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【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）2
摘要：目的：探讨本院重症监护病房（ICU）病原菌的分布，耐药性情况及控制措施。方法：对本院ICU2013年1月至2014年8月期间所分离病原菌的菌群分布及其耐药情况进行回顾性分析。根据结果制定相应的护理对策。结果：共分离出病原菌2694株，以革兰阴性杆菌为主，占73.2%，其中比例最高的为鲍曼不动杆菌（21.9%），其次为铜绿假单胞菌（16.8%）。革兰阳性球菌占16.5%，比例最高为金黄色葡萄球菌（10.3%）。真菌占10.3%。结论：革兰阴性杆菌仍为ICU主要病原菌，且呈现多重耐药趋势，制定有效的防治对策十分重要。
关键词：重症监护病房；医院感染；护理对策
医院感染近年来已经成为一个突出的公共卫生问题，由于ICU收治的患者病情危重，往往合并有器官功能障碍，免疫功能低下，创伤性医疗操作等，使得ICU成为医院感染的重灾区。病区病原菌的分布及耐药菌的监测是加强医院感染控制的重要手段之一，本院ICU2013年1月至2014年8月期间临床共分离病原菌2694株，现将病原菌分布、耐药情况以及制定相应的护理对策报道如下：
1材料与方法：
1.1材料：
收集我科2013年1月1日至2014年8月31日期间送检标本的阳性结果，其中痰液标本2039例，血液标本201例，尿液标本231例，其他223例，除外同一患者相同部位的重復菌株，共分离病原菌2694株。
1.2 细菌鉴定及药敏试验方法：
分离出的细菌由VITEK232 型的细菌全自动鉴定仪鉴定及药敏试验。药敏试验用MH琼脂，采用Kirby-Bauer纸片扩散法。质控菌为：金葡菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853.抗菌药物纸片为英国OXOID公司商品。ESBLs检测按CLSI推荐的方法进行。
1.3 统计分析：实验数据采用WHONET5.6软件统计分析。
2结果：
2.1病原菌分布：2013年1月1日至2014年8月31日我科共收集临床分离株2694株，其中革兰氏阴性杆菌1972株，占73.2%，革兰氏阳性球菌444株，占16.5%，真菌279株，占10.3%。75.7%菌株来自痰液，其他分别来自尿液8.6%，血液7.5%及其他（胆汁、粪便、腹腔引流液等）8.2%。革兰氏阴性杆菌中前五位是：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌。革兰氏阳性球菌第一位是金黄色葡萄球菌，真菌第一位是白色念珠菌。另外分标本统计中，痰标本分离的前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，血标本占首位的是革兰氏阳性球菌，其次为真菌。尿标本占首位的是真菌。
2.2 细菌耐药：
2.2.1 革兰氏阴性杆菌：我科所分离鲍曼不动杆菌大部分为多重耐药菌，包括部分除多粘菌素外对所有测试药物均耐药的泛耐药菌株，其中对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为10.5%相对较低外，对其他药物耐药率都达40%以上，其中对亚胺培南耐药率达93.9%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率也较低，而对亚胺培南耐药率达60.4%。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌产超广谱β内酰胺酶（ ESBLs） 分别占79.2%、88.6%和78.7%。其中肺炎克雷伯菌除对亚胺培南耐药率较低外，对其他药物都严重耐药。部分革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。
2.2.2 革兰氏阳性球菌：共分离出阳性球菌444株，其中金黄色葡萄球菌278株，占革兰氏阳性球菌中的62.6%。其中耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 258株，占金葡菌的92.8%， 对所有β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素、四环素耐药，但未发现耐万古霉素菌株。肠球菌中屎肠球菌85株，在阳性球菌中占19.1%居第二位，其中发现耐万古霉素菌株（VRE）30株，占35.3%。粪肠球菌14株，在阳性球菌中占3.15%，未发现耐万古霉素菌株。
