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摘要：1962年，SCHECK用冲压伤（die-punch injury）来描述月状骨对桡骨远端关节面的嵌压。此类型发生于桡骨远端中间柱，属于关节内骨折，以往此型骨折临床上病例少。由于没有合适的内固定钢板，我们多采用有限切开复位克氏针内固定+支架外固定术。病人出现关节僵硬及腕无力等并发症多，疗效不理想。我院从2008年10月至2010年12月采用桡骨远端尺背侧锁定钢板固定die-punch骨折4例，效果良好，先报告如下。
关键词：尺背侧锁定钢板 die-punch骨折
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0060-01
1962年，SCHECK用冲压伤（die-punch injury）来描述月状骨对桡骨远端关节面的嵌压。此类型发生于桡骨远端中间柱，属于关节内骨折，以往此型骨折临床上病例少。由于没有合适的内固定钢板，我们多采用有限切开复位克氏针内固定+支架外固定术。病人出现关节僵硬及腕无力等并发症多，疗效不理想。我院从2008年10月至2010年12月采用桡骨远端尺背侧锁定钢板固定die-punch骨折4例，效果良好，先报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2008年10月-2010年12月，采用桡骨远端尺背侧锁定钢板（辛迪恩公司）治疗die-punch骨折4例，年龄19-42岁，平均34岁，均为男性，其中左手3例，右手1例。受伤原因均为高处跌伤。按照Fermande分类方法，压缩力导致软骨下骨和干骺端发生嵌压骨折。CT检查提示桡骨远端月状窝凹陷压缩，多伴有背侧骨折位移块。
1.2 手术方法。采用臂丛阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢上止血带，采用背侧直行切口，长约5-9cm，起于第2掌骨基底部近端2cm，跨过Listens结节尺侧止于第1伸肌间室的肌腱与肌腹移行边缘，分离皮下组织，尽可能保护背侧较大的静脉，从背侧第3伸肌间室“z”形切开伸肌支持带，从拇长伸肌腱鞘进入，将指总伸肌腱整体游离，牵向尺侧，至远侧尺桡骨关节的桡骨边缘，完全暴露中柱的尺侧缘。当被压缩的骨折块充分暴露后，通过牵引食指及拇指，并用小的骨膜剝离器撬剥进行复位，骨折缺损较大，取髂骨松质骨填塞，有利于骨折块的复位，并且可以支持塌陷的关节面。使用能够紧贴于骨面的2.4mm尺背侧锁定钢板进行固定。先用1枚皮质骨螺钉于骨干部位，接近骨折端进行初步固定，一般使用钢板上加大孔，有利于钢板纵向调整。在远侧骨折块水平，使用两枚锁定螺钉来固定骨折块，并且支持关节面。在近端的骨折块拧入两枚锁定螺钉来控制钢板的旋转。透视机下确定骨折是否已经准确复位，植入钢板的长度是否合适，锁定钢板螺钉是否穿出月状窝，若一切顺利，关闭切口。
1.3 术后处理。术后用厚敷料加压包扎，抬高患肢，5天后腕关节功能锻炼，6周后逐步持物锻炼。
2 结果
4例患者均获得随访，随访时间为6-15个月，平均8个月。X线示所有患者骨折均骨性愈合。无术后感染、内固定松动、正中神经刺激症状。4例患者腕关节的活动度平均为背伸55度，掌区50度，旋前70度，旋后72度。对预后的评估包括患者腕关节疼痛，腕关节活动范围，握力和外观有无畸形。术后X线与测量关节面复位情况，掌倾角，尺偏角恢复情况，桡骨短缩程度。根据sarmierto改良的Garlucd &werley评定方法评定参数，优1例，良2例，可1例，优良率72%。
3 讨论
