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摘要：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是全球女性癌症死亡的主要原因之一。几乎所有的乳腺癌相关性死亡都是由于癌症转移而不是原位肿瘤引起。其中大约20%-40%的乳腺癌患者会在确诊几年甚至几十年后发生远处转移，这一现象在雌激素受体阳性（estrogen receptor–positive，ER+）乳腺癌中尤为多见。这表明，在经过一系列辅助治疗后，ER+癌细胞或许依旧保持长时间休眠状态。在此，我们回顾了ER+乳腺癌转移休眠的临床表现，介绍了目前用于肿瘤休眠生物学研究的多种实验模型、转移休眠的潜在机制，讨论了关于预防、检测和治疗休眠转移的各种临床挑战，并提出了关于ER+乳腺癌转移休眠未来的研究方向，为进一步改善乳腺癌患者预后做出贡献。
关键词：雌激素受体阳性;转移休眠;乳腺癌
ABSTRACT ：Breast Cancer is one of the most maligant tumors in female，and it is a major cause of cancer death in women worldwide.About 20%-40% patients would have invasion and metastatic spreading after their？diagnosis in a few years or even decades later.This phenomenon is more obvious in ER+（estrogen receptor–positive） Breast Cancer，suggesting that ER+ Breast Cancer cells may keep a dormant stage in a long time after a series of adjuvant therapy.This review is focus on the clinical？features of the tumor dormancy in ER+ Breast Cancer cells and many kinds of experimental models that currently used in the biological studies of tumor’s metastasis dormancy.We also discuss the clinical challenges of prevention，detection and treatment about the metastasis dormancy in ER+ Breast Cancer cells，and put forward the research direction to contribute to further improve the prognosis of breast cancer patients .
Keywords： ER+;Metastasis Dormancy;Breast Cancer
1.引言
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是全球女性癌症死亡的主要原因之一。几乎所有的乳腺癌相关性死亡都是由于癌症转移而不是原位肿瘤引起。不同病理类型的乳腺癌在时间动力学和解剖部位等方面具有不同的转移行为。其中雌激素受体阳性（estrogen receptor–positive，ER+）乳腺癌最常见的转移部位是骨，通常在原位肿瘤诊断数十年后才被发现。如此长时间的潜伏期表明癌细胞在转移进程中存在一个休眠阶段，在此期间癌细胞保持沉默状态或生长非常缓慢。由于休眠的癌细胞很难被检测到，导致截止到目前为止我们对于肿瘤休眠这一领域仍知之甚少。研究者们提出了一些关于肿瘤休眠潜在机制的假说。这些假说的共同关注点是肿瘤细胞和它们存在的微环境之间的相互作用。当然，休眠过程还涉及到一些其他的生理过程和因素，包括血管生成、免疫监视，以及包括细胞外基质、生长因子、细胞因子在内的各种各样的微环境影响因素。虽然ER+乳腺癌的转移休眠现象非常普遍，但目前应用ER+乳腺癌模型进行相关研究所得出的结论微乎其微。在本篇综述中，我们将首先描述ER+乳腺癌转移休眠的临床表现，然后讨论研究ER+乳腺癌转移休眠所面临的相关问题、挑战及可能的解决方案。
