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【摘要】 目的 总结8例患者CT引导下125Ⅰ粒子植入治疗非小细胞肺癌的护理及术后防护。方法 回顾性分析8例非小细胞肺癌患者行CT引导下125Ⅰ粒子植入治疗的临床资料。结果 本组患者均顺利完成手术，术后出现气胸3例，痰中带血2例，无一例并发肺栓塞。结论 125Ⅰ粒子植入治疗非小细胞肺癌有效率达87.5％，不良反应少而轻。
【关键词】 125Ⅰ粒子;非小细胞肺癌;护理;术后防护
由于非小细胞肺癌（Non－Small－Cell Lung Cancer, NSCLC）的生物学特性十分复杂，恶性度高，大多数肺癌患者就医时已进入中晚期,失去了手术根治机会。也有部分患者不愿接受手术治疗，而单纯放、化疗或经支气管动脉灌注化疗的安全性和疗效均有一定限度。应用微创技术将125Ⅰ放射微粒子植入肿瘤组织中，植入的粒子通过持续不断地释放低能量γ射线，能破坏肿瘤细胞核的DNA双链，使肿瘤细胞失去繁殖能力，杀伤肿瘤细胞而不损伤正常组织，从而达到治疗肿瘤的目的［1］。我院自2010年2月至2010年6月对8例非小细胞肺癌患者采用植入125Ⅰ放射粒子治疗，配合细致的护理、临床观察及术后防护，取得了满意的近期疗效。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共8例患者，其中男6例，女2例；年龄43~71岁，平均57岁，8例均经临床、实验室检查、影像学检查及病理学相关检查确诊为非小细胞肺癌。
1.2 仪器设备 CT扫描设备使用Marconi CT-Twin flash，扫描条件为层厚5 mm～10 mm，螺距（pitch）为1。放射性粒子计算机立体定位治疗计划系统（treatment planning system TPS）由珠海禾佳医疗设备有限公司生产。放射性125Ⅰ粒子主要射线能量27.4 keV,外形为圆柱钛合金封装体，长4.5 mm,直径0.8 mm,内有3.0 mm×0.5 mm的银柱吸附125Ⅰ，其外是壁厚0.05 mm的钛壳。
125Ⅰ 粒子平均能量27～35 keV，半衰期59.43 d，半价层0.025 mm铅，组织穿透能力1.7 cm，初始剂量率7 cGy/h。单个粒子的活性0.63～0.81 mCi。穿刺植入针采用日本产18 G×200 mm Dr.J粒子植入针。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 术前行常规检查确认无手术禁忌，并行肿瘤相关抗原浓度测定以便术后对比；手术前以CT扫描确定肿瘤部位、数目、大小。
1.3.2 制订粒子植入计划及策略 根据术前CT扫描获得肿瘤情况，将相关数据输入计算机TPS进行治疗计划设计，根据TPS计划系统结果确定植入放射性粒子剂量以及放置部位,计划靶体积定为大体肿瘤体积外扩1.5 cm。
1.3.3 粒子植入 根据病灶位置,患者取仰卧位,CT扫描确定病灶部位,选择穿刺点及进针方向。在进针部位用针帽做好标记，常规消毒铺巾,在穿刺点及进针路径行局部浸润麻醉,进针时尽量避开临近重要器官。在CT导向下以粒子植入针穿刺肿瘤组织远侧边缘,穿刺到位后应回抽无血液回流后，根据术前TPS计划每隔1.0～1.5 cm放置一颗125Ⅰ粒子，术中给予心电监护，实时监测患者生命体征改变，术后行CT扫描观察有无气胸、出血等并发症及观察粒子分布情况。
2 结果
