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摘要骨折治疗中把整复、固定、练功视为治疗骨折的基本法则。临床工作中经常遇到骨折整复后,出现患肢远端肿胀、疼痛、麻木等经久不消,中后期关节强硬,功能难以恢复,甚至断端迟缓愈合或不愈合的现象发生,而往往是强调了一方面,而忽视另一方面,未能把动与静结合,内外兼治的矛盾有机地结合起来,由此延长了治疗时间,甚至留有后遗症或终身残疾。
关键词骨折整复固定动静结合
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.180
骨折是指由于外伤或病理等原因致使骨质部分或完全断裂的一种疾病。其主要临床表现为骨折部有局限性疼痛和压痛,局部肿胀、瘀斑,肢体功能部位或完全丧失,完全性骨质尚可出现肢体畸形及异常活动。针灸主要用于闭合性骨折。骨折分类的目的,在于明确骨折的部位和性质,利用临床上正确、完善地诊断和选择合适的治疗方法。骨折治疗方法中,把整复、固定、练功视为治疗骨折的基本法则。著名的骨伤科专家尚天裕在《中西医结合治疗骨折》一书中,首先提出了“动静结合”这一概念,即骨折固定(静)和早期活动练功(动)结合起来,同时治疗骨折,从而达到骨折愈合和功能恢复同步实现的目的,也被现代骨伤医师公认和采用。祖国医学早有“以竹片裹之……急敷勿令转动”“凡曲转如手腕、脚凹、手指之类要转动……恐伸不得”的记载。
我们在临床工作中经常遇到骨折整复固定后,出现患肢远端肿胀、疼痛、麻木等经久不消,关节强硬,功能难以恢复,有的则断端迟缓连接、甚至不连接等问题,如比较多见的桡骨远端骨折、胫腓骨远端骨折,即使对位对线很好,骨折线已模糊,而手指、腕、踝关节远侧肢端,甚至近侧肢端疼痛、仍然肿胀、屈伸功能受限;肱骨干、股骨干骨折引起肩、膝关节强直或骨折迟缓连接等,之所以会发生这些问题,究其原因,是在骨折整复后的外固定过程中,在绑扎的松紧适度、固定时间的长短以及外固定的选材上,往往强调了一方面,而忽视了另一方面,未能把在治疗骨折过程中的动与静这一对矛盾有机地结合起来,而是有失偏颇,发生太过或不及,由此延长了治疗时间、增加了患者的痛苦,甚至留有后遗症或终身残疾。在临床上,我们不重视动静结合导致功能障碍或功能丧失的教训还是有不少的。
固定(静)是限制骨折早期断端的动,有利于促进血液循环,促进骨痂生长,但过及的限制,增加循环不畅或障碍,推迟骨折愈合,造成关节强硬;练功(动),是在不影响骨折断端修复条件下的动,过及的动,导致骨折断端同时活动,造成生长畸形或延迟愈合或骨不连。笔者总结近30年来从事中医骨伤科临床经验,对动与静有以下认识和体会。
动与静的对立统一
动得太过:绑扎手法不熟练,绑扎过松,或长期不调整夹板、扎带、绷带或石膏,而致固定过松;未将肿胀消退估计在内;未告知骨折复位固定后的注意事项,从而导致骨折断端活动。固定范围过小,夹板太短小,对不稳定性骨折未将1～2个关节包括在内。复诊时调整夹板、扎带未采取保证断端稳定性措施,动作粗暴。不恰当地反复用过大的力量在骨折处探查连接牢度或做局部重度按摩。未到愈合时间,去除外固定,过早做负重、过度及体力活动。
静的太过:夹板或石膏绑扎过紧或伤后立即就诊,肿胀尚未形成,绑扎的松紧度未留有余地。忽视必要的活动,长期固定在一个体位位置上,未曾帮助做适当的移动。不适宜的压垫,压垫太厚、压力太大、压迫时间太长。未指导患者做患肢肌肉收缩活动和鼓励患肢在范围以外关节做经常合理的运动。不重视固定后对患肢血供和感觉的观察。
典型病例
例1:患者,男,34岁, 2000年2月3日就诊。自诉车祸致右大腿外伤30分钟,X线片示“右股骨干中段短斜形骨折,重叠短缩移位”。予骨牵引8周,对位对线良好,有少量骨痂生长,长腿石膏外固定出院。回家2周,自行拆除石膏,下田负重农忙,渐觉右大腿向外弯曲,中部地方可扪及骨性包块,2个月后发现右大腿中段外侧扪及骨突。 X线示右大腿中段股骨干畸形愈合,向外侧成角。后经手术骨折内固定治愈。动的太过所致。