2.雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌休眠过程的临床特征
肿瘤休眠是恶性肿瘤的生物学特征之一，是指临床检测不到的微转移在经过长时间的休眠后最终发展为实体肿瘤的一种临床上普遍存在的生物学现象。对于乳腺癌来说，癌症转移与原位癌通常不会同步发生，并且发生复发转移的时间也不尽相同。例如，容易被忽略的局限进展性癌症在被诊断时往往就已经伴有转移;而早期乳腺癌的转移则可能发生在确诊后数十年。超过一半的ER+乳腺癌的复发发生在确诊和手术切除原发肿瘤后5年甚至更长时间，这与ER-乳腺癌形成鲜明对比。ER-乳腺癌复发率的顶峰为确诊后2年左右，5年以后复发率较低[1]。当前临床上使用的肿瘤预后标志物大多用于预测5年以内的早期复发[2-5]，而晚期复发的概率则很难预测。晚期复发难道仅仅是转移到远处的ER+乳腺癌细胞缓慢扩散的反映？还是由于癌细胞进入了完全休眠期导致它们停止增殖，直到受到某种未知的刺激后重新激活并生长？
3.ER+乳腺癌转移休眠的生物学特征
3.1 转移休眠的生物模型
ER+乳腺癌转移休眠模型需要具备以下几个关键特征：一，能够概括人ER+乳腺癌的特点，包括雌激素受体依赖性，对抗雌激素拮抗剂等;二，能够概括ER+乳腺癌的病理生理学发展规律，包括肿瘤形成，侵犯临近组织，血行转移等;三，能够有机会研究可能参与休眠过程的相关细胞的作用。在后续段落中，我们仔细研究了之前用于乳腺癌实验的主要模型和技术，并发现了它们在研究细胞休眠方面的优势和不足。值得注意的是，虽然上述特征非常重要，但缺乏这些特征的实验模型仍然有可取之处。例如，并不是只有ER+肿瘤存在晚期复发，对于ER-肿瘤模型研究的结果可能同样可以用于ER+肿瘤。 目前使用最广的乳腺癌模型是异种移植模型，即将人乳腺癌细胞系（此细胞系多数来源于晚期乳腺癌患者的胸腔积液）移植到免疫缺陷小鼠的乳腺中后，ER+乳腺癌细胞可以生成典型的对雌激素依赖的异种移植原位肿瘤。然而，在小鼠相对较短的寿命里，这种肿瘤很少发生转移，所以不能作为研究转移休眠的实验模型。异种移植模型的局限性还包括免疫缺陷小鼠缺乏完整的免疫系统，并且对原位肿瘤缺乏潜在的影响[6]。血管细胞粘附分子-1（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1）被认为是一种可以在破骨细胞前体细胞中充当化学诱导物的关键分子，可导致癌细胞增殖并脱离休眠状态。VCAM-1的作用已在包括MCF-7细胞模型在内的其他几种模型中得到证明。因此，这一发现可能与ER+乳腺癌相联系。
小鼠细胞系衍生于小鼠乳腺肿瘤，现已被广泛应用于研究乳腺癌。与异种移植模型截然相反的是，小鼠细胞系模型展示了利用具有免疫活性的同基因老鼠的优势。另外，研究证明免疫细胞在肿瘤进展中发挥重要作用[7]，这也是此种模型的一个潜在的重要优势。而绝大多数的小鼠细胞系模型的缺点在于缺乏雌激素依赖性。
另外，转基因小鼠模型和其他基因工程小鼠模型 （genetically engineered mouse models，GEMM） 也已被开发利用。此种模型的明显优势在于可以展示出从癌变前阶段到晚期转移阶段的全部肿瘤发展过程，并能体现每个阶段癌细胞与微环境之间的相互影响。然而，与小鼠细胞系相同的是，GEMMs也很少存在雌激素依赖性和雌激素受体阳性情况，因此不能直接用于研究ER+乳腺癌休眠过程。另外，与ER+乳腺癌不同的是，大部分的GEMMs在荷瘤小鼠存活期间主要转移至肺部而非骨[8]。有研究发现，退化的肿瘤中仍然存在有活性的肿瘤细胞，这些肿瘤细胞保持休眠状态，但可以被某些因素激活，例如Snail的表达，上皮细胞间叶转化 （EMT）的启动等。这一发现说明休眠状态与某种细胞程序相关可能，这一细胞程序在肿瘤晚期与原癌（干）细胞的特征相关联[9，10]。最近的一项关于受体型酪氨酸激酶抑制T细胞的研究表明，免疫系统在肿瘤休眠过程中起重要作用[11]。然而必须再次指出的是，这些发现是否可以应用到人类ER+肿瘤的研究中，仍是未知数。
