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摘要：目的：比较小梁切除术和经内窥镜睫状体光凝术（endoscopic cyclophotocoagulation，ECP）联合微切口超声乳化术两种手术方式治疗青光眼合并白内障的临床效果。
方法：观察2013年1月至2013年8月天津医科大学眼科医院收治的青光眼合并白内障患者41例（47只眼）进行回顾性观察和分析。根据不同的手术方法分为两组：小梁切除术组和ECP组。两组术前术后眼压改变采用独立样本t检验，对比研究两种手术方式的治疗效果和安全性。
结果：随访3个月，小梁切除术组和ECP组术前在使用药物降眼压情况下平均眼压分别为28.0±13.1mmHg和21.6±11.9mmHg，术后平均眼压分别为11.3±2.8mmHg和14.1±2.7mmHg，差异都具有显著统计学意义（P<0.05）。
结论：小梁切除术组降眼压效果确切，经内窥镜激光睫状体光凝术组具有手术切口小、恢复快等特点，可以作为部分青光眼合并白内障患者的另一有效的手术选择，但是由于随访时间较短，远期效果有待进一步观察。
关键词：小梁切除术 内窥镜睫状体光凝术 青光眼 白内障
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.009
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）03-0007-02
我国老年患者的青光眼、白内障等眼科疾病的发生率呈现逐年增高的趋势，对于青光眼合并白内障的患者多采用青光眼白内障联合的手术方式，其可以使手术一次完成，又可达到降低眼压增进视力的双重目的[1]。本实验旨在研究传统的小梁切除术与经内窥镜睫状体光凝术在治疗青光眼合并白内障之间的差异。
1 资料和方法
1.1 研究对象。2013年1月至2013年8月天津医科大学眼科医院收治的患有青光眼合并白内障的患者共41例（47只眼）。按其手术方式分为小梁切除术组和ECP组。小梁切除术组共23例（26只眼），男性6例（9只眼），女性17例（17只眼），年龄最小61岁，最大81岁，平均69.8±8.6岁，其中慢性闭角型青光眼16只眼（61.5%），急性闭角型青光眼6只眼（23.1%），开角型青光眼2只眼（7.7%），抗青光眼术后高眼压2只眼（7.7%）；ECP组共18例（21只眼），男性6例（7只眼），女性12例（14只眼），年龄最小51岁，最大84岁，平均68.8±8.5岁，其中慢性闭角型青光眼11只眼（52.4%），急性闭角型青光眼5只眼（23.8%），开角型青光眼2只眼（9.5%），抗青光眼术后高眼压3只眼（14.3%）。对这些病例进行回顾性病例研究，分别分析患者术前、术后视力及眼压变化情况。
1.2 手术方式。
1.2.1 手术器械：ECP所用眼内窥镜为美国ENDOOPTIKS公司URAM E2眼科内窥镜。
1.2.2 手术方法：
（1）小梁切除术联合白内障超声乳化及人工晶状体植入术的手术方法：手术在局麻下进行，2%利多卡因局部球结膜浸润麻醉，正上方做巩膜瓣分离至透明角膜内1mm。丝裂霉素（MMC）棉片置于结膜瓣和巩膜瓣下，浓度为0.12～0.15mg/mL，放置时间3～5分钟，并迅速用平衡液体冲洗。行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后，缩瞳并切除小梁组织2×2mm2，剪除虹膜根部组织。
（2）ECP联合白内障超声乳化及人工晶体植入术：手术在表面麻醉下进行，首先进行白内障超声乳化手术，然后进行睫状体光凝：睫状沟内注入粘弹剂，用内窥镜经主切口进入，经过瞳孔达对侧睫状体选取2点到6点位方向开始光凝。参数为能量0.25～0.4W，曝光时间为0.2s，点数18～35次。完成光凝后，植入人工晶状体。
（3）光凝的范围一般为连续的90°～180°。术后局部应用皮质类固醇类，抗生素类滴眼液抗炎抗感染治疗；术后如有眼压高，则使用降眼压类药物。
1.3 观察指标：观察术前、术后视力、眼压变化情况。术后病人前房反应及并发症的变化。
1.4 统计方法：运用Microsoft Excel2007及spss16.0对数据进行分析，t检验用于描述术前与术后眼压差别。
2 结果
2.1 术后眼压情况：小梁切除术组术前眼压在使用药物降眼压范围下为13.5～60mmHg，術后眼压范围为6～16.7mmHg。ECP组术前眼压在使用药物降眼压的情况下，术前眼压范围为12-60mmHg，术后眼压情况为7.9-22mmHg。应用独立样本t检验，两组术前和术后眼压差异都具有显著统计学意义，详见表1。说明两种手术方式都可安全有效的降低眼压，从术后眼压比较可以看出小梁切除术组眼压下降幅度大于ECP组。详见图1。
2.2 术后视力变化情况：术后3月，小梁切除术组19只眼（73.10%）视力提高，5只眼（19.23%）视力无改变，2只眼（7.70%）视力下降；ECP组术后16只眼（76.19%）视力提高，2只眼（9.52%）视力无改变，3只眼（14.29%）视力下降。
2.3 术后情况：手术后2～3天内，小梁组眼部炎症反应稍明显，由于存在缝线及滤过泡等原因，患者异物感较重；而ECP组反应较轻，由于水封闭角膜缘切口，患者术后基本无不适主诉。
