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【摘要】目的：探讨切削痂后在创面上喷EGF联合Meek植皮术修复大面积烧伤的效果。方法：选择48例大面积烧伤患者(50% 【关键词】 切削痂；创面；EGF；MEEK植皮术；烧伤
【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0011-02
治疗烧伤是一门综合性的科学，而首要的就是创面的处理。方法很多，保守的换药蚕食剥痂植皮，传统小邮票皮和或异种皮混合移植都是覆盖创面的方法。我院自引进Meek植皮术后，大大的提高了患者的救治生存率，取得很好的效果。Meek 植皮术是一种新型机械化微型皮片移植技术，可以以 1： 4、1∶ 6 或 1∶ 9 比例扩大移植自体皮封闭创面，我院多采取1:4或1:6的皮片扩大倍数，因为有的学者报道1∶9皮片需用异体皮覆盖[1]。
1 临床资料
对2008年5月至2010年11月我院收治的大面积烧伤((50% 2 治疗方法
入院后均行抗休克，输氧，预防破伤风，抗炎，清创，创面覆盖磺胺嘧啶银硝酸银纱布，无菌敷料包扎。有吸入性损伤者行气管切开术插管，有环形焦痂压迫体征者行切痂减张。行导尿术导尿，监测脉搏，呼吸，尿量，中心静脉压，血氧饱和度等生命体征变化，监测电解质，血气分析，肾功能，血糖，白蛋白等生化检查，并视结果行对症治疗。
2.1对照组待休克期度过后，创面行切削痂，取自体皮剪成传统小邮票皮（0.5㎝×0.5㎝）和/或异种皮混合移植术覆盖创面。术后抗炎换药，对症支持治疗。
2.2 治疗组休克期度过后应用切削痂后在创面上喷EGF联合Meek植皮术植皮覆盖创面。先用电动或气动取皮机取厚0.3mm左右界于刃厚皮片与中厚皮片之间，皮片略带白色真皮即可。将皮片真皮面平铺于42 mm×42 mm、厚3 mm的软木板上，使真皮面朝向软木板，按紧，按紧，沿周边切断皮片，将载有皮片的软木板置于切割机器上，再放入切割机中，行2次呈垂直方向的切割，以其13个圆盘刀将皮片纵横切割成14×14个3 mm×3 mm呈正方形的微型皮片，取出切割好的软木盘，将专用胶水(Leukospray Beiersorf AG)均匀喷洒在皮面上，待胶风干后（约5分钟左右），将软木盘皮片面对准选好1∶4或1∶6的聚酰胺薄纱方块按压，揭去软木盘，使皮片粘附于薄纱上，薄纱背面附有一层铝膜，先纵向后横向牵拉扩展，直至薄纱的所有褶皱完全展开，依皮缘修整薄纱，揭去附衬的薄铝片，浸泡于生理盐水中。创面切削痂后，生理盐水冲洗干净，彻底止血，喷EGF，约2喷每cm2创面，药水不流即可。将附有皮片的薄纱贴于创面上,常规适当加压包扎。术后5~7 d更换敷料,有较多渗出液处,可将此处薄纱剪除,以利引流,并清理坏死的皮片。薄纱干燥处皮片不进行特殊处理,于术后12~14 d揭去所有薄纱。
3 结果
3.1 用邮票皮的方法1㎝2可以扩大至2.25㎝2,用Meek植皮法则可以扩大至4㎝2或6㎝2,所以明显的节约有限的皮源，可以更宽的去除坏死组织，封闭更宽的创面。
3.2 手术操作时间的比较:以1%植皮面积计算，对照组用时在5分钟左右，治疗组在1分钟左右。对照组明显缩短的手术时间，减少了麻药的应用，减少了手术再损伤及输液再灌注对患者的打击。
3.3 植皮成活率的比较:观察术后 7 d 移植皮片成活率( 以移植皮片与创面基底血管沟通、颜色转红为皮片成活，計算公式为: 植皮区愈合面积/植皮区面积 × 100%［2］，治疗组为 92．57% ±5．43%，对照A组72．46%± 3．21%。
3.4 皮片融合时间的比较:即所植皮片成活后扩散成片无残留创面所需时间。治疗组为（10．68± 2．32) d，对照A组( 21．39 ± 2．51 ) d。
