论文部分内容阅读
基金项目：广西百色市科学研究与技术开发计划项目（编号：20140620-5）
摘要：目的： 探析肠内营养支持（EN）的病人解决喂养不耐受的问题，以提高病人肠内营养的效果。方法 收集本院从2014年元月～ 2014 年10月间，选择经空肠置管行肠内营养支持的病50例临床观察研究。给予两种不同的营养配方（膳食纤维营养液和非膳食纤维营养液），分别采取不同的肠内营养注入方法（间歇性推注法和泵持续性输注法）。通过对行肠内营养患者的观察， 观察临床血红蛋白、总蛋白、白蛋白等指标的变化， 评价肠内营养支持治疗的效果，找出肠内营养期间喂养不耐受危险因素；比较分析肠内营养完成情况、肠功能恢复时间、并发症等指标。结果 实施肠内营养支持后， 有些患者出现腹胀、恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适，试验组和对照组两组不同营养配方表现喂养不耐受的临床分别13例次和11例次出现上述情况。结论 产生不耐受现象与疾病相关因素：病人治疗方式、实施肠内营养配方、患者个体差异和空肠置管等多个方面的因素有关，通过护理干预 ， 可以使肠内营养护理流程趋于更加合理化，帮助患者降低喂养不耐受的发生率。
关键词：空肠置管；肠内营养；喂养不耐受；护理
空肠置管行肠内营养是指通过手术置入空肠造口管 ， 提供肠道机体所需营养素的一种营养支持方式。既可安全有效的改善患者营养状况 ，增进危重症及胃肠道疾病患者的肠道机能尽快恢复，又能够作为静脉营养支持方式的补充。危重症及胃肠道疾病患者普遍存在的问题是营养不良，如何保证患者安全、维持良好的营养供给、成为临床必须面对的关键问题。从2014年元月～ 2014 年10月间， 采用两组不同营养配方，分别采取不同的肠内营养注入方法（间歇性推注法和泵持续性输注法）。针对患者发生概率的原因，寻求解决问题的对策，为肠内营养的实施提供可借鉴的执行依据和方法，降低病人喂养不耐受发生的机率，提高病人肠内营养的效果，促进病人的早日康复。
1 资料与方法
1.1一般资料 从2014年元月～ 2014 年10月间，对救治的神经系统及胃肠道疾病患者 ， 所有参与对象均提供空肠管饲肠内营养支持。本次共50例患者参与 ， 其中男34例，女26例；患者年龄均 >18 周岁，平均年龄 （ 57. 2±12. 6）岁。按随机表分为试验组和对照组两组，每组各25例；存在喂养指征，APACHE 评分>12 [1]，排除标准：存在肠内营养禁忌证的患者。所有患者胃肠均有一定功能，没有肠炎及代谢性疾病，肝肾功能正常，不能经口进食，需要静脉或肠内营养支持。
1.2肠内营养支持方法 两组患者均为经鼻留置空肠饲管，留置营养管长度为 75～100cm。结合患者的肠鸣音情况来确定开始执行时间。泵速度控制在 20 ～50 ml/h 匀速泵入 EN 液（能全力，纽迪希亚公司产品）， 总热量为 83.6 ～125.5 kJ（20 ～30 kcal） /（kg·d）， 定时回抽观察有无胃潴留。观察患者耐受情况增加速度至 80～100 m l / h。确定全量时 ， 要结合患者体重和实际情况计算， 大致为 1500 kcal / d。输液恒温器还应将温度控制在 39℃上下[2]。两组病人均经上述两种不同置管方式持续 EN 支持至少 28 d。所有患者使用鼻胃管。
