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摘要：目的：探讨经皮经肝穿刺胆道引流术（PTBD），应用CT、B超定位引导的价值。方法：制定合理的穿刺计划后，在CT及B超引导下，在C形臂检查床上操作。结果：穿刺建立引流通道77个部位，最终全部穿刺成功，其中CT定位引导下穿刺成功45个部位；CT联合B超引导成功12个部位；B超引导下成功20个部位。结论 在进行PTBD操作时，合理运用CT、B超引导能明显提高成功率、减少并发症。
关键词：X线计算机体层摄影术；B型超声检查；经皮经肝穿刺胆道引流术
胆道梗阻患者多因黄疸就诊，梗阻时间长短不一，肝、肾功都有不同程度损害。经皮经肝穿刺胆道引流术（PTBD）在解除胆道梗阻，减轻黄疸，改善肝功等方面疗效确切。特别是因胆道梗阻导致的肝功能严重损害不能手术者，术前行PTBD，能明显改善患者的全身情况，提高手术治疗的安全性，减少术后并发症的发生。我院自2010年5月开始开展PTBD以来，一直运用CT，B超定位引导，在C形臂下操作，大大提高了成功率、减少患者创伤和并发症，缩短了手术时间。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经影像学检查证实的胆道梗阻患者77例，均根据病史、体征，结合血生化、影像学检查而确诊。其中男28例，女49例；年龄19～92岁，平均65.6岁。胆管结石61例，包括合并胆囊结石24例、胆囊切除术后继发结石5例；胆道蛔虫5例；恶性肿瘤4例，其中壶腹周围癌3例，胰头癌1例；乳头炎性狭窄4例；胆总管良性狭窄3例。以上患者均有不同程度梗阻性黄疸，23例并发急性梗阻性化脓性胆管炎，其中5例并发胆道休克，8例并发胆源性胰腺炎，其中4例为反复发作性胰腺炎，7例同时并发急性梗阻性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎。
1.2 方法
PTBD穿刺方法：患者术前检查血常规、出凝血时间及心电图，并禁食4 h，了解有无明显的禁忌证，如凝血功能障碍、大量腹水、脓毒症及败血症等[1]。所有患者术前均已行CT或MRI检查，了解梗阻原因、梗阻部位及胆管扩张程度，及胆管与伴行血管的关系，然后确定穿刺左肝或右肝，并确定引流管安放的大概位置。在患者相应部位皮肤上粘贴栅栏状定位标记物进行局部低剂量CT扫描，精确标定皮肤穿刺点并测量出穿刺深度和进针角度，注意避开大的血管分支[2]。将患者移至C形臂檢查床上。术前肌注哌替啶75 mg；常规消毒铺巾、局部麻醉后，用18G PTC穿刺针穿刺皮下组织至肋骨上缘，嘱患者闭气的同时沿CT定位时的预定方向及角度快速刺穿肝包膜，当穿刺针到达预定深度后拔除针芯，见到或回抽有胆汁流出则穿刺成功。如无胆汁流出，则对针尖斜面方向、进针深度和角度稍作局部调整后再看是否有胆汁流出。经多次调整仍无胆汁流出，或反复穿刺均穿到门静脉者，则马上用B超引导下穿刺，实时引导穿刺针进入预定的胆管内，见到有胆汁吸出后，适当抽出胆汁，推注少量造影剂行胆道造影。如果被穿刺胆管不是计划穿刺胆管且不宜引流，则退针再穿刺合适的胆管。术前检查患者胆管扩张不明显，或与门静脉关系紧密，不易避开者，直接在B超引导下穿刺，将探头置于右上腹肋缘下斜向穿刺路径扫描，这样做的优点是避免污染术区，探头扫描范围大，可以监控操作的全过程[3]，能提高成功率、减少并发症。证实针尖位于胆管内后，插入0.035英寸（1英寸=2.54 cm）的超滑导丝，将导丝尽量放置到胆总管或扩张明显的胆管内，尽可能多的引流较大范围。沿导丝引入6F扩张管，然后用抗生素反复冲洗，并造影了解胆管情况，如果左右肝胆管不相通，则再穿刺另一侧。顺导丝引入8F引流导管，然后锁定猪尾引流管先端以固定引流管位置。
