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摘要：目的：研究高危的肿瘤性左半结肠梗阻实行简单快捷创伤小的单切口法横结肠造瘘术的应用。方法：对我院收治的肿瘤性左半结肠梗阻45例，术前通过评估及高清CT检查后决定手术方案，其中双切口法肿瘤切除和或横结肠造瘘36例，对9例高危手术患者选择单切口法横结肠造瘘术，比较手术时间及恢复情况。结果：双切口法组手术36例，均为气管插管全麻下手术，术中肿瘤切除加横结肠造瘘26例，肿瘤旷置+横结肠造瘘10例，手术时间90-180分钟，平均平均89±7.5分钟，术后第2天开始进流质饮食，术后入住ICU8例，伤口感染15例，肠管脱垂2例，死亡1例，住院时间13-28天，中位数18±3.6天；单切口法组手术9例，局麻4例，连硬外麻5例，手术时间30-55分钟，平均33±12.4分钟，术后第1天即开始进流质饮食，术后均入住普通病房，无伤口感染，肠管脱垂2例，无死亡病例，住院时间6-10天，中位数7±1.4天。结论：单切口法横结肠造瘘手术时间短，创伤小，手术易进行，术后易恢复，对于高危手术的肿瘤性左半结肠梗阻是我们一种值得推荐的手术方式，但术中无法广泛探查、无病理活检是其缺点，但亦避免了探查导致扩散的风险。
对高危手术的肿瘤性左半结肠梗阻患者，因体质差、年龄大且伴随疾病较多,对手术和麻醉的耐受性差, 大大增加了手术的风险，治疗困难、效果和预后差，给我们临床医生带来了很大的困难[1]。我院2010年01月- 2013年10月期间共收治肿瘤性左半结肠梗阻45例,现就采用单切口法横结肠造瘘术处理此种高危手术的肿瘤性左半结肠梗阻患者的体会和经验总结如下。
1、临床资料
1.1 一般资料：自2010 年01月至2013 年10 月急诊收治结直肠癌、结直肠癌术后、卵巢癌术后并左半结肠梗阻共45例, 其中36例因一般情况和体质良好，手术耐受性较好，采用手术探查切口+造瘘口双切口法（简称双切口法组），手术切口行正中切口26例，左侧旁正中切口10例，于左上腹横结肠造瘘32例，右上腹横结肠造瘘4例，术中行减张缝合11例，男性28例, 女性8例， 年龄34～74 岁, 中位数54.3岁；另外9例高危患者，因年龄大、体质差，伴随疾病多，病情危重，采用单一切口法横结肠造瘘（简称单切口法组）9例，男性7例, 女性2 例， 年龄54～86 岁, 平均69.4岁。按肿瘤所在部位分类: 横结肠脾曲肿块2例，降结肠肿块5例，乙状结肠肿块3例，直肠肿块9例，卵巢癌术后复发转移4例，直肠癌DIXON术后复发转移14例，乙状结肠癌术后复发5例，降结肠癌术后复发转移3例。
1.2 临床资料：患者均出现腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便3-7天,出现弥漫性腹膜炎；按伴随术前疾病分类: 采用双切口法的36例患者中伴随高血压14例, 糖尿病8例，贫血21例, 低蛋白血症合并高血压病13例, 慢性通气障碍合并贫血7例。采用单切口法的9例高危手术患者中：2例同时合并有高血压、肺功能障碍、心脏病及糖尿病；1 例同时合并有腹腔间室综合征、肾功能不全、肺功能障碍、低蛋白血症；3例同时合并心衰、肺功能障碍、贫血；2例同时合并肺功能障碍、糖尿病、贫血、低蛋白血症；1例同时合并心衰、肺功能障碍、尿毒症、贫血。