本组8例患者均顺利按计划完成了放射性粒子植入。患者分别在2 d或3 d行X线及CT检查，未发现粒子移位。其中3例患者术后出现轻中度疼痛；有3例出现气胸，经治疗好转；2例出现痰中带血，术后3 d连用止血药后缓解；1例患者2周后白细胞轻度下降，未作特殊处理。其他患者无毒副反应及其他并发症发生。7例患者病情明显缓解，肿瘤有不同程度缩小或者稳定，有效率达87.5％。粒子植入治疗,减轻了患者的痛苦,提高了患者的生活质量,延长了患者生命。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 患者确诊后心理刺激较大，呈现焦虑、恐惧、压抑等心态，对手术及治疗不信任;且因放射粒子植入治疗癌肿是一项新技术，加重了患者的心理负担。针对患者的顾虑及其接受能力，在不同时期，用不同的方式进行宣教。同时向患者介绍粒子植入治疗的基本知识和优点，说明手术对患者创伤小，使患者在治疗后的很长一段时间内省去放化疗的费用和痛苦。以消除其恐惧心理，帮助患者树立战胜疾病的信心，以最佳的心态主动配合治疗。有研究证实，术前是提供疼痛教育的最佳时机,术前心理应激水平与术后疼痛呈明显正相关［2］。因此,在术前常规教育基础上增加疼痛教育,使患者对术后疼痛有了认识,术后疼痛程度可降低［3］。
3.1.2 常规护理 手术区域常规备皮，并指导患者进行深呼吸、屏气练习，同时进行咳嗽咳痰训练以及床上练习排尿、排便。
3.2 术中防护措施 ①正确使用防护物品和个人剂量仪；②进行粒子植入时，手术医生为最强辐射位，虽低于国家标准规定的放射工作人员辐射剂量限值25 μSv/h，但工作人员仍应注意防护，据监测，0.18～0.25 mm铅当量含铅防护衣可屏蔽90％～99％的125Ⅰ粒子放射源辐射剂量［4］；③注意检测废弃的粒子，需将其放入放射性废物桶内，术后需用射线监测仪仔细检测工作台面及地面有无遗撒的粒子，发现后即时处理，以免放射性污染。
3.3 术后护理
3.3.1 常规护理 经粒子植入患者术后可能出现短期内疼痛感加剧、烦躁等。从术后开始，为其摆好舒适体位，避免过多地打扰患者。转移患者消极情绪，使患者平稳度过术后烦躁期。125Ⅰ 粒子植入一般在局部麻醉下进行,术后可采取自主体位,但对于疼痛或穿刺后引起胸闷、气急等患者可采取相应的体位。125Ⅰ粒子植入后饮食不需控制。同时，密切观察患者生命体征、有无呼吸困难、气促等气胸症状，并给予持续低流量吸氧，观察穿刺点有无渗血及血肿、皮肤愈合及伤口敷料情况,注意有无放射反应,出现乏力、头晕、恶心、呕吐时立即给予对症处理,告知患者24 h内要避免剧烈活动和咳嗽；鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力［5］。术后2~3 d复查粒子位置情况。1个月后复查CT 或X 线了解肿块大小,评价临床疗效。
3.3.2 并发症护理
3.3.2.1 气胸 本组病例因穿刺发生气胸者3例，其中1例在穿刺过程中出现肺压缩60%立即停止穿刺，给予胸腔闭式引流，2 d后积气消失，肺膨胀良好，7 d后再次行125Ⅰ粒子植入术。另2例穿刺结束后行CT扫描发现肺压缩仅有20%，无明显临床症状，经观察未继续加重，未作特殊处理自行吸收。
3.3.2.2 咳血 观察患者咳嗽咳痰情况，术后个别患者出现痰中带血，首先安慰患者不要紧张，让患者明白咳血是暂时的，并根据情况给予必要的止血、抗炎。
3.3.2.3 胸痛 如有疼痛，应正确评估疼痛的性质，根据患者对疼痛的耐受和感知程度进行心理护理，向患者说明疼痛的原因，分散注意力，减轻疼痛，对有剧痛的患者，遵医嘱适当使用止痛药物。
3.3.3 术后射线防护的护理 由于125Ⅰ粒子能量低，半衰期长，穿透距离短，因此对正常组织损伤小，较容易防护，安全性高。所有患者尽量安排单人房间，并均用铅围裙覆盖粒子植入部位，可明显降低放射性污染。
3.3.3.1 医护人员与患者之间防护 在给患者做检查及相关治疗时，尽量与患者保持一定的距离，操作时动作要快，避免受照射时间过长，必要时佩戴防护设备。
