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【摘要】 目的 膝关节周围骨折切开复位内固定术后早期运动康复与传统治疗的疗效比较。方法 对本院自2006年1月～2009年1月176例膝关节周围骨折病例，随机分为早期康复治疗组和传统治疗对照组：每组各有股骨髁上和/或髁部骨折38例和34例；胫骨平台骨折45例和37例；髌骨骨折12例和10例。术后六个月随访并对患者行Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围(Range of motion，ROM)测量。结果 两组患者Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围（ROM）有差异有显著性意(P<0.01)；股骨髁上和/或髁部骨折和胫骨平台骨折治疗组和对照组的Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围（ROM）差异亦有显著性意义(P<0.01)，髌骨骨折治疗组和对照组的Lysholm膝关节评分差异无显著性意义(P>0.05) 而膝关节活动范围（ROM）差异有显著性意义(P<0.01)。结论 术前康复教育及早期系统康复治疗是膝关节周围骨折术后康复的有效方法。
【关键词】膝关节周围骨折; 康复训练
Clinical curative effect observation of early exercise rehabilitation on the postoperative with fractures around the knee
Cao shengsheng,Luo tong,Qing yuhong,Xu wenhua,Li junning,Li gang,Fu yu
Department of orthopedics,Yichun people’s hospital,Yichun,336000,China
Abstract：Objective To compare the effect between the early exercise and rehabilitation and conventional treatments by open reduction and internal fixation after fractures around the knee. Methods 176 patients with fractures around the knee were enrolled from our hospital from January 2006 to January 2009,which were allocated randomizedly to the early rehabilitation group and the conventional treatments group. In each group, the cases of supracondylar fracture of femur and (or) condylar fracture, tibia plateau fractures and patella fracture were 38 and 34, 45and 37, 12 and 10 respectively. The knee joint score and range of motion were measured in the end of six months after the surgery. Results There were significant differences in Lysholm knee joint score and range of motion between two groups(P<0.01).The Lysholm knee joint score and range of motion had significant difference between two groups of supracondylar fracture of femur and (or) condylar fracture and tibia plateau fractures(P<0.01). There was significant difference in the range of motion(P<0.01) but no significant difference in Lysholm knee joint score between two group of patella fracture(P>0.05).Conclusions Preoperative rehabilitation education and early systemic rehabilitation therapy are effective way for the postoperative rehabilitation patients with the fractures around the knee.
