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摘要：目的 探讨后路椎体次全切植骨钉棒内固定术治疗胸腰椎严重爆裂骨折的临床疗效。方法 自2010年4月到2012年12月，我院采用后路椎体次全切植骨钉棒内固定治疗28例胸腰椎严重爆裂骨折，经一期后路椎体次全切减压椎弓根钉棒固定，钛网或髂骨植骨。记录术中术后一般情况，术前术后神经功能ASIA分级，术前术后影像学对比。结果 28例患者均获得随访，随访时间7-25个月，平均18个月。术前、术后即刻、末次随访的椎体后凸畸形角度（Cobb角°）、椎体高度、椎管容积相比有统计学意义（P<0.05）。神经功能B级患者恢复到D级，C级和D级患者恢复到E级。无断钉断棒退钉现象发生，植骨全部骨性融合。结论 后路椎体次全切植骨钉棒内固定术治疗严重胸腰椎爆裂骨折，减压充分，胸腰椎生理曲度恢复良好，椎体高度恢复良好，支撑植骨融合良好，固定牢固，能较好的替代前路或前后路联合手术方式。
关键词：胸腰椎； 骨折； 次全切；脊柱融合术
临床上胸腰椎爆裂骨折十分常见，传统手术方式有后路切开复位钉棒固定、前路减压植骨内固定、前后路联合减压植骨内固定，各有优缺点，但是没有一种术式既做到减压后路椎弓根固定，又做到前中柱植骨支撑，还能修补破裂的硬膜囊，经后路椎体次全切减压植骨钉棒内固定术兼有上述优点。我们于2010年4月到2012年的12月采用该术式治疗严重的胸腰椎爆裂骨折28例，取得较好的临床效果，报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料
自2010年4月到2012年12月，我院采用后路椎体次全切植骨钉棒内固定治疗28例胸腰椎严重爆裂骨折，男21例，女7例，年龄21-56岁，平均36.5岁，受伤原因：高处坠落伤20例，车祸伤8例。胸12骨折1例，腰1骨折2例，腰2骨折3例，腰3骨折15例，腰4骨折4例，腰5骨折3例。神经功能分级：ASIA分级：B级3例，C级4例，D级12例，E级9例，其中6例合并硬膜囊破裂，合并四肢骨折3例。
1.2手术方法
全部采取气管插管全麻，俯卧位，腹部悬空，后正中入路，显露棘突椎板及关节突，患椎上下各置入一对椎弓根螺钉，患椎全椎板及棘突切除，切除上临椎椎板下缘和下关节突及下临椎椎板上缘，游离松解患椎及下临椎双侧神经根，修补破裂硬膜囊，双极电凝烧灼椎管内静脉丛，切除上下椎间盘，用骨刀锤子分块取出患椎部分椎体，仔细处理上下终板，直径20-25毫米钛网装入碎骨粒或髂骨块从患椎神经根上方置入患椎缺损处，抱紧加压螺钉使钛网嵌牢，置入横连接。常规下负压引流管，逐层缝合，有硬膜囊破裂的严密缝合腰背部筋膜及皮下组织。术中自体血回输。
1.3术后处理
术后预防感染，头孢呋辛钠应用48小时，术后48小时左右拔出引流管，术后第二天进行下肢康复锻炼，十二天拆线后佩戴胸腰椎支具坐起和下床活动。
1.4随访和评估方法
采用ASIA分级标准评定，记录手术时间，术中出血量，术后神经功能恢复情况。测量术前、术后及随访时X线片及CT片上Cobb角、椎体高度、椎管容积及植骨融合情况（如图所示）。统计学采用SPSS 13.0软件进行分析，采用t检验比较，取P<0.05为有统计学意义。
2、结果
本组手术时间160-280分钟，平均205.5±12.5分钟，术中出血量约1000-2800毫升，平均1380.8±125.5毫升，28例患者获得随访，随访时间7-25个月。神经功能B级患者恢复到D级，C级和D级患者恢复到E级。无断钉断棒现象发生，植骨全部骨性融合。术前、术后及末次随访时Cobb角、椎体高度、椎管容积如表1所示。
说明：患者，男性，40岁，高处坠落，ASIA分级：B级，术中见硬膜囊破裂，术前CT提示腰3椎体爆裂性骨折，椎体中分炸开，椎管内占位达95%，术后X线片提示后路减压椎弓根螺钉内固定+钛网植骨，减压彻底，椎体高度恢复良好，术中予以修补硬膜囊。
