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基金项目:广西百色市科学研究与技术开发计划项目(编号:20140620-5)
摘要:目的: 探析肠内营养支持(EN)的病人解决喂养不耐受的问题,以提高病人肠内营养的效果。方法 收集本院从2014年元月~ 2014 年10月间,选择经空肠置管行肠内营养支持的病50例临床观察研究。给予两种不同的营养配方(膳食纤维营养液和非膳食纤维营养液),分别采取不同的肠内营养注入方法(间歇性推注法和泵持续性输注法)。通过对行肠内营养患者的观察, 观察临床血红蛋白、总蛋白、白蛋白等指标的变化, 评价肠内营养支持治疗的效果,找出肠内营养期间喂养不耐受危险因素;比较分析肠内营养完成情况、肠功能恢复时间、并发症等指标。结果 实施肠内营养支持后, 有些患者出现腹胀、恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适,试验组和对照组两组不同营养配方表现喂养不耐受的临床分别13例次和11例次出现上述情况。结论 产生不耐受现象与疾病相关因素:病人治疗方式、实施肠内营养配方、患者个体差异和空肠置管等多个方面的因素有关,通过护理干预 , 可以使肠内营养护理流程趋于更加合理化,帮助患者降低喂养不耐受的发生率。
关键词:空肠置管;肠内营养;喂养不耐受;护理
空肠置管行肠内营养是指通过手术置入空肠造口管 , 提供肠道机体所需营养素的一种营养支持方式。既可安全有效的改善患者营养状况 ,增进危重症及胃肠道疾病患者的肠道机能尽快恢复,又能够作为静脉营养支持方式的补充。危重症及胃肠道疾病患者普遍存在的问题是营养不良,如何保证患者安全、维持良好的营养供给、成为临床必须面对的关键问题。从2014年元月~ 2014 年10月间, 采用两组不同营养配方,分别采取不同的肠内营养注入方法(间歇性推注法和泵持续性输注法)。针对患者发生概率的原因,寻求解决问题的对策,为肠内营养的实施提供可借鉴的执行依据和方法,降低病人喂养不耐受发生的机率,提高病人肠内营养的效果,促进病人的早日康复。
1 资料与方法
1.1一般资料 从2014年元月~ 2014 年10月间,对救治的神经系统及胃肠道疾病患者 , 所有参与对象均提供空肠管饲肠内营养支持。本次共50例患者参与 , 其中男34例,女26例;患者年龄均 >18 周岁,平均年龄 ( 57. 2±12. 6)岁。按随机表分为试验组和对照组两组,每组各25例;存在喂养指征,APACHE 评分>12 [1],排除标准:存在肠内营养禁忌证的患者。所有患者胃肠均有一定功能,没有肠炎及代谢性疾病,肝肾功能正常,不能经口进食,需要静脉或肠内营养支持。
1.2肠内营养支持方法 两组患者均为经鼻留置空肠饲管,留置营养管长度为 75~100cm。结合患者的肠鸣音情况来确定开始执行时间。泵速度控制在 20 ~50 ml/h 匀速泵入 EN 液(能全力,纽迪希亚公司产品), 总热量为 83.6 ~125.5 kJ(20 ~30 kcal) /(kg·d), 定时回抽观察有无胃潴留。观察患者耐受情况增加速度至 80~100 m l / h。确定全量时 , 要结合患者体重和实际情况计算, 大致为 1500 kcal / d。输液恒温器还应将温度控制在 39℃上下[2]。两组病人均经上述两种不同置管方式持续 EN 支持至少 28 d。所有患者使用鼻胃管。