2 结果
穿刺建立引流通道77个部位，CT定位引导下穿刺成功45个部位；CT联合B超引导成功12个部位；B超引导下成功20个部位。部分患者为术前改善肝功及进一步诊断临时置管，部分患者行胆道支架置入术，部分患者置管成功后带管出院。
3 讨论
制定合理的穿刺计划和运用CT，B超引导是提高成功率、减少损伤和并发症的关键。要制定出合理的穿刺计划必须要求医生术前仔细阅读患者的影像资料，构建胆管及血管的三维立体映象，MRCP图像对此有比较大的帮助，制定穿刺路径时要注意尽量减小穿刺路径与目标胆管间的成角，这样穿刺成功后导丝容易引入，操作者也容易把握好穿刺角度。同时要注意避开肋膈角，以免造成气胸并减少胸膜感染的机会。穿刺左肝时，因远离肋膈角，则不会出现气胸。穿刺的目标胆管最好是距肝边缘较近的外周扩张胆管，以免损伤较多正常肝组织，但同时也要有一定厚度的正常肝实质，以免发生胆漏。良性梗阻的患者，肝内胆管扩张不明显，穿刺难度较大，如直接在CT定位下穿刺，需反复多次穿刺才可能成功，并且并发症较多，运用B超引导能明显提高成功率，减少手术时间及并发症的发生。B超引导下无X线辐射，能实时动态显示扩张的肝内胆管及走行方向，并避开周围伴行的血管，让操作者随时调整穿刺方向及路径。但穿刺成功后在B超引导下植入导丝没有整体影像，不如在C形臂下直观，特别是肝门部梗阻的患者，导丝很难进入胆总管，很多时候左右肝管不相通，导丝只能盘曲在一支较扩张的胆管内，B超引导下对导丝的前进方向及盘曲程度不如C形臂下容易判断。从我们的穿刺经验来看，穿刺左肝较右肝相对容易，原因可能是在相同的梗阻条件下，左肝胆管扩张程度相对较明显。左肝胆管走行较平直，穿刺角度较小，易于把握；左肝扩张的胆管距体表较近，穿刺过程中较易掌握方向及改变角度。
PTBD手术导致的并发症有：（1）术中造影引起的菌血症和败血症；（2）术后感染；（3）反复穿刺同一个部位可导致肝内血肿形成，还可压迫胆管及血管；（4）胆道出血，可能是胆道压力突然降低所致；（5）胆漏，胆汁性腹膜炎；（6）引流管脱落；（7）电解质紊乱，代谢性酸中毒[4]等。我们遇到最多的并发症是引流管脱落，患者大都是无意中将引流管带出体外，当引流管未能引流出胆汁或敷料被胆汁浸湿才来复查。经透视，引流管先端位置已发生变化，部分位于肝包膜下，甚至完全位于体外。根据我们的经验，PTBD术后3 d 左右，引流管周围肝实质已形成窦道，引流管脱落后，我们可以通过窦道沿原穿刺路径重新置管，而不需要重新穿刺。我们的做法是：从体表的原穿刺点将导丝硬头放置在肝包膜上，稍用一点向内的力量，随着患者呼吸，若有明显的落空感时，表明导丝已进入窦道内，顺导丝引入6F扩张管，换用导丝软头进入肝内胆管内，重新置入消毒后的引流管或换用新的引流管。每次PTBD术后一定嘱患者勿将引流管拔出，注意观察每天的引流量。
总之，术前详细掌握患者的梗阻部位及胆管与血管的关系，作好术前计划，并合理的运用CT、B超引导，能收到事半功倍的效果，明显提高PTBD的成功率，减少各种并发症的发生。
参考文献：
[1]杨江永，陈 伟.介入放射学临床实践[M].北京：科学出版社，2004：109
[2]张 毅，范承林，刘先军，等.经皮经肝穿刺胆道引流术71例临床研究[J].武警医学，2006，3：199-200.
[3]朱秀芳，孙志为，傅德庄，等.普通B超腹部探头引导下PTCD的临床应用[J].云南医药，2000，21（2）：152.