例2:患者,男,23岁,1998年9月3日就诊。自诉右小腿砸伤3天(右胫腓骨骨折,移位明显),伤后立即在当地一个体诊所予6块木片及多层宽布带缠绕,开始疼痛、后剧痛,来院就诊时已无痛感,肿胀,肢远端青瘀血。即刻解除外固定物,见小腿皮肤肌肉广泛坏死,足背动脉搏动消失,触之无痛觉,感觉消失,足部呈黑色冰凉,并发腰痛,尿频、尿急,痛苦病容,尿为棕褐色。诊断为右小腿骨筋膜室综合征晚期,急性肾衰。立即截肢,对症抢救,挽回生命。静观的太过所致。
讨论
在治疗骨折过程中,从固定开始到功能恢复,动静结合一定要贯彻始终,方能达到骨折愈合和功能恢复同步实现。夹板选择长短宽窄要适度,对不稳定性骨折应包括1～2个关节。夹板位置要安放恰当,松紧适中,受伤后立即就诊者绑扎稍松,已见高度肿胀且已多日可稍紧。调整绷带是一项细致的工作,对断端的偏移,成角的变化,肌肉肿胀、消退、萎缩等情况要有预见性;在绑扎的松紧,夹板、压垫的安放要做到心中有数,决不能草率从事。
骨折复位固定后,要认真耐心指导患者如何练功并交待何种情况下复诊和复诊时间。在治疗过程中,经常遇到以下两种类型的患者:一是过细型,小心谨慎,追求绝对牢靠,随时固定,长期静止不敢活动,导致关节强直,功能障碍;二是粗鲁型,胆大妄为,轻视固定的重要性,擅自运动,甚至早期自行解除外固定并负重活动,从而导致迟缓愈合或畸形愈合或不愈合。要认识到动静结合在骨折治疗中的重要作用,认识到过动或过静对骨折的如期愈合和今后肢体功能恢复的有利生长及危害性。
综上所述,在治疗骨折的整个过程中,在骨折固定(静)和骨折初期的练功(动)期间,动静结合一定要贯穿始终,充分发挥动静结合的重要作用,方能获得骨折愈合和功能恢复同步实现。
参考文献
1孟继懋.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,1980:108.
2河北医学院.临床医学问答编写组(下册).北京:人民卫生出版社,1980:599.
3天津医院骨科.临床骨科学(创伤).北京:人民卫生出版社,1973:150.
4张安桢.中医骨伤科学.北京:人民卫生出版社,1988:117.
关键词骨折整复固定动静结合
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.180
骨折是指由于外伤或病理等原因致使骨质部分或完全断裂的一种疾病。其主要临床表现为骨折部有局限性疼痛和压痛,局部肿胀、瘀斑,肢体功能部位或完全丧失,完全性骨质尚可出现肢体畸形及异常活动。针灸主要用于闭合性骨折。骨折分类的目的,在于明确骨折的部位和性质,利用临床上正确、完善地诊断和选择合适的治疗方法。骨折治疗方法中,把整复、固定、练功视为治疗骨折的基本法则。著名的骨伤科专家尚天裕在《中西医结合治疗骨折》一书中,首先提出了“动静结合”这一概念,即骨折固定(静)和早期活动练功(动)结合起来,同时治疗骨折,从而达到骨折愈合和功能恢复同步实现的目的,也被现代骨伤医师公认和采用。祖国医学早有“以竹片裹之……急敷勿令转动”“凡曲转如手腕、脚凹、手指之类要转动……恐伸不得”的记载。
我们在临床工作中经常遇到骨折整复固定后,出现患肢远端肿胀、疼痛、麻木等经久不消,关节强硬,功能难以恢复,有的则断端迟缓连接、甚至不连接等问题,如比较多见的桡骨远端骨折、胫腓骨远端骨折,即使对位对线很好,骨折线已模糊,而手指、腕、踝关节远侧肢端,甚至近侧肢端疼痛、仍然肿胀、屈伸功能受限;肱骨干、股骨干骨折引起肩、膝关节强直或骨折迟缓连接等,之所以会发生这些问题,究其原因,是在骨折整复后的外固定过程中,在绑扎的松紧适度、固定时间的长短以及外固定的选材上,往往强调了一方面,而忽视了另一方面,未能把在治疗骨折过程中的动与静这一对矛盾有机地结合起来,而是有失偏颇,发生太过或不及,由此延长了治疗时间、增加了患者的痛苦,甚至留有后遗症或终身残疾。在临床上,我们不重视动静结合导致功能障碍或功能丧失的教训还是有不少的。