3.5 抗炎药物应用时间比较:治疗组术后连续应用两联一周左右，体温即可达到正常范围；对照组要用到两周左右，甚至是要三联连用。
3.6 残余创面发生的比较:治疗组10%植皮面积内残余在1．25%±0．45%，对照A组则在3．50%±2．22%。
3.7 1% 烧伤面积治疗费用比较:治疗组为2543.58元±242.34元；对照组为5368.79元±674.45元。
3.8 随访结果:治疗组愈合皮肤有一定的瘢痕增生，但较平整一致，新生上皮耐磨性尚可，大关节功能良好；对照组愈合皮肤瘢痕高低不平，新生上皮薄厚不一，耐磨性差，部分大关节功能畸形。
统计学方法 把治疗组及对照组数据采用 SPSS 11．0 软件进行分析，结果以x ± s 表示，组间比较采用 t 检验。P值均≤0.05，说明有明显差异，有统计学意义。
4 讨论
大面积烧伤患者的治疗是一个综合性的救治科学，而首要的就是想办法早封闭创面，最好的封闭材料就是自体皮，但自体皮能利用的少。传统小邮票皮和或异种皮混合移植覆盖创面在皮片的利用率成活率都较微粒皮移植大有提高。但皮源有限及异种皮的昂贵和排异却阻碍了患者的有效救治。
越早封闭创面对患者救治就越有利，也就是要早去除坏死组织。所谓早期意即在急性渗出高峰段、在毒素高峰来临前、伤后4天左右,此期间去除创面坏死组织,阻断大部分渗出途径,就可以减少体液丧失,从而减少输液量,也可以减轻休克期常见的血液浓缩及血粘度增加[3]，坏死组织是毒素的根源,早期去除可以消除感染于萌芽状态,减轻内毒素反应[4]。早期去除坏死组织后，脓毒症、多系统器官功能衰竭发病率、以及血培养的阳性率都较低[5]。
生长激素能促进蛋白合成,改善免疫状况[6],EGF亦能促进机体蛋白质合成,促进创面愈合,在创伤修复过程中,由于机体本身对创面部位的修复机理,调动内源性表皮细胞生长因子在创面积累, EGF受体数量增加,但因组织中EGF的含量普遍较低,即使所有积聚在创面的内源性EGF均能与其受体结合,其分子环境中的EGF仍达不到最适当水平,孙同柱等[7]用EGF对皮片体外培养实验表明, EGF对皮片生长有明显调控作用,皮片生长面积与EGF浓度呈抛物线型相关。外源性EGF参与使创面愈合速度加快的事实充分证明表明外源性EGF与内源性EGF在结构、活性方面具有高度的一致性.切削痂后于创面喷EGF具有很重要的临床意义。
Meek植皮术实现了微型皮片机械化，缩短手术时间，减少了麻药的应用，减少了创面的暴露时间，减少了输液量，降低了手术风险；充分利用有效的皮源，皮片排列整齐；所植皮片厚度界于刃厚皮片与中厚皮片之间，抗感染能力强，并愈合后的皮肤弹性佳，功能好。
在应用MEEK植皮术时，对于围手术期必须要严格观察生命体征的变化，监测血生化的变化，几个重要的指标是血色素，血小板，氧分压，出凝血时间，尿量。在削痂时要去除坏死组织，彻底止血，包扎压力适当。于术后3天打开外敷料，检查是否有液化，血肿血清肿的发生，以聚酰胺薄纱干燥，无波动感为准。视体温和术区情况应用抗炎药。术后要注意营养及支持治疗。
综上所述，切削痂后在创面上喷EGF联合Meek植皮术修复大面积烧伤值得在临床上推广。
参考文献
[1] 杨定文,吕国忠,陈华德,等. Meek植皮机的临床应用[J].中华烧伤杂志,2006,22(3):224-225
[2] 盛志勇，郭振荣． 危重烧伤治疗与康复学［M］． 北京: 科学技术出版社，2000: 366-367
[3] 柴家科,郭振荣,朱兆明,等•痂下组织细菌定量培养的临床实验研究•中华整形烧伤外科杂志,1992,8(2):97
[4] 张明良,曹大鑫,常致德,等•微粒皮移植在大面积烧伤中的应用•中华整形烧伤外科杂志,1987,3(2):100
