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摘要：目的： 探究不同体位对腹腔镜胆囊手术患者术中气腹及手术时间和血流动力学的影响。方法： 选取自2012年1月至2015年3月我院收治的60例行腹腔镜胆囊手术治疗的患者为本次研究对象，从术中体位选取角度出发，将其随机分成两组，其中对照组取头高足低体位，实验组取头低足高体位，对比两组术中气腹及手术时间与血流动力学改变情况。结果： ①T1时，两组中心静脉压、收缩压及舒张压均无显著性改变（P>0.05）;②T2、T3时点，两组中心静脉压及舒张压、收缩压均较TI时点明显上升，但实验组中心静脉压升高幅度较对照组高（P<0.05），舒张压、收缩压较对照组无显著性改变（P>0.05）;③T4时，两组中心静脉压、收缩压及舒张压无明显变化（P>0.05）;④两组手术时间比较差异无显著性（P>0.05）。结论： 不同体位对腹腔镜胆囊手术患者术中气腹及血流动力学具有十分重要的影响，临床上应引起足够重视。
关键词：体位;腹腔镜胆囊手术;气腹;手术时间;血流动力学;影响
Abstract： Objective To explore influence that different position has on pneumoperitoneum， the time of operation and hemodynamics of patients with laparoscopic cholecystectomy. Methods 60 patients who had laparoscopic gallbladder surgery in the hospital from January 2012 to March 2015 were chosen as the object of this research. From the perspective of intraoperative posture selection， they were randomly divided into two groups. Patients in the control group took the high-low position of head and feet while the experimental group took the contrary position. Changes of pneumoperitoneum， the time of operation and the hemodynamics in both two groups were compared. Results ①When it was T1， the central venous pressure， systolic and diastolic blood pressure of two groups of were not significantly changed （P > 0.05）. ②When it was T2、T3， central venous pressure and diastolic blood pressure， systolic blood pressure of two groups were significantly increased than TI， but the elevated amplitude of central venous pressure in experiment group was higher than control group （P < 0.05） with diastolic blood pressure， systolic blood pressure showing no significant difference （P > 0.05）. ③When it was T4， the central venous pressure， systolic and diastolic blood pressure of the two groups showed no significant change （P > 0.05）. ④ There was no significant difference in the time of operation in two groups（P>0.05）. Conclusion The different position has very important influence on the pneumoperitoneum and hemodynamics in patients with laparoscopic cholecystectomy . Enough clinical attention should be paid.
Keywords： positionlaparoscopic cholecystectomypneumoperitoneumhemodynamics influence
目前，腹腔镜手术在临床上已得到了广泛推广，其具有规避开腹，创伤及术后疼痛轻微、恢复速度快等优势，但据诸多研究资料证实，不同体位对腹腔镜胆囊手术患者术中气腹及血流动力学具有一定的影响[1]。为了深入探究不同体位对腹腔镜胆囊手术患者术中气腹及手术时间和血流动力学的影响，本文主要对我院收治的60例行腹腔镜胆囊手术治疗的患者进行对照研究，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