3.3.3.2 患者之间防护 粒子植入患者如住多人房间，患者床间距1 m以上，并嘱患者尽量不要随意走动，向患者及家属讲解预防的重要性。
3.3.3.3 患者及家属之间防护 粒子植入部位较深患者，对周围环境影响较小。然而植入粒子靠近体表患者，周围放射剂量较大，嘱陪护人员尤其孕妇及儿童应距离患者1 m以上，并尽量不要站在粒子植入一侧，缩短与之接触的时间，防止长期接受照射，影响身体健康。
3.4 出院指导 嘱患者生活有规律，合理饮食，保证充足的睡眠，进行适量体育锻炼。出院患者无需特殊防护，半年内患者家属应控制与患者接触的时间、距离(应保持至少1 m距离)，重视屏蔽防护。术后按医嘱定期复查，检查粒子有无移位，防止粒子丢失。
4 讨论
125Ⅰ放射性粒子植入治疗是应用计算机立体计划系统设计方案,在现代影像引导下将放射性粒子植入肿瘤，通过微型放射源发出持续、短距离的放射线,使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤,而正常组织不损伤或仅有微小损伤的一种治疗方法。其优势在于能量低、穿透距离短、易于防护、半衰期长，适用于生长缓慢的肿瘤永久性植入治疗。国内学者不断尝试放射性粒子在其他实体肿瘤中的运用，并取得了较好的临床疗效［6~7］。125Ⅰ放射性粒子组织间植入治疗肿瘤的原理:①直接作用，γ射线使肿瘤细胞核DNA双链断裂、单链断裂,造成肿瘤细胞不可修复性损伤；②间接作用，射线使水分子电离,产生自由基(H• 、OH•)自由基与生物大分子相互作用,再作用于DNA链,引起DNA的损伤。125Ⅰ组织间内放疗的优点:①125Ⅰ粒子辐射距离只有1.7 cm,组织剂量遵循距离反平方定律,随距离增加组织剂量迅速下降,靶区与正常组织剂量比增加,从而最大限度地杀伤肿瘤组织和保护正常组织；②125Ⅰ粒子半衰期长,因此，能不间断杀伤肿瘤细胞；③125Ⅰ粒子释放的射线能量较低,易于防护,植入后不易产生过热点而损伤主要脏器；④近距离放疗时,乏氧细胞放射护抗性降低,同时在持续低剂量照射条件下乏氧细胞再氧合,增加了放射损伤的敏感性；⑤经CT导引下组织间植入125Ⅰ粒子治疗肿瘤方法简便、微创、毒副反应小,明显减少了并发症的发生［8］。
125Ⅰ放射粒子护理重点是术前加强心理护理及健康教育，取得患者配合；术中积极配合医生，保证在受照射损伤最小的情况下顺利完成手术，术后重视手术常规护理及辐射防护，做好出院指导，以提高125Ⅰ粒子植入的疗效。
参考文献
［1］ 王俊杰,黄毅,冉维强,等． 放射性粒子组织间种植近治疗肿瘤近期疗效．中国微创外科杂志,2003，（2）:148.
［2］ 黄东,王安明,闫雪彬等.术前心理健康水平与术后疼痛的相关性研究.中国临床心理学杂志,2004,10(1):88-89.
［3］ 陈维娅.疼痛教育对门诊手术病人疼痛感受的影响.护理与康复,2007,6(9):581.
［4］ 马旺扣，许运龙，山常起，等.125Ⅰ粒子源治疗前后周围辐射剂量监测.中华放射医学与防护杂志，2003，23(1)：52-53.
［5］ 宋梅，侯庆伟，侯庆峰． CT导向下125Ⅰ放射粒子瘤体内植入治疗肺癌的护理．医学影像学杂志，2008，18：368-369
［6］ 张福君，吴沛宏，顾仰葵，等.CT导向下125Ⅰ粒子植入治疗肺转移瘤.中华放射学杂志，2004，38：906-909.
［7］ Chen A.Galloway M.Landreneau R Intraopera tive 125Ⅰbrachytherapy for high-risk stage Ⅰ non-small cell lung carcinoma，2000，(04)：62-63.
