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【中图分类号】R318【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】 目的 探讨脊柱后路截骨矫形术中护理的经验。方法 分析31例脊柱后路截骨矫形术中的护理，总结护理特点。结果 手术顺利，医生满意，无护理不当相关并发症的发生。结论 术中有效的护理可以保证病人手术安全，减少手术并发症，提高手术矫治效果 。
【关键词】 截骨矫形术；护理
后路脊柱截骨矫形术常用来矫正严重的脊柱三维平面的失平衡。但此手术也存在明显缺点，如手术创伤大、时间长，术中需要改变体位，对肺功能影响很大等[1]。這就对术中护理提出了更高的要求。现将我院2012年1月一2012年12月配合的31例脊柱侧、后凸畸形截骨术中护理情况介绍如下。
1 临床资料
2012年1月至2012年12月，接受后路截骨治疗的脊柱畸形患者31例，男10例，女21例，年龄24岁---70岁，手术时间4---10小时，术中出血量1500 ml---4500ml 。本组患者手术安全顺利完成，无压疮等并发症。
2 护理难点分析
2.1 体位安置强直性脊柱炎（AS）患者行脊柱截骨矫形手术其体位安置是手术中护理的难点[2]。这种病人脊柱和关节的僵硬常规体位安置方法和体位垫应用对躯体支撑不稳，容易造成损伤。由于颈椎运动功能丧失，骨质疏松及渐进性颈椎后凸畸形等因素存在，AS颈椎骨折发生率明显高于正常人群[3]，无外力或轻微外力作用下即可发生脊柱骨折[4]，增加了手术中体位护理的风险。由于脊柱的后凸畸形致使患者不能平卧，这给麻醉插管增加了难度。
2.2 皮肤问题正常皮肤持续受压2h就可能引起不可逆的细胞变化，手术时间越长发生压疮的概率越大[5]。这些截骨矫形患者特殊体位手术时间4--10小时、出血量1500ml---4500ml 、颈椎活动受限头不能偏向一侧，压疮危险因素评估属于极度高危患者。因此预防压疮也是我们面临的一大难题。
2.3 体温问题
2.3.1 低体温环境及开放创面 在手术室的特殊环境里，术中部分体热通过皮肤失散，但大多是从开放的创面散失。该手术时间长，手术切口大，暴露时间长，使水分从手术中蒸发，也是重要的散热源。另外手术中反复用大量生理盐水冲洗和湿冷的纱布进行擦拭等，也可导致机体热量的散失。
2.3.2 术中大量的输液和输血 手术中输入大量与环境温度相同的液体是病人体温降低的主要原因。据报道[6]，成人静脉输人IL与环境温度相同的液体或1个单位（200 m1）4℃血液，其中心体温下降约0.25℃，输入液体越多体温下降越明显。如手术时间长，需大量输入液体，则起到了“冷稀释”的作用，这些低温液体、血液进入体内时需要吸收机体的热量，方能达到正常体温的温度，从而增加了机体额外热量的消耗，使体温降低[7]。
2.4 出血问题椎静脉系统是一个相对独立的静脉系统，此系统由位于椎管内的静脉丛、位于脊柱外的椎管外静脉丛以及位于以上两者之间的吻合静脉三部分组成，整个系统无瓣膜存在，通过一些节段性侧支和胸、腹腔内静脉有广泛的吻合[8]。腹部受压可以增加下腔静脉的压力，进一步将导致硬膜外静脉丛怒张，术中有可能加重出血。切除椎板显露出椎管后，通常能够发现较大的网状静脉，使用双极电凝将其闭塞，要求操作要迅速、准确，控制截骨时间是控制出血量的关键因素 [9]。
3 护理对策
3.1 体位护理
3.1.1 麻醉插管时的体位护理 由于脊柱的后凸畸形致使患者不能平卧，应事先将手术床头板抬高30度左右，利用小棉被垫在患者的枕肩背部保持呈半坐卧位 ，注意枕部要垫实不能留有空隙。在脊柱后凸下端与骶尾部之间垫大软枕，垫子的厚度应稍高于脊柱后凸的高度。两侧膝关节腘窝处垫软垫后用压腿带固定。然后手术床后倾20～30度，病人清醒状态下行纤维支气管镜经鼻插管。