1.3 治疗方法：本组病例中术前均行腹部高清CT明确病变部位在横结肠中部以远，横结肠、升结肠均扩张，均经4～72 小时保守支持治疗，对肠梗阻仍不见缓解或进行性加重, 行急诊手术治疗，手术方式：双切口法组：均为气管插管全麻下手术，于左上腹横结肠造瘘32例，右上腹横结肠造瘘4例，肿瘤切除加横结肠造瘘26例，肿瘤旷置+横结肠造瘘10例；单切口法组：手术于左上腹部仅切开长约2-3cm的微小切口，通过大网膜寻找横结肠，确定为扩张的横结肠后，行单纯横结肠造瘘术，对于体质偏瘦的病人我们在局麻下手术，术中麻醉效果较好，部分有牵拉性腹痛，患者均可耐受手术，顺利完成手术，局麻4例，连硬外麻3例，全麻2例。
1.4 围手术期处理：合并糖尿病患者术前、术中、术后使用普通胰岛素控制血糖在6.1～12.0mmol /L，合并有高血压患者应控制血压, 手术中和术后早期可静脉点滴硝酸甘油既可降低血压，又可防止心肌缺血,拔除胃管后可口服降压药物；合并慢性通气障碍患者术前常规拍胸片、CT、肺功能,做血气分析,鼓励病人进行呼吸功能锻炼, 术后常规雾化吸入、祛痰, 早期床上或床下活动, 并做好口腔卫生,尽量于早期拔除胃管；伴有贫血、低蛋白血症者, 术后须予以纠正或改善, 使血红蛋白大于9g/L, 白蛋白大于30g/L；术后常规静脉和口服营养支持, 改善病人营养状态；术前、术中、术后均积极纠正患者酸碱平衡和电解质紊乱。
2、结果
双切口法组的36例患者手术时间最快90分钟，最慢180分钟，平均120±7.5分钟，术后8例因难以脱离呼吸机，入住ICU继续监测生命体征，术后第2-3天开始进流质饮食，术后伤口感染15例、肠管脱垂2例，术后1例因难以脱离呼吸机出现多器官功能衰竭而导致死亡，住院时间13-28天，平均13±3.6天。
单切口法组手术时间最快30分钟，最慢55分钟，平均33±12.4分钟，术后均入住普通病房，术后第1天即开始进流质饮食，无伤口感染，无肠管脱垂，9例患者术前合并的心肺功能不好、酸碱平衡和电解质紊乱、营养不良、低蛋白血症均在术后4-7天，得到纠正和改善，住院时间6-10天，平均7±1.4天。（见表1）
表1 两组手术时间、伤口感染、肠管脱垂、住院时间及死亡率的比较
3、讨论
本临床研究病例45例中，术前均行腹部CT明确肠管扩张的部位在横结肠中部近端，病变部位在横结肠中部以远，为左半结肠梗阻，远端的结肠空虚判定梗阻部位准确。横结肠较游离，扩张后常紧贴腹壁，单切口根据大网膜容易找到横结肠，可顺藤摸瓜把横结肠提出腹外，先缝合横结肠浆肌层与腹膜及腹直肌前鞘，开放横结肠后缝合皮肤与肠管全层，手术较容易操作。
对左半结肠癌性梗阻的急诊手术方式尚有争议, 手术方法也较多, 现常用的是分期或一期手术切除肿瘤。因一期手术后易出现吻合口瘘、伤口感染等并发症，并且创伤大、患者难以耐受，手术时间长，术后并发症大大增加，现指南上主张分期手术[2]。黎介寿［3］亦认为，损伤控制性外科应理解为控制手术本身的损伤，而不是针对控制病变损伤而言。其主张在处理紧急、复杂外科问题时应权衡轻重缓急、主动采取分阶段的治疗措施，其目的是为了减轻因手术和麻醉而引起的额外创伤，降低手术并发症的发生率，提高病人的存活率。因此主张对危重病人进行分期分步骤处理，减少了对病人的打击，从而大大促进了术后的康复，最大程度降低术后并发症的发生率。但是分期手术的缺点是：(1) 患者需经受多次手术的痛苦, 住院时间长、费用高；(2) 有些患者初次手术探查时, 癌肿尚局限并能切除, 但至再次手术时, 肿瘤已无法切除或广泛转移[4]。（3）第一次手术可能无法获得病理取材结果，不便执行新辅助化疗及放疗。