表1 手术前后及末次随访时Cobb角、椎体高度、椎管容积比较
比较项目 术前 术后即刻 末次随访
Cobb角（°）
椎体高度（%）
椎管容积（%） 36.3±7.8
23.25±8.48
23.58±8.64 3.8±0.2
97.56±3.24
98.65±7.68 4.1±0.6
96.89±2.20
98.96±5.52
注：术后即刻与术前比较P<0.05，术后即刻与末次随访比较P>0.05。
3、讨 论
3.1、胸腰椎骨折各种术式的优缺点
胸腰椎骨折在临床上十分常见，传统手术方式有后路切开复位钉棒固定、前路椎体次全切减压植骨内固定、前后路联合减压植骨内固定、后路椎体次全切减压植骨内固定，各有优缺点。1、传统后路切开复位钉棒固定在治疗简单压缩性骨折上存在优势，入路熟悉，操作简便，可以很好的撑开复位椎体，但是对严重爆裂骨折的病人，术后往往容易出现断钉断棒，椎体复位高度再丢失，后凸畸形，骨块压迫神经需再次手术。Parker等报告，胸腰椎损伤单纯的后路固定而无前柱支撑，内固定器械的失败率达9%--54%，而单纯前路手术内固定的失败率仅为6%[1]。对于椎管内有占位且后纵韧带断裂的患者，单纯后路撑开不能复位，复位过程中骨块翻转有损伤神经的危险[2]。2、前路椎体次全切可以充分去除压迫硬膜囊的碎骨块做到直接减压，并减压彻底，前中柱支撑，远期效果良好，但是手术入路较复杂，位置深在，前方有重要脏器和大血管，螺钉固定在椎体上，没有椎弓根固定牢固，对于硬膜囊破裂无法修补。因为髂骨阻挡，单纯前路手术只能做到腰3，腰4及腰5骨折需要后路固定再翻身做前路减压植骨，手术时间长，创伤大，花费多，风险大。3、前后路联合入路减压彻底，但同样存在手术时间长，需要翻身重新消毒铺巾，创伤大出血多。4、后路椎体次全切植骨融合钉棒固定，入路为广大脊柱外科医生所熟悉，解剖相对简单，位置浅在，一个体位可完成多项操作，避免了重新翻身消毒铺巾的麻烦，减少手术时间，减少污染的机会。一种术式既做到椎体次全切彻底直接减压，又做到前中后柱椎弓根螺钉固定，固定牢固，又做到前中柱植骨支撑，植骨成足，融合率高，随访椎体高度丢失少，后凸畸形发生率低，生理曲度恢复良好，远期效果良好，還能修补破裂的硬膜囊，可以说一举多得。
后路椎体次全切减压植骨内固定手术要点
①减压范围：术中需切除患椎的全椎板及上下椎的部分椎板，切除患椎上方椎体的下关节突，切除患椎的部分上关节突甚至椎弓根的内壁，充分游离患椎及下临椎神经根至神经节处，牵开硬膜囊后，切除上下椎间盘，做椎体次全切，去除压迫神经的碎骨块，椎体切除应尽量位于中线处，范围以减压彻底并能刚好置入钛网或髂骨块为好。②止血措施：术中应用控制性降压措施，减少出血。减压顺序应为先切除关节突及部分椎弓根内壁，再切除椎体松质骨部分，最后切除椎体后壁，双极电凝烧灼静脉丛或明胶海绵止血纱布填塞止血，椎体次全切范围不必过大，以恰好置入钛网或髂骨块为宜。③钛网置入：严格去除上下椎间盘组织，彻底刮除终板软骨，钛网应从患椎神经根的上方置入，走向为后上外向前下内，先接触下位椎体上终板，再调整钛网[3]，使其位置正并与终板接触良好。下腰椎生理前凸较大，患椎相邻椎体的终板不平行，应仔细修剪钛网或髂骨，必要时减少连接棒的前凸弧度，适当加压，使其形状及上下两端尽量与上下终板贴服紧密。钛网太长难以放入，太短则容易松动脱落。
后路椎体次全切植骨融合钉棒内固定术治疗胸腰椎严重爆裂骨折，减压彻底，能很好的重建及维持脊柱的稳定性，一种术式做到了减压、固定、前中柱支撑植骨、修补破裂硬膜囊，远期疗效良好。
参考文献：
[1]Parker JW，Lane JR，Karalkovic EE，et al. Successful shori-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spinal fractures[J]. Spine，2000，25（9）：1157-1169.