Key words：fractures around the knee；rehabilitation training
膝關节周围骨折包括股骨髁上和髁部骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折。膝关节功能障碍是其术后常见的并发症，治疗中将“复位、固定、功能锻炼”三大原则认为是治疗的三个孤立的阶段而忽略了“动静结合”是导致其发生的主要原因。我科自2006年1月～2009年1月对膝关节周围骨折术后采用早期系统康复训练治疗，获得了与传统康复治疗(即：恢复期开始功能锻炼)相比更为满意的功能恢复。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2006年1月～2009年1月在我科行手术治疗的膝关节周围骨折患者共176 例, 随机分为早期康复治疗组和传统治疗对照组，进行对比研究。治疗组股骨髁上和/或髁部骨折38例,男28例,女10例, 年龄16～58(35.3±6.2)岁；胫骨上段骨折45例,男31例,女14例,年龄24～61(31.9±7.0)岁；髌骨骨折12例,男7例,女5例,年龄29～64(39±9.4)岁。对照组股骨髁上和/或髁部骨折34例,男26例,女8例,年龄18～58(36.3±5.6)岁；胫骨上段骨折37例,男26例,女11例,年龄24～59(31.9±6.0)岁；髌骨骨折10例,男5例,女5例,年龄25～63(36±8.8)岁。所有病例均为单一闭合或开放骨折,无合并血管、神经、肌腱韧带损伤，也不伴发其他内科疾病。骨折AO分型情况见表1。 1.2 方法
早期康复治疗组和对照组病例均在连续硬膜外麻醉下进行手术，由我科指定的两位高年主治医师随机主刀，目的是减少手术技巧的影响，骨折基本达到解剖复位和稳定固定。股骨髁上和/或髁部骨折均行DCS或支持钢板；胫骨平台骨折行支持钢板固定及植骨术；髌骨骨折采用双层张力钢丝带固定。术中行内固定后稳定性评估。早期康复治疗组术前进行康复教育及术后早期主、被动功能锻炼等系统康复治疗,对照组只接受术后传统康复(即：恢复期开始功能锻炼)治疗。
1.2.1 术前教育及指导：病人入院后即与病人及其家属，介绍病情及治疗方案，尤其是相关锻炼方法，如股四头肌等长收缩: 患者平卧,下肢伸直同时绷紧大腿数秒；股四头肌等张收缩及膝关节屈伸：患者平卧，在腘窝部位垫一软圆枕（20～40cm）,伸膝使足跟部位离开床面数秒；小腿肌等张收缩及踝关节屈伸：患者平卧，跖屈背伸踝关节并持续数秒。以上锻炼每次收缩应持续6s，收缩与放松持续时间比值在1：2左右为宜。患肢部分负重: 可让患者在平秤上试踩以估计使用的力量等。争取患者及其家属的积极配合，反复强调早期功能锻炼对功能恢复的重要性。
1.2.2 术后早期被动功能锻炼：麻醉未消除时即置于关节持续被动活动（comtinuous passiua motion，CPM）仪行关节活动范围训练，一般每4分钟1周期，每次2小时，每天4次，初期也可24小时持续，最少维持1周。活动范围不超过术中直视下关节稳定性评估角度，避免骨折端及内固定物承受额外负荷。
1.2.3 术后早期主动功能锻炼: 术后第1天开始股四头肌等长收缩、踝关节伸屈运动，10次/小时，10小时/天；未行石膏外固定者术后第4～5天待患处疼痛好转后，开始行平卧膝关节屈伸练习100次左右/天；1周左右开始直腿抬高训练或坐床边伸屈膝关节100～150次/天；9～11天可行双手抱股部屈髋屈膝100次/天；12～14天行双手抱小腿中下部屈曲150次/天。
1.2.4 石膏外固定的选择：除少数术中无法达到满意的稳定固定的AO分型C型病例术后即行石膏外固定外，其余病例均行早期主动、被动（CPM）功能锻炼14天。出院时全部C型及部分B型病例行石膏外固定，酌情视术中内固定稳定性评估情况部分B型及全部A型病例不行石膏外固定。
1.2.5 配合物理治疗：根据个体差异及不同治疗时期酌情辅助电疗、光疗、磁疗等物理治疗。
1.2.6 关节松动术：拆除石膏骨折达临床愈合后，嘱患者充分放松，渐进用力帮助患者屈膝，直到痛点或稍过痛点停止，维持15～20s后再放松，重复2～3次，每次屈膝范围应稍稍增加，禁用暴力。
1.3 早期运动康复安全性评估：依据骨折AO分型评估骨折稳定性；依据血管、神经、韧带损伤程度及修复的可靠性评估软组织的完整性及稳定性（本组病例无合并血管、神经、韧带损伤）；依据术中内固定后直视下被动活动膝关节评估内固定的可靠性，在骨折端稳定的前提下，將不施加外力膝关节仅依靠肢体自身重力而能达到的屈曲角度视为术后关节锻炼的安全角度。
1.4 评定标准
按Lysholm[1]膝关节功能评分系统进行膝关节功能评定,共有8项, 满分为100分，膝关节功能正常在84分以上, 66～84分为尚可,低于65分较差。膝关节活动范围（Range of motion，ROM）采用普通测角器测量。
1.5 统计学分析
数据采用x±s表示,用t检验比较治疗组和对照组Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围（ROM），P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