3.1.2 手术体位护理 体位摆放前，要对患者进行充分评估，选择既符合手术需要又确保患者安全的体位。安置体位前备好数个小长方枕、一个马蹄形水凝胶枕、水凝胶膝垫、大软枕。翻身前将患者后凸截骨椎对准手术床折刀位顶点。翻身时手术医生、麻醉医生、巡回护士至少5人同时努力共同完成，将患者沿纵轴线翻转俯卧。根据患者体形在双侧锁骨中线、双侧髂前上棘垫小长方枕数个，调整手术床先折刀位、再前倾、双脚板抬高。做到胸部、腹部不受挤压呈悬空状态，达到呼吸不受影响，减少术中出血的目的。既要保证头部有效支撑又要保证颈椎不受力，眼睛、鼻子、下巴不受压。用C形水凝胶枕托住患者面颊部和额部，稳定头部支撑。由于受折刀位影响C形水凝胶枕易下滑，用宽布胶将其固定在手术床垫上。双膝盖垫水凝胶垫，脚踝及小腿下端垫大软枕使脚趾凌空。双上肢自然弯曲放置头部两侧搁手板上、注意肘关节不能受力。
3.1.3 术中矫形复位时的体位护理 椎体截骨完成后，需要两人协助完成折刀位的反向调节。其中一人托住头面部保证颈椎不受力，眼睛、鼻子下巴不受压。一边折刀位反向调节，一边减少手术床前倾的角度，若感觉到颈椎有点受力，在双侧肩部和髋部增加小长方枕，使截骨面对位更完全。
3.2 皮肤护理 安置体位前用泡沫贴保护颜面部皮肤的各受压点，如额部、双侧颧弓、下颌部，可以减少皮肤的摩擦系数，缓解局部压力，保持皮肤干燥，预防面部压疮。双侧髂前上棘、膝盖等受压点泡沫贴保护，双侧前胸用大棉垫保护。病人全麻后改医用绑带自制的软质牙垫固定气管导管，既保证导管固定的牢固及有效通气又不让患者发生口腔内和嘴唇的压疮。俯卧位后患者头面部伏在马蹄形水凝胶枕上时，要使眼睛、鼻子、口充分悬空，避免受压。
3.3 保温措施
3.3.1 充气式保温毯 目前临床上公认最有效的术中保温方法是应用充气式保温毯[10]。国外报道[11]，术前30～60 min的预保温，可减少术中核心体温的下降，并能预防低体温的发生，有效阻止麻醉诱导后的再分布性低体温[12] 。所有病人术前全身使用调至38°的充气式保温毯覆盖，术中双下肢覆盖保温，无发生低温现象。 3.3.2 输液、输库血加温 使用输液加温仪初始温度设定为37～40℃，根据手术过程中发生低体温的程度对患者体温进行主动调节，以达到主动升温疗法的最佳效果。本组病人采用鼻咽部温度监测至手术结束体温一直维持在36度。
3.4 预防大出血
3.4.1 手术采用控制性低血压，可有效减少出血[13]。为提高降压和手术安全性，采用桡动脉穿刺有创监测动脉压。留置中心静脉测量中心静脉压.在降压的同时巡回护士从中心静脉快速输入胶体溶液500一1000m1.进行等容性血液稀释，扩充血容量，减少术中部分失血量，提高患者对降压的耐受力。
3.4.2 自血回输的应用 自体血回输只回收了红细胞，造成了血浆，血小板等血液成分的丢失，有学者认为一次出血量大于3000ml会发生凝血因子的减少，应补充新鲜血或冰冻血浆[14]，因此对于本组出血量大于2000ml的患者常规输新鲜血浆或冰冻血浆。
4 小结
护士丰富的临床经验和强烈的责任心是患者安全的重要保证。术前认真评估患者的生理状况，采取相应的皮肤保护措施、选择适宜的体位垫和软质牙垫，恰当的安置体位及各种保温、预防大出血的措施，术中加强巡视，精心护理等一系列防护措施可以有效保证病人手术安全，减少手术并发症，提高手术矫治效果 。
。
参考文献
[1]Lenke LG，Newton PO，Marks MC，et a1.Prospective pulmonary function comparison of open versus endo—scopic anterior fusion combined with posterior fusion in adolescent idiopathic scoloosis[J].Spine，2004，29（18）：2055—2060.
