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摘 要目的：对高龄患者胃十二指肠溃疡急性穿孔行腹腔镜穿孔修补术26例临床分析。方法：回顾分析2005年5月至2008年12月收治的26例70岁以上高龄患者胃十二指肠溃疡急性穿孔腹腔镜穿孔修补术的临床资料。结果：26例患者术前合并高血压8例，心脏病2例，糖尿病4例，肺部疾病9例，脑血管疾病2例。术后并发肺部感染6例，呼吸衰竭2例，心功能衰竭1例，腹腔感染1例，均痊愈出院。结论：高龄患者主要脏器功能减退，内科合并症较多，免疫及应激能力低下，手术危险性大。腹腔镜与开腹手术一样安全有效，但腹腔镜手术修补术有创伤小、康复快、并发症少、住院时间短等优点，是治疗老年消化性溃疡急性穿孔较为理想的手术方式。
关键词高龄患者；胃十二指肠溃疡；穿孔；腹腔镜修补术
Abstractpurpose to the advanced age sufferer's stomach 12 intestinal ulcer impatient bore hole line belly cavity mirror to bore hole repair Shu 26 clinical analysis.Method review analysis 2005 May ～ 2008 December accept to cure of 26 advanced age over 70 years of age sufferer's stomach 12 intestinal ulcer impatient bore hole belly cavity mirror bore hole repair Shu of clinical data.Result 26 sufferer the merger high blood pressure be 8 before the Shu and the heart attack be 2 and the diabetes be 4, the lung department disease be 9, and the cerebral disease be 2.Erupt a lung department infection 6 after the Shu, respiratory failure 2, the heart function be not whole combine heart Shuai 1, belly cavity infection 1, all completely recovered hospital discharge.Conclusion advanced age sufferer main dirty machine function decrease, Medicine merger the disease be more, immunity and should arouse ability lowly, surgical operation risk big.Belly cavity mirror with open stomach surgical operation a similar safety valid, but belly cavity mirror surgical operation repair the Shu have small wound and recover from illness quick, the complications be little, hospitalization time short etc. advantage, is treatment old age digest ulcerate impatient bore hole more ideal of surgical operation way.
Key wordselderly patients；gastroduodenal ulcer； perforated；laparoscopic herniorrhaphy
随着社会老龄化进程的不断加剧，高龄患者手术日趋增多。由于高龄患者防御应激能力低下，主要脏器功能减退以及内科合并症多见，手术危险性大。急性胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，传统治疗老年患者消化性溃疡穿孔多用开腹手术。随着腹腔镜外科手术经验的积累，腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术已越来越多的被临床医师用于治疗老年患者消化性溃疡穿孔。我院手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔69例，70岁以上老年人（简称高龄人）26例（非手术治疗及术中活检病理确诊为胃癌穿孔的病例，不在统计范围），占同期胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的37％，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年5月至2008年12月收治的26例高龄患者，男15例，女11例；年龄70～89岁，平均78.9岁；80岁以上7例（占33.3％）。有溃疡病史10例，占38.4％。入院时休克有2例，术中证实胃溃疡穿孔8例，十二指肠溃疡穿孔18例。