除了这些模型外，由手术切除的部分肿瘤直接移植到免疫缺陷小鼠体内，从而形成的原始异种移植物可以保留肿瘤本身的病理组织特征，基因组和转录组的相似特征，并且药物反应类似于最初的肿瘤病人，而且部分原始异种移植物可以维持雌激素受体的表达和雌激素受体依赖性。至关重要的是，许多这样的异种移植物自发扩散至骨髓，因此为关于弥散性肿瘤细胞 （disseminated tumor cells，DTC）沉默的研究提供相关资源[12-14]。
总之，单个生物模型并不能涵盖ER+乳腺癌转移休眠过程的所有特征。为了克服这一障碍，研究者们或许需要结合不同类型的实验模型的特点来创建一种新的模型。
3.2 转移休眠的潜在机制
我们假设休眠过程由以下几个部分组成：不断维持癌细胞活性的细胞生长机制、维持肿瘤形成能力的自我更新机制、促进/阻止肿瘤侵犯性生长的激活/抑制机制等。而我们之所以把骨组织作为休眠细胞主要的宿主，是因为骨组织是ER+性乳腺癌最常见的转移部位，也是弥散性肿瘤细胞（DTCs）主要的储存部位。关于骨组织中癌细胞生长，可能存在着一种可能的潜在机制，这种机制可以把癌细胞固有的生长机制与骨组织微环境的特有特征联系在一起。而具体解释这一机制或发现另外一种新机制则需要进一步深入研究。
休眠状态的终止不仅需要肿瘤激活潜能的恢复，而且需要极强的增生信号，而此种信号可能已被自体抑制（比如免疫监视作用）或需要重新获取。最近的研究提供了一些有意义的相关结果。其中一项研究提出，休眠的癌细胞可通过可溶性VCAM1（作为一种非常规化学引诱物）激活破骨细胞前体细胞。被激活的破骨细胞进一步启动溶骨恶性循环，导致癌细胞增长[15]。另一项研究表明肺癌细胞需要在细胞外基质中形成一种类似丝状伪足的突起物，这些结构的形成激活了整合素/FAK/ERK信号转导通路，导致癌症细胞生长[16]。研究表明，血管内皮细胞分泌血栓粘合素1来抑制癌细胞生长，所以，如果在新生血管形成时丢失这种抑制作用，则会导致肿瘤生长[17]。然而，转移至骨的ER+乳腺癌细胞在经过长期休眠后的激活过程与上述过程是否相似或有何联系，则需要进一步研究证明。
总之，虽然关于休眠过程的机制已进行了大量深入研究，但这些发现是否可以应用在ER+乳腺癌骨转移模型中却依旧未知。在我们研究的ER+转移中忽略了一个关键信息，即骨微小转移的生物意义。目前已证明在晚期阶段，骨转移是典型的溶骨过程，并被癌细胞和破骨细胞间的恶性循环所驱动。然而，许多病人在发现骨转移前的很多年里并没有明显的溶骨症状出现。癌细胞如何作为微观病变而存在，并在前溶骨阶段怎样与骨微环境相互影响，仍旧完全未知。
4.ER+乳腺癌转移休眠的临床挑战
肿瘤的近期复发在5年以内者，可以根据其组织病理学特征和/或基因表达图谱进行较为准确的预测。但是，肿瘤的晚期复发在5年以上者，因其与细胞增殖状态无关，所以很难通过细胞增殖标记物进行预测[18]。已有研究表明，两个独立mRNAs（HOXB13/IL17BR）的比例，可作为判断ER+和淋巴结阴性乳腺癌患者的预后因素，并与肿瘤的晚期复发密切相关[19，20]。通过比较原发肿瘤近期复发和晚期复发的基因表达图谱，有人回顾性总结了肿瘤晚期复发的基因表达特征，但是这些结果是否能成功预测肿瘤的复发，还有待进一步证明。而5年以上复发性肿瘤之所以难以进行预测，主要归咎于其生物学原因。癌细胞在转移至远处器官后长期处于休眠状态，表明癌细胞在离开原发灶后历经了漫长的进化过程。在此期间，会出现原发性肿瘤中缺乏的独立遗传和表观遗传特征，从而导致肿瘤的复发[21]。因此，我们必须将远期转移性肿瘤和原发性肿瘤进行比较，找出导致晚期复发的遗传学或表观遗传学改变。还有其它一些因素，也使得晚期复发性肿瘤的预测变得困难。一些晚期复发性肿瘤患者因无任何临床表现，所以直到去世之前都很难通过相关检查得出诊断。因此，这些病例会被错误地排除在远期转移病例的范围之外。另一方面，死于近期转移的肿瘤患者，容易掩盖其同时存在肿瘤远距离转移休眠的可能。因此，根据原发肿瘤晚期复发的倾向对其进行较为精确的分类，仍是临床上的一大挑战。 如前所述，大约20% -40%的乳腺癌患者会发生远处转移，其中一半患者发生在原位肿瘤诊断5年后甚至更晚。最近，一位名叫奥斯本（C.K. Osborne）的研究者在为一位肾结石患者进行CT检查时发现在骨盆部位有一范围约5cm的溶骨病变，后经活组织检查证明是乳腺癌转移，而这位患者在22年前被诊断为ER+乳腺癌。这一例子证明了晚期转移休眠的可能性，但同时也说明评估患者是否存在休眠转移所面临的理论和实际困难。随着影像技术和其他检测技术的快速发展，未来我们有可能检测到微米大小甚至单个癌细胞的转移病灶。然而，关键问题是：一，检测到的休眠转移细胞有多少可以发展至威胁患者生命健康？二，我们怎样从普通癌细胞中分辨出可能会发展为转移休眠的癌细胞？三，什么样的治疗方案可以阻止其生长并根除这类癌细胞？这需要我们直接研究转移癌细胞来得到答案。