结直肠癌、结直肠癌术后、卵巢癌术后并急性左半结肠梗阻常具有左半结肠癌性梗阻的特点[5]: ( 1) 结肠为一贮粪器官, 肠腔内细菌特别以在左半结肠繁多, 术前肠道未经准备, 术时较易污染腹腔和伤口； ( 2) 梗阻近端结肠扩张水肿, 与远端结肠口径相差悬殊, 吻合后容易发生吻合瘘；(3) 患者一般全身情况差, 常有脱水、电解质紊乱、贫血和低蛋白血症, 以及其它内科疾病，术前短期内不易纠正, 手术耐受性差, 手术死亡率高；( 4 )病变多为晚期，手术难度大，治疗效果差，生存时间短；( 5 )呈闭袢性梗阻, 病情发展快,肠内压力高, 肠管常常出现严重的炎症水肿。这种患者大部分均采用分期手术后，部分患者生存时间可能较长，可能仍然有再次手术的机会，但是对于一般情况差或术前和术中已判断出现腹腔多处转移的情况，本身已处于晚期，术中已难以切除肿瘤病灶，术后远期治疗效果差，生存时间短，术后大多数已无再次手术机会，治疗的目的为急诊解除梗阻，缓解患者的痛苦，改善患者近期的生活质量。而单纯横结肠造口术适用于肿瘤已无法切除,腹部情况较严重，肠管压力较高，需迅速解决梗阻， 或一般情况差不能耐受肿瘤切除手术者[6]。Gutm an等[7] 报告71例伴随高危因素的大肠梗阻老年病人, 行右上腹横结肠造口转流术, 手术死亡率为8.5%, 并发症发生率为20.5%, 在存活的病例中有6.1%出现造口并发症。本临床研究中9例高危手术患者均行简单的单切口法横结肠造瘘术，与普通的Hatrman手术及肿瘤旷置+横结肠造瘘术（双切口法）相比，手术时间短，最快30分钟即可以完成，手术时间短，创伤小，而且9例病例除了造瘘口的伤口外，无其他的腹部伤口，术后无1例伤口感染的发生，9例病例中2例使用全身麻醉，3例采用连硬膜外麻醉，4例采用局部麻醉，尽量避免了气管插管全身麻醉对本身心肺功能较差患者的创伤，减少了术后加重心肺功能的损害，本临床研究的治疗结果能清楚地表明单切口法横结肠造瘘术的优点。但此种手术方式术中无法广泛探查、无病理活检是其缺点，术后难以完成术后辅助性的化疗，但亦避免了探查导致肿瘤扩散的风险。
总之, 对于肿瘤性左半结肠急性肠梗阻的高危手术患者, 原则是解除肠梗阻和对肿瘤进行切除。实际处理中, 要根据当时患者的全身情况和癌肿的局部条件来进行综合判断,选择合理的手术时机和适当的手术方式，加强围手术期的处理是保证治疗成功，减少并发症，降低病死率的关键。对于肿瘤性左半结肠急性肠梗阻的高危手术患者，为急诊解除梗阻，缓解患者的痛苦，改善生活质量，因单纯横结肠造瘘术手术时间短，创伤小，手术容易进行，是我们一种值得推荐的手术方式。
参考文献：
[1]Bennis M, Tiret E. Colorectal cancer surgery: what is evidence based and how should we do it?. 2012,2:91-95
[2]Lorenc Z, Opi?ka M, Lorenc K, etal. [The application of transversostomy in colorectal cancer surgery]. Wiad Lek.2008;61(1-3):19-22.
[3］黎介寿.腹部损伤控制性手术［J］.中国实用外科杂志，2006，28（8）：561-562.
[4]汪建平，唐远志，董文广，结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理，中国胃肠外科杂志，1999（2）2：79-82
[5]Xu XQ, Hong T, Liu W, etal. A long adult intussusception secondary to transverse colon cancer. World J Gastroenterol. 2013,19(22):3517-3519.
