论文部分内容阅读
摘要：目的 探讨鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与经鼻泪管逆行置管治疗鼻泪管阻塞的临床疗效。方法 选取我院2011年3月-2014年8月收治的100例鼻泪管阻塞患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组各50例，观察组采用鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗，对照组则采用经鼻泪管逆行置管治疗，比较两组的术后疗效。结果 观察组总有效率为96%，对照组总有效率为80%，两组有效率比较经统计学处理具有统计学差异P<0.05。结论 鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与经鼻泪管逆行置管治疗鼻泪管阻塞都具有不错的临床疗效，但鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术手术有效率更好，值得临床推广使用。
关键词：鼻腔泪囊吻合术；经鼻泪管逆行置管；鼻泪管阻塞
引言：泪道病是最常见的眼病之一，包括泪道阻塞、炎症、外伤、肿瘤、先天异常等。其中以泪道阻塞和慢性泪囊炎为最常见，病人主要表现为流泪、流脓，并发结膜、角膜疾病，部分病人引发严重的化脓性角膜溃疡，有的甚至侵犯到颅内而危及生命，严重影响病人的生活和工作。传统泪囊鼻腔吻合术面部有切口，影响美观。随着鼻内镜外科技术的发展，经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术，术后面部无疤痕，且与传统泪囊鼻腔吻合术比较疗效无明显差异。成为治疗慢性泪囊炎有效方法。而泪道逆行置管术也有安全性高，疗效好的优点，本文就两种手术方式治疗鼻泪管阻塞的疗效进行对比分析。
临床资料
100 例（156眼）患者，男性46例（66眼），女性54例（90眼），年龄30～65 岁，病程2～10 年。其中左侧49例（76 眼），右侧51例（80 眼）。全部病例均有溢泪史，冲洗泪道不通畅，冲洗液有脓性分泌物自泪小点溢出而确诊为慢性泪囊炎，经反复泪囊道冲洗疗效欠满意。术前138 眼进行泪囊造影，为高密度阴影，32眼未造影。
方法
观察组采用鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗：术前尽量行鼻泪管、泪囊造影，以了解泪囊、鼻泪管情况，全部病例均有鼻泪管阻塞。手术采用杭州尖端医疗器械厂产鼻窦内窥镜（0°，30°）及鼻窦手术器械、冷光源、上海医光产全自动耳用手术电动骨钻。手术均在局麻下进行，患者取平卧头后仰位。以1%地卡因肾上腺素面片表面麻醉局部鼻腔粘膜，2%利多卡因加少许肾上腺素行筛前神经及中鼻道入口前方骨膜下侵润麻醉。对合并有鼻腔病变影响手术操作者如中隔偏曲、鼻息肉等，先行鼻内相关手术，本组患者有31例合并鼻中隔偏曲疾病并行同时骄正。用枪状镊一齿插入鼻腔一齿在外至内眦进行泪囊定位，即在鼻丘下作1.5 cm纵向弧形切口，上缘相当中鼻甲附着处，深达骨膜下，上下切口向后延长剥起黏骨膜瓣待用。用电钻磨开泪囊内侧骨壁约1.5 cm×1.0 cm 的椭圆形骨窗；或电钻磨穿泪骨后，根据插入泪囊的探针的指示，用咬骨钳扩大骨壁至完全暴露泪囊内侧壁。于泪囊前缘纵形切开泪囊壁，上下两端各作一向后的www.juexiang.com横切口，成为一个横U 型的瓣膜。用鼻内窥镜看清楚泪囊内情况；鼻粘膜瓣与泪囊瓣膜（两片横U 字形瓣膜）对位，多余部分予以剪除。用银夹把两组织瓣相夹，生理盐水经泪小管冲洗，在鼻内窥镜下观察通畅后完成手术。
对照组采用经鼻泪管逆行置管治疗：①患者取仰卧位，术前用含1%地卡因呋麻液的棉片置入下鼻道，留置5分钟后取出，重复1次，常规消毒铺单。②2%利多卡因+0.75%布比卡因混合作滑车、眶下神经节阻滞麻醉。③泪点扩张器充分扩张上泪小点。④用泪道探通导引针探通泪道，固定针体于9字朝前位置，下送导丝伸出鼻前孔，钩针勾出导丝（如勾不到可用枪状镊夹出），置入鼻泪管支架，修整支架。⑤从下泪点冲洗泪道通畅。术后用庆大霉素和地塞米松冲洗泪道，1次/日，连冲3天后改为1周1次后渐停。3个月后拔管，拔管后继续用庆大霉素和地塞米松冲洗泪道，1次/日，连冲3天。
讨论
与传统手术相比. 鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎具有面部无皮肤切口. 避免术后瘢痕形成. 可同时处理鼻腔鼻窦疾病. 去除病因增加手术成功率. 再次容易手术等优点。