1.3 肠内营养物质的应用 采取实施空肠置管行肠内营养注入方法（间歇性推注法、泵持续性输注法），选择不同的肠内营养分别为膳食纤维营养液和非膳食纤维营养液。采用肠内营养（EN）：营养素可以直接经肠吸收、利用，更符生理、给药方便、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。经注射器注入从 500 ml/d开始分次注入10-20 ml/h左右， 逐日递增增加到2000ml/d，维持灌入肠内。同时每日注入复合维生素B液 30- 60m l、胃酶合剂 30-60 ml， 10%氯化钾溶液40-50 ml ，分 3次注入肠内。同时，由于患者个体差异可能会出现胃肠道反应，加上疾病的痛苦和各种治疗，经胃管内注入吗叮啉、甲氧氯普胺或西沙比利等胃动力药物，缓解肠内营养维持至胃功能恢复。另，注意维持患者水、电解质及酸碱平衡，补充足够热量、蛋白质、维生素及微量元素。
1.4分组 按随机表分为试验组和对照组两组， 均由鼻肠管内泵持续性输注法。两组采用自行设计的观察项目表，从病人肠内营养支持实施开始后进行临床观察与记录，以病人出现腹胀、恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适为喂养不耐受的临床表现。
1.5 方法 从自行设计的观察项目表，比较分析患者出现的可能症状，找出发生喂养不耐受的类型，通过对比观察项目和数据结果，降低病人喂养不耐受发生的机率。对照观察管饲护理两组患者术后，出现了各种喂养不耐受的现象。并对观察项目和数据结果进行比较分析，以阐述发生喂养不耐受的类型和概率及其发生的原因。采取不同的营养配方、注入方法等肠内营养的执行情况进行临床观察，比较不同的喂养方式对发生喂养不耐受的类型和概率，寻找发生的原因，以寻求解决问题的对策，为肠内营养的实施提供可借鉴的执行依据和方法。
1.6观察指标 营养支持治疗开始后2、4周分别留取24 h尿， 测定尿素氮。计算氮平衡；氮平衡 = 摄入氮﹣24 h尿中尿素氮 + 3。每周测电解质1次，实施肠内营养治疗并记录患者的体重，每天检测患者血清白蛋白、血红蛋白等变化。每2周测血常规.、肝、肾功能 1次。观察2、4周期间有无恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适。
1.7 统计学方法 营养指标计量资料用t检测，计数资料用x 2检验 。
2.结果
两组患者均经保守治疗治愈。胃动力恢复时间平均（18.4 ± 2.3）d。试验组在第 2 - 7天先后有6例患者出现阵发性腹痛、腹泻 5例， 腹胀痛 2例等胃肠道不适，经调整营养液温度、浓度、速度及间时间后，很快缓解恢复正常，所有患者均肠内营养支持治疗和综合治疗治愈。对照组在在第 2 - 7天先后发生胃潴留返流的2例、呕吐误吸4例，腹胀等其它胃肠道不适5例，经降低灌注速度、加温后缓解。氮平衡：营养支持前为 -3.19 ±1.08，营养支持 2周后为 1.92±2.50，营养支持 4周后为4.52±2.60，营养支持前、营养支持2、4周后的体重、Hb 、Alb 、TRF检测结果见表（1）。营养支持前、营养支持 2、4周后免疫功能指标情况见表（2）。 表（1）营养支持前、营养支持2、4周后的体重、Hb 、Alb 、TRF检测结果
表（2）营养支持前、 营养支持 2、4周后免疫功能指标情况
3.讨论