[6]Mastalier B, Tihon C, Ghi?? B, Botezatu Cetal. Surgical treatment of colon cancer: Colentina surgical clinic experience. 2012，5(3):348-353.
[7] Gu tm anM, K ap lan O, Skorn ick Y, et a.l Proximal colostomy: still an effective emergen cymeasure in obs truct ing carcinom a of the large bowel[ J] . J Surg Onco,1989, 41(3):210 - 212.
[8]郭元平，急诊手术治疗结直肠癌合并肠梗阻，中国普通外科杂志, 2010, 19 ( 05 ) : 547 549
对高危手术的肿瘤性左半结肠梗阻患者，因体质差、年龄大且伴随疾病较多,对手术和麻醉的耐受性差, 大大增加了手术的风险，治疗困难、效果和预后差，给我们临床医生带来了很大的困难[1]。我院2010年01月- 2013年10月期间共收治肿瘤性左半结肠梗阻45例,现就采用单切口法横结肠造瘘术处理此种高危手术的肿瘤性左半结肠梗阻患者的体会和经验总结如下。
1、临床资料
1.1 一般资料：自2010 年01月至2013 年10 月急诊收治结直肠癌、结直肠癌术后、卵巢癌术后并左半结肠梗阻共45例, 其中36例因一般情况和体质良好，手术耐受性较好，采用手术探查切口+造瘘口双切口法（简称双切口法组），手术切口行正中切口26例，左侧旁正中切口10例，于左上腹横结肠造瘘32例，右上腹横结肠造瘘4例，术中行减张缝合11例，男性28例, 女性8例， 年龄34～74 岁, 中位数54.3岁；另外9例高危患者，因年龄大、体质差，伴随疾病多，病情危重，采用单一切口法横结肠造瘘（简称单切口法组）9例，男性7例, 女性2 例， 年龄54～86 岁, 平均69.4岁。按肿瘤所在部位分类: 横结肠脾曲肿块2例，降结肠肿块5例，乙状结肠肿块3例，直肠肿块9例，卵巢癌术后复发转移4例，直肠癌DIXON术后复发转移14例，乙状结肠癌术后复发5例，降结肠癌术后复发转移3例。
1.2 临床资料：患者均出现腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便3-7天,出现弥漫性腹膜炎；按伴随术前疾病分类: 采用双切口法的36例患者中伴随高血压14例, 糖尿病8例，贫血21例, 低蛋白血症合并高血压病13例, 慢性通气障碍合并贫血7例。采用单切口法的9例高危手术患者中：2例同时合并有高血压、肺功能障碍、心脏病及糖尿病；1 例同时合并有腹腔间室综合征、肾功能不全、肺功能障碍、低蛋白血症；3例同时合并心衰、肺功能障碍、贫血；2例同时合并肺功能障碍、糖尿病、贫血、低蛋白血症；1例同时合并心衰、肺功能障碍、尿毒症、贫血。
1.3 治疗方法：本组病例中术前均行腹部高清CT明确病变部位在横结肠中部以远，横结肠、升结肠均扩张，均经4～72 小时保守支持治疗，对肠梗阻仍不见缓解或进行性加重, 行急诊手术治疗，手术方式：双切口法组：均为气管插管全麻下手术，于左上腹横结肠造瘘32例，右上腹横结肠造瘘4例，肿瘤切除加横结肠造瘘26例，肿瘤旷置+横结肠造瘘10例；单切口法组：手术于左上腹部仅切开长约2-3cm的微小切口，通过大网膜寻找横结肠，确定为扩张的横结肠后，行单纯横结肠造瘘术，对于体质偏瘦的病人我们在局麻下手术，术中麻醉效果较好，部分有牵拉性腹痛，患者均可耐受手术，顺利完成手术，局麻4例，连硬外麻3例，全麻2例。