所有病例均得到随访，术后每月复诊，术后6月进行膝关节功能评定及活动范围测量。经统计学分析：两组患者治疗后Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围ROM差异有显著性意(P<0.01)（见表2）；股骨髁部骨折和胫骨平台骨折治疗组和对照组的Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围（ROM）差异亦有显著性意义(P<0.01)，髌骨骨折治疗组和对照组的Lysholm膝关节评分差异无显著性意义(P>0.05)而膝关节活动范围（ROM）差异有显著性意义(P<0.01)（见表3）。
3 讨论
现代观点认为对于骨关节损伤，治疗与康复同样生要，治愈损伤只是前提，恢复运动功能才是最终治疗目标，也就是使患者真正回归社会，独立平等地参与社会生活。相对传统治疗方式，将骨关节损伤的康复治疗前移，并且贯穿于骨科治疗全过程的观点早已成为国内外骨科专家的共识[2]，确切地说康复治疗从患者一踏入医院就应开始了[3]。膝关节是人体最大、结构组成和功能最复杂的滑车关节。随着骨科基础理论的发展、内固定知识的普及、手术器械的改进，膝关节损伤的手术治疗已经趋于成熟可靠，然而由于创伤而引发炎性介质释放、血管扩张、血浆渗出、炎性细胞浸润等一系列急性病理生理变化，加上手术刺激、术后不当的外固定和术后不恰当的功能锻炼，使关节囊、韧带、肌肉等组织发生形态结构、生物化学及生物力学等方面的病理改变[4]，如：关节纤维脂肪组织增生并与软骨粘连；软骨层变薄；韧带胶原纤维排列紊乱、胶原含量随固定时间延长呈指数曲线下降，使纤维结缔组织的伸展性和活动度下降，最终导致膝关节僵硬而影响了手术的最终治疗效果。如何最大限度恢复膝关节功能，避免患者由病损转变为病残，国内外学者进行了广泛的临床研究。尹清等[5]通过研究得出康复治疗开始时间的不同对患者的康复疗效影响显著，骨折后1个月内是进行康复训练的最佳时机的结论。
膝关节软骨和关节周围组织能否较好的修复是关节功能康复的关键。通过早期肌肉主动收缩可促进血液、淋巴循环, 加快局部渗出液吸收，减轻水肿粘连,防止失用性肌萎缩及骨质疏松；通过下肢肌肉泵作用挤压深静脉,可防止下肢深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis， DVT )形成；同时肌肉主动收缩使骨折端产生纵向的挤压力有助于骨折的稳定，加上肌收缩时产生的生物电有助于钙离子沉积骨骼，促进骨折愈合，后期则有助于骨痂的改建使之更符合生理功能的需要。通过早期关节主、被动功能锻炼有助于滑液向关节软骨的浸透和扩散，增加滑膜的分泌和吸收，改善关节的营养代谢；应力可刺激间质细胞分化为关节软骨细胞，修复损伤关节软骨[6]，同时通过关节活动的磨造作用使关节面的轻度不平整得到进一步改善，减少创伤性关节炎的发生；并可促进血肿及渗液的吸收，维持邻近肌肉或肌腱的活动幅度，预防和减轻粘连；通过对膝关节的屈伸活动，使周围软组织受牵拉应力的作用，促进胶原纤维呈线性排列，以便适应较大的抗拉强度。随着肌力的增加、关节活动范围的恢复及早期离床，还可增强患者战胜病残的信心。 本组病例治疗组中，病人住院后即开始早期运动康复的介入。针对患者的紧张、惊恐、惧怕疼痛等心理特点，在安慰同时向其解释早期功能训练对膝关节功能恢复的重要性，从而使患者在心理上接受并积极配合治疗，从而康复锻炼中有更好的依从性，同时对锻炼中所产生的不适能更好的耐受。手术治疗后我们早期施行CPM锻炼，指导主动肌肉等长收缩及关节屈伸活动锻炼，配合物理治疗，取得了满意的疗效。从本组176例膝关节周围骨折治疗后随访6月膝关节功能评分和关节活动范围（ROM）评定可以看出，治疗组经系统康复治疗后，Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围均较对照组有明显改善（P<0.01）。其中股骨髁上和/或髁部骨折、胫骨平台骨折两组比较疗效显著(P<0.01)，而髌骨骨折两组Lysholm膝关节评分比较差异无显著性意义(P>0.05)，而膝关节活动范围比较差异有显著性意義( P<0.01)，究其原因可能与病例数较少和骨折不影响胫股负重关节面等因素有关。故此，我们总结认为膝关节周围骨折病人入院后即开始早期运动康复的介入，正确的锻炼方法指导，早期主动、被动系统康复功能训练是患者膝关节功能良好恢复的关键。
膝关节周围骨折术后早期系统康复训练应遵循以下原则[7]：1、早期治疗原则，关节活动度训练应在不影响原发疾病的情况下尽早进行。2、个体化原则，因人而异，适当调整训练方法及强度。3、持续性原则，只有坚持反复多次的牵张运动，才能有效减少关节粘连及韧带孪缩。4、循序渐进原则，避免使用暴力。5、综合治疗原则，适当配合物理治疗，协同提高运动康复的效果。
骨折经复位及可靠内固定后，固定物提供了一定程度的、暂时的稳定性，完全能够承受约2周的早期CPM训练及适度的主动锻炼，但我们应根据不同伤情及内固定的可靠程度，结合患肢肌力及关节活动恢复程度、肌腱韧带的修复程度、骨折愈合程度，动态评价运动康复治疗的安全性，并根据实际情况不断动态调整治疗力度，动静有序，避免造成软组织损伤加剧甚至骨折移位、内固定松动、断裂等后果，最大限度提高运动康复的疗效。
