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摘要：目的对ICU重症鼻饲患者进行护理的切身体会和探讨。方法对24例ICU重症疾病患者进行鼻饲，使用一次性佰通（Llnk）系列鼻胃肠管，先用液体石蜡充分润滑后经鼻腔置入。观察胃内情况。结论在临床工作中.对鼻饲患者应尽早采取胃肠内营养.对恢复和维持胃肠道功能，减少静脉营养费用有益。此类患者一般有营养摄入不足。容易导致营养不良.必须进行鼻饲补充营养。作为护理人员，必须按照护理要求和临床表现，对鼻饲患者进行精心护理，使其尽早康复。
关键词：重症；胃肠道；护理
在ICU住院患者中，由于各种原因引起的昏迷不醒常伴有吞咽困难，以致不能进食。临床上常需要用鼻饲来配合治疗，保持和改善患者的营养状况，促进患者康复，如果护理不当，也可导致各种并发症，而使疾病进一步加重或恶化。现将我院ICU病房中鼻饲患者的护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组选取ICU自2013年8月至12月收治患者中的24例住院患者，其中男性15例，女性9例，机械通气患者18例，脑梗塞患者6例，平均年龄58岁，所选患者均因疾病不能經口进食，需留置胃管并遵医嘱给予患者肠内营养治疗。
2基础护理
2.1插管前护理
2.1.1心理护理对神志清醒的患者在操作前应做好心理护理，解除其紧张恐惧心理，耐心解释鼻饲的目的及方法，并向患者示范如何配合插管。对昏迷患者要与家属沟通，解释鼻饲对疾病康复的重要性及操作可能出现的意外，以取得家属的理解和配合。
2.1.2体位取舒适体位，平卧头后仰，使食管尽量伸直，以保证插管的成功。
2.2插管时护理
2.2.1配合准备1根鼻饲管、2把无菌镊子、2个弯盘、适当的石蜡油。
2.2.2观察在插管过程中要观察患者有无呛咳、呼吸困难等症状，如有立即停止插管。插管成功后要证实胃管在胃内方能进行鼻饲。
2.3插管后护理
2.3.1 胃管的护理 胃管插入后应妥善固定，近端可选用黏性好的3M丝质胶布固定于患者的鼻翼及面颊，远端置于患者耳旁枕头上并处于关闭状态。对于昏迷躁动或不合作者。为防止患者自行拉扯胃管，可用约束带固定双手，注意松紧适宜并定时放松，对家属要做好解释工作，以取得理解和配合。
2.3.2鼻饲液注入时间和方法每次操作前先抽吸胃液，以确保胃管保留于胃内。一般采用分次间断适量推注和滴注的方法，推注量每次不超过200 mL，每次一般间隔2 h，持续滴
入的速度以60～80 mL/h为宜。
2.3.3做好口腔护理每日2次口腔护理，观察口腔黏膜的变化，防止口腔真菌感染等并发症的发生，长期留置胃管者每日应在鼻腔内滴入少量石蜡油，防止鼻黏膜干燥损伤，每2周～1个月更换1次胃管。
3并发症及护理对策
3.1 机械性并发症
3.1.1鼻咽食管损伤 是长期经鼻胃管进行肠内营养的并发症，常见有鼻咽部不适、鼻咽部粘膜糜烂和坏死、鼻部脓肿、急性鼻窦炎、声嘶、咽喉部溃疡和狭窄、食管炎、食管溃疡和狭窄、气管食管瘘等。对策：根据病情选取质地、大小及粗细合适的鼻胃管，护士掌握熟练地留置胃管技术，插管时动作轻柔，避免动作粗暴。加强监护，严格交接班，对长期留置鼻胃管的患者每天检查固定胃管的胶布处皮肤粘膜情况，及时更换固定胃管的位置。
3.2 胃肠道并发症
3.2.1腹泻 腹泻是患者鼻饲时最常见的并发症，与输注速度过快，营养液温度过低和机体代谢紊乱，低钠、低蛋白血症，脱水剂和抗生素等作用有关。对策：如果患者出现大便次数增多、不成形或水样便，要减慢鼻饲的速度，适当减少管喂量，同时可给予胃管末端夹加温器加温，以助于患者对场内营养液的耐受，并可给予适量的助消化药或止泻药，注意保持肛周皮肤的清洁干燥，预防皮肤并发症的发生。
