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【摘要】目的：探讨肝功能衰竭患者血钠水平与凝血功能、肝功能、肝性脑病、肝肾综合征及疾病转归的关系。方法：回顾性统计分析105例肝功能衰竭患者血钠水平，以血钠水平进行分组，分析评价其临床意义。结果：低血钠程度的加深与PTA、TB的变化有关；低血钠组肝性脑病或肝肾综合征的发生率、病死率均明显高于正常血钠组。结论：肝功能衰竭患者发生低血钠比例较高，其发生及严重程度与肝功能受损程度有关，同时也与并发症的发生、疾病预后密切相关。
【关键词】低钠血症；肝功能衰竭；预后
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）01-0022-02
肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。其预后常与病因、发病年龄、病程、治疗时间及治疗应答等多种因素有关【1】，低钠血症是肝功能衰竭常见的并发症之一，严重低钠血症直接影响肝衰竭患者的治疗效果与预后，为探讨血钠水平与肝功能受损程度及其预后的关系，现对2010年11月—2014年9月我院收治的105例肝功能衰竭患者进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按照2006年或者2012年中华医学会制定的《肝衰竭诊療指南》中肝衰竭诊断标准【2】【3】，选取2010年11月至2014年9月我院住院的肝衰竭患者共105例作为研究对象，其中男性80例，女性25例，年龄29—76岁。其中病毒性肝炎45例，酒精性肝病23例，药物性10例，14例混合性肝硬化，不明原因肝衰竭13例；临床分型：急性肝衰竭12例，亚急性肝衰竭7例，慢加急性肝衰竭28例，慢性肝衰竭58例。
1.2 观察项目 血清钠浓度、总胆红素、凝血酶原活动度，肝性脑病与肝肾综合征发生情况。血清钠离子<135mmol/L为低钠血症，其中血清钠130～135mmol/L为轻度低钠血症，血清钠121-130mmol/L为中度低钠血症，血清钠<120mmol/L为重度低钠血症。
1.3 统计学方法 用SPSS 19.0软件包进行统计分析，率的比较采用及组间差异均用X2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 血钠异常在肝衰竭患者中的发病率 本组105例肝衰竭患者中正常血钠19例（18.1%），低血钠86例（81.9%）。其中轻度24例（27.9%），中度44例（51.2%），重度18例（20.9%）。
2.2 血清钠水平与凝血酶原活动度（PTA）的关系
1）和3）组、2）和3）组之间低钠血症程度有显著性差异（P<0.05），提示随着肝功能衰竭患者PTA下降，低钠血症有加重趋势（见表1）。
表1 低血钠与PTA的关系
PTA（%） 血钠（ ）
总计
131-135 121-130 ≤120
30-40%1） 16 13 5 34
20-30%2） 6 16 2 24
≤203） 2 15 11 28
总计 24 44 18 86
2.3 血清钠水平与总胆红素（TB）的关系
2）和3）组之间低钠血症程度有显著性差异（P<0.05），提示随着肝功能衰竭患者血清总胆红素浓度的升高，低钠血症的程度有加深趋势（见表2）。
表2 低血钠与总胆红素（TB）的关系
2.4 血清钠水平与肝性脑病及肝肾综合征发生的关系
低、中、重低钠组肝衰竭患者发生肝性脑病的例数分别为18、35、14例，发病率分别为75%、79.5%、77.8%；发生肝肾综合征的例数分别为3、10、4例，发病率分别为12.5%、22.7%、22.2%。低血钠程度与肝性脑病、肝肾综合征的发生均显著相关（P<0.05）。
2.5 血清钠水平与疾病预后的关系
105例肝衰竭患者中死亡66例，病死率62.9%，低血钠组、正常血钠组死亡例数分别为62、4例，病死率分别为72.1%、21.1%。低血钠组死亡率明显高于正常血钠组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论：肝衰竭患者在我国比较常见，由于患者自身肝脏基础功能差、肝脏功能损害严重、并发症多等，死亡率可达70%以上【4】。在临床上发现肝衰竭患者并发电解质紊乱的比例较高，且以低钠血症最多见，后果也最为严重。如果不及时有效地诊断和治疗，将导致严重后果，如低钠性脑病、肝肾综合征甚至死亡【5】。低钠血症亦是肝移植的一个危险因子，其与移植后并发症发生率升高有关，且可影响移植后短期生存率【6】。
低钠血症是由于肾脏清除无溶质水的能力减弱，从而导致水或钠潴留不平衡，造成血钠浓度下降和渗透压降低【7】。低钠血症发生的原因可能有【8】：①摄入减少。②内分泌紊乱：抗利尿激素及醛固酮灭活障碍，水潴留，导致稀释性低钠血症。③大量放腹水、利尿等导致钠排泄增多。④细胞内外液电解质交换紊乱。⑤Na-K-ATP酶活性下降。低钠血症的主要致病原因是由于循环障碍而引起的精氨酸血管加压素（arginine vasopressin， AVP）非渗透性分泌过多【9】。
