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摘要：目的：探讨如何预防和处理由胆囊切除术所致的肝外胆管损伤。方法：对本院普外科2012年2月-2013年1月诊治的28例因胆囊切除术导致肝外胆管损伤的患者进行回顾性分析，分析其损伤部位、类型及诊断要点、手术方式和预后。结果：全部病例经相关处理后均治愈，予胆管修补术及胆总管T管引流术者3个月后拔管，予肝门部胆管空肠Roux-en-y吻合和T管引流术者9个月后拔管，手术后均经8～21 d出院，28例患者5年内随访均无异常。结论：施行胆囊切除术时要掌握、分辨胆囊三角区复杂的解剖结构，选择适当的手术时机和手术方式，在术中和术后要严密监测手术野、患者自身和切口情况，尽量在术中对胆管损伤做出诊断和处理，采用合理的手术方式进行修补和引流。
关键词：胆囊切除术；肝外胆管损伤；诊断；治疗
如何高质量地完成胆道修复手术，是临床医师较为关注的问题。本组研究回顾性分析本院普外科28例因胆囊切除术导致肝外导管损伤患者的损伤情况、临床诊断和处理方式，从而为指导临床如何减少胆囊切除术致肝外胆管损伤例数及如何诊断和处理此类情况提供理论性依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院普外科2012年2月-2013年1月因胆囊切除术导致肝外胆管损伤的患者28例，年龄23～72岁，平均年龄45岁，其中男12例，女16例。按病因分类：急性胆囊炎合并胆囊结石的有15例，慢性胆囊炎合并胆囊结石的有10例，萎缩性胆囊炎合并胆囊结石的有1例，慢性胆囊炎合并胆囊息肉的有2例。按手术方式来分类：实施腹腔镜胆囊切除术的有9例，实施开腹胆囊切除术的有13例，实施小切口胆囊切除术的有6例。
1.2 损伤部位及处理 按损伤部位分类：损伤部位在胆总管的有15例，肝总管的有7例，左右肝管汇合部的有4例，胆囊和肝总管汇合部的有1例，右肝管的有1例。按损伤类型分类：胆总管缝扎破损的有13例，切断胆总管的有5例，肝总管缝扎破损的有5例，切断肝总管的有2例，左右肝管汇合部缝扎破损的有2例，因钳夹致右肝管破损的有l例。
（1）切断胆（肝）总管共7例，被切断部位均位于胆总管上方，部分切除残留肝总管长度1～1.5 cm被钛夹夹闭或丝线结扎，予肝门部胆管空肠Roux-en-y吻合和T管引流处理；（2）侧壁损伤共21例，胆总管、肝总管侧壁损伤的有18例，术中手术野均有胆汁渗漏，予胆总管T管引流术，采用肝十二指肠韧带修补胆管破损处，且用带蒂大网膜覆盖固定；肝管侧壁缺损的有3例，予胆总管T管引流和右肝下引流。
术中发现肝外胆管损伤的有24例，术后发现的有4例，胆漏2例，梗阻性黄疸2例，均通过腹部B超、PTC、腹穿和ERCP明确诊断，再根据损伤部位和类型行相关手术处理。
2 结果
全部病例经相关处理后均治愈，予胆管修补术及胆总管T管引流术者3个月后拔管，予肝门部胆管空肠Roux-en-y吻合和T管引流术者9个月后拔管，手术后均经8～21 d出院，28例患者5年内随访均无异常。
3 讨论
3.1 胆囊切除术致肝外胆管损伤的主要原因 胆囊切除术一般并不困难，但有时又是极具危险性与困难的手术，损伤的发生与解剖变异、异常的病理改变、胆囊局部的粘连情况、术者的基本功与责任心、手术的严谨认真的科学态度等密切相关。导致肝外胆管损伤的主要原因有：（1）胆囊疾病如胆囊颈结石嵌顿和炎症水肿致使Calot三角粘连严重，结缔组织增生引起局部解剖变异（2）胆囊壶腹位置与常人相异，覆盖在胆总管前面，同时患者肥胖，大量脂肪堆积在Calot三角，术者误认肝总管作胆囊管而钳夹剪断（3）牵拉胆囊使Calot三角暴露的方法欠妥，由于将胆囊推向肝门部，使术者误认胆总管为较长的胆囊管钳夹或剪伤.