5.ER+乳腺癌转移休眠与内分泌治疗
大多数ER+乳腺癌患者同时伴有PR+，仅少部分患者两者表达水平不一致。研究表明，ER与PR表达与乳腺癌内分泌治疗疗效判断相关[22]。比如，有研究利用免疫组化法证明辅助性他莫昔芬治疗能够显著提高绝经前ER+乳腺癌患者的无复发生存率和总生存率[23]，表明长期应用抗雌激素治疗可能在某种意义上可抑制肿瘤的延迟复发和转移。而且到目前为止已有许多研究人员证明了乳腺癌患者中ER+表达与内分泌治疗具有相关性[24]。但ER+乳腺癌患者的转移休眠，与其长期应用抗雌激素治疗之间具体存在何种关系，仍需要进一步研究证明。
6.结语
综上所述，我们急需从临床患者体内获得休眠癌细胞，并建立关于转移休眠的生物模型。这些研究将会开创新的诊断和治疗途径。首先，休眠癌细胞的特征可以引导识别具有高度特异性的休眠癌细胞血清标志物，包括进入血液循环的DNA、RNA、蛋白质和代谢产物;其次，对维持休眠癌细胞活性机制的研究可以引导研究者使用新的治疗方案从而根除休眠癌细胞;最后，关于休眠癌细胞如何恢复活性并快速增长的研究或许可以帮助预防实体转移，并帮助临床有效检出休眠转移癌细胞。我们目前所掌握的相关知识对于达到上述目标来说还相差甚远。因此，我们迫切需要通过对休眠微转移的基础和临床研究来提高我们对这些关键问题的认识，为最终阻止乳腺癌晚期复发，进一步改善乳腺癌患者预后做出贡献。
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关键词：雌激素受体阳性;转移休眠;乳腺癌
ABSTRACT ：Breast Cancer is one of the most maligant tumors in female，and it is a major cause of cancer death in women worldwide.About 20%-40% patients would have invasion and metastatic spreading after their？diagnosis in a few years or even decades later.This phenomenon is more obvious in ER+（estrogen receptor–positive） Breast Cancer，suggesting that ER+ Breast Cancer cells may keep a dormant stage in a long time after a series of adjuvant therapy.This review is focus on the clinical？features of the tumor dormancy in ER+ Breast Cancer cells and many kinds of experimental models that currently used in the biological studies of tumor’s metastasis dormancy.We also discuss the clinical challenges of prevention，detection and treatment about the metastasis dormancy in ER+ Breast Cancer cells，and put forward the research direction to contribute to further improve the prognosis of breast cancer patients .