［8］ 罗开元,毛文源,李波,等.125Ⅰ粒子组织间永久植入治疗恶性肿瘤的疗效观察.中华外科杂志,2003，41（2）：122-124.
【关键词】 125Ⅰ粒子;非小细胞肺癌;护理;术后防护
由于非小细胞肺癌（Non－Small－Cell Lung Cancer, NSCLC）的生物学特性十分复杂，恶性度高，大多数肺癌患者就医时已进入中晚期,失去了手术根治机会。也有部分患者不愿接受手术治疗，而单纯放、化疗或经支气管动脉灌注化疗的安全性和疗效均有一定限度。应用微创技术将125Ⅰ放射微粒子植入肿瘤组织中，植入的粒子通过持续不断地释放低能量γ射线，能破坏肿瘤细胞核的DNA双链，使肿瘤细胞失去繁殖能力，杀伤肿瘤细胞而不损伤正常组织，从而达到治疗肿瘤的目的［1］。我院自2010年2月至2010年6月对8例非小细胞肺癌患者采用植入125Ⅰ放射粒子治疗，配合细致的护理、临床观察及术后防护，取得了满意的近期疗效。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共8例患者，其中男6例，女2例；年龄43~71岁，平均57岁，8例均经临床、实验室检查、影像学检查及病理学相关检查确诊为非小细胞肺癌。
1.2 仪器设备 CT扫描设备使用Marconi CT-Twin flash，扫描条件为层厚5 mm～10 mm，螺距（pitch）为1。放射性粒子计算机立体定位治疗计划系统（treatment planning system TPS）由珠海禾佳医疗设备有限公司生产。放射性125Ⅰ粒子主要射线能量27.4 keV,外形为圆柱钛合金封装体，长4.5 mm,直径0.8 mm,内有3.0 mm×0.5 mm的银柱吸附125Ⅰ，其外是壁厚0.05 mm的钛壳。
125Ⅰ 粒子平均能量27～35 keV，半衰期59.43 d，半价层0.025 mm铅，组织穿透能力1.7 cm，初始剂量率7 cGy/h。单个粒子的活性0.63～0.81 mCi。穿刺植入针采用日本产18 G×200 mm Dr.J粒子植入针。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 术前行常规检查确认无手术禁忌，并行肿瘤相关抗原浓度测定以便术后对比；手术前以CT扫描确定肿瘤部位、数目、大小。
1.3.2 制订粒子植入计划及策略 根据术前CT扫描获得肿瘤情况，将相关数据输入计算机TPS进行治疗计划设计，根据TPS计划系统结果确定植入放射性粒子剂量以及放置部位,计划靶体积定为大体肿瘤体积外扩1.5 cm。
1.3.3 粒子植入 根据病灶位置,患者取仰卧位,CT扫描确定病灶部位,选择穿刺点及进针方向。在进针部位用针帽做好标记，常规消毒铺巾,在穿刺点及进针路径行局部浸润麻醉,进针时尽量避开临近重要器官。在CT导向下以粒子植入针穿刺肿瘤组织远侧边缘,穿刺到位后应回抽无血液回流后，根据术前TPS计划每隔1.0～1.5 cm放置一颗125Ⅰ粒子，术中给予心电监护，实时监测患者生命体征改变，术后行CT扫描观察有无气胸、出血等并发症及观察粒子分布情况。
2 结果
