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急性有机磷农药中毒（AOPP）是基层医院及社区医师常见的急诊，严重威胁着患者的生命。我们收集了近2年内我科及作者在甘谷县医院急诊科实施“万名医师支援农村卫生工程”期间收治的AOPP患者67例，分析如下。
资料与方法
选择经口服致AOPP患者67例，男19例，女48例，年龄17~65岁，平均36岁。毒物种类：敌百虫12例、敌敌畏17例、乐果（包括氧化乐果）23例，对硫磷4例，甲拌磷3例，混合性有机磷农药8例。均为有机磷农药原液10~300ml不等。服药至就诊时间为20分钟~3小时。按判定中毒程度标准［１］，本组轻度中毒21例，中度中毒24例，重度中毒15例，就诊时心跳、呼吸已停止者7例。
治疗方法：所有病人入院确诊后即采血测胆碱酯酶（ChE）值及心电监护仪监护，并根据临床表现给予首次量解毒剂静注及吸氧，给药量见表。同时用0.9%盐水（温水+食用盐）洗胃，待洗胃液达到无色、无味.、清亮后，经胃管注入导泻剂（20%甘露醇250ml）并留致胃管。2小时左右再彻底洗胃1次。之后行持续胃肠负压吸引24~72小时，以引出黄绿色胆汁为最佳。洗胃用水量：首次10000~25000ml，以后每次2000~5000ml。为防止将毒物推向肠道及胃破裂，每次注入量以200~300ml为宜。严格掌握进出平衡。昏迷患者要保护气道，以防误吸。洗胃次数：轻度中毒1~2次，中、重度中毒3~4次，间隔时间为2小时。洗胃后用肥皂水清洗皮肤及毛发，更换衣物。根据病情和ChE值调整解毒剂用量及间隔时间，使其迅速（2小时内）达到阿托品化，并在维持阿托品化状态的基础上逐渐减量，当阿托品量减至1mg/6~8小时时，可改为相应剂量肌注或口服。直至临床症状完全消失，ChE值持续稳定在50%~60%以上，即可停药观察［2］。氯磷定的用法：首次剂量静注后以4.0g/天静滴，连用3天。如有呼吸功能不全者，尽早建立人工气道，呼吸机辅助通气。
结果
本组67例患者，56例治愈出院，占83.6%。死亡11例，占16.4%。其中7例由家人送来时已呼吸、心跳停止，给予心肺复苏及使用解毒药，抢救无效死亡，占10.4%。2例于治疗好转后第2天及第6天突然出现极度呼吸困难，并很快出现呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。1例于治疗好转后第4天死于室颤。另有1例65岁患者抢救3天后仍昏迷，家属自行抬回家死亡。
讨论
彻底反复洗胃，持续胃肠负压吸引：有文献报道［3］AOPP死亡患者中有20%与洗胃不彻底有关。农药的小颗粒容易嵌顿在胃黏膜皱襞里，所以应彻底洗胃。经过一段时间后，血浆中的毒物又可从吸收的胃黏膜中再释放入胃内，所以要反复洗胃。另外，胆汁中存在的毒物还可以不断被吸收入血。临床研究发现，毒物在胆汁中存在期可超过96小时［4］。因此，应早期持续胃肠负压吸引（包括胆汁引流）。这些措施能够有效阻止毒物继续吸收，减少“反跳”及中间综合征的发生。本组给予洗胃的60例患者中，有8例服药量小，洗胃1次，其余均反复洗胃2~3次，且第2次洗胃均能再洗出带有蒜臭味的农药。胃肠持续负压吸引，绝大部分病人能引流出黄绿色胆汁。
早期、联合、足量、反复、正确地使用解毒剂：因抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂生物半衰期短，一般为1~2小时，所以必须重复使用以维持有效的血药浓度。氯磷定是目前胆碱酯酶复活剂的首选药物，一般认为2小时内是黄金时间，如中毒超过48小时后再给复能剂，其疗效差或已无明显的重活化作用。但重吸收入血的毒物可使已活化的ChE再次受抑，所以应反复用药2~3天。使用阿托品要争取迅速（2小时内）达到阿托品化。阿托品化的新标准是：口干（口唇及舌面无明显唾液即可）；皮肤黏膜干燥（胸前或颜面用手摸无潮湿感即可，不要求腋下无汗）；心率维持在90~100次/分钟之间。阿托品的剂量个体化差异较大［5］，其不足与过量很难掌握，要根据具体病情和ChE值调整给药量及间隔时间。我们救治的61例患者中均在2小时内达到阿托品化，有将近一半在维持阿托品化治疗期间出现过阿托品过量的表现，但经过调整后很快纠正。