Keywords： ER+;Metastasis Dormancy;Breast Cancer
1.引言
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是全球女性癌症死亡的主要原因之一。几乎所有的乳腺癌相关性死亡都是由于癌症转移而不是原位肿瘤引起。不同病理类型的乳腺癌在时间动力学和解剖部位等方面具有不同的转移行为。其中雌激素受体阳性（estrogen receptor–positive，ER+）乳腺癌最常见的转移部位是骨，通常在原位肿瘤诊断数十年后才被发现。如此长时间的潜伏期表明癌细胞在转移进程中存在一个休眠阶段，在此期间癌细胞保持沉默状态或生长非常缓慢。由于休眠的癌细胞很难被检测到，导致截止到目前为止我们对于肿瘤休眠这一领域仍知之甚少。研究者们提出了一些关于肿瘤休眠潜在机制的假说。这些假说的共同关注点是肿瘤细胞和它们存在的微环境之间的相互作用。当然，休眠过程还涉及到一些其他的生理过程和因素，包括血管生成、免疫监视，以及包括细胞外基质、生长因子、细胞因子在内的各种各样的微环境影响因素。虽然ER+乳腺癌的转移休眠现象非常普遍，但目前应用ER+乳腺癌模型进行相关研究所得出的结论微乎其微。在本篇综述中，我们将首先描述ER+乳腺癌转移休眠的临床表现，然后讨论研究ER+乳腺癌转移休眠所面临的相关问题、挑战及可能的解决方案。
2.雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌休眠过程的临床特征
肿瘤休眠是恶性肿瘤的生物学特征之一，是指临床检测不到的微转移在经过长时间的休眠后最终发展为实体肿瘤的一种临床上普遍存在的生物学现象。对于乳腺癌来说，癌症转移与原位癌通常不会同步发生，并且发生复发转移的时间也不尽相同。例如，容易被忽略的局限进展性癌症在被诊断时往往就已经伴有转移;而早期乳腺癌的转移则可能发生在确诊后数十年。超过一半的ER+乳腺癌的复发发生在确诊和手术切除原发肿瘤后5年甚至更长时间，这与ER-乳腺癌形成鲜明对比。ER-乳腺癌复发率的顶峰为确诊后2年左右，5年以后复发率较低[1]。当前临床上使用的肿瘤预后标志物大多用于预测5年以内的早期复发[2-5]，而晚期复发的概率则很难预测。晚期复发难道仅仅是转移到远处的ER+乳腺癌细胞缓慢扩散的反映？还是由于癌细胞进入了完全休眠期导致它们停止增殖，直到受到某种未知的刺激后重新激活并生长？
3.ER+乳腺癌转移休眠的生物学特征
3.1 转移休眠的生物模型
ER+乳腺癌转移休眠模型需要具备以下几个关键特征：一，能够概括人ER+乳腺癌的特点，包括雌激素受体依赖性，对抗雌激素拮抗剂等;二，能够概括ER+乳腺癌的病理生理学发展规律，包括肿瘤形成，侵犯临近组织，血行转移等;三，能够有机会研究可能参与休眠过程的相关细胞的作用。在后续段落中，我们仔细研究了之前用于乳腺癌实验的主要模型和技术，并发现了它们在研究细胞休眠方面的优势和不足。值得注意的是，虽然上述特征非常重要，但缺乏这些特征的实验模型仍然有可取之处。例如，并不是只有ER+肿瘤存在晚期复发，对于ER-肿瘤模型研究的结果可能同样可以用于ER+肿瘤。 目前使用最广的乳腺癌模型是异种移植模型，即将人乳腺癌细胞系（此细胞系多数来源于晚期乳腺癌患者的胸腔积液）移植到免疫缺陷小鼠的乳腺中后，ER+乳腺癌细胞可以生成典型的对雌激素依赖的异种移植原位肿瘤。然而，在小鼠相对较短的寿命里，这种肿瘤很少发生转移，所以不能作为研究转移休眠的实验模型。异种移植模型的局限性还包括免疫缺陷小鼠缺乏完整的免疫系统，并且对原位肿瘤缺乏潜在的影响[6]。血管细胞粘附分子-1（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1）被认为是一种可以在破骨细胞前体细胞中充当化学诱导物的关键分子，可导致癌细胞增殖并脱离休眠状态。VCAM-1的作用已在包括MCF-7细胞模型在内的其他几种模型中得到证明。因此，这一发现可能与ER+乳腺癌相联系。