[5] 高维谊,郭振荣,任小文,等•休克期切痂对外周血T淋巴细胞亚群的影响•中华整形烧伤外科杂志,1996,12(5):396
[6] 高志刚,刘群,谢宇钢,等.重组人生长激素对烧伤后高代谢反应的调节作用[J].中华烧伤杂志, 2004, 20 (3): 158-160
[7] Lu SL,Xiang J,QingC, eta.l Effectofnecrotic tissue on progressive injury in deep partial thickness burn woundsChmed ,j 2002, 115:323-325
作者单位：410300 湖南省浏阳市人民医院
【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0011-02
治疗烧伤是一门综合性的科学，而首要的就是创面的处理。方法很多，保守的换药蚕食剥痂植皮，传统小邮票皮和或异种皮混合移植都是覆盖创面的方法。我院自引进Meek植皮术后，大大的提高了患者的救治生存率，取得很好的效果。Meek 植皮术是一种新型机械化微型皮片移植技术，可以以 1： 4、1∶ 6 或 1∶ 9 比例扩大移植自体皮封闭创面，我院多采取1:4或1:6的皮片扩大倍数，因为有的学者报道1∶9皮片需用异体皮覆盖[1]。
1 临床资料
对2008年5月至2010年11月我院收治的大面积烧伤((50%
入院后均行抗休克，输氧，预防破伤风，抗炎，清创，创面覆盖磺胺嘧啶银硝酸银纱布，无菌敷料包扎。有吸入性损伤者行气管切开术插管，有环形焦痂压迫体征者行切痂减张。行导尿术导尿，监测脉搏，呼吸，尿量，中心静脉压，血氧饱和度等生命体征变化，监测电解质，血气分析，肾功能，血糖，白蛋白等生化检查，并视结果行对症治疗。
2.1对照组待休克期度过后，创面行切削痂，取自体皮剪成传统小邮票皮（0.5㎝×0.5㎝）和/或异种皮混合移植术覆盖创面。术后抗炎换药，对症支持治疗。
2.2 治疗组休克期度过后应用切削痂后在创面上喷EGF联合Meek植皮术植皮覆盖创面。先用电动或气动取皮机取厚0.3mm左右界于刃厚皮片与中厚皮片之间，皮片略带白色真皮即可。将皮片真皮面平铺于42 mm×42 mm、厚3 mm的软木板上，使真皮面朝向软木板，按紧，按紧，沿周边切断皮片，将载有皮片的软木板置于切割机器上，再放入切割机中，行2次呈垂直方向的切割，以其13个圆盘刀将皮片纵横切割成14×14个3 mm×3 mm呈正方形的微型皮片，取出切割好的软木盘，将专用胶水(Leukospray Beiersorf AG)均匀喷洒在皮面上，待胶风干后（约5分钟左右），将软木盘皮片面对准选好1∶4或1∶6的聚酰胺薄纱方块按压，揭去软木盘，使皮片粘附于薄纱上，薄纱背面附有一层铝膜，先纵向后横向牵拉扩展，直至薄纱的所有褶皱完全展开，依皮缘修整薄纱，揭去附衬的薄铝片，浸泡于生理盐水中。创面切削痂后，生理盐水冲洗干净，彻底止血，喷EGF，约2喷每cm2创面，药水不流即可。将附有皮片的薄纱贴于创面上,常规适当加压包扎。术后5~7 d更换敷料,有较多渗出液处,可将此处薄纱剪除,以利引流,并清理坏死的皮片。薄纱干燥处皮片不进行特殊处理,于术后12~14 d揭去所有薄纱。
3 结果
3.1 用邮票皮的方法1㎝2可以扩大至2.25㎝2,用Meek植皮法则可以扩大至4㎝2或6㎝2,所以明显的节约有限的皮源，可以更宽的去除坏死组织，封闭更宽的创面。
3.2 手术操作时间的比较:以1%植皮面积计算，对照组用时在5分钟左右，治疗组在1分钟左右。对照组明显缩短的手术时间，减少了麻药的应用，减少了手术再损伤及输液再灌注对患者的打击。