1.3 肠内营养物质的应用 采取实施空肠置管行肠内营养注入方法(间歇性推注法、泵持续性输注法),选择不同的肠内营养分别为膳食纤维营养液和非膳食纤维营养液。采用肠内营养(EN):营养素可以直接经肠吸收、利用,更符生理、给药方便、费用低廉外,更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。经注射器注入从 500 ml/d开始分次注入10-20 ml/h左右, 逐日递增增加到2000ml/d,维持灌入肠内。同时每日注入复合维生素B液 30- 60m l、胃酶合剂 30-60 ml, 10%氯化钾溶液40-50 ml ,分 3次注入肠内。同时,由于患者个体差异可能会出现胃肠道反应,加上疾病的痛苦和各种治疗,经胃管内注入吗叮啉、甲氧氯普胺或西沙比利等胃动力药物,缓解肠内营养维持至胃功能恢复。另,注意维持患者水、电解质及酸碱平衡,补充足够热量、蛋白质、维生素及微量元素。
1.4分组 按随机表分为试验组和对照组两组, 均由鼻肠管内泵持续性输注法。两组采用自行设计的观察项目表,从病人肠内营养支持实施开始后进行临床观察与记录,以病人出现腹胀、恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适为喂养不耐受的临床表现。
1.5 方法 从自行设计的观察项目表,比较分析患者出现的可能症状,找出发生喂养不耐受的类型,通过对比观察项目和数据结果,降低病人喂养不耐受发生的机率。对照观察管饲护理两组患者术后,出现了各种喂养不耐受的现象。并对观察项目和数据结果进行比较分析,以阐述发生喂养不耐受的类型和概率及其发生的原因。采取不同的营养配方、注入方法等肠内营养的执行情况进行临床观察,比较不同的喂养方式对发生喂养不耐受的类型和概率,寻找发生的原因,以寻求解决问题的对策,为肠内营养的实施提供可借鉴的执行依据和方法。
1.6观察指标 营养支持治疗开始后2、4周分别留取24 h尿, 测定尿素氮。计算氮平衡;氮平衡 = 摄入氮﹣24 h尿中尿素氮 + 3。每周测电解质1次,实施肠内营养治疗并记录患者的体重,每天检测患者血清白蛋白、血红蛋白等变化。每2周测血常规.、肝、肾功能 1次。观察2、4周期间有无恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适。
1.7 统计学方法 营养指标计量资料用t检测,计数资料用x 2检验 。
2.结果
两组患者均经保守治疗治愈。胃动力恢复时间平均(18.4 ± 2.3)d。试验组在第 2 - 7天先后有6例患者出现阵发性腹痛、腹泻 5例, 腹胀痛 2例等胃肠道不适,经调整营养液温度、浓度、速度及间时间后,很快缓解恢复正常,所有患者均肠内营养支持治疗和综合治疗治愈。对照组在在第 2 - 7天先后发生胃潴留返流的2例、呕吐误吸4例,腹胀等其它胃肠道不适5例,经降低灌注速度、加温后缓解。氮平衡:营养支持前为 -3.19 ±1.08,营养支持 2周后为 1.92±2.50,营养支持 4周后为4.52±2.60,营养支持前、营养支持2、4周后的体重、Hb 、Alb 、TRF检测结果见表(1)。营养支持前、营养支持 2、4周后免疫功能指标情况见表(2)。 表(1)营养支持前、营养支持2、4周后的体重、Hb 、Alb 、TRF检测结果
表(2)营养支持前、 营养支持 2、4周后免疫功能指标情况
3.讨论
