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【摘要】 目的 探讨直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的可行性及临床疗效。方法 回顾分析我院临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的16例直肠癌病人行保留左结肠动脉的Dixon手术临床资料。结论 临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的直肠癌病人，行保留左结肠动脉的Dixon手术，能为吻合口提供更充足的血液供应，降低吻合口漏的发生，近期效果满意。
【关键词】 直肠癌前切除术；左结肠动脉；临床观察
文章编号：1004-7484（2013）-12-7149-02
结直肠癌是常见的恶性肿瘤，中国人与西方人比较，直肠癌比结肠癌发病率高，比例为1.2：1-1.5：1。中低位直肠癌所占比例高，约为70%。直肠低位前切除术，即Dixon手术或称经腹直肠癌切除术，是目前应用最多的直肠癌根治术。吻合口瘘是直肠癌术后常见而严重的并发症，而吻合口缺血是导致吻合口瘘的重要因素[1]。保留左结肠动脉，保证结肠远端血供是预防吻合口瘘的最重要的措施之一。
我院对术中判断临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的16例直肠癌病人行保留左结肠动脉的Dixon手术，保留左结肠动脉，在左结肠动脉分支以下结扎切断IMA，取得了良好的手术效果，报道如下。
1 資料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例；年龄40-65岁，平均50岁。主要症状为粘液血便、排便习惯及性状改变。术前均行电子结肠镜检查、活检病理证实为直肠腺癌，并排除多发癌灶。肿瘤下缘距肛缘5-7cm。术前影像学检查提示未侵及邻近组织器官。Dukes分期：A期9例，B期7例。
1.2 手术方法 全身麻醉。头低脚高膀胱截石位。取左旁正中切口，剖腹探查，拟行Dixon术。按全直肠系膜切除术（TME）原则，直视下锐性解剖、游离直肠、乙状结肠及其系膜，用闭合器于肿瘤下缘2-3cm闭合肠管，近端切断，清除肠系膜下动脉根部周围脂肪结缔组织及淋巴结，于左结肠动脉发出平面切断结扎IMA，保留左结肠动脉，于肿瘤近端约10-15cm切断肠管，移走标本。断端经过消毒处理后，行吻合器吻合重建肠道，浆肌层间断加固吻合口。检查近远两端吻合圈是否完整；检查吻合口张力及血运情况，检查有无吻合口漏。后关闭盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。术后标本常规病理检查。
统计手术时间、术中出血量，观察术中并发症、吻合口血运及张力情况及肠系膜下动脉行径周围淋巴结清扫的个数、术后局部复发、淋巴结转移及吻合口瘘的发生率等情况。
2 结 果
本组16例术中判断临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的病人，无手术死亡病例，均成功保留左结肠动脉，手术时间80-110min，平均90min，术中出血40-80m1，平均60m1。所有病例术中无输尿管及邻近器官损伤，吻合口血运良好，无吻合口瘘。IMA行径周围淋巴结清扫个数为4-10个，平均6.5个；术后病理检查证实上下切缘无残留癌细胞，术后病理IMA根部淋巴结均为阴性，2例直肠上动脉起始部淋巴结为阳性。本组16例术后无发生吻合口瘘、肛管及吻合口狭窄等并发症，随访至今无远处转移，1例术后6个月盆腔局部复发。
3 讨 论
自1982年Heald首次提出全直肠系膜切除（TME）的概念，有效的减小了患者术后排尿、排便及性功能的损害，提高了保肛率，现已作为直肠癌根治的最佳术式。对于TME，目前所存在的争议之一就是对于IMA的结扎部位，即高位结扎或是低位结扎。前者即在IMA根部结扎，同时结扎左结肠动脉，并完成淋巴结清扫；后者则是左结肠动脉分支下结扎、切断IMA，保留左结肠动脉。
IMA分出左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉。其中左结肠动脉起始处距IMA根部2-3cm，供应降结肠，分升降两支，分别与中结肠动脉和乙状结肠动脉分支相吻合。在直肠癌前切除低位吻合术中吻合口的血运情况是影响吻合口愈合的一个重要因素[2]。保留左结肠动脉，保证结肠远端血供是预防吻合口瘘的最重要的措施之一。BuunenM等的研究建议行肠系膜下动脉根部结扎是没有必要的，相比之下，80%的病人行低位结扎是可行的。而低位结扎相比高位结扎其对于近侧结肠血供的影响较小，可以预防吻合口瘘的发生[3]。KazuhiroSeike等发现在低位直肠癌前切除中保留左结肠动脉能有效保证吻合口的血供[4]。
因此临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的直肠癌病人，行保留左结肠动脉的Dixon手术，为吻合口提供更充足的血液供应，降低吻合口漏的发生，近期效果满意。目前直肠癌手术时是否保留左结肠动脉尚存在争论。由于目前病例较少且随访时间较短，本研究只是初步探讨，尚存在许多不足和缺憾，今后应作更深层次的探讨，下一步的研究主要致力于更大样本量的临床研究，以期进一步验证肠癌前切除术中保留左结肠动脉的临床疗效。
参考文献
[1] 韩广森，赵玉洲，万相斌，等.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘防治[J].肿瘤研究与临床，2007，22（10）：701-703.
[2] 余龙龙，陈震宏，陈栋.直肠癌前切除术后吻合瘘的危险因素及对策[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：29-31.
[3] Buunen M，Lange MM，Ditzel M，et al.Level of arterial ligation in total mesorectal excision（TME）：an anatomical study[J].Int J Colorectal Dis，2009，24（11）：1317.