选取自2012年1月至2015年3月我院收治的行腹腔镜胆囊手术治疗的患者60例为本次研究对象，从术中体位选取角度出发，将其随机分成两组，其中对照组30例，取头高足低体位，男性19例，女性11例，年龄（52.74±2.74）岁。实验组30例，取头低足高体位，男性21例，女性9例，年龄（53.18±1.12）岁。两组患者基础信息对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准
①初次手术患者;②无合并心律失常、冠心病、高血压、心功能不全等者;③临床资料齐全，均签署知情同意书。
1.3 排除标准
①肺栓塞、血液高凝者;②伴有浅表静脉血栓病史者;③伴有下肢DVT症状及体征者;④不配合本次研究者。
1.4 方法
麻醉前半个小时，肌注0.1g苯巴比妥钠+0.5mg阿托品，入室后构建静脉通路，于麻醉诱导前行10ml/kg乳酸林格液输注，行气管插管，予以全身麻醉，麻醉诱导为0.04mg/kg咪达唑仑+4μ/kg芬太尼+0.12mg/kg维库溴铵+1.5mg/kg普鲁泊福。待气管插管后予以机械通气，以右侧锁骨下静脉为基点，予以中心静脉穿刺置管处理，将MP80多功能检测系统（荷兰Philip公司产品）连接，行中心静脉压、舒张压、收缩压监测，泵输普鲁泊福4～6ms/（kguh）。诱导插管10min后予以手术操作。于切皮前作以4μ/kg芬太尼，确保气腹压力为14mmHg。在进行腹腔内操作时，实验组取头低体位，呈15°，对照组取头高足低体位，头高呈15°，左倾呈15°。待体位调整后，确保右心房与压力换能器位置处在同一水平上，行CVP零点校正。完毕后，简爱那个腹腔镜等器械拔除，取平卧位，送至麻醉恢复室。
1.5 观察指标
观察两组T1（气腹前）、T2（气腹压力稳定至14mmHg且体位调整后10min）、T3（气腹压力稳定，体位调整后20min）、T4（解除气腹后5min）四个时间段中心静脉压、舒张压、收缩压变化情况，并对比两组手术时间。
1.6 统计学方法
对以上数据采用SPSS（数据统计软件）V19.0开展系统性分析，计数资料行X2检验，以均数±标准差（X+S）示计量资料，予以t检验。当P<0.05时，表示差异具有显著性。
2 结果
2.1 两组手术时间对比分析
对照组取头高足低体位行腔镜手术时手术时间为（82.02±20.12）min，实验组取头低足高体位行腔镜手术时手术时间为（83.43±16.57）min，组间比较差异无显著性（P>0.05）。
2.2 两组术中气腹及血流动力学改变对比分析
T1时，两组中心静脉压、收缩压及舒张压比较差异无显著性改变（P>0.05）;T2、T3时，同组中心静脉压与T1时点比较，均明显上升（P<0.05），实验组CVP上升幅度较对照组高（P<0.05），舒张压、收缩压较T1时显著上升（P<0.05），组间比较差异无显著性（P>0.05）;T4时，两组中心静脉压、收缩压及舒张压无明显变化（P>0.05），见表1。
表1 两组术中气腹及血流动力学改变对比分析（X+S，mmHg）
注：同组与T1比较，*P<0.05，与对照组比较，#P<0.05
3 讨论
目前，腹腔镜微创手术在临床上得到了广泛推广，其具有创伤小、切口疼痛轻微、术后粘连少、恢复迅速等优势，但腹腔镜手术多应用CO2为气源[2]。研究证实，手术时，一旦血中CO2含量增加，多因CO2通过腹膜达吸收入血目的，再加上气腹后增加了腹腔内压力，基于手术体位等因素刺激下诱导膈肌升高，一定程度上降低了膈肌运动的肺顺应性及潮气量，促使机体内CO2排出量下降，最终易出现高碳酸血症[3]。针对妇科腹腔镜手术而言，一般取头低足高位进行手术，此种体位改变对术中气腹及血流动力学的影响更为明显[4]。国内有学者研究发现，构建气腹后15min，一旦PETCO2上升至32.00%左右，易对患者存在生理上的影响。考虑到头低足高位与CO2气腹具有共同作用，可促使腹腔脏器朝着头侧方位移位，抬高膈肌，降低潮气量，促使肺底部呈受压状态，进而降低肺顺应性，不利于维持肺通气功能平衡，易诱发低氧血症或高碳酸血症[5-6]。此外，头低位易降低肺总量及肺顺应性，影响腹腔镜微创手术患者通气功能，多因麻醉条件下基于重力及气腹压刺激下易上抬膈肌，缩短胸腔纵轴缩，降低功能残余量、肺活量及吸系统顺应性，增大呼吸道阻力，难以保证通气功能平衡[7]。而头低足高体位可增多下肢静脉血回流，增大肺血容量及压力，若肺静脉压较肺泡压高，则易降低肺活量，再加上通气/血流比例呈紊乱状，故易引起血流动力学改变[8]。而一旦腹腔镜胆囊手术时出现腹内压上升情况，再加上头高位，易引起下肢静脉血流淤滞，伴随着腹内压的逐渐上升及非适应性股静脉流出量的逐渐下降，股静脉血流量呈降低趋势。可见，头低足高体位、头高足低体位均对呼吸及血流动力学具有一定的影响。
本文研究结果提示，两组间DBP、SBP变化具有类似性，手术时间无明显变化（P>0.05），表明体位因素在该变化中无决定性作用;而两组T2、T3时点中心静脉压及舒张压、收缩压均较TI时点明显上升（P<0.05），但实验组中心静脉压升高幅度较对照组高（P<0.05），表明基于气腹条件一致下，体位改变对中心静脉压、舒张压、收缩压均具有一定的影响，这与呼吸系统顺应性下降、手术体位改变、儿茶酚胺系统遭到激活等因素密切相关。可见，气腹时中心静脉压易遭遇到多种因素的干扰，其升高并不能成为回心血量上升的准确反映指标，与心脏前负荷有相关性。