参考文献
[1] 曾海辉, 区正红, 燕铁斌, 等.早期康复介入对膝部骨折术后关节活动范围的影响[J].中国康复医学杂志, 2004,19(9):664-665.
[2] 白跃宏主编. 现代骨科与康复(上辑)[M].上海：上海交通大学出版社, 2005.1-3.
[3] 荣国威, 王承武主编.骨折[M].第1版. 北京:人民卫生出版社, 2004.30
[4] 倪国新.制动对骨骼肌的影响[J].中华物理医学与康复杂志, 2000,22(2):125-126.
[5] 尹清, 武继祥, 刘宏亮, 等. 综合康复治疗骨折后膝关节功能障碍的疗效分析[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26:304-306.
[6] 兰纯娜, 张长杰, 朱宝玉.兔膝关节软骨缺损对关节退变的影响[J].中国康复医学杂志, 2005,20(8):572-575.
[7] 戴闽主编. 实用骨科治疗与康复[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007,78.
【关键词】膝关节周围骨折; 康复训练
Clinical curative effect observation of early exercise rehabilitation on the postoperative with fractures around the knee
Cao shengsheng,Luo tong,Qing yuhong,Xu wenhua,Li junning,Li gang,Fu yu
Department of orthopedics,Yichun people’s hospital,Yichun,336000,China
Abstract：Objective To compare the effect between the early exercise and rehabilitation and conventional treatments by open reduction and internal fixation after fractures around the knee. Methods 176 patients with fractures around the knee were enrolled from our hospital from January 2006 to January 2009,which were allocated randomizedly to the early rehabilitation group and the conventional treatments group. In each group, the cases of supracondylar fracture of femur and (or) condylar fracture, tibia plateau fractures and patella fracture were 38 and 34, 45and 37, 12 and 10 respectively. The knee joint score and range of motion were measured in the end of six months after the surgery. Results There were significant differences in Lysholm knee joint score and range of motion between two groups(P<0.01).The Lysholm knee joint score and range of motion had significant difference between two groups of supracondylar fracture of femur and (or) condylar fracture and tibia plateau fractures(P<0.01). There was significant difference in the range of motion(P<0.01) but no significant difference in Lysholm knee joint score between two group of patella fracture(P>0.05).Conclusions Preoperative rehabilitation education and early systemic rehabilitation therapy are effective way for the postoperative rehabilitation patients with the fractures around the knee.