3.2 正确把握胆囊切除手术时机 正确把握手术时间是预防医源性胆管损伤的重要条件。（1）术中发现胆管损伤立即正確处理，预后好，可避免再次手术的困难与被动，术中胆道造影为明确胆管损伤的最佳方式；（2）术后24 h内发现的胆管损伤应即刻手术，不同的损伤情况采取不同的手术方式，容易修复和重建，远期效果好；（3）出现梗阻性黄疸者，再次手术时机应为1～2周内，如延长手术治疗时间，易导致胆管炎反复发作和肝功能的损害。
3.3 术中诊断 术中发现肝外胆管离断或胆汁溢漏，诊断并不困难，但有的损伤比较隐蔽，可能无胆漏，给诊断带来一些困难，易造成漏诊，一旦在胆囊切除术中发生胆管损伤，能否及时作出诊断将对预后有很大的影响，术中发现胆管损伤并作相应处理，则预后良好，可以避免一系列涉及胆道、肝脏、腹腔及影响全身的继发性损害，而术后发现者将增加处理的困难，并增加患者的经济负担及心理负担，甚至影响手术的远期效果。因此在手术中可通过详细完整地检查肝外胆管，观察手术野有无胆汁渗漏，还可用干净纱布贴敷在肝门和胆囊窝处，根据纱布是否黄染判断是否有胆汁渗漏；术中可检查胆囊切除标本，观察胆囊管开口是否有异常；必要时行术中胆道造影检查。
3.4 术后诊断 术中如肝外胆管损伤漏诊，术后患者易出现黄疸、胆汁性腹膜炎或肝下包裹性积液，因此如手术后患者出现黄疸、胆汁性腹膜炎或肝下包裹性积液应首先考虑胆管损伤的可能，通过腹部B超、PTC、ERCP、MRCP可明确诊断，尤其是PTC、ERCP或MRCP可明确损伤的部位、类型、程度和范围。腹部穿刺抽液也可辅助诊断是否有胆管损伤。
综上所述，在实施胆囊切除术时为防止肝外胆管损伤要重视以下几点：（1）如胆囊切除术施行困难，应请示有经验的上级医生参加手术；（2）手术切口要够大够长；（3）术中对于胆囊三角区内的解剖结构要仔细分辨，了解清楚肝门部胆管尤其右肝管、胆囊管的变异，必要时要通过术中胆道造影分辨手术部位；（4）熟练胆囊切除术式和胆总管探查顺序和方法；（5）如手术中意外出血，可通过用手压迫肝动脉止血，可用手挤压迫肝动脉后确切止血；（6）确认胆囊管与肝总管、胆总管的连接关系和走行及有无副右肝管存在后才施行切断胆囊管操作，术后复查一遍胆道解剖。
参考文献：
[1]张明金，吴建斌.胆囊切除术致肝外胆管损伤诊治体会：中国普通外科杂志，2006，15（3）：59
[2]孙念峰，黄庆先，王国斌.胆囊切除致肝外胆管损伤的外科处理[J].临床外科杂志，2004，12（3）：145
关键词：胆囊切除术；肝外胆管损伤；诊断；治疗
如何高质量地完成胆道修复手术，是临床医师较为关注的问题。本组研究回顾性分析本院普外科28例因胆囊切除术导致肝外导管损伤患者的损伤情况、临床诊断和处理方式，从而为指导临床如何减少胆囊切除术致肝外胆管损伤例数及如何诊断和处理此类情况提供理论性依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院普外科2012年2月-2013年1月因胆囊切除术导致肝外胆管损伤的患者28例，年龄23～72岁，平均年龄45岁，其中男12例，女16例。按病因分类：急性胆囊炎合并胆囊结石的有15例，慢性胆囊炎合并胆囊结石的有10例，萎缩性胆囊炎合并胆囊结石的有1例，慢性胆囊炎合并胆囊息肉的有2例。按手术方式来分类：实施腹腔镜胆囊切除术的有9例，实施开腹胆囊切除术的有13例，实施小切口胆囊切除术的有6例。
1.2 损伤部位及处理 按损伤部位分类：损伤部位在胆总管的有15例，肝总管的有7例，左右肝管汇合部的有4例，胆囊和肝总管汇合部的有1例，右肝管的有1例。按损伤类型分类：胆总管缝扎破损的有13例，切断胆总管的有5例，肝总管缝扎破损的有5例，切断肝总管的有2例，左右肝管汇合部缝扎破损的有2例，因钳夹致右肝管破损的有l例。