综上所述，不同体位对腹腔镜胆囊手术患者术中气腹及血流动力学具有一定的影响，临床需引起足够重视。
参考文献：
[1]王瑜，王燕婷，蒋彦彦，等.不同体位和不同压力的CO2气腹对腹腔镜手术患者下肢深静脉血流动力学的影响[J].中华胃肠外科杂志，2009，12（4）：361-363.
[2]田德民，王晓东，周承孝，等.不同体位腹腔镜手术对血流动力学、血浆心钠素的影响[J].中国医师进修杂志，2011，34（20）：15-17.
[3]李陆军，孙振全，曹雪莲，等.不同体位下CO2气腹在妇科手术中对循环和血气的影响[J].浙江临床医学，2013，15（9）：1312-1313.
[4]王文立，宋铁鹰，马朋羽，等.不同体位腹腔镜手术对循环和血气的影响分析[J].河北医药，2011，33（1）：79-80.
[5]胡建，张蕊，鲍红光，等.FloTrac/Vigileo监测不同CO2气腹压对腹腔镜妇科手术患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（10）：981-984.
[6]邓玉萍，黄焕森.腹腔镜手术中不同气腹压力对老年患者血流动力学及血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：741-743.
[7]冯建萍，桂波，张萍，等.不同截石位改变速度及不同气腹压力对妇科腹腔镜手术患者的影响[J].护士进修杂志，2013，28（5）：396-399.
[8]王瑜，王燕婷，邹忠东，等.不同体位及CO2气腹压对下肢深静脉血流动力学的影响[J].中国普通外科杂志，2009，18（6）：609-611.
关键词：体位;腹腔镜胆囊手术;气腹;手术时间;血流动力学;影响
Abstract： Objective To explore influence that different position has on pneumoperitoneum， the time of operation and hemodynamics of patients with laparoscopic cholecystectomy. Methods 60 patients who had laparoscopic gallbladder surgery in the hospital from January 2012 to March 2015 were chosen as the object of this research. From the perspective of intraoperative posture selection， they were randomly divided into two groups. Patients in the control group took the high-low position of head and feet while the experimental group took the contrary position. Changes of pneumoperitoneum， the time of operation and the hemodynamics in both two groups were compared. Results ①When it was T1， the central venous pressure， systolic and diastolic blood pressure of two groups of were not significantly changed （P > 0.05）. ②When it was T2、T3， central venous pressure and diastolic blood pressure， systolic blood pressure of two groups were significantly increased than TI， but the elevated amplitude of central venous pressure in experiment group was higher than control group （P < 0.05） with diastolic blood pressure， systolic blood pressure showing no significant difference （P > 0.05）. ③When it was T4， the central venous pressure， systolic and diastolic blood pressure of the two groups showed no significant change （P > 0.05）. ④ There was no significant difference in the time of operation in two groups（P>0.05）. Conclusion The different position has very important influence on the pneumoperitoneum and hemodynamics in patients with laparoscopic cholecystectomy . Enough clinical attention should be paid.
