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[摘要]目的：探讨保留上部真皮蒂的改良双环法乳房上提手术的方法及临床效果。方法：按常规定位新乳头乳晕点，设计乳房内外，根据乳房下垂程度设计外环，在原乳晕上方内外环之间设计3～4cm宽皮肤蒂，切除除真皮蒂外的内外环之间的皮肤，上部皮肤蒂去表皮，折叠缝合真皮蒂，提升乳头乳晕；剥离除真皮蒂以外的乳房皮下直至基底，荷包缝合内外环皮肤。结果：本组病例，乳房下垂得到矫正，无乳头乳晕坏死，乳房形态良好，切口瘢痕愈合良好。结论：真皮蒂的折叠缝合可以确实提升乳头乳晕，并且保证乳头乳晕的血供。
[关键词]乳房下垂；双环；真皮蒂；提升
[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）03-0004-03
双环法，或中央蒂法乳房缩小手术在国内是较常使用的乳房缩小手术方式，其方法简便，术后瘢痕隐蔽，为许多手术医生及患者所选择。但是该方法也存在较多的局限，并且由于手术者手术设计及乳房皮下几基底剥离过分，或者对乳房的血液供应的解剖不清晰，导致了一些并发症的发生，并且有的是比较严重的并发症，如乳晕乳头的坏死。本文介绍一种保留上部真皮蒂的改良双环法乳房上提手术，可以保证乳头乳晕的血供。本组病例共10例，现报道如下。
1 临床资料
2011年1月-2015奶奶11月，接诊乳房下垂10例，年龄为24～43岁，平均年龄35岁，均为生育后女性。10例中有6例有不同程度的乳房不对称，乳房下垂程度为轻度度到中度，乳腺组织存在不同程度的萎缩；对于轻度的乳腺萎缩可采用带上部真皮蒂改良双环缩乳，如乳腺组织萎缩程度较严重，采用上部真皮蒂改良双环缩乳+假体置入手术。
2 手术设计与方法
2.1 设计
2.1.1 确定乳头位置：患者取站立位，标记锁骨中点到乳头的轴线，新乳头的位置在该轴线上，距离锁骨中点19～22cm，并且通常是乳房中轴线与乳房下皱襞线交点的乳房体表投影点；以乳头为中心，画出新乳晕上点（距离新乳头4～5cm），画圆形或椭圆形标记线，为外环，环下极点为原乳晕下极点下0.5～1cm。原有乳头为中心，保留乳晕直径4～5cm，此为内环（图1）。
2.1.2 设计上蒂真皮瓣：该蒂与锁骨中点与乳头连线同轴，宽3～4cm，连接原乳头乳晕内环上端与外环上段。记好原乳房下皱襞，此为乳房皮肤剥离的界限。
2.2 手术方法
全麻状态下，利多卡因肿胀液局部浸润乳房皮下脂肪层，厚度0.5～1cm。以15号刀片沿标记线切开外环与内环皮肤。外环真皮蒂部分仅切至真皮层，其余外环均全层切开直至脂肪层。在脂肪层0.5～1cm厚度向乳房周边剥离，直至乳房下皱襞及乳房周边的基底。真皮蒂部位及蒂上方的皮下不剥离。对于需要假体置入的，在乳腺外下方分离腺体至胸肌表面，顺肌肉纤维方向剥开胸大肌后假体腔隙，抗生素生理盐水冲洗后，放置引流管一根，然后置入乳房假体，本组隆胸假体体积为200～220ml。
剥离真皮蒂的表皮，真皮蒂折叠，将原乳头乳晕拉升至新位置；以3-0尼龙线做外环荷包缝合，收拢荷包直径4～5cm，然后皮下均匀固定内外环，以褥式缝合法缝合内外环。
3 结果
本组病例，手术经过顺利，乳房下垂得到矫正，乳房体积增大，饱满。手术瘢痕仅为乳晕1周。乳晕荷包缝合形成的皱折不明显，在手术后6～12月随访皱折基本消失。患者对乳房外形均表示满意。有一例手术后2个月出现表皮样囊肿，后清除后没有出现反复。有一例拆线后出现一侧乳房荷包缝合线断裂，该侧乳晕逐渐增大，呈现乳晕不对称，后再次切开重新荷包缝合，左右乳晕基本对称。本组病例未出现乳头乳晕坏死，1例患者诉乳晕感觉下降。
4 讨论
双环法乳房缩小在国内是较常使用的乳房缩小手术方式，其方法简便，术后瘢痕仅为乳晕周边一圈，为较多的患者和术者接受。但往往下垂乳房合并腺体萎缩，乳房饱满度欠佳。本组病例均是轻度、中度下垂乳房合并不同程度的腺体萎缩。对于腺体萎缩严重的乳房笔者选择的手术方案就是乳房上提手术加假体隆胸。