实施EN过程中,出现的各种不耐受情况。研究显示:最早进行肠内营养时间为进入的1h内, 最晚者为第7 天 , 在这过程中出现 25 例不耐受患者,出现腹泻症状患者为36 % , 大便质稀或出现水样便症状表现多出现在傍晚。腹胀患者为28% , 时而伴随呕吐或腹泻。护理人员在此期间应严密观察 , 及时做好记录。患者平均进行肠内营养时间为 ( 48.4±32.1) h。结果表明: 25例患者肠内营养期间耐受性高 , 占比50% ;25例存在不良耐受表现, 占比50% 。可能不同患者由于对EN的耐受性不同,出现腹痛,腹泻、恶心呕吐、反流、胃潴留等各种胃肠道并发症。在 EN使用的2 -7天期间,喂养不耐受发生频率高出现胃肠不耐受。患者不耐受表现时间为 ( 2.4±1.9) d, 达到最高水平为 72 h 内。两组对照研究,两种 EN方式对病人的营养状况影响不明显。入院 14 d 时,对照组优于试验组,但 28 d 时无显著性差异,两组病人的差异并不显著。关于两组病人肠道营养方式的弊端也是显而易见[3.4] 。腹泻、呕吐是空肠置管的主要并发症,对照组呕吐并发症发生率高于试验组,经减缓喂食速度或止泻处理, 大多数病人能缓解,应采取必要措施有效干预,避免更严重的并发症。否则导致患者的舒适度下降,反复呕吐增加了吸入性肺炎的发生。试验组腹泻并发症发生率高于对照组,腹泻加重肛周皮肤破溃的危险,这些现象都使病人延迟了获得营养目标的时间。为了减轻病人的腹泻,控制喂食速度,经减缓喂食速度或止泻处理, 大多数病人能缓解。根据研究的结果,对于两种肠道营养方式的选择,应用肠内营养为提供人体所必需的营养物质, 还能够调节机体的免疫代谢功能, 利于纠正手术应激导致的免疫抑制,加速患者消化功能的恢复,发挥营养支持作用。肠内营养在术后尽早应用可促进肠蠕动,加速肠功能恢复快; 维持肠黏膜生理功能, 防止胃肠道萎缩;改善门静脉系统血液循环 ,增加胃肠道激素分泌作用。通过临床观察分析发现, 患者行肠内营养前的体重、总蛋白、白蛋白等营养指标均明显减低( P <0. 05),但术后通过营养支持后2周免疫学指标如 IgA、IgG 、IgM 分别为(1.74±0.32)g/L、(10.24±1.72 )g/L及(6.99±0.24)g/ L 等, 均较治疗前明显增高( P < 0 . 05) 。肠道功能恢复平均需( 43. 2±11. 4) h。通过临床观察发现 ,经空肠营养管行肠内营养供给患者总体耐受性较好, EN使用的2 -7天期间,胃肠道不适虽然较多,经过注意观察,及时调整配方的组成,严格控制膳食的组成和配制方法。同时,熟练掌握输注的正确使用方法,按计划设置营养液输入量、速度,很快缓解恢复正常。虽然较为丰富的空肠置管行肠内营养临床实践, 但由于对鼻腔 、 咽喉 、 食道等器官存在异物刺激作用,导致有一定的并发症发生率。因此,加强巡视及时识别并排除输液故障,这样引起并发症较少[5]。由此可见,经空肠置管行肠内营养支持是辅助治疗胃癌手术、胃溃疡行胃大部切除、胃十二指肠吻合口瘘、胃瘫及食管癌术后的重要措施,可尽快有效促进残胃机能的恢复,对改善患者营养状况,避免水、电解质紊乱,维持酸碱平衡具有重要作用,并克服了肠外营养的部分缺点。空肠置管具有操作简单、安全有效、营养支持及时具有临床实践应用价值。
参考文献:
[1]阙呈立 李航 李海潮等机械通气期间腹泻原因的探讨[J]中华结核和呼吸杂志2001( 5) 292-294.
[2]高岩 赵鸣雁 安群 危重患者早期肠内营养相关并发症分析[J]中国综合临床2004( 2) 126-127.
[3]Gomes GF, Pisani J, Macedo ED, et al. The nasogstric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metabol Care, 2003, 3(6) : 327- 333.
[4]王震龙 汪志明 王金晶等.经皮内镜下胃造口空肠置管术在高龄病人营养支持中的作用[J] 肠外与肠内营养2012 19(6):371- 372,374.