1.2 并发症
穿孔伴术前合并高血压8例，心脏病2例，糖尿病4例，肺部疾病9例，脑血管疾病2例。术后并发肺部感染6例，切口感染2例，有服用非甾体药物史8例。有2种并发症12例，3种及3种以上并发症1例。
1.3 临床表现与诊断
18例均有突发的上腹疼痛病史。入院时查体，有典型腹膜炎体征，即有压痛、反跳痛、腹肌紧张12例，占46.1％；仅有上腹部疼痛、压痛者14例，占53.9％。入院时有休克2例，占7.6％。26例行腹部X线检查，20例膈下有游离气体，确诊率76.9％，26例行诊断性腹腔穿刺，均抽出含有草绿色液体；外周血WBC＞10.0×109 L-1 17例，WBC＜4.0×109 L-1 3例，在正常范围6例。
1.4 治疗方法
术前快速静脉输液扩容，改善机体内环境，应用广谱抗生素和灭滴灵治疗。手术方法：术前留置胃管，采用气管插管全麻，取平卧头高脚低位。于脐下穿刺建立气腹，压力维持在13～15mm Hg,置入腹腔镜，左右锁骨中线肋缘下4cm置操作孔，找到穿孔处，如胃溃疡穿孔取活组织检查，在镜下缝合穿孔处，将大网膜覆盖打结，彻底冲洗腹腔。用7号线沿胃十二指肠长轴方向间断缝合2～3针，打结闭合穿孔，取周围网膜覆盖于穿孔处并固定。以生理盐水、灭滴灵冲洗腹腔并吸引干净，于温氏孔处留置引流管，由右侧操作孔引出。术后多学科联合治疗，持续氧气吸入，持续心电血氧饱和度监护，严密观察生命体征，有呼吸功能障碍或心功能不全者手术后进入ICU病房，有呼吸功能衰竭或出现成人呼吸窘迫综合症（adult respiratory distress syndrome,ARDS）者应用呼吸机正压辅助呼吸，呼吸功能恢复后停用呼吸机。抗生素应用头孢哌酮、灭滴灵，待细菌培养加药敏试验结果明确后选用细菌敏感的抗生素；术后早期应用白蛋白、血浆支持疗法，24 h后即可应用肠外营养，肛门排后，次日进流质，胃肠功能恢复第二日停用肠外营养，后渐恢复正常饮食。
2 结果
2．1术后并发症及病死率
本组术中及术后无死亡病例，术后并发症10例（38.4％），其中并发肺部感染6例、呼吸衰竭2例、心功能衰竭1例、腹腔感染1例。休克2例病人，有1例出现呼吸衰竭，有1例出现心功能衰竭。26例病人均痊愈出院
2．2随访
本组26例均得到随访。随访时间1个月，26例手术后内科正规药物治疗，25例溃疡愈合，1例溃疡复发，复发率4％。全组无１例再穿孔、大出血或幽门梗阻。
3讨论
高龄患者机体主要脏器功能减退，全身营养状况差，大多伴有一种或多种内科并存疾病。老年人胸腺逐渐萎缩，成熟T细胞逐渐减少，免疫功能低下。高龄患者起病隐匿，患病而不自知，就诊时间晚，病史长，病情复杂，有时存在多个器官功能衰竭的倾向，手术和麻醉的打击往往加重和诱发严重的器官功能障碍。随着消化性溃疡治疗药物的进展，溃疡病治愈率已达90%以上［1］，术后结合根除幽门螺杆菌的治疗可以有效的治愈胃十二指肠溃疡并防止复发。手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而不需胃大部切除已无争议［2］。用腹腔镜手术治疗急性胃、十二指肠溃疡穿孔能迅速明确诊断，确定穿孔部位及大小，并能对消化溃疡穿孔进行修补，1990年Mouret等［2］首先报道腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术，此后的研究都证明经腹腔镜治疗消化道溃疡穿孔技术是可行的。腹腔镜溃疡穿孔修补术比开腹手术患者损伤小、瘢痕小、痛苦小、术后康复快、住院时间短，最大限度减少相关并发症发生，这些对老年患者而言更有重要意义。
3.1非甾体类药物是胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要原因
老年人多伴有心脑血管疾病，骨与关节功能减退等疾病。常服用阿司匹林和吲哚美辛等非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。据报道，常服用非甾体类药物致出血、穿孔而致死亡的人数至少是不服用NSAIDs患者的3倍［3］。本组服用NSAIDs者8例，占30.3％。
3.2老年消化性溃疡症状不典型者居多
上腹痛、返酸、烧心感等常见症状多不典型，老年人机体反应差，穿孔后缺乏典型的急性腹膜炎体征，甚至有的病人穿孔后又进水、进食或口服止痛药物，就诊时间晚导致病情加重。本组穿孔后24 h才到我院就诊明确诊断13例，占31.0％；入院时发生休克2例，占7.6％。
3. 3老年消化性溃疡合并症较多