2.2.3 真菌：分离出真菌278株，最常见的还是白假丝酵母菌129株，占真菌的46.4%，其次为光滑假丝酵母菌70株。占真菌的25.5%。氟康唑对白假丝酵母菌耐药率仍较低为0.8%，而对光滑假丝酵母菌的耐药率达42.8%。
3.小结
我院自2008年起为加强多重耐药细菌的监测和感染防范，对MRSA、VRE、产ESBLs肠杆菌科细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌开展目标性监测。
从细菌分布上看，ICU感染还是以革兰氏阴性杆菌为主，其次为革兰氏阳性球菌。痰培养前三位均为革兰氏阴性杆菌，血培养占首位是革兰氏阳性球菌，尿培养最多是真菌。根据ICU病原菌分布及耐药情况，制定相应的护理措施。
鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵革兰氏阴性杆菌（NFGNB）是目前医院感染的主要病原菌，约占40%，多数为多重耐药菌。鲍曼不动杆菌生长要求很低，广泛存在于自然和医院环境中，是人正常菌群的组成部分，为条件致病菌。它耐受肥皂，是医务人员手上最常见分离到的革兰氏阴性菌。鲍曼不动杆菌是院内肺炎常见的病因，其感染多见于免疫抑制和严重丧失免疫功能的宿主，有时可以引起ICU内的暴发流行。铜绿假单胞菌有端鞭毛或从鞭毛，粘附力更强，有荚膜，对理化因素耐受力较强，且为NFGNB中毒力最强者，故为危重患者呼吸道、肠道等最常见定植菌及致病菌之一。采取综合性的防控措施，包括规范手卫生、严格实施隔离措施、加强医疗环境的管理，可以有效的控制鲍曼不动杆菌等的进一步扩散[1]。目前我们采取的措施：对新同志、实习生入科时给予院感知识培训，加强医务人员手卫生意识，规范无菌技术流程，并进行相应的考核。一旦发现多重耐药菌，立即严格实施隔离措施，患者实行床旁隔离；减少不必要的人员接触病人；接触病人戴口罩；可能污染工作服时穿隔离衣；接触病人后洗手；仪器设备用后严格清洁，消毒/灭菌；物体表面使用消毒液浸湿抹布擦拭；终末床单位清洁消毒；标本运送使用密闭容器；医疗废物使用防渗漏密闭容器运送。此外，本组资料显示痰培养前三位均为革兰氏阴性杆菌，结合危重患者长期使用呼吸机辅助通气的情况，我们制定了规范的VAP预防措施，包括：抬高床头、镇静患者每日唤醒、加强口腔护理、监测气囊压力、声门下吸引等，同时配合感染科展开对于VAP的目标性监测，试行从关注结果监测到关注过程监测，实施预防为主，采取前期干预等，并结合PDCA的管理方法，可以减少相关VAP的发生率[2-4]。 ICU最常见的革兰氏阳性球菌为金黄色葡萄球菌，其中大部分为MRSA。留置导尿管、胃管、深静脉导管、气管插管/切开等操作在给患者有效治疗的同时使局部防御屏障受损，甚至直接污染，增加MRSA定值和感染的机会[5]。同时有研究表明，ICU 医务人员手部金黄色葡萄球菌的带菌率为72.6%，MRSA占68.9%[6]，然而医务人员的手卫生执行率偏低，尤其是接触患者之前[7]。各项有创操作损伤人体生理屏障及医务人员手卫生的执行率不良是金黄色葡萄球菌感染主要原因。相應的，我们除了加强手卫生的培训之外，在每个床单位醒目处放置瓶装快速手消毒剂和一次性手套；配备足够感应式水龙头；每月定期抽查医务人员的洗手情况，并做手部的细菌培养。值得注意的是血液标本中革兰氏阳性球菌分离率最高，其中相当一部分为MRSA等革兰氏阳性球菌广泛定值于深静脉导管开口处或者穿刺点皮肤附近，通过导管移行至血液，导致导管相关性血行感染。为此，我们成立专门的深静脉护理小组，成员均为高年资护理人员，且经过专门培训，每班定期巡视导管固定情况及周围皮肤状况、每周定期更换敷贴、规范无菌操作。
真菌仍以白色念珠菌为主，其在尿液标本分离率中占据首位。白假丝酵母菌是寄生于人体皮肤、粘膜的条件致病真菌，当机体免疫力下降，同时存在长期使用广谱抗生素、留置深静脉导管、长期使用激素等真菌感染的高危因素时，可能造成机会性的真菌感染。护理上应该尤其重视对于高危因素的控制[8]，比如较少有创操作、避免长期肠外营养等。针对尿液标本真菌分离率高，采取以下措施：每日评估患者是否需要留置导尿管，严格掌握留置导尿的指证，对于不需要留置的应该及时拔除；留置导尿管时严格无菌操作；加强对于尿道口的护理，定期更换尿管、集尿袋，护理操作中严格手卫生，尽可能减少外源性感染。
本组资料显示，ICU内细菌耐药形势不容乐观，耐药率显著高于中国CHINET细菌耐药监测数据[9]。如何减少院内感染和细菌耐药的发生，已成为众人关注的重点。因不同地区不同科室细菌分布及耐药情况差别很大，所以有必要对本科室的细菌分布及耐药情况进行监测，便于掌握医院感染的动态变化，制定有效的感染控制措施[10]，减少医院感染的发生率。
参考文献：
[1] 朱翠萍，季一玲，潘丽华.鲍曼不动杆菌感染流行的调查及护理对策[J].护理与康复，2008，7（11）：815-816.