所有病例进行此手术时必须了解泪囊的大小、泪道阻塞的位置以及鼻腔是否存在鼻中隔高位偏曲、中鼻道鼻息肉、中鼻甲泡性肥大和筛泡、钩突肥大。要进一步了解是否有鼻窦炎. 为此我们要进行鼻腔、鼻窦CT扫描. 甚至部分病例行泪囊碘油造影. 泪道冲洗了解泪囊的大小以及阻塞部位。只有鼻泪管阻塞才是此手术的适应证. 熟悉解剖是手术成功的关键[2]。术前一定要将影响鼻腔泪囊造孔的因素除去（如鼻中隔偏曲矫正、鼻息肉切除、中鼻甲部分切除术）。根据笔者经验所得. 泪囊的大小直接影响手术的疗效. 泪囊越大. 其造孔直径越大. 术后重新闭锁的机会就越小. 远期疗效就越好。反之越差。若术中发现泪囊小可置入硅胶管. 否则造孔有可能闭锁。
术中鼻内镜下鼻腔清理也是一个手术是否成功的关键。术后大部分患者在鼻内镜下我们发现造孔周围有血痂. 部分黏膜瘢痕形成. 肉芽组织增生. 为此我们必须在鼻内镜下及时清除血痂和肉芽组织。鼻腔用抗生素和糖皮质激素喷鼻防止鼻腔感染、水肿以及瘢痕形成。术后泪道冲洗可防止泪道阻塞。待造口处周围完全上皮化后可拔管. 拔管后随访3个月. 以确保手术成功。
鼻泪道逆行置管术首先利用鼻泪管支架置入泪道后所产生的持久支撑作用来扩张鼻泪管，其次利用鼻泪管支架引流作用使泪道排泪功能恢复。另外，术后随时泪道冲洗、抗炎、消肿则是重要的措施。鼻泪道逆行置管术较以往治疗方法如泪道探通术、泪囊鼻腔吻合术等有以下优点：①操作简单，面部无损伤，没有疤痕，痛苦小；②保留了原有的解剖结构，标本兼治，治愈率高；③置入失败可再次置入，直至治愈或改行其他手术；④风险小，费用低，适合于任何年龄阶段患者，可在基层医院广泛开展。但是鼻泪道逆行置管术也有缺点：置入支架可以刺激泪囊产生炎症，引起泪囊内肉芽形成，只能行传统的鼻腔泪囊吻合手术，遗留面部瘢痕。
综上所述，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与经鼻泪管逆行置管治疗鼻泪管阻塞都具有不错的临床疗效，但鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术手术有效率更好，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]齐美华，席桂荣.改良永久性人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎与鼻泪道阻塞[J].国际眼科杂志.2012（02）
[2]郑大凤，樊玲，韩艳玲，汤咏梅.KTP激光联合新型泪道引流管治疗泪道阻塞[J].国际眼科杂志.2011（10）
[3]赵海滨，刘二华.改良硅胶管逆行置管术治疗鼻泪管阻塞的临床观察[J].国际眼科杂志.2011（07）
关键词：鼻腔泪囊吻合术；经鼻泪管逆行置管；鼻泪管阻塞
引言：泪道病是最常见的眼病之一，包括泪道阻塞、炎症、外伤、肿瘤、先天异常等。其中以泪道阻塞和慢性泪囊炎为最常见，病人主要表现为流泪、流脓，并发结膜、角膜疾病，部分病人引发严重的化脓性角膜溃疡，有的甚至侵犯到颅内而危及生命，严重影响病人的生活和工作。传统泪囊鼻腔吻合术面部有切口，影响美观。随着鼻内镜外科技术的发展，经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术，术后面部无疤痕，且与传统泪囊鼻腔吻合术比较疗效无明显差异。成为治疗慢性泪囊炎有效方法。而泪道逆行置管术也有安全性高，疗效好的优点，本文就两种手术方式治疗鼻泪管阻塞的疗效进行对比分析。
临床资料
100 例（156眼）患者，男性46例（66眼），女性54例（90眼），年龄30～65 岁，病程2～10 年。其中左侧49例（76 眼），右侧51例（80 眼）。全部病例均有溢泪史，冲洗泪道不通畅，冲洗液有脓性分泌物自泪小点溢出而确诊为慢性泪囊炎，经反复泪囊道冲洗疗效欠满意。术前138 眼进行泪囊造影，为高密度阴影，32眼未造影。
方法