[2] 周亚昭，芮琳，李雪云，等.护理体检评估在强直性脊柱炎后路手术体位护理中的应用.中华护理杂志，2009，44（6）：517-518.
[3] Eimasry MA，Badawy WS，Chen D.Combined anterior and posterior stabilization for treating an unstable cervical spine fracture in A patient with long standing ankylosing apondy litis[J]，Injury，2004，35：1064-1067.
[4] Tico N， Ramon S， Carcia-Ortun F， etal. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis[J]，Spinal cord 1998，36：349-352.
[5]谢小燕，刘雪琴.周萍.手术患者发生压疮的术中危险因素分析[J].解放军护理杂志。2008，25（1）：21-23.
[6] Sahin A.Aypar U.Effect of amino acid solutions 0n intraop—erative hypotherrnia and postoperative shivering：Comparison
of two anestheic regimens[j].Acta AnoestesiologyScand，2002，46（1）：64-67.
[7]谢荣.现代麻醉学[M].北京：科学出版社.1998：391—393.
[8]Chavnes P。Verdie JC.Mescoviei J。et a1.Mierosurgical anatomyof the internal vertebral venous plexuses [J].Stag Radio Anat，1998，20（1）：47—51.
[9]Been HD，Poolman RW，Ubags LH.Clinical outcome and radiographic results after surgical treatment of post thoracolumbar kyphosis following simple type A fractures.Eur Spine J.2004，13：101-107.
[10] sury MR scuplak s.water filled garment warming pf infants undergoing open abdominal or thoracic surgery[J]. Pediatr Surg Int，2006，22（2）：182—185.
[11] Andrzejowski J，Hoyle J，Eapen G，et a1.Effect of pre—warming on postinduction core temperature and the incidenceof inadvertent perioperative hypothremia in patients under—going general anaesthesia[J].British Joumal of Anaesthesi—a，2008，101（5）：627—631.
[12]王曉丹，马育璇，谢文，等.麻醉诱导期不同预保温措施对胆道闭锁患儿术中体温的影响[J].中华护理杂志，2011，46（9）：889—890.
[13]初同伟，刘玉刚，钱奕铭，等， 经后路椎间盘椎弓根间截骨矫正胸腰段脊柱后凸畸形. 中华创伤杂志， 2011， 27： 513-516.
[14]庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1740—1742.
【摘要】 目的 探讨脊柱后路截骨矫形术中护理的经验。方法 分析31例脊柱后路截骨矫形术中的护理，总结护理特点。结果 手术顺利，医生满意，无护理不当相关并发症的发生。结论 术中有效的护理可以保证病人手术安全，减少手术并发症，提高手术矫治效果 。
【关键词】 截骨矫形术；护理
后路脊柱截骨矫形术常用来矫正严重的脊柱三维平面的失平衡。但此手术也存在明显缺点，如手术创伤大、时间长，术中需要改变体位，对肺功能影响很大等[1]。這就对术中护理提出了更高的要求。现将我院2012年1月一2012年12月配合的31例脊柱侧、后凸畸形截骨术中护理情况介绍如下。
1 临床资料
2012年1月至2012年12月，接受后路截骨治疗的脊柱畸形患者31例，男10例，女21例，年龄24岁---70岁，手术时间4---10小时，术中出血量1500 ml---4500ml 。本组患者手术安全顺利完成，无压疮等并发症。
2 护理难点分析