小鼠细胞系衍生于小鼠乳腺肿瘤，现已被广泛应用于研究乳腺癌。与异种移植模型截然相反的是，小鼠细胞系模型展示了利用具有免疫活性的同基因老鼠的优势。另外，研究证明免疫细胞在肿瘤进展中发挥重要作用[7]，这也是此种模型的一个潜在的重要优势。而绝大多数的小鼠细胞系模型的缺点在于缺乏雌激素依赖性。
另外，转基因小鼠模型和其他基因工程小鼠模型 （genetically engineered mouse models，GEMM） 也已被开发利用。此种模型的明显优势在于可以展示出从癌变前阶段到晚期转移阶段的全部肿瘤发展过程，并能体现每个阶段癌细胞与微环境之间的相互影响。然而，与小鼠细胞系相同的是，GEMMs也很少存在雌激素依赖性和雌激素受体阳性情况，因此不能直接用于研究ER+乳腺癌休眠过程。另外，与ER+乳腺癌不同的是，大部分的GEMMs在荷瘤小鼠存活期间主要转移至肺部而非骨[8]。有研究发现，退化的肿瘤中仍然存在有活性的肿瘤细胞，这些肿瘤细胞保持休眠状态，但可以被某些因素激活，例如Snail的表达，上皮细胞间叶转化 （EMT）的启动等。这一发现说明休眠状态与某种细胞程序相关可能，这一细胞程序在肿瘤晚期与原癌（干）细胞的特征相关联[9，10]。最近的一项关于受体型酪氨酸激酶抑制T细胞的研究表明，免疫系统在肿瘤休眠过程中起重要作用[11]。然而必须再次指出的是，这些发现是否可以应用到人类ER+肿瘤的研究中，仍是未知数。
除了这些模型外，由手术切除的部分肿瘤直接移植到免疫缺陷小鼠体内，从而形成的原始异种移植物可以保留肿瘤本身的病理组织特征，基因组和转录组的相似特征，并且药物反应类似于最初的肿瘤病人，而且部分原始异种移植物可以维持雌激素受体的表达和雌激素受体依赖性。至关重要的是，许多这样的异种移植物自发扩散至骨髓，因此为关于弥散性肿瘤细胞 （disseminated tumor cells，DTC）沉默的研究提供相关资源[12-14]。
总之，单个生物模型并不能涵盖ER+乳腺癌转移休眠过程的所有特征。为了克服这一障碍，研究者们或许需要结合不同类型的实验模型的特点来创建一种新的模型。
3.2 转移休眠的潜在机制
我们假设休眠过程由以下几个部分组成：不断维持癌细胞活性的细胞生长机制、维持肿瘤形成能力的自我更新机制、促进/阻止肿瘤侵犯性生长的激活/抑制机制等。而我们之所以把骨组织作为休眠细胞主要的宿主，是因为骨组织是ER+性乳腺癌最常见的转移部位，也是弥散性肿瘤细胞（DTCs）主要的储存部位。关于骨组织中癌细胞生长，可能存在着一种可能的潜在机制，这种机制可以把癌细胞固有的生长机制与骨组织微环境的特有特征联系在一起。而具体解释这一机制或发现另外一种新机制则需要进一步深入研究。
休眠状态的终止不仅需要肿瘤激活潜能的恢复，而且需要极强的增生信号，而此种信号可能已被自体抑制（比如免疫监视作用）或需要重新获取。最近的研究提供了一些有意义的相关结果。其中一项研究提出，休眠的癌细胞可通过可溶性VCAM1（作为一种非常规化学引诱物）激活破骨细胞前体细胞。被激活的破骨细胞进一步启动溶骨恶性循环，导致癌细胞增长[15]。另一项研究表明肺癌细胞需要在细胞外基质中形成一种类似丝状伪足的突起物，这些结构的形成激活了整合素/FAK/ERK信号转导通路，导致癌症细胞生长[16]。研究表明，血管内皮细胞分泌血栓粘合素1来抑制癌细胞生长，所以，如果在新生血管形成时丢失这种抑制作用，则会导致肿瘤生长[17]。然而，转移至骨的ER+乳腺癌细胞在经过长期休眠后的激活过程与上述过程是否相似或有何联系，则需要进一步研究证明。
总之，虽然关于休眠过程的机制已进行了大量深入研究，但这些发现是否可以应用在ER+乳腺癌骨转移模型中却依旧未知。在我们研究的ER+转移中忽略了一个关键信息，即骨微小转移的生物意义。目前已证明在晚期阶段，骨转移是典型的溶骨过程，并被癌细胞和破骨细胞间的恶性循环所驱动。然而，许多病人在发现骨转移前的很多年里并没有明显的溶骨症状出现。癌细胞如何作为微观病变而存在，并在前溶骨阶段怎样与骨微环境相互影响，仍旧完全未知。