Die-punch骨折属于关节面压缩骨折，是波及桡骨远端中间柱损伤，多造成月状窝压缩，背侧骨折块向近端移位，造成桡骨短缩及关节面的不平整。Shomt认为超过6mm桡骨短缩，可以造成尺腕撞击，引起尺侧疼痛，严重影响前臂的旋转功能，而月骨对桡骨远端关节面的嵌压，又导致关节面的破裂，塌陷，极易引起腕部创伤性关节炎的发生。这种关节内畸形以往在临床上重视不够，由于CT的三维重建技术日趋成熟，对于此类型的骨折诊断更加明确。在过去7-8年内，大多数医生采取有限切开克氏针内固定+外固定支架固定的方法。由于外固定支架固定并发症过多，如针道感染，腕部僵硬，腕部无力，反射性交感神经性营养不良等，并且克氏针固定也不能有效防止骨折块再移位。目前我们认为尺背侧锁定钢板是治疗die-punch最有效的骨固定方法。
尺背侧锁定钢板的优势非常明显，首先其解剖型的设计，抛光的表面，和圆钝边缘使肌腱的粘连减少到最低程序，2.4mm的螺钉使锁定钢板可以更接近关节面的远端，防止螺钉进入月状窝，其次，锁定钢板的成角稳定性支持了关节面的重建，减少了桡骨的短缩，并且可以防止支撑钢板在固定式发生的复位丢失现象，对于骨质疏松的病人更加适用。
Die-punch切开复位尺背侧锁定钢板固定手术中注意以下几点问题。①切口沿Listers结节尺侧作一纵向切口，“z”字成型切开伸肌支持带，防止在经伸肌腱上方处腕部伸展而出现肌腱弓弦状态，在切口闭合时，将伸肌支持部转至指总伸肌下方缝合形成一筋膜瓣防止肌腱与钢板之间磨损。②手术中仔细保留背侧所有骨质块，便于重建桡骨的长度，通过韧带整复作用和撬拨技术，干骺端骨缺损处进行松质骨填塞植骨，并仔细观察关节面复位情况。③手术中必须透视，若出现关节面不平整，可以向远端切开部分关节囊，但必须保护好舟月骨间韧带。④植骨有利于支撑关节面，以获得良好的关节面，通过先植骨后放置钢板，放置钢板必须保证关节面已复位，并用克氏针临时固定，钢板放置位置要合理，螺钉要垂直于桡骨干，钢板越靠近远端，锁定钢板的螺钉放置角度越靠近近端，术中无需加大此角度，螺钉固定完毕后，必须通过透视检查，防止螺钉进入月状窝。
总之，尺背侧桡骨远端锁定钢板非常适合于die-punch骨折，虽然我们手术的例数不多，但是我们认为这种方法在治疗die-punch骨折方面是一种趋势。
参考文献
[1] 彭阿钦.桡骨远端骨折.骨折手术治疗原理.北京人民卫生出版社.2007，124-140
[2] 王学谦，娄思权.桡骨远端骨折.创伤骨折学.天津科技翻译出版公司.2006，1285-1330
关键词：尺背侧锁定钢板 die-punch骨折
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0060-01
1962年，SCHECK用冲压伤（die-punch injury）来描述月状骨对桡骨远端关节面的嵌压。此类型发生于桡骨远端中间柱，属于关节内骨折，以往此型骨折临床上病例少。由于没有合适的内固定钢板，我们多采用有限切开复位克氏针内固定+支架外固定术。病人出现关节僵硬及腕无力等并发症多，疗效不理想。我院从2008年10月至2010年12月采用桡骨远端尺背侧锁定钢板固定die-punch骨折4例，效果良好，先报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2008年10月-2010年12月，采用桡骨远端尺背侧锁定钢板（辛迪恩公司）治疗die-punch骨折4例，年龄19-42岁，平均34岁，均为男性，其中左手3例，右手1例。受伤原因均为高处跌伤。按照Fermande分类方法，压缩力导致软骨下骨和干骺端发生嵌压骨折。CT检查提示桡骨远端月状窝凹陷压缩，多伴有背侧骨折位移块。