2.1 体位安置强直性脊柱炎（AS）患者行脊柱截骨矫形手术其体位安置是手术中护理的难点[2]。这种病人脊柱和关节的僵硬常规体位安置方法和体位垫应用对躯体支撑不稳，容易造成损伤。由于颈椎运动功能丧失，骨质疏松及渐进性颈椎后凸畸形等因素存在，AS颈椎骨折发生率明显高于正常人群[3]，无外力或轻微外力作用下即可发生脊柱骨折[4]，增加了手术中体位护理的风险。由于脊柱的后凸畸形致使患者不能平卧，这给麻醉插管增加了难度。
2.2 皮肤问题正常皮肤持续受压2h就可能引起不可逆的细胞变化，手术时间越长发生压疮的概率越大[5]。这些截骨矫形患者特殊体位手术时间4--10小时、出血量1500ml---4500ml 、颈椎活动受限头不能偏向一侧，压疮危险因素评估属于极度高危患者。因此预防压疮也是我们面临的一大难题。
2.3 体温问题
2.3.1 低体温环境及开放创面 在手术室的特殊环境里，术中部分体热通过皮肤失散，但大多是从开放的创面散失。该手术时间长，手术切口大，暴露时间长，使水分从手术中蒸发，也是重要的散热源。另外手术中反复用大量生理盐水冲洗和湿冷的纱布进行擦拭等，也可导致机体热量的散失。
2.3.2 术中大量的输液和输血 手术中输入大量与环境温度相同的液体是病人体温降低的主要原因。据报道[6]，成人静脉输人IL与环境温度相同的液体或1个单位（200 m1）4℃血液，其中心体温下降约0.25℃，输入液体越多体温下降越明显。如手术时间长，需大量输入液体，则起到了“冷稀释”的作用，这些低温液体、血液进入体内时需要吸收机体的热量，方能达到正常体温的温度，从而增加了机体额外热量的消耗，使体温降低[7]。
2.4 出血问题椎静脉系统是一个相对独立的静脉系统，此系统由位于椎管内的静脉丛、位于脊柱外的椎管外静脉丛以及位于以上两者之间的吻合静脉三部分组成，整个系统无瓣膜存在，通过一些节段性侧支和胸、腹腔内静脉有广泛的吻合[8]。腹部受压可以增加下腔静脉的压力，进一步将导致硬膜外静脉丛怒张，术中有可能加重出血。切除椎板显露出椎管后，通常能够发现较大的网状静脉，使用双极电凝将其闭塞，要求操作要迅速、准确，控制截骨时间是控制出血量的关键因素 [9]。
3 护理对策
3.1 体位护理
3.1.1 麻醉插管时的体位护理 由于脊柱的后凸畸形致使患者不能平卧，应事先将手术床头板抬高30度左右，利用小棉被垫在患者的枕肩背部保持呈半坐卧位 ，注意枕部要垫实不能留有空隙。在脊柱后凸下端与骶尾部之间垫大软枕，垫子的厚度应稍高于脊柱后凸的高度。两侧膝关节腘窝处垫软垫后用压腿带固定。然后手术床后倾20～30度，病人清醒状态下行纤维支气管镜经鼻插管。
3.1.2 手术体位护理 体位摆放前，要对患者进行充分评估，选择既符合手术需要又确保患者安全的体位。安置体位前备好数个小长方枕、一个马蹄形水凝胶枕、水凝胶膝垫、大软枕。翻身前将患者后凸截骨椎对准手术床折刀位顶点。翻身时手术医生、麻醉医生、巡回护士至少5人同时努力共同完成，将患者沿纵轴线翻转俯卧。根据患者体形在双侧锁骨中线、双侧髂前上棘垫小长方枕数个，调整手术床先折刀位、再前倾、双脚板抬高。做到胸部、腹部不受挤压呈悬空状态，达到呼吸不受影响，减少术中出血的目的。既要保证头部有效支撑又要保证颈椎不受力，眼睛、鼻子、下巴不受压。用C形水凝胶枕托住患者面颊部和额部，稳定头部支撑。由于受折刀位影响C形水凝胶枕易下滑，用宽布胶将其固定在手术床垫上。双膝盖垫水凝胶垫，脚踝及小腿下端垫大软枕使脚趾凌空。双上肢自然弯曲放置头部两侧搁手板上、注意肘关节不能受力。
3.1.3 术中矫形复位时的体位护理 椎体截骨完成后，需要两人协助完成折刀位的反向调节。其中一人托住头面部保证颈椎不受力，眼睛、鼻子下巴不受压。一边折刀位反向调节，一边减少手术床前倾的角度，若感觉到颈椎有点受力，在双侧肩部和髋部增加小长方枕，使截骨面对位更完全。
3.2 皮肤护理 安置体位前用泡沫贴保护颜面部皮肤的各受压点，如额部、双侧颧弓、下颌部，可以减少皮肤的摩擦系数，缓解局部压力，保持皮肤干燥，预防面部压疮。双侧髂前上棘、膝盖等受压点泡沫贴保护，双侧前胸用大棉垫保护。病人全麻后改医用绑带自制的软质牙垫固定气管导管，既保证导管固定的牢固及有效通气又不让患者发生口腔内和嘴唇的压疮。俯卧位后患者头面部伏在马蹄形水凝胶枕上时，要使眼睛、鼻子、口充分悬空，避免受压。
3.3 保温措施
3.3.1 充气式保温毯 目前临床上公认最有效的术中保温方法是应用充气式保温毯[10]。国外报道[11]，术前30～60 min的预保温，可减少术中核心体温的下降，并能预防低体温的发生，有效阻止麻醉诱导后的再分布性低体温[12] 。所有病人术前全身使用调至38°的充气式保温毯覆盖，术中双下肢覆盖保温，无发生低温现象。 3.3.2 输液、输库血加温 使用输液加温仪初始温度设定为37～40℃，根据手术过程中发生低体温的程度对患者体温进行主动调节，以达到主动升温疗法的最佳效果。本组病人采用鼻咽部温度监测至手术结束体温一直维持在36度。
3.4 预防大出血