3.3 植皮成活率的比较:观察术后 7 d 移植皮片成活率( 以移植皮片与创面基底血管沟通、颜色转红为皮片成活，計算公式为: 植皮区愈合面积/植皮区面积 × 100%［2］，治疗组为 92．57% ±5．43%，对照A组72．46%± 3．21%。
3.4 皮片融合时间的比较:即所植皮片成活后扩散成片无残留创面所需时间。治疗组为（10．68± 2．32) d，对照A组( 21．39 ± 2．51 ) d。
3.5 抗炎药物应用时间比较:治疗组术后连续应用两联一周左右，体温即可达到正常范围；对照组要用到两周左右，甚至是要三联连用。
3.6 残余创面发生的比较:治疗组10%植皮面积内残余在1．25%±0．45%，对照A组则在3．50%±2．22%。
3.7 1% 烧伤面积治疗费用比较:治疗组为2543.58元±242.34元；对照组为5368.79元±674.45元。
3.8 随访结果:治疗组愈合皮肤有一定的瘢痕增生，但较平整一致，新生上皮耐磨性尚可，大关节功能良好；对照组愈合皮肤瘢痕高低不平，新生上皮薄厚不一，耐磨性差，部分大关节功能畸形。
统计学方法 把治疗组及对照组数据采用 SPSS 11．0 软件进行分析，结果以x ± s 表示，组间比较采用 t 检验。P值均≤0.05，说明有明显差异，有统计学意义。
4 讨论
大面积烧伤患者的治疗是一个综合性的救治科学，而首要的就是想办法早封闭创面，最好的封闭材料就是自体皮，但自体皮能利用的少。传统小邮票皮和或异种皮混合移植覆盖创面在皮片的利用率成活率都较微粒皮移植大有提高。但皮源有限及异种皮的昂贵和排异却阻碍了患者的有效救治。
越早封闭创面对患者救治就越有利，也就是要早去除坏死组织。所谓早期意即在急性渗出高峰段、在毒素高峰来临前、伤后4天左右,此期间去除创面坏死组织,阻断大部分渗出途径,就可以减少体液丧失,从而减少输液量,也可以减轻休克期常见的血液浓缩及血粘度增加[3]，坏死组织是毒素的根源,早期去除可以消除感染于萌芽状态,减轻内毒素反应[4]。早期去除坏死组织后，脓毒症、多系统器官功能衰竭发病率、以及血培养的阳性率都较低[5]。
生长激素能促进蛋白合成,改善免疫状况[6],EGF亦能促进机体蛋白质合成,促进创面愈合,在创伤修复过程中,由于机体本身对创面部位的修复机理,调动内源性表皮细胞生长因子在创面积累, EGF受体数量增加,但因组织中EGF的含量普遍较低,即使所有积聚在创面的内源性EGF均能与其受体结合,其分子环境中的EGF仍达不到最适当水平,孙同柱等[7]用EGF对皮片体外培养实验表明, EGF对皮片生长有明显调控作用,皮片生长面积与EGF浓度呈抛物线型相关。外源性EGF参与使创面愈合速度加快的事实充分证明表明外源性EGF与内源性EGF在结构、活性方面具有高度的一致性.切削痂后于创面喷EGF具有很重要的临床意义。
Meek植皮术实现了微型皮片机械化，缩短手术时间，减少了麻药的应用，减少了创面的暴露时间，减少了输液量，降低了手术风险；充分利用有效的皮源，皮片排列整齐；所植皮片厚度界于刃厚皮片与中厚皮片之间，抗感染能力强，并愈合后的皮肤弹性佳，功能好。
在应用MEEK植皮术时，对于围手术期必须要严格观察生命体征的变化，监测血生化的变化，几个重要的指标是血色素，血小板，氧分压，出凝血时间，尿量。在削痂时要去除坏死组织，彻底止血，包扎压力适当。于术后3天打开外敷料，检查是否有液化，血肿血清肿的发生，以聚酰胺薄纱干燥，无波动感为准。视体温和术区情况应用抗炎药。术后要注意营养及支持治疗。
综上所述，切削痂后在创面上喷EGF联合Meek植皮术修复大面积烧伤值得在临床上推广。
参考文献
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作者单位：410300 湖南省浏阳市人民医院