Key words：fractures around the knee；rehabilitation training
膝關节周围骨折包括股骨髁上和髁部骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折。膝关节功能障碍是其术后常见的并发症，治疗中将“复位、固定、功能锻炼”三大原则认为是治疗的三个孤立的阶段而忽略了“动静结合”是导致其发生的主要原因。我科自2006年1月～2009年1月对膝关节周围骨折术后采用早期系统康复训练治疗，获得了与传统康复治疗(即：恢复期开始功能锻炼)相比更为满意的功能恢复。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2006年1月～2009年1月在我科行手术治疗的膝关节周围骨折患者共176 例, 随机分为早期康复治疗组和传统治疗对照组，进行对比研究。治疗组股骨髁上和/或髁部骨折38例,男28例,女10例, 年龄16～58(35.3±6.2)岁；胫骨上段骨折45例,男31例,女14例,年龄24～61(31.9±7.0)岁；髌骨骨折12例,男7例,女5例,年龄29～64(39±9.4)岁。对照组股骨髁上和/或髁部骨折34例,男26例,女8例,年龄18～58(36.3±5.6)岁；胫骨上段骨折37例,男26例,女11例,年龄24～59(31.9±6.0)岁；髌骨骨折10例,男5例,女5例,年龄25～63(36±8.8)岁。所有病例均为单一闭合或开放骨折,无合并血管、神经、肌腱韧带损伤，也不伴发其他内科疾病。骨折AO分型情况见表1。 1.2 方法
早期康复治疗组和对照组病例均在连续硬膜外麻醉下进行手术，由我科指定的两位高年主治医师随机主刀，目的是减少手术技巧的影响，骨折基本达到解剖复位和稳定固定。股骨髁上和/或髁部骨折均行DCS或支持钢板；胫骨平台骨折行支持钢板固定及植骨术；髌骨骨折采用双层张力钢丝带固定。术中行内固定后稳定性评估。早期康复治疗组术前进行康复教育及术后早期主、被动功能锻炼等系统康复治疗,对照组只接受术后传统康复(即：恢复期开始功能锻炼)治疗。
1.2.1 术前教育及指导：病人入院后即与病人及其家属，介绍病情及治疗方案，尤其是相关锻炼方法，如股四头肌等长收缩: 患者平卧,下肢伸直同时绷紧大腿数秒；股四头肌等张收缩及膝关节屈伸：患者平卧，在腘窝部位垫一软圆枕（20～40cm）,伸膝使足跟部位离开床面数秒；小腿肌等张收缩及踝关节屈伸：患者平卧，跖屈背伸踝关节并持续数秒。以上锻炼每次收缩应持续6s，收缩与放松持续时间比值在1：2左右为宜。患肢部分负重: 可让患者在平秤上试踩以估计使用的力量等。争取患者及其家属的积极配合，反复强调早期功能锻炼对功能恢复的重要性。
1.2.2 术后早期被动功能锻炼：麻醉未消除时即置于关节持续被动活动（comtinuous passiua motion，CPM）仪行关节活动范围训练，一般每4分钟1周期，每次2小时，每天4次，初期也可24小时持续，最少维持1周。活动范围不超过术中直视下关节稳定性评估角度，避免骨折端及内固定物承受额外负荷。
1.2.3 术后早期主动功能锻炼: 术后第1天开始股四头肌等长收缩、踝关节伸屈运动，10次/小时，10小时/天；未行石膏外固定者术后第4～5天待患处疼痛好转后，开始行平卧膝关节屈伸练习100次左右/天；1周左右开始直腿抬高训练或坐床边伸屈膝关节100～150次/天；9～11天可行双手抱股部屈髋屈膝100次/天；12～14天行双手抱小腿中下部屈曲150次/天。
1.2.4 石膏外固定的选择：除少数术中无法达到满意的稳定固定的AO分型C型病例术后即行石膏外固定外，其余病例均行早期主动、被动（CPM）功能锻炼14天。出院时全部C型及部分B型病例行石膏外固定，酌情视术中内固定稳定性评估情况部分B型及全部A型病例不行石膏外固定。