但是常规的假体置入加双环法乳房上提往往使乳头乳晕的血供损坏较多，容易产生组织坏死，使外科医生在同时进行这两项手术时有较多顾忌。
为了避免可能的血供障碍，笔者设计带真皮蒂的改良双环法乳房上提术。乳房的动脉供应主要来自于胸廓内动脉、胸肩峰动脉、供应前锯肌动脉的穿支、胸外侧动脉和肋间动脉。国内学者的研究也发现：乳房或为两层血管构筑（皮肤层和肌肉层）或为3层（皮肤层、腺体层和肌肉层），各层间均通过垂直穿支形成吻合并首先在胸肌筋膜表面形成致密的血管网，这些垂直穿支在乳房下部粗大，上部细小。乳房皮肤血供主要由胸廓内动脉的穿支、胸外侧动脉的分支和肋间前动脉的穿支供应；腺体主要由来自深部的细小的穿支供应，无来自胸廓内动脉和胸外侧动脉的较大的分支进入。
较多文献报道双环法乳房提升或巨乳缩小的改进，很多基本操作是将皮下剥离至乳房基底，然后用真皮帽缝合至胸壁，但是这种乳房皮下完全的剥离，甚至为了悬吊缝合，基底也部分剥离，尤其在需要假体置入的病例，对乳房基底或胸肌后更要剥离。这样就导致皮肤来源和垂直穿支的血供均有被破坏的可能，乳头乳晕会有血供障碍的风险。
本组病例有以下特征，一是乳房下垂，二是乳腺组织萎缩。设计同时双环法上提和假体隆胸是比较合适的治疗方案。但是如果完全采用经典的双环方法加假体隆胸，可能对乳头乳晕的皮肤及基底的血供都有破坏，很容易产生乳头乳晕缺血坏死。笔者参考Cannon，笔者设计带真皮蒂的改良双环法，由于这个真皮蒂的设计，就保留了乳头乳晕部分来自皮肤的血供，也不担忧垂直血供的破坏。即便置放隆胸假体，不管胸肌后或腺体后，都可以保证乳头乳晕的血供；并且这个蒂的折叠缝合可以确实提升乳头乳晕。这个真皮蒂设计宽度为3cm只有，蒂的两旁皮下与腺体充分剥离，笔者进行荷包缝合时没有障碍，乳晕内外环缝合后乳晕圆整，外形正常。由于本法适用于轻、中度的乳房下垂，并且置入假体，所设计的内外环周径相差不大，荷包缝合也不因为有真皮蒂的存在而困难，手术后乳晕增大有限，并且缝合后乳晕周边的皱折也不严重。并且因为真皮蒂折叠缝合，乳头乳晕饱满，避免了常规真皮帽法双环法的乳晕塌陷的可能。本法合并假体隆胸尽量避免了单纯双环法的乳房突度不够等并发症，手术效果确实，并发症少，值得推广。
编辑/张惠娟
[关键词]乳房下垂；双环；真皮蒂；提升
[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）03-0004-03
双环法，或中央蒂法乳房缩小手术在国内是较常使用的乳房缩小手术方式，其方法简便，术后瘢痕隐蔽，为许多手术医生及患者所选择。但是该方法也存在较多的局限，并且由于手术者手术设计及乳房皮下几基底剥离过分，或者对乳房的血液供应的解剖不清晰，导致了一些并发症的发生，并且有的是比较严重的并发症，如乳晕乳头的坏死。本文介绍一种保留上部真皮蒂的改良双环法乳房上提手术，可以保证乳头乳晕的血供。本组病例共10例，现报道如下。
1 临床资料
2011年1月-2015奶奶11月，接诊乳房下垂10例，年龄为24～43岁，平均年龄35岁，均为生育后女性。10例中有6例有不同程度的乳房不对称，乳房下垂程度为轻度度到中度，乳腺组织存在不同程度的萎缩；对于轻度的乳腺萎缩可采用带上部真皮蒂改良双环缩乳，如乳腺组织萎缩程度较严重，采用上部真皮蒂改良双环缩乳+假体置入手术。
2 手术设计与方法
2.1 设计
2.1.1 确定乳头位置：患者取站立位，标记锁骨中点到乳头的轴线，新乳头的位置在该轴线上，距离锁骨中点19～22cm，并且通常是乳房中轴线与乳房下皱襞线交点的乳房体表投影点；以乳头为中心，画出新乳晕上点（距离新乳头4～5cm），画圆形或椭圆形标记线，为外环，环下极点为原乳晕下极点下0.5～1cm。原有乳头为中心，保留乳晕直径4～5cm，此为内环（图1）。