[4] Seike K，Koda K，Saito N，et al.Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery [J].Int J Colorectal Dis，2007，22：689-97.
【关键词】 直肠癌前切除术；左结肠动脉；临床观察
文章编号：1004-7484（2013）-12-7149-02
结直肠癌是常见的恶性肿瘤，中国人与西方人比较，直肠癌比结肠癌发病率高，比例为1.2：1-1.5：1。中低位直肠癌所占比例高，约为70%。直肠低位前切除术，即Dixon手术或称经腹直肠癌切除术，是目前应用最多的直肠癌根治术。吻合口瘘是直肠癌术后常见而严重的并发症，而吻合口缺血是导致吻合口瘘的重要因素[1]。保留左结肠动脉，保证结肠远端血供是预防吻合口瘘的最重要的措施之一。
我院对术中判断临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的16例直肠癌病人行保留左结肠动脉的Dixon手术，保留左结肠动脉，在左结肠动脉分支以下结扎切断IMA，取得了良好的手术效果，报道如下。
1 資料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例；年龄40-65岁，平均50岁。主要症状为粘液血便、排便习惯及性状改变。术前均行电子结肠镜检查、活检病理证实为直肠腺癌，并排除多发癌灶。肿瘤下缘距肛缘5-7cm。术前影像学检查提示未侵及邻近组织器官。Dukes分期：A期9例，B期7例。
1.2 手术方法 全身麻醉。头低脚高膀胱截石位。取左旁正中切口，剖腹探查，拟行Dixon术。按全直肠系膜切除术（TME）原则，直视下锐性解剖、游离直肠、乙状结肠及其系膜，用闭合器于肿瘤下缘2-3cm闭合肠管，近端切断，清除肠系膜下动脉根部周围脂肪结缔组织及淋巴结，于左结肠动脉发出平面切断结扎IMA，保留左结肠动脉，于肿瘤近端约10-15cm切断肠管，移走标本。断端经过消毒处理后，行吻合器吻合重建肠道，浆肌层间断加固吻合口。检查近远两端吻合圈是否完整；检查吻合口张力及血运情况，检查有无吻合口漏。后关闭盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。术后标本常规病理检查。
统计手术时间、术中出血量，观察术中并发症、吻合口血运及张力情况及肠系膜下动脉行径周围淋巴结清扫的个数、术后局部复发、淋巴结转移及吻合口瘘的发生率等情况。
2 结 果
本组16例术中判断临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的病人，无手术死亡病例，均成功保留左结肠动脉，手术时间80-110min，平均90min，术中出血40-80m1，平均60m1。所有病例术中无输尿管及邻近器官损伤，吻合口血运良好，无吻合口瘘。IMA行径周围淋巴结清扫个数为4-10个，平均6.5个；术后病理检查证实上下切缘无残留癌细胞，术后病理IMA根部淋巴结均为阴性，2例直肠上动脉起始部淋巴结为阳性。本组16例术后无发生吻合口瘘、肛管及吻合口狭窄等并发症，随访至今无远处转移，1例术后6个月盆腔局部复发。
3 讨 论
自1982年Heald首次提出全直肠系膜切除（TME）的概念，有效的减小了患者术后排尿、排便及性功能的损害，提高了保肛率，现已作为直肠癌根治的最佳术式。对于TME，目前所存在的争议之一就是对于IMA的结扎部位，即高位结扎或是低位结扎。前者即在IMA根部结扎，同时结扎左结肠动脉，并完成淋巴结清扫；后者则是左结肠动脉分支下结扎、切断IMA，保留左结肠动脉。
IMA分出左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉。其中左结肠动脉起始处距IMA根部2-3cm，供应降结肠，分升降两支，分别与中结肠动脉和乙状结肠动脉分支相吻合。在直肠癌前切除低位吻合术中吻合口的血运情况是影响吻合口愈合的一个重要因素[2]。保留左结肠动脉，保证结肠远端血供是预防吻合口瘘的最重要的措施之一。BuunenM等的研究建议行肠系膜下动脉根部结扎是没有必要的，相比之下，80%的病人行低位结扎是可行的。而低位结扎相比高位结扎其对于近侧结肠血供的影响较小，可以预防吻合口瘘的发生[3]。KazuhiroSeike等发现在低位直肠癌前切除中保留左结肠动脉能有效保证吻合口的血供[4]。
因此临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的直肠癌病人，行保留左结肠动脉的Dixon手术，为吻合口提供更充足的血液供应，降低吻合口漏的发生，近期效果满意。目前直肠癌手术时是否保留左结肠动脉尚存在争论。由于目前病例较少且随访时间较短，本研究只是初步探讨，尚存在许多不足和缺憾，今后应作更深层次的探讨，下一步的研究主要致力于更大样本量的临床研究，以期进一步验证肠癌前切除术中保留左结肠动脉的临床疗效。
参考文献
[1] 韩广森，赵玉洲，万相斌，等.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘防治[J].肿瘤研究与临床，2007，22（10）：701-703.
[2] 余龙龙，陈震宏，陈栋.直肠癌前切除术后吻合瘘的危险因素及对策[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：29-31.
[3] Buunen M，Lange MM，Ditzel M，et al.Level of arterial ligation in total mesorectal excision（TME）：an anatomical study[J].Int J Colorectal Dis，2009，24（11）：1317.
[4] Seike K，Koda K，Saito N，et al.Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery [J].Int J Colorectal Dis，2007，22：689-97.