[5]赵书巧 胃肠术后早期肠内营养的观察与护理[J] 中国药物经济学2013(04)421-422
摘要:目的: 探析肠内营养支持(EN)的病人解决喂养不耐受的问题,以提高病人肠内营养的效果。方法 收集本院从2014年元月~ 2014 年10月间,选择经空肠置管行肠内营养支持的病50例临床观察研究。给予两种不同的营养配方(膳食纤维营养液和非膳食纤维营养液),分别采取不同的肠内营养注入方法(间歇性推注法和泵持续性输注法)。通过对行肠内营养患者的观察, 观察临床血红蛋白、总蛋白、白蛋白等指标的变化, 评价肠内营养支持治疗的效果,找出肠内营养期间喂养不耐受危险因素;比较分析肠内营养完成情况、肠功能恢复时间、并发症等指标。结果 实施肠内营养支持后, 有些患者出现腹胀、恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适,试验组和对照组两组不同营养配方表现喂养不耐受的临床分别13例次和11例次出现上述情况。结论 产生不耐受现象与疾病相关因素:病人治疗方式、实施肠内营养配方、患者个体差异和空肠置管等多个方面的因素有关,通过护理干预 , 可以使肠内营养护理流程趋于更加合理化,帮助患者降低喂养不耐受的发生率。
关键词:空肠置管;肠内营养;喂养不耐受;护理
空肠置管行肠内营养是指通过手术置入空肠造口管 , 提供肠道机体所需营养素的一种营养支持方式。既可安全有效的改善患者营养状况 ,增进危重症及胃肠道疾病患者的肠道机能尽快恢复,又能够作为静脉营养支持方式的补充。危重症及胃肠道疾病患者普遍存在的问题是营养不良,如何保证患者安全、维持良好的营养供给、成为临床必须面对的关键问题。从2014年元月~ 2014 年10月间, 采用两组不同营养配方,分别采取不同的肠内营养注入方法(间歇性推注法和泵持续性输注法)。针对患者发生概率的原因,寻求解决问题的对策,为肠内营养的实施提供可借鉴的执行依据和方法,降低病人喂养不耐受发生的机率,提高病人肠内营养的效果,促进病人的早日康复。
1 资料与方法
1.1一般资料 从2014年元月~ 2014 年10月间,对救治的神经系统及胃肠道疾病患者 , 所有参与对象均提供空肠管饲肠内营养支持。本次共50例患者参与 , 其中男34例,女26例;患者年龄均 >18 周岁,平均年龄 ( 57. 2±12. 6)岁。按随机表分为试验组和对照组两组,每组各25例;存在喂养指征,APACHE 评分>12 [1],排除标准:存在肠内营养禁忌证的患者。所有患者胃肠均有一定功能,没有肠炎及代谢性疾病,肝肾功能正常,不能经口进食,需要静脉或肠内营养支持。
1.2肠内营养支持方法 两组患者均为经鼻留置空肠饲管,留置营养管长度为 75~100cm。结合患者的肠鸣音情况来确定开始执行时间。泵速度控制在 20 ~50 ml/h 匀速泵入 EN 液(能全力,纽迪希亚公司产品), 总热量为 83.6 ~125.5 kJ(20 ~30 kcal) /(kg·d), 定时回抽观察有无胃潴留。观察患者耐受情况增加速度至 80~100 m l / h。确定全量时 , 要结合患者体重和实际情况计算, 大致为 1500 kcal / d。输液恒温器还应将温度控制在 39℃上下[2]。两组病人均经上述两种不同置管方式持续 EN 支持至少 28 d。所有患者使用鼻胃管。