2.4 并发症：ECP组的主要并发症为前房纤维素样渗出、术后反应性高眼压；小梁切除术组的并发症主要有球结膜充血、明显的眼前节炎症反应。两组后期均未见人工晶体偏位、眼压过低、视网膜脱离、眼内炎或交感性眼炎等并发症。
3 讨论
在我国，慢性闭角型青光眼占原发性闭角型青光眼总数的50%以上。研究表明，在闭角型青光眼患者中单纯白内障手术可以一定程度上降低眼内压[2]，但Reibaldi等认为，单纯行白内障摘除术未能解除房角粘连及房角关闭，远期眼压控制效果不理想[3]。随着超声乳化技术的成熟，晶状体超声乳化吸除术+人工晶状体植入联合抗青光眼手术已经被越来越多的临床医生认可，已成为治疗青光眼合并白内障的有效方法[4，5]。 ECP術后降眼压效果较为稳定，且ECP可以通过白内障超声乳化的透明角膜切口进行，操作更为简介和安全[6，7]，术后视力大部分保持稳定或改善，经ECP治疗后眼压控制效果与复合小梁切除术相比相对稳定。但ECP术后眼压一过性升高是一个值得注意的问题，ECP术后眼压一过性升高大多发生在术后1-3天，可以通过术后应用降眼压药物来治疗，眼压大多可趋于平稳。ECP可以通过白内障超生乳化切口在直视下对房水的生成产生破坏作用，对患有青光眼和白内障的病人可以更安全有效的进行手术。ECP组病人未发现有视网膜脱离、持续性低眼压、眼压过低、眼内炎和交感性眼炎等严重并发症。
复合小梁切除术降眼压效果确切，但是由于术后存在术后存在瘢痕增殖过度，滤过效果不佳或者滤过太强等问题，导至眼压控制不稳定。MMC可改善滤过泡，降低眼压，但其也使房水分泌减少及持续性低眼压[8]。术中迅速用平衡液体彻底冲洗MMC，术后未出现由于应用MMC而引起的并发症。巩膜瓣使用可调节缝线，可以有效控制术后房水滤过量，既能维持正常前房深度，又能通过适时拆除可调节缝线维持术后滤过泡以达控制眼压的目的。由于缝线及滤过泡的存在，患者术后异物感较强。
总之，复合小梁切除术降眼压效果确切，经内窥镜下激光睫状体光凝术虽然不能替代传统的复合小梁切除术，但是其具有创伤小、术后并发症少、降眼压效果平稳等特点，可以作为青光眼联合白内障病人的另一有效的手术选择。两种手术均可不同程度的提高视力及降低眼压，达到治疗青光眼合并白内障的目的。但是由于随访时间较短，远期效果有待进一步观察。
参考文献
[1] Gayton J L， Van Der Karr M， Sanders V. Combined cataract and glaucoma surgery： trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation[J]. J Cataract Refract Surg，1999，25（9）：1214-1219
[2] Tham C C， Kwong Y Y， Leung D Y， et al. Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with cataracts[J]. Ophthalmology，2009，116（4）：725-731， 731
[3] Reibaldi A， Uva M G. Surgical management of closed angle glaucoma： our experience[J]. Int Ophthalmol，1992，16（4-5）：405-408
[4] Altan C， Bayraktar S， Altan T， et al. Anterior chamber depth， iridocorneal angle width， and intraocular pressure changes after uneventful phacoemulsification in eyes without glaucoma and with open iridocorneal angles[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30（4）：832-838
[5] Kiuchi Y， Tsujino C， Nakamura T， et al. Phacoemulsification and trabeculotomy combined with goniosynechialysis for uncontrollable chronic angle-closure glaucoma[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2010，41（3）：348-354
[6] Bloom P A， Dharmaraj S. Endoscopic and transscleral cyclophotocoagulation[J]. Br J Ophthalmol，2006，90（6）：666-668
[7] Lin S C. Endoscopic and transscleral cyclophotocoagulation for the treatment of refractory glaucoma[J]. J Glaucoma，2008，17（3）：238-247