实施EN过程中，出现的各种不耐受情况。研究显示：最早进行肠内营养时间为进入的1h内， 最晚者为第7 天 ， 在这过程中出现 25 例不耐受患者，出现腹泻症状患者为36 % ， 大便质稀或出现水样便症状表现多出现在傍晚。腹胀患者为28% ， 时而伴随呕吐或腹泻。护理人员在此期间应严密观察 ， 及时做好记录。患者平均进行肠内营养时间为 （ 48.4±32.1） h。结果表明： 25例患者肠内营养期间耐受性高 ， 占比50% ；25例存在不良耐受表现， 占比50% 。可能不同患者由于对EN的耐受性不同，出现腹痛，腹泻、恶心呕吐、反流、胃潴留等各种胃肠道并发症。在 EN使用的2 -7天期间，喂养不耐受发生频率高出现胃肠不耐受。患者不耐受表现时间为 （ 2.4±1.9） d， 达到最高水平为 72 h 内。两组对照研究，两种 EN方式对病人的营养状况影响不明显。入院 14 d 时，对照组优于试验组，但 28 d 时无显著性差异，两组病人的差异并不显著。关于两组病人肠道营养方式的弊端也是显而易见[3.4] 。腹泻、呕吐是空肠置管的主要并发症，对照组呕吐并发症发生率高于试验组，经减缓喂食速度或止泻处理， 大多数病人能缓解，应采取必要措施有效干预，避免更严重的并发症。否则导致患者的舒适度下降，反复呕吐增加了吸入性肺炎的发生。试验组腹泻并发症发生率高于对照组，腹泻加重肛周皮肤破溃的危险，这些现象都使病人延迟了获得营养目标的时间。为了减轻病人的腹泻，控制喂食速度，经减缓喂食速度或止泻处理， 大多数病人能缓解。根据研究的结果，对于两种肠道营养方式的选择，应用肠内营养为提供人体所必需的营养物质， 还能够调节机体的免疫代谢功能， 利于纠正手术应激导致的免疫抑制，加速患者消化功能的恢复，发挥营养支持作用。肠内营养在术后尽早应用可促进肠蠕动，加速肠功能恢复快； 维持肠黏膜生理功能， 防止胃肠道萎缩；改善门静脉系统血液循环 ，增加胃肠道激素分泌作用。通过临床观察分析发现， 患者行肠内营养前的体重、总蛋白、白蛋白等营养指标均明显减低（ P <0. 05），但术后通过营养支持后2周免疫学指标如 IgA、IgG 、IgM 分别为（1.74±0.32）g/L、（10.24±1.72 ）g/L及（6.99±0.24）g/ L 等， 均较治疗前明显增高（ P < 0 . 05） 。肠道功能恢复平均需（ 43. 2±11. 4） h。通过临床观察发现 ，经空肠营养管行肠内营养供给患者总体耐受性较好， EN使用的2 -7天期间，胃肠道不适虽然较多，经过注意观察，及时调整配方的组成，严格控制膳食的组成和配制方法。同时，熟练掌握输注的正确使用方法，按计划设置营养液输入量、速度，很快缓解恢复正常。虽然较为丰富的空肠置管行肠内营养临床实践， 但由于对鼻腔 、 咽喉 、 食道等器官存在异物刺激作用，导致有一定的并发症发生率。因此，加强巡视及时识别并排除输液故障，这样引起并发症较少[5]。由此可见，经空肠置管行肠内营养支持是辅助治疗胃癌手术、胃溃疡行胃大部切除、胃十二指肠吻合口瘘、胃瘫及食管癌术后的重要措施，可尽快有效促进残胃机能的恢复，对改善患者营养状况，避免水、电解质紊乱，维持酸碱平衡具有重要作用，并克服了肠外营养的部分缺点。空肠置管具有操作简单、安全有效、营养支持及时具有临床实践应用价值。
参考文献：
[1]阙呈立 李航 李海潮等机械通气期间腹泻原因的探讨[J]中华结核和呼吸杂志2001（ 5） 292-294.
[2]高岩 赵鸣雁 安群 危重患者早期肠内营养相关并发症分析[J]中国综合临床2004（ 2） 126-127.
[3]Gomes GF， Pisani J， Macedo ED， et al. The nasogstric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metabol Care， 2003， 3（6） ： 327- 333.
[4]王震龙 汪志明 王金晶等.经皮内镜下胃造口空肠置管术在高龄病人营养支持中的作用[J] 肠外与肠内营养2012 19（6）：371- 372，374.