1.2 手术方法。采用臂丛阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢上止血带，采用背侧直行切口，长约5-9cm，起于第2掌骨基底部近端2cm，跨过Listens结节尺侧止于第1伸肌间室的肌腱与肌腹移行边缘，分离皮下组织，尽可能保护背侧较大的静脉，从背侧第3伸肌间室“z”形切开伸肌支持带，从拇长伸肌腱鞘进入，将指总伸肌腱整体游离，牵向尺侧，至远侧尺桡骨关节的桡骨边缘，完全暴露中柱的尺侧缘。当被压缩的骨折块充分暴露后，通过牵引食指及拇指，并用小的骨膜剝离器撬剥进行复位，骨折缺损较大，取髂骨松质骨填塞，有利于骨折块的复位，并且可以支持塌陷的关节面。使用能够紧贴于骨面的2.4mm尺背侧锁定钢板进行固定。先用1枚皮质骨螺钉于骨干部位，接近骨折端进行初步固定，一般使用钢板上加大孔，有利于钢板纵向调整。在远侧骨折块水平，使用两枚锁定螺钉来固定骨折块，并且支持关节面。在近端的骨折块拧入两枚锁定螺钉来控制钢板的旋转。透视机下确定骨折是否已经准确复位，植入钢板的长度是否合适，锁定钢板螺钉是否穿出月状窝，若一切顺利，关闭切口。
1.3 术后处理。术后用厚敷料加压包扎，抬高患肢，5天后腕关节功能锻炼，6周后逐步持物锻炼。
2 结果
4例患者均获得随访，随访时间为6-15个月，平均8个月。X线示所有患者骨折均骨性愈合。无术后感染、内固定松动、正中神经刺激症状。4例患者腕关节的活动度平均为背伸55度，掌区50度，旋前70度，旋后72度。对预后的评估包括患者腕关节疼痛，腕关节活动范围，握力和外观有无畸形。术后X线与测量关节面复位情况，掌倾角，尺偏角恢复情况，桡骨短缩程度。根据sarmierto改良的Garlucd &werley评定方法评定参数，优1例，良2例，可1例，优良率72%。
3 讨论
Die-punch骨折属于关节面压缩骨折，是波及桡骨远端中间柱损伤，多造成月状窝压缩，背侧骨折块向近端移位，造成桡骨短缩及关节面的不平整。Shomt认为超过6mm桡骨短缩，可以造成尺腕撞击，引起尺侧疼痛，严重影响前臂的旋转功能，而月骨对桡骨远端关节面的嵌压，又导致关节面的破裂，塌陷，极易引起腕部创伤性关节炎的发生。这种关节内畸形以往在临床上重视不够，由于CT的三维重建技术日趋成熟，对于此类型的骨折诊断更加明确。在过去7-8年内，大多数医生采取有限切开克氏针内固定+外固定支架固定的方法。由于外固定支架固定并发症过多，如针道感染，腕部僵硬，腕部无力，反射性交感神经性营养不良等，并且克氏针固定也不能有效防止骨折块再移位。目前我们认为尺背侧锁定钢板是治疗die-punch最有效的骨固定方法。
尺背侧锁定钢板的优势非常明显，首先其解剖型的设计，抛光的表面，和圆钝边缘使肌腱的粘连减少到最低程序，2.4mm的螺钉使锁定钢板可以更接近关节面的远端，防止螺钉进入月状窝，其次，锁定钢板的成角稳定性支持了关节面的重建，减少了桡骨的短缩，并且可以防止支撑钢板在固定式发生的复位丢失现象，对于骨质疏松的病人更加适用。
Die-punch切开复位尺背侧锁定钢板固定手术中注意以下几点问题。①切口沿Listers结节尺侧作一纵向切口，“z”字成型切开伸肌支持带，防止在经伸肌腱上方处腕部伸展而出现肌腱弓弦状态，在切口闭合时，将伸肌支持部转至指总伸肌下方缝合形成一筋膜瓣防止肌腱与钢板之间磨损。②手术中仔细保留背侧所有骨质块，便于重建桡骨的长度，通过韧带整复作用和撬拨技术，干骺端骨缺损处进行松质骨填塞植骨，并仔细观察关节面复位情况。③手术中必须透视，若出现关节面不平整，可以向远端切开部分关节囊，但必须保护好舟月骨间韧带。④植骨有利于支撑关节面，以获得良好的关节面，通过先植骨后放置钢板，放置钢板必须保证关节面已复位，并用克氏针临时固定，钢板放置位置要合理，螺钉要垂直于桡骨干，钢板越靠近远端，锁定钢板的螺钉放置角度越靠近近端，术中无需加大此角度，螺钉固定完毕后，必须通过透视检查，防止螺钉进入月状窝。
总之，尺背侧桡骨远端锁定钢板非常适合于die-punch骨折，虽然我们手术的例数不多，但是我们认为这种方法在治疗die-punch骨折方面是一种趋势。
参考文献
[1] 彭阿钦.桡骨远端骨折.骨折手术治疗原理.北京人民卫生出版社.2007，124-140
[2] 王学谦，娄思权.桡骨远端骨折.创伤骨折学.天津科技翻译出版公司.2006，1285-1330