3.2.2 恶心呕吐 常因鼻饲的速度过快或过量而引起，对策：可减慢鼻饲的速度，以逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入，鼻饲前翻身排背、清理呼吸道，以减少鼻饲过程中因呼吸问题导致的恶心呕吐，发生呕吐时要立即停止鼻饲，监测残留量，并将患者头部偏向一次，清理呼吸道。鼻饲过程中抽吸胃液观察胃内残留量情况，若残留液>200 ml应暂停鼻饲液输注或减低输注速度，并观察残留液性状，若发现咖啡色胃液，及时报告医生采取措施。
3.2.3腹胀 主要与胃容量超载、排空延迟、食物中含糖量过高及胃肠功能受抑等有关。理对策：与医生沟通胃肠功能恢复情况，更换耐受不良的食物，选用不含乳糖或低脂肪配方的营养液；对胃容量超载引起的腹胀，可改变病人体位，行腹部轻按摩；持续喂养过程中或推注后，床头抬高约30～45°，并保持30～60min，右侧体位有利于胃内容物通过幽门；推注法输入营养液的病人，减少一次性输注量，多次少量输注，每次50～100ml，逐渐增量，避免一次注入过多，遵医嘱使用促胃肠道动力药或行胃肠减压、肛管排气。
3..3 感染性并发症
3.3.1 吸入性肺炎 是较严重的并发症之一，衰弱、年老或昏迷患者等较易发生液体反流，误吸至气管从而引起吸入性肺炎。对策：为了防止误吸，鼻饲前检查鼻饲管位置是否正确，鼻饲过程中避免管道移位，鼻饲的速度不宜过快，一次量不宜过多，防止胃潴留，减少胃残余量，来降低胃内压和食管返流。卧床患者鼻饲时应抬高头30°～45°，病情容许时，可采用半卧位，当患者出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。
3.3.2 营养液污染 主要与操作不符合标准有关 对策：营养液的配制要严格保持无菌，操作前洗手戴口罩，营养液最好现配现用，开启的液体放入冰箱内保存，一般不超过24小时，在鼻饲液输入的过程中严格无菌操作。
除以上护理问题及对策外，在住院患者留置胃管过程中，还要防止鼻胃管的滑脱，在翻身等操作时，要妥善固定导管，同时做好口腔护理，定时漱口，保持口腔内清洁，消除患者口腔内异味和不适感，防止口腔感染。
4体会
对于昏迷不醒或伴有吞咽困难的患者应采取鼻饲流质，能供给机体足够的能量和营养素，配合胃肠道用药，增强机体免疫力，促进机体康复。同时，也可适当减少静脉输液量，也降低医疗费用。对患者鼻胃肠留置后可能出现的问题进行认真的分析，并积极做好预防并发症的护理，对于配合医生的治疗，改善住院患者的营养不良状态，促进患者的康复起到了积极而重要的作用。
参考文献：
[ 1 ] 高俊华.综合医院 ICU患者医院感染的潜在因素调查[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（18）：13.
[ 2 ] Wiest R，Garcia 2T sao G . Bacterial t ranslocation in cirrhosis.Hepatology，2005，41（3）：4223.
[ 3 ] 程燕.神经外科重症患者的呼吸道感染原因分析及护理对策[J].医学信息，2011，24（12）：512～513.
[ 4 ] 侯学荣，林志红.脑卒中鼻饲患者58例的护理[J].中国乡村医药杂志，2006，13（3）：58.