1.4 围手术期处理：合并糖尿病患者术前、术中、术后使用普通胰岛素控制血糖在6.1～12.0mmol /L，合并有高血压患者应控制血压, 手术中和术后早期可静脉点滴硝酸甘油既可降低血压，又可防止心肌缺血,拔除胃管后可口服降压药物；合并慢性通气障碍患者术前常规拍胸片、CT、肺功能,做血气分析,鼓励病人进行呼吸功能锻炼, 术后常规雾化吸入、祛痰, 早期床上或床下活动, 并做好口腔卫生,尽量于早期拔除胃管；伴有贫血、低蛋白血症者, 术后须予以纠正或改善, 使血红蛋白大于9g/L, 白蛋白大于30g/L；术后常规静脉和口服营养支持, 改善病人营养状态；术前、术中、术后均积极纠正患者酸碱平衡和电解质紊乱。
2、结果
双切口法组的36例患者手术时间最快90分钟，最慢180分钟，平均120±7.5分钟，术后8例因难以脱离呼吸机，入住ICU继续监测生命体征，术后第2-3天开始进流质饮食，术后伤口感染15例、肠管脱垂2例，术后1例因难以脱离呼吸机出现多器官功能衰竭而导致死亡，住院时间13-28天，平均13±3.6天。
单切口法组手术时间最快30分钟，最慢55分钟，平均33±12.4分钟，术后均入住普通病房，术后第1天即开始进流质饮食，无伤口感染，无肠管脱垂，9例患者术前合并的心肺功能不好、酸碱平衡和电解质紊乱、营养不良、低蛋白血症均在术后4-7天，得到纠正和改善，住院时间6-10天，平均7±1.4天。（见表1）
表1 两组手术时间、伤口感染、肠管脱垂、住院时间及死亡率的比较
3、讨论
本临床研究病例45例中，术前均行腹部CT明确肠管扩张的部位在横结肠中部近端，病变部位在横结肠中部以远，为左半结肠梗阻，远端的结肠空虚判定梗阻部位准确。横结肠较游离，扩张后常紧贴腹壁，单切口根据大网膜容易找到横结肠，可顺藤摸瓜把横结肠提出腹外，先缝合横结肠浆肌层与腹膜及腹直肌前鞘，开放横结肠后缝合皮肤与肠管全层，手术较容易操作。
对左半结肠癌性梗阻的急诊手术方式尚有争议, 手术方法也较多, 现常用的是分期或一期手术切除肿瘤。因一期手术后易出现吻合口瘘、伤口感染等并发症，并且创伤大、患者难以耐受，手术时间长，术后并发症大大增加，现指南上主张分期手术[2]。黎介寿［3］亦认为，损伤控制性外科应理解为控制手术本身的损伤，而不是针对控制病变损伤而言。其主张在处理紧急、复杂外科问题时应权衡轻重缓急、主动采取分阶段的治疗措施，其目的是为了减轻因手术和麻醉而引起的额外创伤，降低手术并发症的发生率，提高病人的存活率。因此主张对危重病人进行分期分步骤处理，减少了对病人的打击，从而大大促进了术后的康复，最大程度降低术后并发症的发生率。但是分期手术的缺点是：(1) 患者需经受多次手术的痛苦, 住院时间长、费用高；(2) 有些患者初次手术探查时, 癌肿尚局限并能切除, 但至再次手术时, 肿瘤已无法切除或广泛转移[4]。（3）第一次手术可能无法获得病理取材结果，不便执行新辅助化疗及放疗。
结直肠癌、结直肠癌术后、卵巢癌术后并急性左半结肠梗阻常具有左半结肠癌性梗阻的特点[5]: ( 1) 结肠为一贮粪器官, 肠腔内细菌特别以在左半结肠繁多, 术前肠道未经准备, 术时较易污染腹腔和伤口； ( 2) 梗阻近端结肠扩张水肿, 与远端结肠口径相差悬殊, 吻合后容易发生吻合瘘；(3) 患者一般全身情况差, 常有脱水、电解质紊乱、贫血和低蛋白血症, 以及其它内科疾病，术前短期内不易纠正, 手术耐受性差, 手术死亡率高；( 4 )病变多为晚期，手术难度大，治疗效果差，生存时间短；( 5 )呈闭袢性梗阻, 病情发展快,肠内压力高, 肠管常常出现严重的炎症水肿。这种患者大部分均采用分期手术后，部分患者生存时间可能较长，可能仍然有再次手术的机会，但是对于一般情况差或术前和术中已判断出现腹腔多处转移的情况，本身已处于晚期，术中已难以切除肿瘤病灶，术后远期治疗效果差，生存时间短，术后大多数已无再次手术机会，治疗的目的为急诊解除梗阻，缓解患者的痛苦，改善患者近期的生活质量。