[8] Schwartz K， Budenz D. Current management of glaucoma[J]. Curr Opin Ophthalmol，2004，15（2）：119-126
方法：观察2013年1月至2013年8月天津医科大学眼科医院收治的青光眼合并白内障患者41例（47只眼）进行回顾性观察和分析。根据不同的手术方法分为两组：小梁切除术组和ECP组。两组术前术后眼压改变采用独立样本t检验，对比研究两种手术方式的治疗效果和安全性。
结果：随访3个月，小梁切除术组和ECP组术前在使用药物降眼压情况下平均眼压分别为28.0±13.1mmHg和21.6±11.9mmHg，术后平均眼压分别为11.3±2.8mmHg和14.1±2.7mmHg，差异都具有显著统计学意义（P<0.05）。
结论：小梁切除术组降眼压效果确切，经内窥镜激光睫状体光凝术组具有手术切口小、恢复快等特点，可以作为部分青光眼合并白内障患者的另一有效的手术选择，但是由于随访时间较短，远期效果有待进一步观察。
关键词：小梁切除术 内窥镜睫状体光凝术 青光眼 白内障
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.009
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）03-0007-02
我国老年患者的青光眼、白内障等眼科疾病的发生率呈现逐年增高的趋势，对于青光眼合并白内障的患者多采用青光眼白内障联合的手术方式，其可以使手术一次完成，又可达到降低眼压增进视力的双重目的[1]。本实验旨在研究传统的小梁切除术与经内窥镜睫状体光凝术在治疗青光眼合并白内障之间的差异。
1 资料和方法
1.1 研究对象。2013年1月至2013年8月天津医科大学眼科医院收治的患有青光眼合并白内障的患者共41例（47只眼）。按其手术方式分为小梁切除术组和ECP组。小梁切除术组共23例（26只眼），男性6例（9只眼），女性17例（17只眼），年龄最小61岁，最大81岁，平均69.8±8.6岁，其中慢性闭角型青光眼16只眼（61.5%），急性闭角型青光眼6只眼（23.1%），开角型青光眼2只眼（7.7%），抗青光眼术后高眼压2只眼（7.7%）；ECP组共18例（21只眼），男性6例（7只眼），女性12例（14只眼），年龄最小51岁，最大84岁，平均68.8±8.5岁，其中慢性闭角型青光眼11只眼（52.4%），急性闭角型青光眼5只眼（23.8%），开角型青光眼2只眼（9.5%），抗青光眼术后高眼压3只眼（14.3%）。对这些病例进行回顾性病例研究，分别分析患者术前、术后视力及眼压变化情况。
1.2 手术方式。
1.2.1 手术器械：ECP所用眼内窥镜为美国ENDOOPTIKS公司URAM E2眼科内窥镜。
1.2.2 手术方法：
（1）小梁切除术联合白内障超声乳化及人工晶状体植入术的手术方法：手术在局麻下进行，2%利多卡因局部球结膜浸润麻醉，正上方做巩膜瓣分离至透明角膜内1mm。丝裂霉素（MMC）棉片置于结膜瓣和巩膜瓣下，浓度为0.12～0.15mg/mL，放置时间3～5分钟，并迅速用平衡液体冲洗。行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后，缩瞳并切除小梁组织2×2mm2，剪除虹膜根部组织。
（2）ECP联合白内障超声乳化及人工晶体植入术：手术在表面麻醉下进行，首先进行白内障超声乳化手术，然后进行睫状体光凝：睫状沟内注入粘弹剂，用内窥镜经主切口进入，经过瞳孔达对侧睫状体选取2点到6点位方向开始光凝。参数为能量0.25～0.4W，曝光时间为0.2s，点数18～35次。完成光凝后，植入人工晶状体。
（3）光凝的范围一般为连续的90°～180°。术后局部应用皮质类固醇类，抗生素类滴眼液抗炎抗感染治疗；术后如有眼压高，则使用降眼压类药物。
1.3 观察指标：观察术前、术后视力、眼压变化情况。术后病人前房反应及并发症的变化。
1.4 统计方法：运用Microsoft Excel2007及spss16.0对数据进行分析，t检验用于描述术前与术后眼压差别。
2 结果
2.1 术后眼压情况：小梁切除术组术前眼压在使用药物降眼压范围下为13.5～60mmHg，術后眼压范围为6～16.7mmHg。ECP组术前眼压在使用药物降眼压的情况下，术前眼压范围为12-60mmHg，术后眼压情况为7.9-22mmHg。应用独立样本t检验，两组术前和术后眼压差异都具有显著统计学意义，详见表1。说明两种手术方式都可安全有效的降低眼压，从术后眼压比较可以看出小梁切除术组眼压下降幅度大于ECP组。详见图1。
2.2 术后视力变化情况：术后3月，小梁切除术组19只眼（73.10%）视力提高，5只眼（19.23%）视力无改变，2只眼（7.70%）视力下降；ECP组术后16只眼（76.19%）视力提高，2只眼（9.52%）视力无改变，3只眼（14.29%）视力下降。
2.3 术后情况：手术后2～3天内，小梁组眼部炎症反应稍明显，由于存在缝线及滤过泡等原因，患者异物感较重；而ECP组反应较轻，由于水封闭角膜缘切口，患者术后基本无不适主诉。
2.4 并发症：ECP组的主要并发症为前房纤维素样渗出、术后反应性高眼压；小梁切除术组的并发症主要有球结膜充血、明显的眼前节炎症反应。两组后期均未见人工晶体偏位、眼压过低、视网膜脱离、眼内炎或交感性眼炎等并发症。