本组26例患者不同程度有高血压病、心脏病，糖尿病，肺部疾病，脑血管疾病等慢性疾病，比率明显高于非老年患者，动脉硬化，血管壁脆性增加，更易引起消化道出血、脑出血等并发症。术前并存病的多少与术后并发症发生率和病死率有明显关系［4］。本组术前有并存病26例，占100％；术后并发症8例，占30.3％，无死亡病例。说明腹腔镜手术对机体环境影响及机体的打击较小。
3.4多项研究证实腹腔镜手术与开腹手术相比在手术时间、术中出血量、术后并发症、术后肛门排气时间有明显优势，患者创伤小、康复快、并发症少、住院时间短等优点。固手术以简单、有效、安全为原则，尽量缩短手术时间，降低手术的危险性。对穿孔部位无法暴露，合并心肺等器官疾病，不能耐受气腹及不宜建立人工气腹的患者开腹手术。魏法才等［5］应用单纯修补术治疗消化性溃疡穿孔42例，31例术后正规内科药物治疗，停用非甾体类药物，29例溃疡愈合，2例溃疡复发，复发率6.5％，本组病人术后正规内科药物治疗，停用非甾体类药物，25例溃疡愈合，1例溃疡复发，复发4％，与文献报道相似。无1例出现溃疡大出血、再穿孔或幽门梗阻。
参考文献
［1］陈荣.洛赛克治疗消化性溃疡的临床分析［J］.右江医学，2002，30（6）：493494.［2］Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer［J］.Br J Surg，1990，77(9):10061011.
［3] 刘铁夫、薄挽澜. 加强对非甾体类抗炎药相关性溃疡的研究[J]．中华消化杂志，2003，23(4)：197-198.
[4] 洪云、谢志荣、郭競津,等.老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔外科治疗：附89例报告[J].中国普通外科杂志，2003，12(7)：494-496.
[5] 魏法才、陈启、杨道贵．高龄胃十二指肠溃疡急性穿孔42例临床分析 [J]. 中国现代普通外科进展, 2007，8(7)：386~389.
关键词高龄患者；胃十二指肠溃疡；穿孔；腹腔镜修补术
Abstractpurpose to the advanced age sufferer's stomach 12 intestinal ulcer impatient bore hole line belly cavity mirror to bore hole repair Shu 26 clinical analysis.Method review analysis 2005 May ～ 2008 December accept to cure of 26 advanced age over 70 years of age sufferer's stomach 12 intestinal ulcer impatient bore hole belly cavity mirror bore hole repair Shu of clinical data.Result 26 sufferer the merger high blood pressure be 8 before the Shu and the heart attack be 2 and the diabetes be 4, the lung department disease be 9, and the cerebral disease be 2.Erupt a lung department infection 6 after the Shu, respiratory failure 2, the heart function be not whole combine heart Shuai 1, belly cavity infection 1, all completely recovered hospital discharge.Conclusion advanced age sufferer main dirty machine function decrease, Medicine merger the disease be more, immunity and should arouse ability lowly, surgical operation risk big.Belly cavity mirror with open stomach surgical operation a similar safety valid, but belly cavity mirror surgical operation repair the Shu have small wound and recover from illness quick, the complications be little, hospitalization time short etc. advantage, is treatment old age digest ulcerate impatient bore hole more ideal of surgical operation way.