而单纯横结肠造口术适用于肿瘤已无法切除,腹部情况较严重，肠管压力较高，需迅速解决梗阻， 或一般情况差不能耐受肿瘤切除手术者[6]。Gutm an等[7] 报告71例伴随高危因素的大肠梗阻老年病人, 行右上腹横结肠造口转流术, 手术死亡率为8.5%, 并发症发生率为20.5%, 在存活的病例中有6.1%出现造口并发症。本临床研究中9例高危手术患者均行简单的单切口法横结肠造瘘术，与普通的Hatrman手术及肿瘤旷置+横结肠造瘘术（双切口法）相比，手术时间短，最快30分钟即可以完成，手术时间短，创伤小，而且9例病例除了造瘘口的伤口外，无其他的腹部伤口，术后无1例伤口感染的发生，9例病例中2例使用全身麻醉，3例采用连硬膜外麻醉，4例采用局部麻醉，尽量避免了气管插管全身麻醉对本身心肺功能较差患者的创伤，减少了术后加重心肺功能的损害，本临床研究的治疗结果能清楚地表明单切口法横结肠造瘘术的优点。但此种手术方式术中无法广泛探查、无病理活检是其缺点，术后难以完成术后辅助性的化疗，但亦避免了探查导致肿瘤扩散的风险。
总之, 对于肿瘤性左半结肠急性肠梗阻的高危手术患者, 原则是解除肠梗阻和对肿瘤进行切除。实际处理中, 要根据当时患者的全身情况和癌肿的局部条件来进行综合判断,选择合理的手术时机和适当的手术方式，加强围手术期的处理是保证治疗成功，减少并发症，降低病死率的关键。对于肿瘤性左半结肠急性肠梗阻的高危手术患者，为急诊解除梗阻，缓解患者的痛苦，改善生活质量，因单纯横结肠造瘘术手术时间短，创伤小，手术容易进行，是我们一种值得推荐的手术方式。
参考文献：
[1]Bennis M, Tiret E. Colorectal cancer surgery: what is evidence based and how should we do it?. 2012,2:91-95
[2]Lorenc Z, Opi?ka M, Lorenc K, etal. [The application of transversostomy in colorectal cancer surgery]. Wiad Lek.2008;61(1-3):19-22.
[3］黎介寿.腹部损伤控制性手术［J］.中国实用外科杂志，2006，28（8）：561-562.
[4]汪建平，唐远志，董文广，结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理，中国胃肠外科杂志，1999（2）2：79-82
[5]Xu XQ, Hong T, Liu W, etal. A long adult intussusception secondary to transverse colon cancer. World J Gastroenterol. 2013,19(22):3517-3519.
[6]Mastalier B, Tihon C, Ghi?? B, Botezatu Cetal. Surgical treatment of colon cancer: Colentina surgical clinic experience. 2012，5(3):348-353.
[7] Gu tm anM, K ap lan O, Skorn ick Y, et a.l Proximal colostomy: still an effective emergen cymeasure in obs truct ing carcinom a of the large bowel[ J] . J Surg Onco,1989, 41(3):210 - 212.
[8]郭元平，急诊手术治疗结直肠癌合并肠梗阻，中国普通外科杂志, 2010, 19 ( 05 ) : 547 549