[5]赵书巧 胃肠术后早期肠内营养的观察与护理[J] 中国药物经济学2013（04）421-422
摘要：目的： 探析肠内营养支持（EN）的病人解决喂养不耐受的问题，以提高病人肠内营养的效果。方法 收集本院从2014年元月～ 2014 年10月间，选择经空肠置管行肠内营养支持的病50例临床观察研究。给予两种不同的营养配方（膳食纤维营养液和非膳食纤维营养液），分别采取不同的肠内营养注入方法（间歇性推注法和泵持续性输注法）。通过对行肠内营养患者的观察， 观察临床血红蛋白、总蛋白、白蛋白等指标的变化， 评价肠内营养支持治疗的效果，找出肠内营养期间喂养不耐受危险因素；比较分析肠内营养完成情况、肠功能恢复时间、并发症等指标。结果 实施肠内营养支持后， 有些患者出现腹胀、恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适，试验组和对照组两组不同营养配方表现喂养不耐受的临床分别13例次和11例次出现上述情况。结论 产生不耐受现象与疾病相关因素：病人治疗方式、实施肠内营养配方、患者个体差异和空肠置管等多个方面的因素有关，通过护理干预 ， 可以使肠内营养护理流程趋于更加合理化，帮助患者降低喂养不耐受的发生率。
关键词：空肠置管；肠内营养；喂养不耐受；护理
空肠置管行肠内营养是指通过手术置入空肠造口管 ， 提供肠道机体所需营养素的一种营养支持方式。既可安全有效的改善患者营养状况 ，增进危重症及胃肠道疾病患者的肠道机能尽快恢复，又能够作为静脉营养支持方式的补充。危重症及胃肠道疾病患者普遍存在的问题是营养不良，如何保证患者安全、维持良好的营养供给、成为临床必须面对的关键问题。从2014年元月～ 2014 年10月间， 采用两组不同营养配方，分别采取不同的肠内营养注入方法（间歇性推注法和泵持续性输注法）。针对患者发生概率的原因，寻求解决问题的对策，为肠内营养的实施提供可借鉴的执行依据和方法，降低病人喂养不耐受发生的机率，提高病人肠内营养的效果，促进病人的早日康复。
1 资料与方法
1.1一般资料 从2014年元月～ 2014 年10月间，对救治的神经系统及胃肠道疾病患者 ， 所有参与对象均提供空肠管饲肠内营养支持。本次共50例患者参与 ， 其中男34例，女26例；患者年龄均 >18 周岁，平均年龄 （ 57. 2±12. 6）岁。按随机表分为试验组和对照组两组，每组各25例；存在喂养指征，APACHE 评分>12 [1]，排除标准：存在肠内营养禁忌证的患者。所有患者胃肠均有一定功能，没有肠炎及代谢性疾病，肝肾功能正常，不能经口进食，需要静脉或肠内营养支持。
1.2肠内营养支持方法 两组患者均为经鼻留置空肠饲管，留置营养管长度为 75～100cm。结合患者的肠鸣音情况来确定开始执行时间。泵速度控制在 20 ～50 ml/h 匀速泵入 EN 液（能全力，纽迪希亚公司产品）， 总热量为 83.6 ～125.5 kJ（20 ～30 kcal） /（kg·d）， 定时回抽观察有无胃潴留。观察患者耐受情况增加速度至 80～100 m l / h。确定全量时 ， 要结合患者体重和实际情况计算， 大致为 1500 kcal / d。输液恒温器还应将温度控制在 39℃上下[2]。两组病人均经上述两种不同置管方式持续 EN 支持至少 28 d。所有患者使用鼻胃管。