本组8例患者均顺利按计划完成了放射性粒子植入。患者分别在2 d或3 d行X线及CT检查，未发现粒子移位。其中3例患者术后出现轻中度疼痛；有3例出现气胸，经治疗好转；2例出现痰中带血，术后3 d连用止血药后缓解；1例患者2周后白细胞轻度下降，未作特殊处理。其他患者无毒副反应及其他并发症发生。7例患者病情明显缓解，肿瘤有不同程度缩小或者稳定，有效率达87.5％。粒子植入治疗,减轻了患者的痛苦,提高了患者的生活质量,延长了患者生命。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 患者确诊后心理刺激较大，呈现焦虑、恐惧、压抑等心态，对手术及治疗不信任;且因放射粒子植入治疗癌肿是一项新技术，加重了患者的心理负担。针对患者的顾虑及其接受能力，在不同时期，用不同的方式进行宣教。同时向患者介绍粒子植入治疗的基本知识和优点，说明手术对患者创伤小，使患者在治疗后的很长一段时间内省去放化疗的费用和痛苦。以消除其恐惧心理，帮助患者树立战胜疾病的信心，以最佳的心态主动配合治疗。有研究证实，术前是提供疼痛教育的最佳时机,术前心理应激水平与术后疼痛呈明显正相关［2］。因此,在术前常规教育基础上增加疼痛教育,使患者对术后疼痛有了认识,术后疼痛程度可降低［3］。
3.1.2 常规护理 手术区域常规备皮，并指导患者进行深呼吸、屏气练习，同时进行咳嗽咳痰训练以及床上练习排尿、排便。
3.2 术中防护措施 ①正确使用防护物品和个人剂量仪；②进行粒子植入时，手术医生为最强辐射位，虽低于国家标准规定的放射工作人员辐射剂量限值25 μSv/h，但工作人员仍应注意防护，据监测，0.18～0.25 mm铅当量含铅防护衣可屏蔽90％～99％的125Ⅰ粒子放射源辐射剂量［4］；③注意检测废弃的粒子，需将其放入放射性废物桶内，术后需用射线监测仪仔细检测工作台面及地面有无遗撒的粒子，发现后即时处理，以免放射性污染。
3.3 术后护理
3.3.1 常规护理 经粒子植入患者术后可能出现短期内疼痛感加剧、烦躁等。从术后开始，为其摆好舒适体位，避免过多地打扰患者。转移患者消极情绪，使患者平稳度过术后烦躁期。125Ⅰ 粒子植入一般在局部麻醉下进行,术后可采取自主体位,但对于疼痛或穿刺后引起胸闷、气急等患者可采取相应的体位。125Ⅰ粒子植入后饮食不需控制。同时，密切观察患者生命体征、有无呼吸困难、气促等气胸症状，并给予持续低流量吸氧，观察穿刺点有无渗血及血肿、皮肤愈合及伤口敷料情况,注意有无放射反应,出现乏力、头晕、恶心、呕吐时立即给予对症处理,告知患者24 h内要避免剧烈活动和咳嗽；鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力［5］。术后2~3 d复查粒子位置情况。1个月后复查CT 或X 线了解肿块大小,评价临床疗效。
3.3.2 并发症护理
3.3.2.1 气胸 本组病例因穿刺发生气胸者3例，其中1例在穿刺过程中出现肺压缩60%立即停止穿刺，给予胸腔闭式引流，2 d后积气消失，肺膨胀良好，7 d后再次行125Ⅰ粒子植入术。另2例穿刺结束后行CT扫描发现肺压缩仅有20%，无明显临床症状，经观察未继续加重，未作特殊处理自行吸收。
3.3.2.2 咳血 观察患者咳嗽咳痰情况，术后个别患者出现痰中带血，首先安慰患者不要紧张，让患者明白咳血是暂时的，并根据情况给予必要的止血、抗炎。
3.3.2.3 胸痛 如有疼痛，应正确评估疼痛的性质，根据患者对疼痛的耐受和感知程度进行心理护理，向患者说明疼痛的原因，分散注意力，减轻疼痛，对有剧痛的患者，遵医嘱适当使用止痛药物。
3.3.3 术后射线防护的护理 由于125Ⅰ粒子能量低，半衰期长，穿透距离短，因此对正常组织损伤小，较容易防护，安全性高。所有患者尽量安排单人房间，并均用铅围裙覆盖粒子植入部位，可明显降低放射性污染。
3.3.3.1 医护人员与患者之间防护 在给患者做检查及相关治疗时，尽量与患者保持一定的距离，操作时动作要快，避免受照射时间过长，必要时佩戴防护设备。
3.3.3.2 患者之间防护 粒子植入患者如住多人房间，患者床间距1 m以上，并嘱患者尽量不要随意走动，向患者及家属讲解预防的重要性。