1.3 肠内营养物质的应用 采取实施空肠置管行肠内营养注入方法(间歇性推注法、泵持续性输注法),选择不同的肠内营养分别为膳食纤维营养液和非膳食纤维营养液。采用肠内营养(EN):营养素可以直接经肠吸收、利用,更符生理、给药方便、费用低廉外,更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。经注射器注入从 500 ml/d开始分次注入10-20 ml/h左右, 逐日递增增加到2000ml/d,维持灌入肠内。同时每日注入复合维生素B液 30- 60m l、胃酶合剂 30-60 ml, 10%氯化钾溶液40-50 ml ,分 3次注入肠内。同时,由于患者个体差异可能会出现胃肠道反应,加上疾病的痛苦和各种治疗,经胃管内注入吗叮啉、甲氧氯普胺或西沙比利等胃动力药物,缓解肠内营养维持至胃功能恢复。另,注意维持患者水、电解质及酸碱平衡,补充足够热量、蛋白质、维生素及微量元素。
1.4分组 按随机表分为试验组和对照组两组, 均由鼻肠管内泵持续性输注法。两组采用自行设计的观察项目表,从病人肠内营养支持实施开始后进行临床观察与记录,以病人出现腹胀、恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适为喂养不耐受的临床表现。
1.5 方法 从自行设计的观察项目表,比较分析患者出现的可能症状,找出发生喂养不耐受的类型,通过对比观察项目和数据结果,降低病人喂养不耐受发生的机率。对照观察管饲护理两组患者术后,出现了各种喂养不耐受的现象。并对观察项目和数据结果进行比较分析,以阐述发生喂养不耐受的类型和概率及其发生的原因。采取不同的营养配方、注入方法等肠内营养的执行情况进行临床观察,比较不同的喂养方式对发生喂养不耐受的类型和概率,寻找发生的原因,以寻求解决问题的对策,为肠内营养的实施提供可借鉴的执行依据和方法。
1.6观察指标 营养支持治疗开始后2、4周分别留取24 h尿, 测定尿素氮。计算氮平衡;氮平衡 = 摄入氮﹣24 h尿中尿素氮 + 3。每周测电解质1次,实施肠内营养治疗并记录患者的体重,每天检测患者血清白蛋白、血红蛋白等变化。每2周测血常规.、肝、肾功能 1次。观察2、4周期间有无恶心呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等胃肠道不适。
1.7 统计学方法 营养指标计量资料用t检测,计数资料用x 2检验 。
2.结果
两组患者均经保守治疗治愈。胃动力恢复时间平均(18.4 ± 2.3)d。试验组在第 2 - 7天先后有6例患者出现阵发性腹痛、腹泻 5例, 腹胀痛 2例等胃肠道不适,经调整营养液温度、浓度、速度及间时间后,很快缓解恢复正常,所有患者均肠内营养支持治疗和综合治疗治愈。对照组在在第 2 - 7天先后发生胃潴留返流的2例、呕吐误吸4例,腹胀等其它胃肠道不适5例,经降低灌注速度、加温后缓解。氮平衡:营养支持前为 -3.19 ±1.08,营养支持 2周后为 1.92±2.50,营养支持 4周后为4.52±2.60,营养支持前、营养支持2、4周后的体重、Hb 、Alb 、TRF检测结果见表(1)。营养支持前、营养支持 2、4周后免疫功能指标情况见表(2)。 表(1)营养支持前、营养支持2、4周后的体重、Hb 、Alb 、TRF检测结果
表(2)营养支持前、 营养支持 2、4周后免疫功能指标情况
3.讨论