Key wordselderly patients；gastroduodenal ulcer； perforated；laparoscopic herniorrhaphy
随着社会老龄化进程的不断加剧，高龄患者手术日趋增多。由于高龄患者防御应激能力低下，主要脏器功能减退以及内科合并症多见，手术危险性大。急性胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，传统治疗老年患者消化性溃疡穿孔多用开腹手术。随着腹腔镜外科手术经验的积累，腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术已越来越多的被临床医师用于治疗老年患者消化性溃疡穿孔。我院手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔69例，70岁以上老年人（简称高龄人）26例（非手术治疗及术中活检病理确诊为胃癌穿孔的病例，不在统计范围），占同期胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的37％，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年5月至2008年12月收治的26例高龄患者，男15例，女11例；年龄70～89岁，平均78.9岁；80岁以上7例（占33.3％）。有溃疡病史10例，占38.4％。入院时休克有2例，术中证实胃溃疡穿孔8例，十二指肠溃疡穿孔18例。
1.2 并发症
穿孔伴术前合并高血压8例，心脏病2例，糖尿病4例，肺部疾病9例，脑血管疾病2例。术后并发肺部感染6例，切口感染2例，有服用非甾体药物史8例。有2种并发症12例，3种及3种以上并发症1例。
1.3 临床表现与诊断
18例均有突发的上腹疼痛病史。入院时查体，有典型腹膜炎体征，即有压痛、反跳痛、腹肌紧张12例，占46.1％；仅有上腹部疼痛、压痛者14例，占53.9％。入院时有休克2例，占7.6％。26例行腹部X线检查，20例膈下有游离气体，确诊率76.9％，26例行诊断性腹腔穿刺，均抽出含有草绿色液体；外周血WBC＞10.0×109 L-1 17例，WBC＜4.0×109 L-1 3例，在正常范围6例。
1.4 治疗方法
术前快速静脉输液扩容，改善机体内环境，应用广谱抗生素和灭滴灵治疗。手术方法：术前留置胃管，采用气管插管全麻，取平卧头高脚低位。于脐下穿刺建立气腹，压力维持在13～15mm Hg,置入腹腔镜，左右锁骨中线肋缘下4cm置操作孔，找到穿孔处，如胃溃疡穿孔取活组织检查，在镜下缝合穿孔处，将大网膜覆盖打结，彻底冲洗腹腔。用7号线沿胃十二指肠长轴方向间断缝合2～3针，打结闭合穿孔，取周围网膜覆盖于穿孔处并固定。以生理盐水、灭滴灵冲洗腹腔并吸引干净，于温氏孔处留置引流管，由右侧操作孔引出。术后多学科联合治疗，持续氧气吸入，持续心电血氧饱和度监护，严密观察生命体征，有呼吸功能障碍或心功能不全者手术后进入ICU病房，有呼吸功能衰竭或出现成人呼吸窘迫综合症（adult respiratory distress syndrome,ARDS）者应用呼吸机正压辅助呼吸，呼吸功能恢复后停用呼吸机。抗生素应用头孢哌酮、灭滴灵，待细菌培养加药敏试验结果明确后选用细菌敏感的抗生素；术后早期应用白蛋白、血浆支持疗法，24 h后即可应用肠外营养，肛门排后，次日进流质，胃肠功能恢复第二日停用肠外营养，后渐恢复正常饮食。
2 结果
2．1术后并发症及病死率
本组术中及术后无死亡病例，术后并发症10例（38.4％），其中并发肺部感染6例、呼吸衰竭2例、心功能衰竭1例、腹腔感染1例。休克2例病人，有1例出现呼吸衰竭，有1例出现心功能衰竭。26例病人均痊愈出院
2．2随访
本组26例均得到随访。随访时间1个月，26例手术后内科正规药物治疗，25例溃疡愈合，1例溃疡复发，复发率4％。全组无１例再穿孔、大出血或幽门梗阻。
3讨论