[2] 沈燕.目标性监测在重症监护病房呼吸机相关性肺炎监控中的应用研究[J].护理与康复，2010（9）12：1017-1018.
[3] 毛翠秧.慢性阻塞性肺病发生呼吸机相关肺炎的原因及护理对策[J].护理与康复，2008，7（7）：500-502.
[4] 孙燕燕， 许骁玮.呼吸机相关性肺炎的危险因素和预防及护理的进展[J].护理与康复，2010，9（9）：757-759.
[65] 邓明卓.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医药感染的预防与控制[J].中国医刊，2007，42（3）：17- 18.
[6 韩黎，朱士俊，郭燕红.中国医务人员执行手卫生的现状调查中华医院感染学杂志[J].2006，16（2）：140-141.
[7] 吴小花，项伟菊，楼晓芳.NICU内假丝酵母菌医院感染的危险因素与护理对策[J].护理与康复，2007，（6）4：244-245.
[8] 汪复，朱德妹.2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，9（5）：325-334.
[9] 陈云飞，张群，殷瑾，等.综合性医院ICU医院感染目标监测研究分析[J].中华医院感染学杂志，2009，（19）9：1083-1085.
摘要：目的：探讨本院重症监护病房（ICU）病原菌的分布，耐药性情况及控制措施。方法：对本院ICU2013年1月至2014年8月期间所分离病原菌的菌群分布及其耐药情况进行回顾性分析。根据结果制定相应的护理对策。结果：共分离出病原菌2694株，以革兰阴性杆菌为主，占73.2%，其中比例最高的为鲍曼不动杆菌（21.9%），其次为铜绿假单胞菌（16.8%）。革兰阳性球菌占16.5%，比例最高为金黄色葡萄球菌（10.3%）。真菌占10.3%。结论：革兰阴性杆菌仍为ICU主要病原菌，且呈现多重耐药趋势，制定有效的防治对策十分重要。
关键词：重症监护病房；医院感染；护理对策
医院感染近年来已经成为一个突出的公共卫生问题，由于ICU收治的患者病情危重，往往合并有器官功能障碍，免疫功能低下，创伤性医疗操作等，使得ICU成为医院感染的重灾区。病区病原菌的分布及耐药菌的监测是加强医院感染控制的重要手段之一，本院ICU2013年1月至2014年8月期间临床共分离病原菌2694株，现将病原菌分布、耐药情况以及制定相应的护理对策报道如下：
1材料与方法：
1.1材料：
收集我科2013年1月1日至2014年8月31日期间送检标本的阳性结果，其中痰液标本2039例，血液标本201例，尿液标本231例，其他223例，除外同一患者相同部位的重復菌株，共分离病原菌2694株。
1.2 细菌鉴定及药敏试验方法：
分离出的细菌由VITEK232 型的细菌全自动鉴定仪鉴定及药敏试验。药敏试验用MH琼脂，采用Kirby-Bauer纸片扩散法。质控菌为：金葡菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853.抗菌药物纸片为英国OXOID公司商品。ESBLs检测按CLSI推荐的方法进行。
1.3 统计分析：实验数据采用WHONET5.6软件统计分析。
2结果：
2.1病原菌分布：2013年1月1日至2014年8月31日我科共收集临床分离株2694株，其中革兰氏阴性杆菌1972株，占73.2%，革兰氏阳性球菌444株，占16.5%，真菌279株，占10.3%。75.7%菌株来自痰液，其他分别来自尿液8.6%，血液7.5%及其他（胆汁、粪便、腹腔引流液等）8.2%。革兰氏阴性杆菌中前五位是：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌。革兰氏阳性球菌第一位是金黄色葡萄球菌，真菌第一位是白色念珠菌。另外分标本统计中，痰标本分离的前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，血标本占首位的是革兰氏阳性球菌，其次为真菌。尿标本占首位的是真菌。