3.4.1 手术采用控制性低血压，可有效减少出血[13]。为提高降压和手术安全性，采用桡动脉穿刺有创监测动脉压。留置中心静脉测量中心静脉压.在降压的同时巡回护士从中心静脉快速输入胶体溶液500一1000m1.进行等容性血液稀释，扩充血容量，减少术中部分失血量，提高患者对降压的耐受力。
3.4.2 自血回输的应用 自体血回输只回收了红细胞，造成了血浆，血小板等血液成分的丢失，有学者认为一次出血量大于3000ml会发生凝血因子的减少，应补充新鲜血或冰冻血浆[14]，因此对于本组出血量大于2000ml的患者常规输新鲜血浆或冰冻血浆。
4 小结
护士丰富的临床经验和强烈的责任心是患者安全的重要保证。术前认真评估患者的生理状况，采取相应的皮肤保护措施、选择适宜的体位垫和软质牙垫，恰当的安置体位及各种保温、预防大出血的措施，术中加强巡视，精心护理等一系列防护措施可以有效保证病人手术安全，减少手术并发症，提高手术矫治效果 。
。
参考文献
[1]Lenke LG，Newton PO，Marks MC，et a1.Prospective pulmonary function comparison of open versus endo—scopic anterior fusion combined with posterior fusion in adolescent idiopathic scoloosis[J].Spine，2004，29（18）：2055—2060.
[2] 周亚昭，芮琳，李雪云，等.护理体检评估在强直性脊柱炎后路手术体位护理中的应用.中华护理杂志，2009，44（6）：517-518.
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[4] Tico N， Ramon S， Carcia-Ortun F， etal. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis[J]，Spinal cord 1998，36：349-352.
[5]谢小燕，刘雪琴.周萍.手术患者发生压疮的术中危险因素分析[J].解放军护理杂志。2008，25（1）：21-23.
[6] Sahin A.Aypar U.Effect of amino acid solutions 0n intraop—erative hypotherrnia and postoperative shivering：Comparison
of two anestheic regimens[j].Acta AnoestesiologyScand，2002，46（1）：64-67.
[7]谢荣.现代麻醉学[M].北京：科学出版社.1998：391—393.
[8]Chavnes P。Verdie JC.Mescoviei J。et a1.Mierosurgical anatomyof the internal vertebral venous plexuses [J].Stag Radio Anat，1998，20（1）：47—51.
[9]Been HD，Poolman RW，Ubags LH.Clinical outcome and radiographic results after surgical treatment of post thoracolumbar kyphosis following simple type A fractures.Eur Spine J.2004，13：101-107.
[10] sury MR scuplak s.water filled garment warming pf infants undergoing open abdominal or thoracic surgery[J]. Pediatr Surg Int，2006，22（2）：182—185.
[11] Andrzejowski J，Hoyle J，Eapen G，et a1.Effect of pre—warming on postinduction core temperature and the incidenceof inadvertent perioperative hypothremia in patients under—going general anaesthesia[J].British Joumal of Anaesthesi—a，2008，101（5）：627—631.
[12]王曉丹，马育璇，谢文，等.麻醉诱导期不同预保温措施对胆道闭锁患儿术中体温的影响[J].中华护理杂志，2011，46（9）：889—890.
[13]初同伟，刘玉刚，钱奕铭，等， 经后路椎间盘椎弓根间截骨矫正胸腰段脊柱后凸畸形. 中华创伤杂志， 2011， 27： 513-516.
[14]庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1740—1742.