[2]谢世明，陈玉龙，彭伍四，等.一期经后路三柱重建技术治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（9）：792-794.
[3]李建江，马信龙，邓树才，等. 经后路椎体次全切除及重建治疗严重胸腰椎骨折[J]. 中华骨科杂志，2011，31（7）：761-766.
关键词：胸腰椎； 骨折； 次全切；脊柱融合术
临床上胸腰椎爆裂骨折十分常见，传统手术方式有后路切开复位钉棒固定、前路减压植骨内固定、前后路联合减压植骨内固定，各有优缺点，但是没有一种术式既做到减压后路椎弓根固定，又做到前中柱植骨支撑，还能修补破裂的硬膜囊，经后路椎体次全切减压植骨钉棒内固定术兼有上述优点。我们于2010年4月到2012年的12月采用该术式治疗严重的胸腰椎爆裂骨折28例，取得较好的临床效果，报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料
自2010年4月到2012年12月，我院采用后路椎体次全切植骨钉棒内固定治疗28例胸腰椎严重爆裂骨折，男21例，女7例，年龄21-56岁，平均36.5岁，受伤原因：高处坠落伤20例，车祸伤8例。胸12骨折1例，腰1骨折2例，腰2骨折3例，腰3骨折15例，腰4骨折4例，腰5骨折3例。神经功能分级：ASIA分级：B级3例，C级4例，D级12例，E级9例，其中6例合并硬膜囊破裂，合并四肢骨折3例。
1.2手术方法
全部采取气管插管全麻，俯卧位，腹部悬空，后正中入路，显露棘突椎板及关节突，患椎上下各置入一对椎弓根螺钉，患椎全椎板及棘突切除，切除上临椎椎板下缘和下关节突及下临椎椎板上缘，游离松解患椎及下临椎双侧神经根，修补破裂硬膜囊，双极电凝烧灼椎管内静脉丛，切除上下椎间盘，用骨刀锤子分块取出患椎部分椎体，仔细处理上下终板，直径20-25毫米钛网装入碎骨粒或髂骨块从患椎神经根上方置入患椎缺损处，抱紧加压螺钉使钛网嵌牢，置入横连接。常规下负压引流管，逐层缝合，有硬膜囊破裂的严密缝合腰背部筋膜及皮下组织。术中自体血回输。
1.3术后处理
术后预防感染，头孢呋辛钠应用48小时，术后48小时左右拔出引流管，术后第二天进行下肢康复锻炼，十二天拆线后佩戴胸腰椎支具坐起和下床活动。
1.4随访和评估方法
采用ASIA分级标准评定，记录手术时间，术中出血量，术后神经功能恢复情况。测量术前、术后及随访时X线片及CT片上Cobb角、椎体高度、椎管容积及植骨融合情况（如图所示）。统计学采用SPSS 13.0软件进行分析，采用t检验比较，取P<0.05为有统计学意义。
2、结果
本组手术时间160-280分钟，平均205.5±12.5分钟，术中出血量约1000-2800毫升，平均1380.8±125.5毫升，28例患者获得随访，随访时间7-25个月。神经功能B级患者恢复到D级，C级和D级患者恢复到E级。无断钉断棒现象发生，植骨全部骨性融合。术前、术后及末次随访时Cobb角、椎体高度、椎管容积如表1所示。
说明：患者，男性，40岁，高处坠落，ASIA分级：B级，术中见硬膜囊破裂，术前CT提示腰3椎体爆裂性骨折，椎体中分炸开，椎管内占位达95%，术后X线片提示后路减压椎弓根螺钉内固定+钛网植骨，减压彻底，椎体高度恢复良好，术中予以修补硬膜囊。
表1 手术前后及末次随访时Cobb角、椎体高度、椎管容积比较
比较项目 术前 术后即刻 末次随访
Cobb角（°）
椎体高度（%）
椎管容积（%） 36.3±7.8
23.25±8.48
23.58±8.64 3.8±0.2
97.56±3.24
98.65±7.68 4.1±0.6
96.89±2.20
98.96±5.52
注：术后即刻与术前比较P<0.05，术后即刻与末次随访比较P>0.05。
3、讨 论