3.3.3.3 患者及家属之间防护 粒子植入部位较深患者，对周围环境影响较小。然而植入粒子靠近体表患者，周围放射剂量较大，嘱陪护人员尤其孕妇及儿童应距离患者1 m以上，并尽量不要站在粒子植入一侧，缩短与之接触的时间，防止长期接受照射，影响身体健康。
3.4 出院指导 嘱患者生活有规律，合理饮食，保证充足的睡眠，进行适量体育锻炼。出院患者无需特殊防护，半年内患者家属应控制与患者接触的时间、距离(应保持至少1 m距离)，重视屏蔽防护。术后按医嘱定期复查，检查粒子有无移位，防止粒子丢失。
4 讨论
125Ⅰ放射性粒子植入治疗是应用计算机立体计划系统设计方案,在现代影像引导下将放射性粒子植入肿瘤，通过微型放射源发出持续、短距离的放射线,使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤,而正常组织不损伤或仅有微小损伤的一种治疗方法。其优势在于能量低、穿透距离短、易于防护、半衰期长，适用于生长缓慢的肿瘤永久性植入治疗。国内学者不断尝试放射性粒子在其他实体肿瘤中的运用，并取得了较好的临床疗效［6~7］。125Ⅰ放射性粒子组织间植入治疗肿瘤的原理:①直接作用，γ射线使肿瘤细胞核DNA双链断裂、单链断裂,造成肿瘤细胞不可修复性损伤；②间接作用，射线使水分子电离,产生自由基(H• 、OH•)自由基与生物大分子相互作用,再作用于DNA链,引起DNA的损伤。125Ⅰ组织间内放疗的优点:①125Ⅰ粒子辐射距离只有1.7 cm,组织剂量遵循距离反平方定律,随距离增加组织剂量迅速下降,靶区与正常组织剂量比增加,从而最大限度地杀伤肿瘤组织和保护正常组织；②125Ⅰ粒子半衰期长,因此，能不间断杀伤肿瘤细胞；③125Ⅰ粒子释放的射线能量较低,易于防护,植入后不易产生过热点而损伤主要脏器；④近距离放疗时,乏氧细胞放射护抗性降低,同时在持续低剂量照射条件下乏氧细胞再氧合,增加了放射损伤的敏感性；⑤经CT导引下组织间植入125Ⅰ粒子治疗肿瘤方法简便、微创、毒副反应小,明显减少了并发症的发生［8］。
125Ⅰ放射粒子护理重点是术前加强心理护理及健康教育，取得患者配合；术中积极配合医生，保证在受照射损伤最小的情况下顺利完成手术，术后重视手术常规护理及辐射防护，做好出院指导，以提高125Ⅰ粒子植入的疗效。
参考文献
［1］ 王俊杰,黄毅,冉维强,等． 放射性粒子组织间种植近治疗肿瘤近期疗效．中国微创外科杂志,2003，（2）:148.
［2］ 黄东,王安明,闫雪彬等.术前心理健康水平与术后疼痛的相关性研究.中国临床心理学杂志,2004,10(1):88-89.
［3］ 陈维娅.疼痛教育对门诊手术病人疼痛感受的影响.护理与康复,2007,6(9):581.
［4］ 马旺扣，许运龙，山常起，等.125Ⅰ粒子源治疗前后周围辐射剂量监测.中华放射医学与防护杂志，2003，23(1)：52-53.
［5］ 宋梅，侯庆伟，侯庆峰． CT导向下125Ⅰ放射粒子瘤体内植入治疗肺癌的护理．医学影像学杂志，2008，18：368-369
［6］ 张福君，吴沛宏，顾仰葵，等.CT导向下125Ⅰ粒子植入治疗肺转移瘤.中华放射学杂志，2004，38：906-909.
［7］ Chen A.Galloway M.Landreneau R Intraopera tive 125Ⅰbrachytherapy for high-risk stage Ⅰ non-small cell lung carcinoma，2000，(04)：62-63.
［8］ 罗开元,毛文源,李波,等.125Ⅰ粒子组织间永久植入治疗恶性肿瘤的疗效观察.中华外科杂志,2003，41（2）：122-124.