本组研究发现，随着PTA、TBIL改变的加重，低血钠程度有加深趋势；肝功能衰竭患者低血钠程度与肝性脑病、肝肾综合征的发生密切相关，当血钠水平较低时，肝肾综合征和肝性脑病发病率会随之增加，导致患者预后较差【10】。此组研究中低血钠组病死率高于正常血钠组。提示血钠水平能反映肝脏病变程度，与预后亦明显相关。
发生低钠血症的肝衰竭患者临床表现多样化，如呕吐、恶心、昏迷、嗜睡等。由于其临床表现无明显的特异性，因此很难通过临床表现判断病情；故经常监测血钠有助于低钠血症的及早发现和治疗，这对减少肝衰竭患者的合并症，提高生活质量，延缓病情发展，改善预后，将大有裨益。常规治疗方案：①入量限制；②输注高张盐水；③腹水回输；④静脉输注白蛋白等血制品。现在，有新的药物Vaptans出现，Vaptans是一类具有口服活性的选择性非肽类精氨酸加压素V2-受体拮抗剂，通过抑制肾脏集合管对水的重吸收，达到排水利尿作用。但是现在关于vaptans的长期疗效、安全性以及与其他利尿剂联合治疗等方面的资料较少，vaptans在肝衰竭低钠血症中的应用尚须进一步深入研究。
参考文献：
[1]段钟平，郑素军，陈鹏.肝衰竭预后评价新标志物研究进展[J].传染病信息，2009，22（5）：265-268.
[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006，14（9）：643-646.
[3]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华临床感染病杂志，2012，5（6）：321-326.
[4]谭琦，唐晓鹏.慢性重型肝炎的治疗进展[J].山东医药，2007，47（10）：82-83.
[5]王世乾.肝衰竭患者并低钠血症108例临床分析[J].医学论坛杂志，2012，33（10）：75-77.
[6]Ginès P， Guevara M. Hyponatremia in cirrhosis： pathogenesis，clinical significance，and management [J].Hepatology，2008，48（3）：1002-1010.
[7]王宇明，汤影子，邓国宏，晏泽辉.肝衰竭合并症研究进展[J].传染病信息，2010，23（2）：68-71.
[8]李井华，罗忠金.肝硬化失代偿期并发低钠血症的原因及治疗现状[J].实用临床医学， 2008， 9： 136-138.
[9]王宇明，朱鹏.肝衰竭热点争议问题研究进展[J].传染病信息，2012，25（3）：150-154.
[10]蒋汉梅，王学红，杨勇，芦永福.肝硬化失代偿期患者低钠血症与肝性脑病及肾功能的相关性[J].世界华人消化杂志，2013，21（31）：3418-3421.
【关键词】低钠血症；肝功能衰竭；预后
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）01-0022-02
肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。其预后常与病因、发病年龄、病程、治疗时间及治疗应答等多种因素有关【1】，低钠血症是肝功能衰竭常见的并发症之一，严重低钠血症直接影响肝衰竭患者的治疗效果与预后，为探讨血钠水平与肝功能受损程度及其预后的关系，现对2010年11月—2014年9月我院收治的105例肝功能衰竭患者进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按照2006年或者2012年中华医学会制定的《肝衰竭诊療指南》中肝衰竭诊断标准【2】【3】，选取2010年11月至2014年9月我院住院的肝衰竭患者共105例作为研究对象，其中男性80例，女性25例，年龄29—76岁。其中病毒性肝炎45例，酒精性肝病23例，药物性10例，14例混合性肝硬化，不明原因肝衰竭13例；临床分型：急性肝衰竭12例，亚急性肝衰竭7例，慢加急性肝衰竭28例，慢性肝衰竭58例。
1.2 观察项目 血清钠浓度、总胆红素、凝血酶原活动度，肝性脑病与肝肾综合征发生情况。血清钠离子<135mmol/L为低钠血症，其中血清钠130～135mmol/L为轻度低钠血症，血清钠121-130mmol/L为中度低钠血症，血清钠<120mmol/L为重度低钠血症。
1.3 统计学方法 用SPSS 19.0软件包进行统计分析，率的比较采用及组间差异均用X2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 血钠异常在肝衰竭患者中的发病率 本组105例肝衰竭患者中正常血钠19例（18.1%），低血钠86例（81.9%）。其中轻度24例（27.9%），中度44例（51.2%），重度18例（20.9%）。
2.2 血清钠水平与凝血酶原活动度（PTA）的关系
1）和3）组、2）和3）组之间低钠血症程度有显著性差异（P<0.05），提示随着肝功能衰竭患者PTA下降，低钠血症有加重趋势（见表1）。