并发症的处理：AOPP患者可能出现很多合并症，要根据病情及早给予利尿、脱水、抗炎、保肝、保护胃黏膜等防治措施。呼吸衰竭是其首要的并发症，也是导致患者死亡的主要原因。本组患者在救治过程中出现呼吸衰竭者16例，均给予气管插管，呼吸机辅助通气。3例抢救无效死亡，1例放弃治疗死亡，其余12例均安全度过急性呼吸衰竭期。
转院问题：目前我国乡卫生院条件差别很大，关于“留”与“转”的问题，一要看家属意愿，二要看具体条件。如要转院，必须有医生陪护；必须插入胃管并及早洗胃。在途中用注射器洗胃效果不比洗胃机差，反而更安全。陪护医生必须做好随时使用呼吸支持的准备，如氧气、简易呼吸器（面罩-气囊）及气管插管等。一般来说，PaO2<50mmHg或出现逐渐加重的呼吸困难和缺氧体征，导管或面罩吸氧不能改善者，即应人工呼吸支持，不要等呼吸停止后再用。可见，中毒到就诊的这个环节还很薄弱。社区医师的培训及对群众在农药安全使用及管理方面的宣传工作必须加强，同时应通过广泛宣传，增强广大群众的急救意识。发现农药中毒患者时应先就近送卫生院救治，切忌自行远距离运送，必要时尽量启用“120”急救系统，使AOPP患者能够得到及时的救治和安全的转运，降低死亡率。
参考文献
1 叶任高.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004,963.
2 张文武主编.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2000，496.
3 张力.25例有机磷农药中毒死亡原因分析.危重病急救医学，1997，3（2）：119.
4 侯云修，傅风华，刘世文，等.不同有机磷杀虫剂中毒家兔胆汁游离毒质的分布.中华内科杂志，2002，41（12）：795.
5 叶传勇，何锡辉，陈佳山，等.极重度有机磷农药中毒506例预后与阿托品化用量的关系.中华内科杂志，1990，29：76~78.
资料与方法
选择经口服致AOPP患者67例，男19例，女48例，年龄17~65岁，平均36岁。毒物种类：敌百虫12例、敌敌畏17例、乐果（包括氧化乐果）23例，对硫磷4例，甲拌磷3例，混合性有机磷农药8例。均为有机磷农药原液10~300ml不等。服药至就诊时间为20分钟~3小时。按判定中毒程度标准［１］，本组轻度中毒21例，中度中毒24例，重度中毒15例，就诊时心跳、呼吸已停止者7例。
治疗方法：所有病人入院确诊后即采血测胆碱酯酶（ChE）值及心电监护仪监护，并根据临床表现给予首次量解毒剂静注及吸氧，给药量见表。同时用0.9%盐水（温水+食用盐）洗胃，待洗胃液达到无色、无味.、清亮后，经胃管注入导泻剂（20%甘露醇250ml）并留致胃管。2小时左右再彻底洗胃1次。之后行持续胃肠负压吸引24~72小时，以引出黄绿色胆汁为最佳。洗胃用水量：首次10000~25000ml，以后每次2000~5000ml。为防止将毒物推向肠道及胃破裂，每次注入量以200~300ml为宜。严格掌握进出平衡。昏迷患者要保护气道，以防误吸。洗胃次数：轻度中毒1~2次，中、重度中毒3~4次，间隔时间为2小时。洗胃后用肥皂水清洗皮肤及毛发，更换衣物。根据病情和ChE值调整解毒剂用量及间隔时间，使其迅速（2小时内）达到阿托品化，并在维持阿托品化状态的基础上逐渐减量，当阿托品量减至1mg/6~8小时时，可改为相应剂量肌注或口服。直至临床症状完全消失，ChE值持续稳定在50%~60%以上，即可停药观察［2］。氯磷定的用法：首次剂量静注后以4.0g/天静滴，连用3天。如有呼吸功能不全者，尽早建立人工气道，呼吸机辅助通气。
结果