1.2.5 配合物理治疗：根据个体差异及不同治疗时期酌情辅助电疗、光疗、磁疗等物理治疗。
1.2.6 关节松动术：拆除石膏骨折达临床愈合后，嘱患者充分放松，渐进用力帮助患者屈膝，直到痛点或稍过痛点停止，维持15～20s后再放松，重复2～3次，每次屈膝范围应稍稍增加，禁用暴力。
1.3 早期运动康复安全性评估：依据骨折AO分型评估骨折稳定性；依据血管、神经、韧带损伤程度及修复的可靠性评估软组织的完整性及稳定性（本组病例无合并血管、神经、韧带损伤）；依据术中内固定后直视下被动活动膝关节评估内固定的可靠性，在骨折端稳定的前提下，將不施加外力膝关节仅依靠肢体自身重力而能达到的屈曲角度视为术后关节锻炼的安全角度。
1.4 评定标准
按Lysholm[1]膝关节功能评分系统进行膝关节功能评定,共有8项, 满分为100分，膝关节功能正常在84分以上, 66～84分为尚可,低于65分较差。膝关节活动范围（Range of motion，ROM）采用普通测角器测量。
1.5 统计学分析
数据采用x±s表示,用t检验比较治疗组和对照组Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围（ROM），P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
所有病例均得到随访，术后每月复诊，术后6月进行膝关节功能评定及活动范围测量。经统计学分析：两组患者治疗后Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围ROM差异有显著性意(P<0.01)（见表2）；股骨髁部骨折和胫骨平台骨折治疗组和对照组的Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围（ROM）差异亦有显著性意义(P<0.01)，髌骨骨折治疗组和对照组的Lysholm膝关节评分差异无显著性意义(P>0.05)而膝关节活动范围（ROM）差异有显著性意义(P<0.01)（见表3）。
3 讨论
现代观点认为对于骨关节损伤，治疗与康复同样生要，治愈损伤只是前提，恢复运动功能才是最终治疗目标，也就是使患者真正回归社会，独立平等地参与社会生活。相对传统治疗方式，将骨关节损伤的康复治疗前移，并且贯穿于骨科治疗全过程的观点早已成为国内外骨科专家的共识[2]，确切地说康复治疗从患者一踏入医院就应开始了[3]。膝关节是人体最大、结构组成和功能最复杂的滑车关节。随着骨科基础理论的发展、内固定知识的普及、手术器械的改进，膝关节损伤的手术治疗已经趋于成熟可靠，然而由于创伤而引发炎性介质释放、血管扩张、血浆渗出、炎性细胞浸润等一系列急性病理生理变化，加上手术刺激、术后不当的外固定和术后不恰当的功能锻炼，使关节囊、韧带、肌肉等组织发生形态结构、生物化学及生物力学等方面的病理改变[4]，如：关节纤维脂肪组织增生并与软骨粘连；软骨层变薄；韧带胶原纤维排列紊乱、胶原含量随固定时间延长呈指数曲线下降，使纤维结缔组织的伸展性和活动度下降，最终导致膝关节僵硬而影响了手术的最终治疗效果。如何最大限度恢复膝关节功能，避免患者由病损转变为病残，国内外学者进行了广泛的临床研究。尹清等[5]通过研究得出康复治疗开始时间的不同对患者的康复疗效影响显著，骨折后1个月内是进行康复训练的最佳时机的结论。