观察组采用鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗：术前尽量行鼻泪管、泪囊造影，以了解泪囊、鼻泪管情况，全部病例均有鼻泪管阻塞。手术采用杭州尖端医疗器械厂产鼻窦内窥镜（0°，30°）及鼻窦手术器械、冷光源、上海医光产全自动耳用手术电动骨钻。手术均在局麻下进行，患者取平卧头后仰位。以1%地卡因肾上腺素面片表面麻醉局部鼻腔粘膜，2%利多卡因加少许肾上腺素行筛前神经及中鼻道入口前方骨膜下侵润麻醉。对合并有鼻腔病变影响手术操作者如中隔偏曲、鼻息肉等，先行鼻内相关手术，本组患者有31例合并鼻中隔偏曲疾病并行同时骄正。用枪状镊一齿插入鼻腔一齿在外至内眦进行泪囊定位，即在鼻丘下作1.5 cm纵向弧形切口，上缘相当中鼻甲附着处，深达骨膜下，上下切口向后延长剥起黏骨膜瓣待用。用电钻磨开泪囊内侧骨壁约1.5 cm×1.0 cm 的椭圆形骨窗；或电钻磨穿泪骨后，根据插入泪囊的探针的指示，用咬骨钳扩大骨壁至完全暴露泪囊内侧壁。于泪囊前缘纵形切开泪囊壁，上下两端各作一向后的www.juexiang.com横切口，成为一个横U 型的瓣膜。用鼻内窥镜看清楚泪囊内情况；鼻粘膜瓣与泪囊瓣膜（两片横U 字形瓣膜）对位，多余部分予以剪除。用银夹把两组织瓣相夹，生理盐水经泪小管冲洗，在鼻内窥镜下观察通畅后完成手术。
对照组采用经鼻泪管逆行置管治疗：①患者取仰卧位，术前用含1%地卡因呋麻液的棉片置入下鼻道，留置5分钟后取出，重复1次，常规消毒铺单。②2%利多卡因+0.75%布比卡因混合作滑车、眶下神经节阻滞麻醉。③泪点扩张器充分扩张上泪小点。④用泪道探通导引针探通泪道，固定针体于9字朝前位置，下送导丝伸出鼻前孔，钩针勾出导丝（如勾不到可用枪状镊夹出），置入鼻泪管支架，修整支架。⑤从下泪点冲洗泪道通畅。术后用庆大霉素和地塞米松冲洗泪道，1次/日，连冲3天后改为1周1次后渐停。3个月后拔管，拔管后继续用庆大霉素和地塞米松冲洗泪道，1次/日，连冲3天。
讨论
与传统手术相比. 鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎具有面部无皮肤切口. 避免术后瘢痕形成. 可同时处理鼻腔鼻窦疾病. 去除病因增加手术成功率. 再次容易手术等优点。
所有病例进行此手术时必须了解泪囊的大小、泪道阻塞的位置以及鼻腔是否存在鼻中隔高位偏曲、中鼻道鼻息肉、中鼻甲泡性肥大和筛泡、钩突肥大。要进一步了解是否有鼻窦炎. 为此我们要进行鼻腔、鼻窦CT扫描. 甚至部分病例行泪囊碘油造影. 泪道冲洗了解泪囊的大小以及阻塞部位。只有鼻泪管阻塞才是此手术的适应证. 熟悉解剖是手术成功的关键[2]。术前一定要将影响鼻腔泪囊造孔的因素除去（如鼻中隔偏曲矫正、鼻息肉切除、中鼻甲部分切除术）。根据笔者经验所得. 泪囊的大小直接影响手术的疗效. 泪囊越大. 其造孔直径越大. 术后重新闭锁的机会就越小. 远期疗效就越好。反之越差。若术中发现泪囊小可置入硅胶管. 否则造孔有可能闭锁。
术中鼻内镜下鼻腔清理也是一个手术是否成功的关键。术后大部分患者在鼻内镜下我们发现造孔周围有血痂. 部分黏膜瘢痕形成. 肉芽组织增生. 为此我们必须在鼻内镜下及时清除血痂和肉芽组织。鼻腔用抗生素和糖皮质激素喷鼻防止鼻腔感染、水肿以及瘢痕形成。术后泪道冲洗可防止泪道阻塞。待造口处周围完全上皮化后可拔管. 拔管后随访3个月. 以确保手术成功。
鼻泪道逆行置管术首先利用鼻泪管支架置入泪道后所产生的持久支撑作用来扩张鼻泪管，其次利用鼻泪管支架引流作用使泪道排泪功能恢复。另外，术后随时泪道冲洗、抗炎、消肿则是重要的措施。鼻泪道逆行置管术较以往治疗方法如泪道探通术、泪囊鼻腔吻合术等有以下优点：①操作简单，面部无损伤，没有疤痕，痛苦小；②保留了原有的解剖结构，标本兼治，治愈率高；③置入失败可再次置入，直至治愈或改行其他手术；④风险小，费用低，适合于任何年龄阶段患者，可在基层医院广泛开展。但是鼻泪道逆行置管术也有缺点：置入支架可以刺激泪囊产生炎症，引起泪囊内肉芽形成，只能行传统的鼻腔泪囊吻合手术，遗留面部瘢痕。
综上所述，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与经鼻泪管逆行置管治疗鼻泪管阻塞都具有不错的临床疗效，但鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术手术有效率更好，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]齐美华，席桂荣.改良永久性人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎与鼻泪道阻塞[J].国际眼科杂志.2012（02）
[2]郑大凤，樊玲，韩艳玲，汤咏梅.KTP激光联合新型泪道引流管治疗泪道阻塞[J].国际眼科杂志.2011（10）
[3]赵海滨，刘二华.改良硅胶管逆行置管术治疗鼻泪管阻塞的临床观察[J].国际眼科杂志.2011（07）