[4]刘永强，姜忠玉.经皮肝穿刺胆道引流术后的并发症及其防治[J].中国临床医学，2000，3：77.
作者简介：张惠新 男（1971-）大专 影像专业 主治医师 科室主任 CT诊断。
关键词：X线计算机体层摄影术；B型超声检查；经皮经肝穿刺胆道引流术
胆道梗阻患者多因黄疸就诊，梗阻时间长短不一，肝、肾功都有不同程度损害。经皮经肝穿刺胆道引流术（PTBD）在解除胆道梗阻，减轻黄疸，改善肝功等方面疗效确切。特别是因胆道梗阻导致的肝功能严重损害不能手术者，术前行PTBD，能明显改善患者的全身情况，提高手术治疗的安全性，减少术后并发症的发生。我院自2010年5月开始开展PTBD以来，一直运用CT，B超定位引导，在C形臂下操作，大大提高了成功率、减少患者创伤和并发症，缩短了手术时间。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经影像学检查证实的胆道梗阻患者77例，均根据病史、体征，结合血生化、影像学检查而确诊。其中男28例，女49例；年龄19～92岁，平均65.6岁。胆管结石61例，包括合并胆囊结石24例、胆囊切除术后继发结石5例；胆道蛔虫5例；恶性肿瘤4例，其中壶腹周围癌3例，胰头癌1例；乳头炎性狭窄4例；胆总管良性狭窄3例。以上患者均有不同程度梗阻性黄疸，23例并发急性梗阻性化脓性胆管炎，其中5例并发胆道休克，8例并发胆源性胰腺炎，其中4例为反复发作性胰腺炎，7例同时并发急性梗阻性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎。
1.2 方法
PTBD穿刺方法：患者术前检查血常规、出凝血时间及心电图，并禁食4 h，了解有无明显的禁忌证，如凝血功能障碍、大量腹水、脓毒症及败血症等[1]。所有患者术前均已行CT或MRI检查，了解梗阻原因、梗阻部位及胆管扩张程度，及胆管与伴行血管的关系，然后确定穿刺左肝或右肝，并确定引流管安放的大概位置。在患者相应部位皮肤上粘贴栅栏状定位标记物进行局部低剂量CT扫描，精确标定皮肤穿刺点并测量出穿刺深度和进针角度，注意避开大的血管分支[2]。将患者移至C形臂檢查床上。术前肌注哌替啶75 mg；常规消毒铺巾、局部麻醉后，用18G PTC穿刺针穿刺皮下组织至肋骨上缘，嘱患者闭气的同时沿CT定位时的预定方向及角度快速刺穿肝包膜，当穿刺针到达预定深度后拔除针芯，见到或回抽有胆汁流出则穿刺成功。如无胆汁流出，则对针尖斜面方向、进针深度和角度稍作局部调整后再看是否有胆汁流出。经多次调整仍无胆汁流出，或反复穿刺均穿到门静脉者，则马上用B超引导下穿刺，实时引导穿刺针进入预定的胆管内，见到有胆汁吸出后，适当抽出胆汁，推注少量造影剂行胆道造影。如果被穿刺胆管不是计划穿刺胆管且不宜引流，则退针再穿刺合适的胆管。术前检查患者胆管扩张不明显，或与门静脉关系紧密，不易避开者，直接在B超引导下穿刺，将探头置于右上腹肋缘下斜向穿刺路径扫描，这样做的优点是避免污染术区，探头扫描范围大，可以监控操作的全过程[3]，能提高成功率、减少并发症。证实针尖位于胆管内后，插入0.035英寸（1英寸=2.54 cm）的超滑导丝，将导丝尽量放置到胆总管或扩张明显的胆管内，尽可能多的引流较大范围。沿导丝引入6F扩张管，然后用抗生素反复冲洗，并造影了解胆管情况，如果左右肝胆管不相通，则再穿刺另一侧。顺导丝引入8F引流导管，然后锁定猪尾引流管先端以固定引流管位置。
2 结果