膝关节软骨和关节周围组织能否较好的修复是关节功能康复的关键。通过早期肌肉主动收缩可促进血液、淋巴循环, 加快局部渗出液吸收，减轻水肿粘连,防止失用性肌萎缩及骨质疏松；通过下肢肌肉泵作用挤压深静脉,可防止下肢深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis， DVT )形成；同时肌肉主动收缩使骨折端产生纵向的挤压力有助于骨折的稳定，加上肌收缩时产生的生物电有助于钙离子沉积骨骼，促进骨折愈合，后期则有助于骨痂的改建使之更符合生理功能的需要。通过早期关节主、被动功能锻炼有助于滑液向关节软骨的浸透和扩散，增加滑膜的分泌和吸收，改善关节的营养代谢；应力可刺激间质细胞分化为关节软骨细胞，修复损伤关节软骨[6]，同时通过关节活动的磨造作用使关节面的轻度不平整得到进一步改善，减少创伤性关节炎的发生；并可促进血肿及渗液的吸收，维持邻近肌肉或肌腱的活动幅度，预防和减轻粘连；通过对膝关节的屈伸活动，使周围软组织受牵拉应力的作用，促进胶原纤维呈线性排列，以便适应较大的抗拉强度。随着肌力的增加、关节活动范围的恢复及早期离床，还可增强患者战胜病残的信心。 本组病例治疗组中，病人住院后即开始早期运动康复的介入。针对患者的紧张、惊恐、惧怕疼痛等心理特点，在安慰同时向其解释早期功能训练对膝关节功能恢复的重要性，从而使患者在心理上接受并积极配合治疗，从而康复锻炼中有更好的依从性，同时对锻炼中所产生的不适能更好的耐受。手术治疗后我们早期施行CPM锻炼，指导主动肌肉等长收缩及关节屈伸活动锻炼，配合物理治疗，取得了满意的疗效。从本组176例膝关节周围骨折治疗后随访6月膝关节功能评分和关节活动范围（ROM）评定可以看出，治疗组经系统康复治疗后，Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围均较对照组有明显改善（P<0.01）。其中股骨髁上和/或髁部骨折、胫骨平台骨折两组比较疗效显著(P<0.01)，而髌骨骨折两组Lysholm膝关节评分比较差异无显著性意义(P>0.05)，而膝关节活动范围比较差异有显著性意義( P<0.01)，究其原因可能与病例数较少和骨折不影响胫股负重关节面等因素有关。故此，我们总结认为膝关节周围骨折病人入院后即开始早期运动康复的介入，正确的锻炼方法指导，早期主动、被动系统康复功能训练是患者膝关节功能良好恢复的关键。
膝关节周围骨折术后早期系统康复训练应遵循以下原则[7]：1、早期治疗原则，关节活动度训练应在不影响原发疾病的情况下尽早进行。2、个体化原则，因人而异，适当调整训练方法及强度。3、持续性原则，只有坚持反复多次的牵张运动，才能有效减少关节粘连及韧带孪缩。4、循序渐进原则，避免使用暴力。5、综合治疗原则，适当配合物理治疗，协同提高运动康复的效果。
骨折经复位及可靠内固定后，固定物提供了一定程度的、暂时的稳定性，完全能够承受约2周的早期CPM训练及适度的主动锻炼，但我们应根据不同伤情及内固定的可靠程度，结合患肢肌力及关节活动恢复程度、肌腱韧带的修复程度、骨折愈合程度，动态评价运动康复治疗的安全性，并根据实际情况不断动态调整治疗力度，动静有序，避免造成软组织损伤加剧甚至骨折移位、内固定松动、断裂等后果，最大限度提高运动康复的疗效。
参考文献
[1] 曾海辉, 区正红, 燕铁斌, 等.早期康复介入对膝部骨折术后关节活动范围的影响[J].中国康复医学杂志, 2004,19(9):664-665.
[2] 白跃宏主编. 现代骨科与康复(上辑)[M].上海：上海交通大学出版社, 2005.1-3.
[3] 荣国威, 王承武主编.骨折[M].第1版. 北京:人民卫生出版社, 2004.30
[4] 倪国新.制动对骨骼肌的影响[J].中华物理医学与康复杂志, 2000,22(2):125-126.
[5] 尹清, 武继祥, 刘宏亮, 等. 综合康复治疗骨折后膝关节功能障碍的疗效分析[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26:304-306.
[6] 兰纯娜, 张长杰, 朱宝玉.兔膝关节软骨缺损对关节退变的影响[J].中国康复医学杂志, 2005,20(8):572-575.
[7] 戴闽主编. 实用骨科治疗与康复[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007,78.