1.3 肠内营养物质的应用 采取实施空肠置管行肠内营养注入方法（间歇性推注法、泵持续性输注法），选择不同的肠内营养分别为膳食纤维营养液和非膳食纤维营养液。采用肠内营养（EN）：营养素可以直接经肠吸收、利用，更符生理、给药方便、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。经注射器注入从 500 ml/d开始分次注入10-20 ml/h左右， 逐日递增增加到2000ml/d，维持灌入肠内。同时每日注入复合维生素B液 30- 60m l、胃酶合剂 30-60 ml， 10%氯化钾溶液40-50 ml ，分 3次注入肠内。同时，由于患者个体差异可能会出现胃肠道反应，加上疾病的痛苦和各种治疗，经胃管内注入吗叮啉、甲氧氯普胺或西沙比利等胃动力药物，缓解肠内营养维持至胃功能恢复。另，注意维持患者水、电解质及酸碱平衡，补充足够热量、蛋白质、维生素及微量元素。
1.4分组 按随机表分为试验组和对照组两组， 均由鼻肠管内泵持续性输注法。两组采用自行设计的观察项目表，从病人肠内营养支持实施开始后进行临床观察与记录，以病人出现腹胀、恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适为喂养不耐受的临床表现。
1.5 方法 从自行设计的观察项目表，比较分析患者出现的可能症状，找出发生喂养不耐受的类型，通过对比观察项目和数据结果，降低病人喂养不耐受发生的机率。对照观察管饲护理两组患者术后，出现了各种喂养不耐受的现象。并对观察项目和数据结果进行比较分析，以阐述发生喂养不耐受的类型和概率及其发生的原因。采取不同的营养配方、注入方法等肠内营养的执行情况进行临床观察，比较不同的喂养方式对发生喂养不耐受的类型和概率，寻找发生的原因，以寻求解决问题的对策，为肠内营养的实施提供可借鉴的执行依据和方法。
1.6观察指标 营养支持治疗开始后2、4周分别留取24 h尿， 测定尿素氮。计算氮平衡；氮平衡 = 摄入氮﹣24 h尿中尿素氮 + 3。每周测电解质1次，实施肠内营养治疗并记录患者的体重，每天检测患者血清白蛋白、血红蛋白等变化。每2周测血常规.、肝、肾功能 1次。观察2、4周期间有无恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适。
1.7 统计学方法 营养指标计量资料用t检测，计数资料用x 2检验 。
2.结果
两组患者均经保守治疗治愈。胃动力恢复时间平均（18.4 ± 2.3）d。试验组在第 2 - 7天先后有6例患者出现阵发性腹痛、腹泻 5例， 腹胀痛 2例等胃肠道不适，经调整营养液温度、浓度、速度及间时间后，很快缓解恢复正常，所有患者均肠内营养支持治疗和综合治疗治愈。对照组在在第 2 - 7天先后发生胃潴留返流的2例、呕吐误吸4例，腹胀等其它胃肠道不适5例，经降低灌注速度、加温后缓解。氮平衡：营养支持前为 -3.19 ±1.08，营养支持 2周后为 1.92±2.50，营养支持 4周后为4.52±2.60，营养支持前、营养支持2、4周后的体重、Hb 、Alb 、TRF检测结果见表（1）。营养支持前、营养支持 2、4周后免疫功能指标情况见表（2）。 表（1）营养支持前、营养支持2、4周后的体重、Hb 、Alb 、TRF检测结果
表（2）营养支持前、 营养支持 2、4周后免疫功能指标情况
3.讨论
实施EN过程中，出现的各种不耐受情况。研究显示：最早进行肠内营养时间为进入的1h内， 最晚者为第7 天 ， 在这过程中出现 25 例不耐受患者，出现腹泻症状患者为36 % ， 大便质稀或出现水样便症状表现多出现在傍晚。腹胀患者为28% ， 时而伴随呕吐或腹泻。护理人员在此期间应严密观察 ， 及时做好记录。患者平均进行肠内营养时间为 （ 48.4±32.1） h。结果表明： 25例患者肠内营养期间耐受性高 ， 占比50% ；25例存在不良耐受表现， 占比50% 。