[ 5 ] 陶爱英，谭昌盛.神经外科重症患者伴呼吸道感染的临床护理体会[J].中外健康文摘，2013，10（16）：339～340
[6] 田小京.高龄患者胃镜引导下空肠置胃管营养支持的护理.中华护理杂志，2001，36（8）：59.
[7]叶桂娟.气管切开昏迷病人鼻饲的体位选择及护理.实用护理杂志，2003，8（19）：40.
关键词：重症；胃肠道；护理
在ICU住院患者中，由于各种原因引起的昏迷不醒常伴有吞咽困难，以致不能进食。临床上常需要用鼻饲来配合治疗，保持和改善患者的营养状况，促进患者康复，如果护理不当，也可导致各种并发症，而使疾病进一步加重或恶化。现将我院ICU病房中鼻饲患者的护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组选取ICU自2013年8月至12月收治患者中的24例住院患者，其中男性15例，女性9例，机械通气患者18例，脑梗塞患者6例，平均年龄58岁，所选患者均因疾病不能經口进食，需留置胃管并遵医嘱给予患者肠内营养治疗。
2基础护理
2.1插管前护理
2.1.1心理护理对神志清醒的患者在操作前应做好心理护理，解除其紧张恐惧心理，耐心解释鼻饲的目的及方法，并向患者示范如何配合插管。对昏迷患者要与家属沟通，解释鼻饲对疾病康复的重要性及操作可能出现的意外，以取得家属的理解和配合。
2.1.2体位取舒适体位，平卧头后仰，使食管尽量伸直，以保证插管的成功。
2.2插管时护理
2.2.1配合准备1根鼻饲管、2把无菌镊子、2个弯盘、适当的石蜡油。
2.2.2观察在插管过程中要观察患者有无呛咳、呼吸困难等症状，如有立即停止插管。插管成功后要证实胃管在胃内方能进行鼻饲。
2.3插管后护理
2.3.1 胃管的护理 胃管插入后应妥善固定，近端可选用黏性好的3M丝质胶布固定于患者的鼻翼及面颊，远端置于患者耳旁枕头上并处于关闭状态。对于昏迷躁动或不合作者。为防止患者自行拉扯胃管，可用约束带固定双手，注意松紧适宜并定时放松，对家属要做好解释工作，以取得理解和配合。
2.3.2鼻饲液注入时间和方法每次操作前先抽吸胃液，以确保胃管保留于胃内。一般采用分次间断适量推注和滴注的方法，推注量每次不超过200 mL，每次一般间隔2 h，持续滴
入的速度以60～80 mL/h为宜。
2.3.3做好口腔护理每日2次口腔护理，观察口腔黏膜的变化，防止口腔真菌感染等并发症的发生，长期留置胃管者每日应在鼻腔内滴入少量石蜡油，防止鼻黏膜干燥损伤，每2周～1个月更换1次胃管。
3并发症及护理对策
3.1 机械性并发症
3.1.1鼻咽食管损伤 是长期经鼻胃管进行肠内营养的并发症，常见有鼻咽部不适、鼻咽部粘膜糜烂和坏死、鼻部脓肿、急性鼻窦炎、声嘶、咽喉部溃疡和狭窄、食管炎、食管溃疡和狭窄、气管食管瘘等。对策：根据病情选取质地、大小及粗细合适的鼻胃管，护士掌握熟练地留置胃管技术，插管时动作轻柔，避免动作粗暴。加强监护，严格交接班，对长期留置鼻胃管的患者每天检查固定胃管的胶布处皮肤粘膜情况，及时更换固定胃管的位置。
3.2 胃肠道并发症
3.2.1腹泻 腹泻是患者鼻饲时最常见的并发症，与输注速度过快，营养液温度过低和机体代谢紊乱，低钠、低蛋白血症，脱水剂和抗生素等作用有关。对策：如果患者出现大便次数增多、不成形或水样便，要减慢鼻饲的速度，适当减少管喂量，同时可给予胃管末端夹加温器加温，以助于患者对场内营养液的耐受，并可给予适量的助消化药或止泻药，注意保持肛周皮肤的清洁干燥，预防皮肤并发症的发生。