实施EN过程中,出现的各种不耐受情况。研究显示:最早进行肠内营养时间为进入的1h内, 最晚者为第7 天 , 在这过程中出现 25 例不耐受患者,出现腹泻症状患者为36 % , 大便质稀或出现水样便症状表现多出现在傍晚。腹胀患者为28% , 时而伴随呕吐或腹泻。护理人员在此期间应严密观察 , 及时做好记录。患者平均进行肠内营养时间为 ( 48.4±32.1) h。结果表明: 25例患者肠内营养期间耐受性高 , 占比50% ;25例存在不良耐受表现, 占比50% 。可能不同患者由于对EN的耐受性不同,出现腹痛,腹泻、恶心呕吐、反流、胃潴留等各种胃肠道并发症。在 EN使用的2 -7天期间,喂养不耐受发生频率高出现胃肠不耐受。患者不耐受表现时间为 ( 2.4±1.9) d, 达到最高水平为 72 h 内。两组对照研究,两种 EN方式对病人的营养状况影响不明显。入院 14 d 时,对照组优于试验组,但 28 d 时无显著性差异,两组病人的差异并不显著。关于两组病人肠道营养方式的弊端也是显而易见[3.4] 。腹泻、呕吐是空肠置管的主要并发症,对照组呕吐并发症发生率高于试验组,经减缓喂食速度或止泻处理, 大多数病人能缓解,应采取必要措施有效干预,避免更严重的并发症。否则导致患者的舒适度下降,反复呕吐增加了吸入性肺炎的发生。试验组腹泻并发症发生率高于对照组,腹泻加重肛周皮肤破溃的危险,这些现象都使病人延迟了获得营养目标的时间。为了减轻病人的腹泻,控制喂食速度,经减缓喂食速度或止泻处理, 大多数病人能缓解。根据研究的结果,对于两种肠道营养方式的选择,应用肠内营养为提供人体所必需的营养物质, 还能够调节机体的免疫代谢功能, 利于纠正手术应激导致的免疫抑制,加速患者消化功能的恢复,发挥营养支持作用。肠内营养在术后尽早应用可促进肠蠕动,加速肠功能恢复快; 维持肠黏膜生理功能, 防止胃肠道萎缩;改善门静脉系统血液循环 ,增加胃肠道激素分泌作用。通过临床观察分析发现, 患者行肠内营养前的体重、总蛋白、白蛋白等营养指标均明显减低( P <0. 05),但术后通过营养支持后2周免疫学指标如 IgA、IgG 、IgM 分别为(1.74±0.32)g/L、(10.24±1.72 )g/L及(6.99±0.24)g/ L 等, 均较治疗前明显增高( P < 0 . 05) 。肠道功能恢复平均需( 43. 2±11. 4) h。通过临床观察发现 ,经空肠营养管行肠内营养供给患者总体耐受性较好, EN使用的2 -7天期间,胃肠道不适虽然较多,经过注意观察,及时调整配方的组成,严格控制膳食的组成和配制方法。同时,熟练掌握输注的正确使用方法,按计划设置营养液输入量、速度,很快缓解恢复正常。虽然较为丰富的空肠置管行肠内营养临床实践, 但由于对鼻腔 、 咽喉 、 食道等器官存在异物刺激作用,导致有一定的并发症发生率。因此,加强巡视及时识别并排除输液故障,这样引起并发症较少[5]。由此可见,经空肠置管行肠内营养支持是辅助治疗胃癌手术、胃溃疡行胃大部切除、胃十二指肠吻合口瘘、胃瘫及食管癌术后的重要措施,可尽快有效促进残胃机能的恢复,对改善患者营养状况,避免水、电解质紊乱,维持酸碱平衡具有重要作用,并克服了肠外营养的部分缺点。空肠置管具有操作简单、安全有效、营养支持及时具有临床实践应用价值。
参考文献:
[1]阙呈立 李航 李海潮等机械通气期间腹泻原因的探讨[J]中华结核和呼吸杂志2001( 5) 292-294.
[2]高岩 赵鸣雁 安群 危重患者早期肠内营养相关并发症分析[J]中国综合临床2004( 2) 126-127.
[3]Gomes GF, Pisani J, Macedo ED, et al. The nasogstric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metabol Care, 2003, 3(6) : 327- 333.
[4]王震龙 汪志明 王金晶等.经皮内镜下胃造口空肠置管术在高龄病人营养支持中的作用[J] 肠外与肠内营养2012 19(6):371- 372,374.
[5]赵书巧 胃肠术后早期肠内营养的观察与护理[J] 中国药物经济学2013(04)421-422