穿刺建立引流通道77个部位，CT定位引导下穿刺成功45个部位；CT联合B超引导成功12个部位；B超引导下成功20个部位。部分患者为术前改善肝功及进一步诊断临时置管，部分患者行胆道支架置入术，部分患者置管成功后带管出院。
3 讨论
制定合理的穿刺计划和运用CT，B超引导是提高成功率、减少损伤和并发症的关键。要制定出合理的穿刺计划必须要求医生术前仔细阅读患者的影像资料，构建胆管及血管的三维立体映象，MRCP图像对此有比较大的帮助，制定穿刺路径时要注意尽量减小穿刺路径与目标胆管间的成角，这样穿刺成功后导丝容易引入，操作者也容易把握好穿刺角度。同时要注意避开肋膈角，以免造成气胸并减少胸膜感染的机会。穿刺左肝时，因远离肋膈角，则不会出现气胸。穿刺的目标胆管最好是距肝边缘较近的外周扩张胆管，以免损伤较多正常肝组织，但同时也要有一定厚度的正常肝实质，以免发生胆漏。良性梗阻的患者，肝内胆管扩张不明显，穿刺难度较大，如直接在CT定位下穿刺，需反复多次穿刺才可能成功，并且并发症较多，运用B超引导能明显提高成功率，减少手术时间及并发症的发生。B超引导下无X线辐射，能实时动态显示扩张的肝内胆管及走行方向，并避开周围伴行的血管，让操作者随时调整穿刺方向及路径。但穿刺成功后在B超引导下植入导丝没有整体影像，不如在C形臂下直观，特别是肝门部梗阻的患者，导丝很难进入胆总管，很多时候左右肝管不相通，导丝只能盘曲在一支较扩张的胆管内，B超引导下对导丝的前进方向及盘曲程度不如C形臂下容易判断。从我们的穿刺经验来看，穿刺左肝较右肝相对容易，原因可能是在相同的梗阻条件下，左肝胆管扩张程度相对较明显。左肝胆管走行较平直，穿刺角度较小，易于把握；左肝扩张的胆管距体表较近，穿刺过程中较易掌握方向及改变角度。
PTBD手术导致的并发症有：（1）术中造影引起的菌血症和败血症；（2）术后感染；（3）反复穿刺同一个部位可导致肝内血肿形成，还可压迫胆管及血管；（4）胆道出血，可能是胆道压力突然降低所致；（5）胆漏，胆汁性腹膜炎；（6）引流管脱落；（7）电解质紊乱，代谢性酸中毒[4]等。我们遇到最多的并发症是引流管脱落，患者大都是无意中将引流管带出体外，当引流管未能引流出胆汁或敷料被胆汁浸湿才来复查。经透视，引流管先端位置已发生变化，部分位于肝包膜下，甚至完全位于体外。根据我们的经验，PTBD术后3 d 左右，引流管周围肝实质已形成窦道，引流管脱落后，我们可以通过窦道沿原穿刺路径重新置管，而不需要重新穿刺。我们的做法是：从体表的原穿刺点将导丝硬头放置在肝包膜上，稍用一点向内的力量，随着患者呼吸，若有明显的落空感时，表明导丝已进入窦道内，顺导丝引入6F扩张管，换用导丝软头进入肝内胆管内，重新置入消毒后的引流管或换用新的引流管。每次PTBD术后一定嘱患者勿将引流管拔出，注意观察每天的引流量。
总之，术前详细掌握患者的梗阻部位及胆管与血管的关系，作好术前计划，并合理的运用CT、B超引导，能收到事半功倍的效果，明显提高PTBD的成功率，减少各种并发症的发生。
参考文献：
[1]杨江永，陈 伟.介入放射学临床实践[M].北京：科学出版社，2004：109
[2]张 毅，范承林，刘先军，等.经皮经肝穿刺胆道引流术71例临床研究[J].武警医学，2006，3：199-200.
[3]朱秀芳，孙志为，傅德庄，等.普通B超腹部探头引导下PTCD的临床应用[J].云南医药，2000，21（2）：152.
[4]刘永强，姜忠玉.经皮肝穿刺胆道引流术后的并发症及其防治[J].中国临床医学，2000，3：77.
作者简介：张惠新 男（1971-）大专 影像专业 主治医师 科室主任 CT诊断。