2.2 细菌耐药：
2.2.1 革兰氏阴性杆菌：我科所分离鲍曼不动杆菌大部分为多重耐药菌，包括部分除多粘菌素外对所有测试药物均耐药的泛耐药菌株，其中对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为10.5%相对较低外，对其他药物耐药率都达40%以上，其中对亚胺培南耐药率达93.9%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率也较低，而对亚胺培南耐药率达60.4%。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌产超广谱β内酰胺酶（ ESBLs） 分别占79.2%、88.6%和78.7%。其中肺炎克雷伯菌除对亚胺培南耐药率较低外，对其他药物都严重耐药。部分革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。
2.2.2 革兰氏阳性球菌：共分离出阳性球菌444株，其中金黄色葡萄球菌278株，占革兰氏阳性球菌中的62.6%。其中耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 258株，占金葡菌的92.8%， 对所有β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素、四环素耐药，但未发现耐万古霉素菌株。肠球菌中屎肠球菌85株，在阳性球菌中占19.1%居第二位，其中发现耐万古霉素菌株（VRE）30株，占35.3%。粪肠球菌14株，在阳性球菌中占3.15%，未发现耐万古霉素菌株。
2.2.3 真菌：分离出真菌278株，最常见的还是白假丝酵母菌129株，占真菌的46.4%，其次为光滑假丝酵母菌70株。占真菌的25.5%。氟康唑对白假丝酵母菌耐药率仍较低为0.8%，而对光滑假丝酵母菌的耐药率达42.8%。
3.小结
我院自2008年起为加强多重耐药细菌的监测和感染防范，对MRSA、VRE、产ESBLs肠杆菌科细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌开展目标性监测。
从细菌分布上看，ICU感染还是以革兰氏阴性杆菌为主，其次为革兰氏阳性球菌。痰培养前三位均为革兰氏阴性杆菌，血培养占首位是革兰氏阳性球菌，尿培养最多是真菌。根据ICU病原菌分布及耐药情况，制定相应的护理措施。
鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵革兰氏阴性杆菌（NFGNB）是目前医院感染的主要病原菌，约占40%，多数为多重耐药菌。鲍曼不动杆菌生长要求很低，广泛存在于自然和医院环境中，是人正常菌群的组成部分，为条件致病菌。它耐受肥皂，是医务人员手上最常见分离到的革兰氏阴性菌。鲍曼不动杆菌是院内肺炎常见的病因，其感染多见于免疫抑制和严重丧失免疫功能的宿主，有时可以引起ICU内的暴发流行。铜绿假单胞菌有端鞭毛或从鞭毛，粘附力更强，有荚膜，对理化因素耐受力较强，且为NFGNB中毒力最强者，故为危重患者呼吸道、肠道等最常见定植菌及致病菌之一。采取综合性的防控措施，包括规范手卫生、严格实施隔离措施、加强医疗环境的管理，可以有效的控制鲍曼不动杆菌等的进一步扩散[1]。目前我们采取的措施：对新同志、实习生入科时给予院感知识培训，加强医务人员手卫生意识，规范无菌技术流程，并进行相应的考核。一旦发现多重耐药菌，立即严格实施隔离措施，患者实行床旁隔离；减少不必要的人员接触病人；接触病人戴口罩；可能污染工作服时穿隔离衣；接触病人后洗手；仪器设备用后严格清洁，消毒/灭菌；物体表面使用消毒液浸湿抹布擦拭；终末床单位清洁消毒；标本运送使用密闭容器；医疗废物使用防渗漏密闭容器运送。