（1）切断胆（肝）总管共7例，被切断部位均位于胆总管上方，部分切除残留肝总管长度1～1.5 cm被钛夹夹闭或丝线结扎，予肝门部胆管空肠Roux-en-y吻合和T管引流处理；（2）侧壁损伤共21例，胆总管、肝总管侧壁损伤的有18例，术中手术野均有胆汁渗漏，予胆总管T管引流术，采用肝十二指肠韧带修补胆管破损处，且用带蒂大网膜覆盖固定；肝管侧壁缺损的有3例，予胆总管T管引流和右肝下引流。
术中发现肝外胆管损伤的有24例，术后发现的有4例，胆漏2例，梗阻性黄疸2例，均通过腹部B超、PTC、腹穿和ERCP明确诊断，再根据损伤部位和类型行相关手术处理。
2 结果
全部病例经相关处理后均治愈，予胆管修补术及胆总管T管引流术者3个月后拔管，予肝门部胆管空肠Roux-en-y吻合和T管引流术者9个月后拔管，手术后均经8～21 d出院，28例患者5年内随访均无异常。
3 讨论
3.1 胆囊切除术致肝外胆管损伤的主要原因 胆囊切除术一般并不困难，但有时又是极具危险性与困难的手术，损伤的发生与解剖变异、异常的病理改变、胆囊局部的粘连情况、术者的基本功与责任心、手术的严谨认真的科学态度等密切相关。导致肝外胆管损伤的主要原因有：（1）胆囊疾病如胆囊颈结石嵌顿和炎症水肿致使Calot三角粘连严重，结缔组织增生引起局部解剖变异（2）胆囊壶腹位置与常人相异，覆盖在胆总管前面，同时患者肥胖，大量脂肪堆积在Calot三角，术者误认肝总管作胆囊管而钳夹剪断（3）牵拉胆囊使Calot三角暴露的方法欠妥，由于将胆囊推向肝门部，使术者误认胆总管为较长的胆囊管钳夹或剪伤.
3.2 正确把握胆囊切除手术时机 正确把握手术时间是预防医源性胆管损伤的重要条件。（1）术中发现胆管损伤立即正確处理，预后好，可避免再次手术的困难与被动，术中胆道造影为明确胆管损伤的最佳方式；（2）术后24 h内发现的胆管损伤应即刻手术，不同的损伤情况采取不同的手术方式，容易修复和重建，远期效果好；（3）出现梗阻性黄疸者，再次手术时机应为1～2周内，如延长手术治疗时间，易导致胆管炎反复发作和肝功能的损害。
3.3 术中诊断 术中发现肝外胆管离断或胆汁溢漏，诊断并不困难，但有的损伤比较隐蔽，可能无胆漏，给诊断带来一些困难，易造成漏诊，一旦在胆囊切除术中发生胆管损伤，能否及时作出诊断将对预后有很大的影响，术中发现胆管损伤并作相应处理，则预后良好，可以避免一系列涉及胆道、肝脏、腹腔及影响全身的继发性损害，而术后发现者将增加处理的困难，并增加患者的经济负担及心理负担，甚至影响手术的远期效果。因此在手术中可通过详细完整地检查肝外胆管，观察手术野有无胆汁渗漏，还可用干净纱布贴敷在肝门和胆囊窝处，根据纱布是否黄染判断是否有胆汁渗漏；术中可检查胆囊切除标本，观察胆囊管开口是否有异常；必要时行术中胆道造影检查。
3.4 术后诊断 术中如肝外胆管损伤漏诊，术后患者易出现黄疸、胆汁性腹膜炎或肝下包裹性积液，因此如手术后患者出现黄疸、胆汁性腹膜炎或肝下包裹性积液应首先考虑胆管损伤的可能，通过腹部B超、PTC、ERCP、MRCP可明确诊断，尤其是PTC、ERCP或MRCP可明确损伤的部位、类型、程度和范围。腹部穿刺抽液也可辅助诊断是否有胆管损伤。
综上所述，在实施胆囊切除术时为防止肝外胆管损伤要重视以下几点：（1）如胆囊切除术施行困难，应请示有经验的上级医生参加手术；（2）手术切口要够大够长；（3）术中对于胆囊三角区内的解剖结构要仔细分辨，了解清楚肝门部胆管尤其右肝管、胆囊管的变异，必要时要通过术中胆道造影分辨手术部位；（4）熟练胆囊切除术式和胆总管探查顺序和方法；（5）如手术中意外出血，可通过用手压迫肝动脉止血，可用手挤压迫肝动脉后确切止血；（6）确认胆囊管与肝总管、胆总管的连接关系和走行及有无副右肝管存在后才施行切断胆囊管操作，术后复查一遍胆道解剖。
参考文献：
[1]张明金，吴建斌.胆囊切除术致肝外胆管损伤诊治体会：中国普通外科杂志，2006，15（3）：59
[2]孙念峰，黄庆先，王国斌.胆囊切除致肝外胆管损伤的外科处理[J].临床外科杂志，2004，12（3）：145