可能不同患者由于对EN的耐受性不同，出现腹痛，腹泻、恶心呕吐、反流、胃潴留等各种胃肠道并发症。在 EN使用的2 -7天期间，喂养不耐受发生频率高出现胃肠不耐受。患者不耐受表现时间为 （ 2.4±1.9） d， 达到最高水平为 72 h 内。两组对照研究，两种 EN方式对病人的营养状况影响不明显。入院 14 d 时，对照组优于试验组，但 28 d 时无显著性差异，两组病人的差异并不显著。关于两组病人肠道营养方式的弊端也是显而易见[3.4] 。腹泻、呕吐是空肠置管的主要并发症，对照组呕吐并发症发生率高于试验组，经减缓喂食速度或止泻处理， 大多数病人能缓解，应采取必要措施有效干预，避免更严重的并发症。否则导致患者的舒适度下降，反复呕吐增加了吸入性肺炎的发生。试验组腹泻并发症发生率高于对照组，腹泻加重肛周皮肤破溃的危险，这些现象都使病人延迟了获得营养目标的时间。为了减轻病人的腹泻，控制喂食速度，经减缓喂食速度或止泻处理， 大多数病人能缓解。根据研究的结果，对于两种肠道营养方式的选择，应用肠内营养为提供人体所必需的营养物质， 还能够调节机体的免疫代谢功能， 利于纠正手术应激导致的免疫抑制，加速患者消化功能的恢复，发挥营养支持作用。肠内营养在术后尽早应用可促进肠蠕动，加速肠功能恢复快； 维持肠黏膜生理功能， 防止胃肠道萎缩；改善门静脉系统血液循环 ，增加胃肠道激素分泌作用。通过临床观察分析发现， 患者行肠内营养前的体重、总蛋白、白蛋白等营养指标均明显减低（ P <0. 05），但术后通过营养支持后2周免疫学指标如 IgA、IgG 、IgM 分别为（1.74±0.32）g/L、（10.24±1.72 ）g/L及（6.99±0.24）g/ L 等， 均较治疗前明显增高（ P < 0 . 05） 。肠道功能恢复平均需（ 43. 2±11. 4） h。通过临床观察发现 ，经空肠营养管行肠内营养供给患者总体耐受性较好， EN使用的2 -7天期间，胃肠道不适虽然较多，经过注意观察，及时调整配方的组成，严格控制膳食的组成和配制方法。同时，熟练掌握输注的正确使用方法，按计划设置营养液输入量、速度，很快缓解恢复正常。虽然较为丰富的空肠置管行肠内营养临床实践， 但由于对鼻腔 、 咽喉 、 食道等器官存在异物刺激作用，导致有一定的并发症发生率。因此，加强巡视及时识别并排除输液故障，这样引起并发症较少[5]。由此可见，经空肠置管行肠内营养支持是辅助治疗胃癌手术、胃溃疡行胃大部切除、胃十二指肠吻合口瘘、胃瘫及食管癌术后的重要措施，可尽快有效促进残胃机能的恢复，对改善患者营养状况，避免水、电解质紊乱，维持酸碱平衡具有重要作用，并克服了肠外营养的部分缺点。空肠置管具有操作简单、安全有效、营养支持及时具有临床实践应用价值。
参考文献：
[1]阙呈立 李航 李海潮等机械通气期间腹泻原因的探讨[J]中华结核和呼吸杂志2001（ 5） 292-294.
[2]高岩 赵鸣雁 安群 危重患者早期肠内营养相关并发症分析[J]中国综合临床2004（ 2） 126-127.
[3]Gomes GF， Pisani J， Macedo ED， et al. The nasogstric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metabol Care， 2003， 3（6） ： 327- 333.
[4]王震龙 汪志明 王金晶等.经皮内镜下胃造口空肠置管术在高龄病人营养支持中的作用[J] 肠外与肠内营养2012 19（6）：371- 372，374.
[5]赵书巧 胃肠术后早期肠内营养的观察与护理[J] 中国药物经济学2013（04）421-422