此外，本组资料显示痰培养前三位均为革兰氏阴性杆菌，结合危重患者长期使用呼吸机辅助通气的情况，我们制定了规范的VAP预防措施，包括：抬高床头、镇静患者每日唤醒、加强口腔护理、监测气囊压力、声门下吸引等，同时配合感染科展开对于VAP的目标性监测，试行从关注结果监测到关注过程监测，实施预防为主，采取前期干预等，并结合PDCA的管理方法，可以减少相关VAP的发生率[2-4]。 ICU最常见的革兰氏阳性球菌为金黄色葡萄球菌，其中大部分为MRSA。留置导尿管、胃管、深静脉导管、气管插管/切开等操作在给患者有效治疗的同时使局部防御屏障受损，甚至直接污染，增加MRSA定值和感染的机会[5]。同时有研究表明，ICU 医务人员手部金黄色葡萄球菌的带菌率为72.6%，MRSA占68.9%[6]，然而医务人员的手卫生执行率偏低，尤其是接触患者之前[7]。各项有创操作损伤人体生理屏障及医务人员手卫生的执行率不良是金黄色葡萄球菌感染主要原因。相應的，我们除了加强手卫生的培训之外，在每个床单位醒目处放置瓶装快速手消毒剂和一次性手套；配备足够感应式水龙头；每月定期抽查医务人员的洗手情况，并做手部的细菌培养。值得注意的是血液标本中革兰氏阳性球菌分离率最高，其中相当一部分为MRSA等革兰氏阳性球菌广泛定值于深静脉导管开口处或者穿刺点皮肤附近，通过导管移行至血液，导致导管相关性血行感染。为此，我们成立专门的深静脉护理小组，成员均为高年资护理人员，且经过专门培训，每班定期巡视导管固定情况及周围皮肤状况、每周定期更换敷贴、规范无菌操作。
真菌仍以白色念珠菌为主，其在尿液标本分离率中占据首位。白假丝酵母菌是寄生于人体皮肤、粘膜的条件致病真菌，当机体免疫力下降，同时存在长期使用广谱抗生素、留置深静脉导管、长期使用激素等真菌感染的高危因素时，可能造成机会性的真菌感染。护理上应该尤其重视对于高危因素的控制[8]，比如较少有创操作、避免长期肠外营养等。针对尿液标本真菌分离率高，采取以下措施：每日评估患者是否需要留置导尿管，严格掌握留置导尿的指证，对于不需要留置的应该及时拔除；留置导尿管时严格无菌操作；加强对于尿道口的护理，定期更换尿管、集尿袋，护理操作中严格手卫生，尽可能减少外源性感染。
本组资料显示，ICU内细菌耐药形势不容乐观，耐药率显著高于中国CHINET细菌耐药监测数据[9]。如何减少院内感染和细菌耐药的发生，已成为众人关注的重点。因不同地区不同科室细菌分布及耐药情况差别很大，所以有必要对本科室的细菌分布及耐药情况进行监测，便于掌握医院感染的动态变化，制定有效的感染控制措施[10]，减少医院感染的发生率。
参考文献：
[1] 朱翠萍，季一玲，潘丽华.鲍曼不动杆菌感染流行的调查及护理对策[J].护理与康复，2008，7（11）：815-816.
[2] 沈燕.目标性监测在重症监护病房呼吸机相关性肺炎监控中的应用研究[J].护理与康复，2010（9）12：1017-1018.
[3] 毛翠秧.慢性阻塞性肺病发生呼吸机相关肺炎的原因及护理对策[J].护理与康复，2008，7（7）：500-502.
[4] 孙燕燕， 许骁玮.呼吸机相关性肺炎的危险因素和预防及护理的进展[J].护理与康复，2010，9（9）：757-759.
[65] 邓明卓.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医药感染的预防与控制[J].中国医刊，2007，42（3）：17- 18.
[6 韩黎，朱士俊，郭燕红.中国医务人员执行手卫生的现状调查中华医院感染学杂志[J].2006，16（2）：140-141.
[7] 吴小花，项伟菊，楼晓芳.NICU内假丝酵母菌医院感染的危险因素与护理对策[J].护理与康复，2007，（6）4：244-245.
[8] 汪复，朱德妹.2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，9（5）：325-334.
[9] 陈云飞，张群，殷瑾，等.综合性医院ICU医院感染目标监测研究分析[J].中华医院感染学杂志，2009，（19）9：1083-1085.