3 讨论
在我国，慢性闭角型青光眼占原发性闭角型青光眼总数的50%以上。研究表明，在闭角型青光眼患者中单纯白内障手术可以一定程度上降低眼内压[2]，但Reibaldi等认为，单纯行白内障摘除术未能解除房角粘连及房角关闭，远期眼压控制效果不理想[3]。随着超声乳化技术的成熟，晶状体超声乳化吸除术+人工晶状体植入联合抗青光眼手术已经被越来越多的临床医生认可，已成为治疗青光眼合并白内障的有效方法[4，5]。 ECP術后降眼压效果较为稳定，且ECP可以通过白内障超声乳化的透明角膜切口进行，操作更为简介和安全[6，7]，术后视力大部分保持稳定或改善，经ECP治疗后眼压控制效果与复合小梁切除术相比相对稳定。但ECP术后眼压一过性升高是一个值得注意的问题，ECP术后眼压一过性升高大多发生在术后1-3天，可以通过术后应用降眼压药物来治疗，眼压大多可趋于平稳。ECP可以通过白内障超生乳化切口在直视下对房水的生成产生破坏作用，对患有青光眼和白内障的病人可以更安全有效的进行手术。ECP组病人未发现有视网膜脱离、持续性低眼压、眼压过低、眼内炎和交感性眼炎等严重并发症。
复合小梁切除术降眼压效果确切，但是由于术后存在术后存在瘢痕增殖过度，滤过效果不佳或者滤过太强等问题，导至眼压控制不稳定。MMC可改善滤过泡，降低眼压，但其也使房水分泌减少及持续性低眼压[8]。术中迅速用平衡液体彻底冲洗MMC，术后未出现由于应用MMC而引起的并发症。巩膜瓣使用可调节缝线，可以有效控制术后房水滤过量，既能维持正常前房深度，又能通过适时拆除可调节缝线维持术后滤过泡以达控制眼压的目的。由于缝线及滤过泡的存在，患者术后异物感较强。
总之，复合小梁切除术降眼压效果确切，经内窥镜下激光睫状体光凝术虽然不能替代传统的复合小梁切除术，但是其具有创伤小、术后并发症少、降眼压效果平稳等特点，可以作为青光眼联合白内障病人的另一有效的手术选择。两种手术均可不同程度的提高视力及降低眼压，达到治疗青光眼合并白内障的目的。但是由于随访时间较短，远期效果有待进一步观察。
参考文献
[1] Gayton J L， Van Der Karr M， Sanders V. Combined cataract and glaucoma surgery： trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation[J]. J Cataract Refract Surg，1999，25（9）：1214-1219
[2] Tham C C， Kwong Y Y， Leung D Y， et al. Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with cataracts[J]. Ophthalmology，2009，116（4）：725-731， 731
[3] Reibaldi A， Uva M G. Surgical management of closed angle glaucoma： our experience[J]. Int Ophthalmol，1992，16（4-5）：405-408
[4] Altan C， Bayraktar S， Altan T， et al. Anterior chamber depth， iridocorneal angle width， and intraocular pressure changes after uneventful phacoemulsification in eyes without glaucoma and with open iridocorneal angles[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30（4）：832-838
[5] Kiuchi Y， Tsujino C， Nakamura T， et al. Phacoemulsification and trabeculotomy combined with goniosynechialysis for uncontrollable chronic angle-closure glaucoma[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2010，41（3）：348-354
[6] Bloom P A， Dharmaraj S. Endoscopic and transscleral cyclophotocoagulation[J]. Br J Ophthalmol，2006，90（6）：666-668
[7] Lin S C. Endoscopic and transscleral cyclophotocoagulation for the treatment of refractory glaucoma[J]. J Glaucoma，2008，17（3）：238-247
[8] Schwartz K， Budenz D. Current management of glaucoma[J]. Curr Opin Ophthalmol，2004，15（2）：119-126