高龄患者机体主要脏器功能减退，全身营养状况差，大多伴有一种或多种内科并存疾病。老年人胸腺逐渐萎缩，成熟T细胞逐渐减少，免疫功能低下。高龄患者起病隐匿，患病而不自知，就诊时间晚，病史长，病情复杂，有时存在多个器官功能衰竭的倾向，手术和麻醉的打击往往加重和诱发严重的器官功能障碍。随着消化性溃疡治疗药物的进展，溃疡病治愈率已达90%以上［1］，术后结合根除幽门螺杆菌的治疗可以有效的治愈胃十二指肠溃疡并防止复发。手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而不需胃大部切除已无争议［2］。用腹腔镜手术治疗急性胃、十二指肠溃疡穿孔能迅速明确诊断，确定穿孔部位及大小，并能对消化溃疡穿孔进行修补，1990年Mouret等［2］首先报道腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术，此后的研究都证明经腹腔镜治疗消化道溃疡穿孔技术是可行的。腹腔镜溃疡穿孔修补术比开腹手术患者损伤小、瘢痕小、痛苦小、术后康复快、住院时间短，最大限度减少相关并发症发生，这些对老年患者而言更有重要意义。
3.1非甾体类药物是胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要原因
老年人多伴有心脑血管疾病，骨与关节功能减退等疾病。常服用阿司匹林和吲哚美辛等非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。据报道，常服用非甾体类药物致出血、穿孔而致死亡的人数至少是不服用NSAIDs患者的3倍［3］。本组服用NSAIDs者8例，占30.3％。
3.2老年消化性溃疡症状不典型者居多
上腹痛、返酸、烧心感等常见症状多不典型，老年人机体反应差，穿孔后缺乏典型的急性腹膜炎体征，甚至有的病人穿孔后又进水、进食或口服止痛药物，就诊时间晚导致病情加重。本组穿孔后24 h才到我院就诊明确诊断13例，占31.0％；入院时发生休克2例，占7.6％。
3. 3老年消化性溃疡合并症较多
本组26例患者不同程度有高血压病、心脏病，糖尿病，肺部疾病，脑血管疾病等慢性疾病，比率明显高于非老年患者，动脉硬化，血管壁脆性增加，更易引起消化道出血、脑出血等并发症。术前并存病的多少与术后并发症发生率和病死率有明显关系［4］。本组术前有并存病26例，占100％；术后并发症8例，占30.3％，无死亡病例。说明腹腔镜手术对机体环境影响及机体的打击较小。
3.4多项研究证实腹腔镜手术与开腹手术相比在手术时间、术中出血量、术后并发症、术后肛门排气时间有明显优势，患者创伤小、康复快、并发症少、住院时间短等优点。固手术以简单、有效、安全为原则，尽量缩短手术时间，降低手术的危险性。对穿孔部位无法暴露，合并心肺等器官疾病，不能耐受气腹及不宜建立人工气腹的患者开腹手术。魏法才等［5］应用单纯修补术治疗消化性溃疡穿孔42例，31例术后正规内科药物治疗，停用非甾体类药物，29例溃疡愈合，2例溃疡复发，复发率6.5％，本组病人术后正规内科药物治疗，停用非甾体类药物，25例溃疡愈合，1例溃疡复发，复发4％，与文献报道相似。无1例出现溃疡大出血、再穿孔或幽门梗阻。
参考文献
［1］陈荣.洛赛克治疗消化性溃疡的临床分析［J］.右江医学，2002，30（6）：493494.［2］Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer［J］.Br J Surg，1990，77(9):10061011.
［3] 刘铁夫、薄挽澜. 加强对非甾体类抗炎药相关性溃疡的研究[J]．中华消化杂志，2003，23(4)：197-198.
[4] 洪云、谢志荣、郭競津,等.老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔外科治疗：附89例报告[J].中国普通外科杂志，2003，12(7)：494-496.
[5] 魏法才、陈启、杨道贵．高龄胃十二指肠溃疡急性穿孔42例临床分析 [J]. 中国现代普通外科进展, 2007，8(7)：386~389.