表1 低血钠与PTA的关系
PTA（%） 血钠（ ）
总计
131-135 121-130 ≤120
30-40%1） 16 13 5 34
20-30%2） 6 16 2 24
≤203） 2 15 11 28
总计 24 44 18 86
2.3 血清钠水平与总胆红素（TB）的关系
2）和3）组之间低钠血症程度有显著性差异（P<0.05），提示随着肝功能衰竭患者血清总胆红素浓度的升高，低钠血症的程度有加深趋势（见表2）。
表2 低血钠与总胆红素（TB）的关系
2.4 血清钠水平与肝性脑病及肝肾综合征发生的关系
低、中、重低钠组肝衰竭患者发生肝性脑病的例数分别为18、35、14例，发病率分别为75%、79.5%、77.8%；发生肝肾综合征的例数分别为3、10、4例，发病率分别为12.5%、22.7%、22.2%。低血钠程度与肝性脑病、肝肾综合征的发生均显著相关（P<0.05）。
2.5 血清钠水平与疾病预后的关系
105例肝衰竭患者中死亡66例，病死率62.9%，低血钠组、正常血钠组死亡例数分别为62、4例，病死率分别为72.1%、21.1%。低血钠组死亡率明显高于正常血钠组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论：肝衰竭患者在我国比较常见，由于患者自身肝脏基础功能差、肝脏功能损害严重、并发症多等，死亡率可达70%以上【4】。在临床上发现肝衰竭患者并发电解质紊乱的比例较高，且以低钠血症最多见，后果也最为严重。如果不及时有效地诊断和治疗，将导致严重后果，如低钠性脑病、肝肾综合征甚至死亡【5】。低钠血症亦是肝移植的一个危险因子，其与移植后并发症发生率升高有关，且可影响移植后短期生存率【6】。
低钠血症是由于肾脏清除无溶质水的能力减弱，从而导致水或钠潴留不平衡，造成血钠浓度下降和渗透压降低【7】。低钠血症发生的原因可能有【8】：①摄入减少。②内分泌紊乱：抗利尿激素及醛固酮灭活障碍，水潴留，导致稀释性低钠血症。③大量放腹水、利尿等导致钠排泄增多。④细胞内外液电解质交换紊乱。⑤Na-K-ATP酶活性下降。低钠血症的主要致病原因是由于循环障碍而引起的精氨酸血管加压素（arginine vasopressin， AVP）非渗透性分泌过多【9】。
本组研究发现，随着PTA、TBIL改变的加重，低血钠程度有加深趋势；肝功能衰竭患者低血钠程度与肝性脑病、肝肾综合征的发生密切相关，当血钠水平较低时，肝肾综合征和肝性脑病发病率会随之增加，导致患者预后较差【10】。此组研究中低血钠组病死率高于正常血钠组。提示血钠水平能反映肝脏病变程度，与预后亦明显相关。
发生低钠血症的肝衰竭患者临床表现多样化，如呕吐、恶心、昏迷、嗜睡等。由于其临床表现无明显的特异性，因此很难通过临床表现判断病情；故经常监测血钠有助于低钠血症的及早发现和治疗，这对减少肝衰竭患者的合并症，提高生活质量，延缓病情发展，改善预后，将大有裨益。常规治疗方案：①入量限制；②输注高张盐水；③腹水回输；④静脉输注白蛋白等血制品。现在，有新的药物Vaptans出现，Vaptans是一类具有口服活性的选择性非肽类精氨酸加压素V2-受体拮抗剂，通过抑制肾脏集合管对水的重吸收，达到排水利尿作用。但是现在关于vaptans的长期疗效、安全性以及与其他利尿剂联合治疗等方面的资料较少，vaptans在肝衰竭低钠血症中的应用尚须进一步深入研究。
参考文献：
[1]段钟平，郑素军，陈鹏.肝衰竭预后评价新标志物研究进展[J].传染病信息，2009，22（5）：265-268.
[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006，14（9）：643-646.
[3]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华临床感染病杂志，2012，5（6）：321-326.
[4]谭琦，唐晓鹏.慢性重型肝炎的治疗进展[J].山东医药，2007，47（10）：82-83.
[5]王世乾.肝衰竭患者并低钠血症108例临床分析[J].医学论坛杂志，2012，33（10）：75-77.
[6]Ginès P， Guevara M. Hyponatremia in cirrhosis： pathogenesis，clinical significance，and management [J].Hepatology，2008，48（3）：1002-1010.
[7]王宇明，汤影子，邓国宏，晏泽辉.肝衰竭合并症研究进展[J].传染病信息，2010，23（2）：68-71.
[8]李井华，罗忠金.肝硬化失代偿期并发低钠血症的原因及治疗现状[J].实用临床医学， 2008， 9： 136-138.
[9]王宇明，朱鹏.肝衰竭热点争议问题研究进展[J].传染病信息，2012，25（3）：150-154.
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