3.2.2 恶心呕吐 常因鼻饲的速度过快或过量而引起，对策：可减慢鼻饲的速度，以逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入，鼻饲前翻身排背、清理呼吸道，以减少鼻饲过程中因呼吸问题导致的恶心呕吐，发生呕吐时要立即停止鼻饲，监测残留量，并将患者头部偏向一次，清理呼吸道。鼻饲过程中抽吸胃液观察胃内残留量情况，若残留液>200 ml应暂停鼻饲液输注或减低输注速度，并观察残留液性状，若发现咖啡色胃液，及时报告医生采取措施。
3.2.3腹胀 主要与胃容量超载、排空延迟、食物中含糖量过高及胃肠功能受抑等有关。理对策：与医生沟通胃肠功能恢复情况，更换耐受不良的食物，选用不含乳糖或低脂肪配方的营养液；对胃容量超载引起的腹胀，可改变病人体位，行腹部轻按摩；持续喂养过程中或推注后，床头抬高约30～45°，并保持30～60min，右侧体位有利于胃内容物通过幽门；推注法输入营养液的病人，减少一次性输注量，多次少量输注，每次50～100ml，逐渐增量，避免一次注入过多，遵医嘱使用促胃肠道动力药或行胃肠减压、肛管排气。
3..3 感染性并发症
3.3.1 吸入性肺炎 是较严重的并发症之一，衰弱、年老或昏迷患者等较易发生液体反流，误吸至气管从而引起吸入性肺炎。对策：为了防止误吸，鼻饲前检查鼻饲管位置是否正确，鼻饲过程中避免管道移位，鼻饲的速度不宜过快，一次量不宜过多，防止胃潴留，减少胃残余量，来降低胃内压和食管返流。卧床患者鼻饲时应抬高头30°～45°，病情容许时，可采用半卧位，当患者出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。
3.3.2 营养液污染 主要与操作不符合标准有关 对策：营养液的配制要严格保持无菌，操作前洗手戴口罩，营养液最好现配现用，开启的液体放入冰箱内保存，一般不超过24小时，在鼻饲液输入的过程中严格无菌操作。
除以上护理问题及对策外，在住院患者留置胃管过程中，还要防止鼻胃管的滑脱，在翻身等操作时，要妥善固定导管，同时做好口腔护理，定时漱口，保持口腔内清洁，消除患者口腔内异味和不适感，防止口腔感染。
4体会
对于昏迷不醒或伴有吞咽困难的患者应采取鼻饲流质，能供给机体足够的能量和营养素，配合胃肠道用药，增强机体免疫力，促进机体康复。同时，也可适当减少静脉输液量，也降低医疗费用。对患者鼻胃肠留置后可能出现的问题进行认真的分析，并积极做好预防并发症的护理，对于配合医生的治疗，改善住院患者的营养不良状态，促进患者的康复起到了积极而重要的作用。
参考文献：
[ 1 ] 高俊华.综合医院 ICU患者医院感染的潜在因素调查[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（18）：13.
[ 2 ] Wiest R，Garcia 2T sao G . Bacterial t ranslocation in cirrhosis.Hepatology，2005，41（3）：4223.
[ 3 ] 程燕.神经外科重症患者的呼吸道感染原因分析及护理对策[J].医学信息，2011，24（12）：512～513.
[ 4 ] 侯学荣，林志红.脑卒中鼻饲患者58例的护理[J].中国乡村医药杂志，2006，13（3）：58.
[ 5 ] 陶爱英，谭昌盛.神经外科重症患者伴呼吸道感染的临床护理体会[J].中外健康文摘，2013，10（16）：339～340
[6] 田小京.高龄患者胃镜引导下空肠置胃管营养支持的护理.中华护理杂志，2001，36（8）：59.
[7]叶桂娟.气管切开昏迷病人鼻饲的体位选择及护理.实用护理杂志，2003，8（19）：40.