3.1、胸腰椎骨折各种术式的优缺点
胸腰椎骨折在临床上十分常见，传统手术方式有后路切开复位钉棒固定、前路椎体次全切减压植骨内固定、前后路联合减压植骨内固定、后路椎体次全切减压植骨内固定，各有优缺点。1、传统后路切开复位钉棒固定在治疗简单压缩性骨折上存在优势，入路熟悉，操作简便，可以很好的撑开复位椎体，但是对严重爆裂骨折的病人，术后往往容易出现断钉断棒，椎体复位高度再丢失，后凸畸形，骨块压迫神经需再次手术。Parker等报告，胸腰椎损伤单纯的后路固定而无前柱支撑，内固定器械的失败率达9%--54%，而单纯前路手术内固定的失败率仅为6%[1]。对于椎管内有占位且后纵韧带断裂的患者，单纯后路撑开不能复位，复位过程中骨块翻转有损伤神经的危险[2]。2、前路椎体次全切可以充分去除压迫硬膜囊的碎骨块做到直接减压，并减压彻底，前中柱支撑，远期效果良好，但是手术入路较复杂，位置深在，前方有重要脏器和大血管，螺钉固定在椎体上，没有椎弓根固定牢固，对于硬膜囊破裂无法修补。因为髂骨阻挡，单纯前路手术只能做到腰3，腰4及腰5骨折需要后路固定再翻身做前路减压植骨，手术时间长，创伤大，花费多，风险大。3、前后路联合入路减压彻底，但同样存在手术时间长，需要翻身重新消毒铺巾，创伤大出血多。4、后路椎体次全切植骨融合钉棒固定，入路为广大脊柱外科医生所熟悉，解剖相对简单，位置浅在，一个体位可完成多项操作，避免了重新翻身消毒铺巾的麻烦，减少手术时间，减少污染的机会。一种术式既做到椎体次全切彻底直接减压，又做到前中后柱椎弓根螺钉固定，固定牢固，又做到前中柱植骨支撑，植骨成足，融合率高，随访椎体高度丢失少，后凸畸形发生率低，生理曲度恢复良好，远期效果良好，還能修补破裂的硬膜囊，可以说一举多得。
后路椎体次全切减压植骨内固定手术要点
①减压范围：术中需切除患椎的全椎板及上下椎的部分椎板，切除患椎上方椎体的下关节突，切除患椎的部分上关节突甚至椎弓根的内壁，充分游离患椎及下临椎神经根至神经节处，牵开硬膜囊后，切除上下椎间盘，做椎体次全切，去除压迫神经的碎骨块，椎体切除应尽量位于中线处，范围以减压彻底并能刚好置入钛网或髂骨块为好。②止血措施：术中应用控制性降压措施，减少出血。减压顺序应为先切除关节突及部分椎弓根内壁，再切除椎体松质骨部分，最后切除椎体后壁，双极电凝烧灼静脉丛或明胶海绵止血纱布填塞止血，椎体次全切范围不必过大，以恰好置入钛网或髂骨块为宜。③钛网置入：严格去除上下椎间盘组织，彻底刮除终板软骨，钛网应从患椎神经根的上方置入，走向为后上外向前下内，先接触下位椎体上终板，再调整钛网[3]，使其位置正并与终板接触良好。下腰椎生理前凸较大，患椎相邻椎体的终板不平行，应仔细修剪钛网或髂骨，必要时减少连接棒的前凸弧度，适当加压，使其形状及上下两端尽量与上下终板贴服紧密。钛网太长难以放入，太短则容易松动脱落。
后路椎体次全切植骨融合钉棒内固定术治疗胸腰椎严重爆裂骨折，减压彻底，能很好的重建及维持脊柱的稳定性，一种术式做到了减压、固定、前中柱支撑植骨、修补破裂硬膜囊，远期疗效良好。
参考文献：
[1]Parker JW，Lane JR，Karalkovic EE，et al. Successful shori-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spinal fractures[J]. Spine，2000，25（9）：1157-1169.
[2]谢世明，陈玉龙，彭伍四，等.一期经后路三柱重建技术治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（9）：792-794.
[3]李建江，马信龙，邓树才，等. 经后路椎体次全切除及重建治疗严重胸腰椎骨折[J]. 中华骨科杂志，2011，31（7）：761-766.