本组67例患者，56例治愈出院，占83.6%。死亡11例，占16.4%。其中7例由家人送来时已呼吸、心跳停止，给予心肺复苏及使用解毒药，抢救无效死亡，占10.4%。2例于治疗好转后第2天及第6天突然出现极度呼吸困难，并很快出现呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。1例于治疗好转后第4天死于室颤。另有1例65岁患者抢救3天后仍昏迷，家属自行抬回家死亡。
讨论
彻底反复洗胃，持续胃肠负压吸引：有文献报道［3］AOPP死亡患者中有20%与洗胃不彻底有关。农药的小颗粒容易嵌顿在胃黏膜皱襞里，所以应彻底洗胃。经过一段时间后，血浆中的毒物又可从吸收的胃黏膜中再释放入胃内，所以要反复洗胃。另外，胆汁中存在的毒物还可以不断被吸收入血。临床研究发现，毒物在胆汁中存在期可超过96小时［4］。因此，应早期持续胃肠负压吸引（包括胆汁引流）。这些措施能够有效阻止毒物继续吸收，减少“反跳”及中间综合征的发生。本组给予洗胃的60例患者中，有8例服药量小，洗胃1次，其余均反复洗胃2~3次，且第2次洗胃均能再洗出带有蒜臭味的农药。胃肠持续负压吸引，绝大部分病人能引流出黄绿色胆汁。
早期、联合、足量、反复、正确地使用解毒剂：因抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂生物半衰期短，一般为1~2小时，所以必须重复使用以维持有效的血药浓度。氯磷定是目前胆碱酯酶复活剂的首选药物，一般认为2小时内是黄金时间，如中毒超过48小时后再给复能剂，其疗效差或已无明显的重活化作用。但重吸收入血的毒物可使已活化的ChE再次受抑，所以应反复用药2~3天。使用阿托品要争取迅速（2小时内）达到阿托品化。阿托品化的新标准是：口干（口唇及舌面无明显唾液即可）；皮肤黏膜干燥（胸前或颜面用手摸无潮湿感即可，不要求腋下无汗）；心率维持在90~100次/分钟之间。阿托品的剂量个体化差异较大［5］，其不足与过量很难掌握，要根据具体病情和ChE值调整给药量及间隔时间。我们救治的61例患者中均在2小时内达到阿托品化，有将近一半在维持阿托品化治疗期间出现过阿托品过量的表现，但经过调整后很快纠正。
并发症的处理：AOPP患者可能出现很多合并症，要根据病情及早给予利尿、脱水、抗炎、保肝、保护胃黏膜等防治措施。呼吸衰竭是其首要的并发症，也是导致患者死亡的主要原因。本组患者在救治过程中出现呼吸衰竭者16例，均给予气管插管，呼吸机辅助通气。3例抢救无效死亡，1例放弃治疗死亡，其余12例均安全度过急性呼吸衰竭期。
转院问题：目前我国乡卫生院条件差别很大，关于“留”与“转”的问题，一要看家属意愿，二要看具体条件。如要转院，必须有医生陪护；必须插入胃管并及早洗胃。在途中用注射器洗胃效果不比洗胃机差，反而更安全。陪护医生必须做好随时使用呼吸支持的准备，如氧气、简易呼吸器（面罩-气囊）及气管插管等。一般来说，PaO2<50mmHg或出现逐渐加重的呼吸困难和缺氧体征，导管或面罩吸氧不能改善者，即应人工呼吸支持，不要等呼吸停止后再用。可见，中毒到就诊的这个环节还很薄弱。社区医师的培训及对群众在农药安全使用及管理方面的宣传工作必须加强，同时应通过广泛宣传，增强广大群众的急救意识。发现农药中毒患者时应先就近送卫生院救治，切忌自行远距离运送，必要时尽量启用“120”急救系统，使AOPP患者能够得到及时的救治和安全的转运，降低死亡率。
参考文献
1 叶任高.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004,963.
2 张文武主编.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2000，496.
3 张力.25例有机磷农药中毒死亡原因分析.危重病急救医学，1997，3（2）：119.
4 侯云修，傅风华，刘世文，等.不同有机磷杀虫剂中毒家兔胆汁游离毒质的分布.中华内科杂志，2002，41（12）：795.
5 叶传勇，何锡辉，陈佳山，等.极重度有机磷农药中毒506例预后与阿托品化用量的关系.中华内科杂志，1990，29：76~78.