Keywords： positionlaparoscopic cholecystectomypneumoperitoneumhemodynamics influence
目前，腹腔镜手术在临床上已得到了广泛推广，其具有规避开腹，创伤及术后疼痛轻微、恢复速度快等优势，但据诸多研究资料证实，不同体位对腹腔镜胆囊手术患者术中气腹及血流动力学具有一定的影响[1]。为了深入探究不同体位对腹腔镜胆囊手术患者术中气腹及手术时间和血流动力学的影响，本文主要对我院收治的60例行腹腔镜胆囊手术治疗的患者进行对照研究，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
选取自2012年1月至2015年3月我院收治的行腹腔镜胆囊手术治疗的患者60例为本次研究对象，从术中体位选取角度出发，将其随机分成两组，其中对照组30例，取头高足低体位，男性19例，女性11例，年龄（52.74±2.74）岁。实验组30例，取头低足高体位，男性21例，女性9例，年龄（53.18±1.12）岁。两组患者基础信息对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准
①初次手术患者;②无合并心律失常、冠心病、高血压、心功能不全等者;③临床资料齐全，均签署知情同意书。
1.3 排除标准
①肺栓塞、血液高凝者;②伴有浅表静脉血栓病史者;③伴有下肢DVT症状及体征者;④不配合本次研究者。
1.4 方法
麻醉前半个小时，肌注0.1g苯巴比妥钠+0.5mg阿托品，入室后构建静脉通路，于麻醉诱导前行10ml/kg乳酸林格液输注，行气管插管，予以全身麻醉，麻醉诱导为0.04mg/kg咪达唑仑+4μ/kg芬太尼+0.12mg/kg维库溴铵+1.5mg/kg普鲁泊福。待气管插管后予以机械通气，以右侧锁骨下静脉为基点，予以中心静脉穿刺置管处理，将MP80多功能检测系统（荷兰Philip公司产品）连接，行中心静脉压、舒张压、收缩压监测，泵输普鲁泊福4～6ms/（kguh）。诱导插管10min后予以手术操作。于切皮前作以4μ/kg芬太尼，确保气腹压力为14mmHg。在进行腹腔内操作时，实验组取头低体位，呈15°，对照组取头高足低体位，头高呈15°，左倾呈15°。待体位调整后，确保右心房与压力换能器位置处在同一水平上，行CVP零点校正。完毕后，简爱那个腹腔镜等器械拔除，取平卧位，送至麻醉恢复室。
1.5 观察指标
观察两组T1（气腹前）、T2（气腹压力稳定至14mmHg且体位调整后10min）、T3（气腹压力稳定，体位调整后20min）、T4（解除气腹后5min）四个时间段中心静脉压、舒张压、收缩压变化情况，并对比两组手术时间。
1.6 统计学方法
对以上数据采用SPSS（数据统计软件）V19.0开展系统性分析，计数资料行X2检验，以均数±标准差（X+S）示计量资料，予以t检验。当P<0.05时，表示差异具有显著性。
2 结果
2.1 两组手术时间对比分析
对照组取头高足低体位行腔镜手术时手术时间为（82.02±20.12）min，实验组取头低足高体位行腔镜手术时手术时间为（83.43±16.57）min，组间比较差异无显著性（P>0.05）。
2.2 两组术中气腹及血流动力学改变对比分析
T1时，两组中心静脉压、收缩压及舒张压比较差异无显著性改变（P>0.05）;T2、T3时，同组中心静脉压与T1时点比较，均明显上升（P<0.05），实验组CVP上升幅度较对照组高（P<0.05），舒张压、收缩压较T1时显著上升（P<0.05），组间比较差异无显著性（P>0.05）;T4时，两组中心静脉压、收缩压及舒张压无明显变化（P>0.05），见表1。
表1 两组术中气腹及血流动力学改变对比分析（X+S，mmHg）
注：同组与T1比较，*P<0.05，与对照组比较，#P<0.05
3 讨论