2.1.2 设计上蒂真皮瓣：该蒂与锁骨中点与乳头连线同轴，宽3～4cm，连接原乳头乳晕内环上端与外环上段。记好原乳房下皱襞，此为乳房皮肤剥离的界限。
2.2 手术方法
全麻状态下，利多卡因肿胀液局部浸润乳房皮下脂肪层，厚度0.5～1cm。以15号刀片沿标记线切开外环与内环皮肤。外环真皮蒂部分仅切至真皮层，其余外环均全层切开直至脂肪层。在脂肪层0.5～1cm厚度向乳房周边剥离，直至乳房下皱襞及乳房周边的基底。真皮蒂部位及蒂上方的皮下不剥离。对于需要假体置入的，在乳腺外下方分离腺体至胸肌表面，顺肌肉纤维方向剥开胸大肌后假体腔隙，抗生素生理盐水冲洗后，放置引流管一根，然后置入乳房假体，本组隆胸假体体积为200～220ml。
剥离真皮蒂的表皮，真皮蒂折叠，将原乳头乳晕拉升至新位置；以3-0尼龙线做外环荷包缝合，收拢荷包直径4～5cm，然后皮下均匀固定内外环，以褥式缝合法缝合内外环。
3 结果
本组病例，手术经过顺利，乳房下垂得到矫正，乳房体积增大，饱满。手术瘢痕仅为乳晕1周。乳晕荷包缝合形成的皱折不明显，在手术后6～12月随访皱折基本消失。患者对乳房外形均表示满意。有一例手术后2个月出现表皮样囊肿，后清除后没有出现反复。有一例拆线后出现一侧乳房荷包缝合线断裂，该侧乳晕逐渐增大，呈现乳晕不对称，后再次切开重新荷包缝合，左右乳晕基本对称。本组病例未出现乳头乳晕坏死，1例患者诉乳晕感觉下降。
4 讨论
双环法乳房缩小在国内是较常使用的乳房缩小手术方式，其方法简便，术后瘢痕仅为乳晕周边一圈，为较多的患者和术者接受。但往往下垂乳房合并腺体萎缩，乳房饱满度欠佳。本组病例均是轻度、中度下垂乳房合并不同程度的腺体萎缩。对于腺体萎缩严重的乳房笔者选择的手术方案就是乳房上提手术加假体隆胸。
但是常规的假体置入加双环法乳房上提往往使乳头乳晕的血供损坏较多，容易产生组织坏死，使外科医生在同时进行这两项手术时有较多顾忌。
为了避免可能的血供障碍，笔者设计带真皮蒂的改良双环法乳房上提术。乳房的动脉供应主要来自于胸廓内动脉、胸肩峰动脉、供应前锯肌动脉的穿支、胸外侧动脉和肋间动脉。国内学者的研究也发现：乳房或为两层血管构筑（皮肤层和肌肉层）或为3层（皮肤层、腺体层和肌肉层），各层间均通过垂直穿支形成吻合并首先在胸肌筋膜表面形成致密的血管网，这些垂直穿支在乳房下部粗大，上部细小。乳房皮肤血供主要由胸廓内动脉的穿支、胸外侧动脉的分支和肋间前动脉的穿支供应；腺体主要由来自深部的细小的穿支供应，无来自胸廓内动脉和胸外侧动脉的较大的分支进入。
较多文献报道双环法乳房提升或巨乳缩小的改进，很多基本操作是将皮下剥离至乳房基底，然后用真皮帽缝合至胸壁，但是这种乳房皮下完全的剥离，甚至为了悬吊缝合，基底也部分剥离，尤其在需要假体置入的病例，对乳房基底或胸肌后更要剥离。这样就导致皮肤来源和垂直穿支的血供均有被破坏的可能，乳头乳晕会有血供障碍的风险。
本组病例有以下特征，一是乳房下垂，二是乳腺组织萎缩。设计同时双环法上提和假体隆胸是比较合适的治疗方案。但是如果完全采用经典的双环方法加假体隆胸，可能对乳头乳晕的皮肤及基底的血供都有破坏，很容易产生乳头乳晕缺血坏死。笔者参考Cannon，笔者设计带真皮蒂的改良双环法，由于这个真皮蒂的设计，就保留了乳头乳晕部分来自皮肤的血供，也不担忧垂直血供的破坏。即便置放隆胸假体，不管胸肌后或腺体后，都可以保证乳头乳晕的血供；并且这个蒂的折叠缝合可以确实提升乳头乳晕。这个真皮蒂设计宽度为3cm只有，蒂的两旁皮下与腺体充分剥离，笔者进行荷包缝合时没有障碍，乳晕内外环缝合后乳晕圆整，外形正常。由于本法适用于轻、中度的乳房下垂，并且置入假体，所设计的内外环周径相差不大，荷包缝合也不因为有真皮蒂的存在而困难，手术后乳晕增大有限，并且缝合后乳晕周边的皱折也不严重。并且因为真皮蒂折叠缝合，乳头乳晕饱满，避免了常规真皮帽法双环法的乳晕塌陷的可能。本法合并假体隆胸尽量避免了单纯双环法的乳房突度不够等并发症，手术效果确实，并发症少，值得推广。
编辑/张惠娟