固定(静)是限制骨折早期断端的动,有利于促进血液循环,促进骨痂生长,但过及的限制,增加循环不畅或障碍,推迟骨折愈合,造成关节强硬;练功(动),是在不影响骨折断端修复条件下的动,过及的动,导致骨折断端同时活动,造成生长畸形或延迟愈合或骨不连。笔者总结近30年来从事中医骨伤科临床经验,对动与静有以下认识和体会。
动与静的对立统一
动得太过:绑扎手法不熟练,绑扎过松,或长期不调整夹板、扎带、绷带或石膏,而致固定过松;未将肿胀消退估计在内;未告知骨折复位固定后的注意事项,从而导致骨折断端活动。固定范围过小,夹板太短小,对不稳定性骨折未将1～2个关节包括在内。复诊时调整夹板、扎带未采取保证断端稳定性措施,动作粗暴。不恰当地反复用过大的力量在骨折处探查连接牢度或做局部重度按摩。未到愈合时间,去除外固定,过早做负重、过度及体力活动。
静的太过:夹板或石膏绑扎过紧或伤后立即就诊,肿胀尚未形成,绑扎的松紧度未留有余地。忽视必要的活动,长期固定在一个体位位置上,未曾帮助做适当的移动。不适宜的压垫,压垫太厚、压力太大、压迫时间太长。未指导患者做患肢肌肉收缩活动和鼓励患肢在范围以外关节做经常合理的运动。不重视固定后对患肢血供和感觉的观察。
典型病例
例1:患者,男,34岁, 2000年2月3日就诊。自诉车祸致右大腿外伤30分钟,X线片示“右股骨干中段短斜形骨折,重叠短缩移位”。予骨牵引8周,对位对线良好,有少量骨痂生长,长腿石膏外固定出院。回家2周,自行拆除石膏,下田负重农忙,渐觉右大腿向外弯曲,中部地方可扪及骨性包块,2个月后发现右大腿中段外侧扪及骨突。 X线示右大腿中段股骨干畸形愈合,向外侧成角。后经手术骨折内固定治愈。动的太过所致。
例2:患者,男,23岁,1998年9月3日就诊。自诉右小腿砸伤3天(右胫腓骨骨折,移位明显),伤后立即在当地一个体诊所予6块木片及多层宽布带缠绕,开始疼痛、后剧痛,来院就诊时已无痛感,肿胀,肢远端青瘀血。即刻解除外固定物,见小腿皮肤肌肉广泛坏死,足背动脉搏动消失,触之无痛觉,感觉消失,足部呈黑色冰凉,并发腰痛,尿频、尿急,痛苦病容,尿为棕褐色。诊断为右小腿骨筋膜室综合征晚期,急性肾衰。立即截肢,对症抢救,挽回生命。静观的太过所致。
讨论
在治疗骨折过程中,从固定开始到功能恢复,动静结合一定要贯彻始终,方能达到骨折愈合和功能恢复同步实现。夹板选择长短宽窄要适度,对不稳定性骨折应包括1～2个关节。夹板位置要安放恰当,松紧适中,受伤后立即就诊者绑扎稍松,已见高度肿胀且已多日可稍紧。调整绷带是一项细致的工作,对断端的偏移,成角的变化,肌肉肿胀、消退、萎缩等情况要有预见性;在绑扎的松紧,夹板、压垫的安放要做到心中有数,决不能草率从事。
骨折复位固定后,要认真耐心指导患者如何练功并交待何种情况下复诊和复诊时间。在治疗过程中,经常遇到以下两种类型的患者:一是过细型,小心谨慎,追求绝对牢靠,随时固定,长期静止不敢活动,导致关节强直,功能障碍;二是粗鲁型,胆大妄为,轻视固定的重要性,擅自运动,甚至早期自行解除外固定并负重活动,从而导致迟缓愈合或畸形愈合或不愈合。要认识到动静结合在骨折治疗中的重要作用,认识到过动或过静对骨折的如期愈合和今后肢体功能恢复的有利生长及危害性。
综上所述,在治疗骨折的整个过程中,在骨折固定(静)和骨折初期的练功(动)期间,动静结合一定要贯穿始终,充分发挥动静结合的重要作用,方能获得骨折愈合和功能恢复同步实现。
参考文献
1孟继懋.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,1980:108.
2河北医学院.临床医学问答编写组(下册).北京:人民卫生出版社,1980:599.
3天津医院骨科.临床骨科学(创伤).北京:人民卫生出版社,1973:150.
4张安桢.中医骨伤科学.北京:人民卫生出版社,1988:117.