4.ER+乳腺癌转移休眠的临床挑战
肿瘤的近期复发在5年以内者，可以根据其组织病理学特征和/或基因表达图谱进行较为准确的预测。但是，肿瘤的晚期复发在5年以上者，因其与细胞增殖状态无关，所以很难通过细胞增殖标记物进行预测[18]。已有研究表明，两个独立mRNAs（HOXB13/IL17BR）的比例，可作为判断ER+和淋巴结阴性乳腺癌患者的预后因素，并与肿瘤的晚期复发密切相关[19，20]。通过比较原发肿瘤近期复发和晚期复发的基因表达图谱，有人回顾性总结了肿瘤晚期复发的基因表达特征，但是这些结果是否能成功预测肿瘤的复发，还有待进一步证明。而5年以上复发性肿瘤之所以难以进行预测，主要归咎于其生物学原因。癌细胞在转移至远处器官后长期处于休眠状态，表明癌细胞在离开原发灶后历经了漫长的进化过程。在此期间，会出现原发性肿瘤中缺乏的独立遗传和表观遗传特征，从而导致肿瘤的复发[21]。因此，我们必须将远期转移性肿瘤和原发性肿瘤进行比较，找出导致晚期复发的遗传学或表观遗传学改变。还有其它一些因素，也使得晚期复发性肿瘤的预测变得困难。一些晚期复发性肿瘤患者因无任何临床表现，所以直到去世之前都很难通过相关检查得出诊断。因此，这些病例会被错误地排除在远期转移病例的范围之外。另一方面，死于近期转移的肿瘤患者，容易掩盖其同时存在肿瘤远距离转移休眠的可能。因此，根据原发肿瘤晚期复发的倾向对其进行较为精确的分类，仍是临床上的一大挑战。 如前所述，大约20% -40%的乳腺癌患者会发生远处转移，其中一半患者发生在原位肿瘤诊断5年后甚至更晚。最近，一位名叫奥斯本（C.K. Osborne）的研究者在为一位肾结石患者进行CT检查时发现在骨盆部位有一范围约5cm的溶骨病变，后经活组织检查证明是乳腺癌转移，而这位患者在22年前被诊断为ER+乳腺癌。这一例子证明了晚期转移休眠的可能性，但同时也说明评估患者是否存在休眠转移所面临的理论和实际困难。随着影像技术和其他检测技术的快速发展，未来我们有可能检测到微米大小甚至单个癌细胞的转移病灶。然而，关键问题是：一，检测到的休眠转移细胞有多少可以发展至威胁患者生命健康？二，我们怎样从普通癌细胞中分辨出可能会发展为转移休眠的癌细胞？三，什么样的治疗方案可以阻止其生长并根除这类癌细胞？这需要我们直接研究转移癌细胞来得到答案。
5.ER+乳腺癌转移休眠与内分泌治疗
大多数ER+乳腺癌患者同时伴有PR+，仅少部分患者两者表达水平不一致。研究表明，ER与PR表达与乳腺癌内分泌治疗疗效判断相关[22]。比如，有研究利用免疫组化法证明辅助性他莫昔芬治疗能够显著提高绝经前ER+乳腺癌患者的无复发生存率和总生存率[23]，表明长期应用抗雌激素治疗可能在某种意义上可抑制肿瘤的延迟复发和转移。而且到目前为止已有许多研究人员证明了乳腺癌患者中ER+表达与内分泌治疗具有相关性[24]。但ER+乳腺癌患者的转移休眠，与其长期应用抗雌激素治疗之间具体存在何种关系，仍需要进一步研究证明。
6.结语
综上所述，我们急需从临床患者体内获得休眠癌细胞，并建立关于转移休眠的生物模型。这些研究将会开创新的诊断和治疗途径。首先，休眠癌细胞的特征可以引导识别具有高度特异性的休眠癌细胞血清标志物，包括进入血液循环的DNA、RNA、蛋白质和代谢产物;其次，对维持休眠癌细胞活性机制的研究可以引导研究者使用新的治疗方案从而根除休眠癌细胞;最后，关于休眠癌细胞如何恢复活性并快速增长的研究或许可以帮助预防实体转移，并帮助临床有效检出休眠转移癌细胞。我们目前所掌握的相关知识对于达到上述目标来说还相差甚远。因此，我们迫切需要通过对休眠微转移的基础和临床研究来提高我们对这些关键问题的认识，为最终阻止乳腺癌晚期复发，进一步改善乳腺癌患者预后做出贡献。
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