目前，腹腔镜微创手术在临床上得到了广泛推广，其具有创伤小、切口疼痛轻微、术后粘连少、恢复迅速等优势，但腹腔镜手术多应用CO2为气源[2]。研究证实，手术时，一旦血中CO2含量增加，多因CO2通过腹膜达吸收入血目的，再加上气腹后增加了腹腔内压力，基于手术体位等因素刺激下诱导膈肌升高，一定程度上降低了膈肌运动的肺顺应性及潮气量，促使机体内CO2排出量下降，最终易出现高碳酸血症[3]。针对妇科腹腔镜手术而言，一般取头低足高位进行手术，此种体位改变对术中气腹及血流动力学的影响更为明显[4]。国内有学者研究发现，构建气腹后15min，一旦PETCO2上升至32.00%左右，易对患者存在生理上的影响。考虑到头低足高位与CO2气腹具有共同作用，可促使腹腔脏器朝着头侧方位移位，抬高膈肌，降低潮气量，促使肺底部呈受压状态，进而降低肺顺应性，不利于维持肺通气功能平衡，易诱发低氧血症或高碳酸血症[5-6]。此外，头低位易降低肺总量及肺顺应性，影响腹腔镜微创手术患者通气功能，多因麻醉条件下基于重力及气腹压刺激下易上抬膈肌，缩短胸腔纵轴缩，降低功能残余量、肺活量及吸系统顺应性，增大呼吸道阻力，难以保证通气功能平衡[7]。而头低足高体位可增多下肢静脉血回流，增大肺血容量及压力，若肺静脉压较肺泡压高，则易降低肺活量，再加上通气/血流比例呈紊乱状，故易引起血流动力学改变[8]。而一旦腹腔镜胆囊手术时出现腹内压上升情况，再加上头高位，易引起下肢静脉血流淤滞，伴随着腹内压的逐渐上升及非适应性股静脉流出量的逐渐下降，股静脉血流量呈降低趋势。可见，头低足高体位、头高足低体位均对呼吸及血流动力学具有一定的影响。
本文研究结果提示，两组间DBP、SBP变化具有类似性，手术时间无明显变化（P>0.05），表明体位因素在该变化中无决定性作用;而两组T2、T3时点中心静脉压及舒张压、收缩压均较TI时点明显上升（P<0.05），但实验组中心静脉压升高幅度较对照组高（P<0.05），表明基于气腹条件一致下，体位改变对中心静脉压、舒张压、收缩压均具有一定的影响，这与呼吸系统顺应性下降、手术体位改变、儿茶酚胺系统遭到激活等因素密切相关。可见，气腹时中心静脉压易遭遇到多种因素的干扰，其升高并不能成为回心血量上升的准确反映指标，与心脏前负荷有相关性。
综上所述，不同体位对腹腔镜胆囊手术患者术中气腹及血流动力学具有一定的影响，临床需引起足够重视。
参考文献：
[1]王瑜，王燕婷，蒋彦彦，等.不同体位和不同压力的CO2气腹对腹腔镜手术患者下肢深静脉血流动力学的影响[J].中华胃肠外科杂志，2009，12（4）：361-363.
[2]田德民，王晓东，周承孝，等.不同体位腹腔镜手术对血流动力学、血浆心钠素的影响[J].中国医师进修杂志，2011，34（20）：15-17.
[3]李陆军，孙振全，曹雪莲，等.不同体位下CO2气腹在妇科手术中对循环和血气的影响[J].浙江临床医学，2013，15（9）：1312-1313.
[4]王文立，宋铁鹰，马朋羽，等.不同体位腹腔镜手术对循环和血气的影响分析[J].河北医药，2011，33（1）：79-80.
[5]胡建，张蕊，鲍红光，等.FloTrac/Vigileo监测不同CO2气腹压对腹腔镜妇科手术患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（10）：981-984.
[6]邓玉萍，黄焕森.腹腔镜手术中不同气腹压力对老年患者血流动力学及血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：741-743.
[7]冯建萍，桂波，张萍，等.不同截石位改变速度及不同气腹压力对妇科腹腔镜手术患者的影响[J].护士进修杂志，2013，28（5）：396-399.
[8]王瑜，王燕婷，邹忠东，等.不同体位及CO2气腹压对下肢深静脉血流动力学的影响[J].中国普通外科杂志，2009，18（6）：609-611.