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【摘要】目的： 探析结核性脑膜炎治疗中应用糖皮质激素的疗效和安全性。方法：本研究随机选取我院2010年2月～2013年2月期间收治的80例结核性脑膜炎患者为研究对象，采用随机数字法分为2组，对照组40例采用常规抗结核治疗，治疗组40例在常规治疗基础上给予甲泼尼龙，观察两组患者意识恢复、发热时间，脑脊液白细胞计数、蛋白质含量、氯化物、葡萄糖水平，同时观察其不良反应发生率，评价治疗效果。结果：治疗组患者意识恢复、发热时间明显短于对照组（P<0.05）；脑脊液白细胞计数、蛋白质含量、氯化物、葡萄糖水平明显高于对照组（P<0.05）；治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05），不良反应率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：临床上应用糖皮质激素治疗结核性脑膜炎疗效确切，不良反应无明显增加，安全性高，值得广泛推广和应用于临床实践中。
【关键词】糖皮质激素；结核性脑膜炎；甲泼尼龙；疗效
脑脊液（CSF）涂片为诊断结核性脑膜炎的金标准，但其阳性率相对较低且培养时间等原因严重制约着TBM诊断，随着影像学技术不断发展完善，已经成为早期诊断TBM不可或缺的辅助检查[1]。本研究为探究糖皮质激素治疗结核性脑膜炎的效果，随机选取我院2010年2月～2013年2月期间收治的80例患者为研究对象，随机分为2组，对照组采用常规抗感染治疗，治疗组加用糖皮质激素，效果显著，现将结果报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料
随机抽取的80例结核性脑膜炎患者均于2010年2月～2013年2月收入我院，均符合《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）[2]中关于TBM诊断标准。采用随机数字法将其分为2组，对照组40例中男性18例、女性22例，年龄20～78岁，平均年龄51.4±3.3岁；治疗组40例中男性17例、女性23例，年龄21～79岁，平均年龄50.8±3.6岁。排除合并严重心、肝、肾、血管以及神经系统、代谢系统疾病。通过我院医学伦理委员会审核认可，允许进行该项研究，入选患者均在知情下签署知情同意书自愿参与本次研究，两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），分组高度可比。
1.1.2 实验室检查
80例患者中脑脊液压力升高49例，其中3例>300mmH2O，脑脊液外观多为淡黄色或者混浊性微黄；葡萄糖含量为0.7～3.6mmol/L，51例患者葡糖糖波动<15mmol/L，蛋白质均有不同程度升高，波动范围为93.6～122.8mmol/L；白细胞计数为60～640×106mmol/L，单核、多核均有；氯化物降低<100mmol/L9例，降低100～118mmol/L38例、降低≥119mmol/L33例。
1.1.3 影像学检查
CT增强扫描 提示脑池、脑沟以及天幕等处出现增强效应，MRI表现为脑膜不规则增强。如果基底池、侧裂池的密度以及信号增高，形态规则提示发病早期；出现脑积水或者脑底池密度、信号增高、脑膜强化明显则提示进入中晚期。其中45例腰穿提示颅内压大于正常水平，考虑为交通性脑积水，4例颅内压低于正常水平，提示有不同程度高危梗阻。其中7例结核瘤，影像学表现为平扫呈单发或者多发的结节状等密度或者稍高密度影，增强扫面呈结节状或者点状高密度影，大小约为5～16mm，多见于皮层。T1W1表现为低或者稍低信号、T2W1为高信号，曾庆可有不同程度强化。其中4例提示为结核性脑脓肿，影像学表现为CT增强扫描提示有环状高密度影，环壁厚度基本均匀，中心表现为低密度影；MRI增强表现为明显的均匀强化效应。其中13例结核性脑膜炎继发脑梗死，均为腔隙性脑梗死，且全部位于皮层，考虑因结核性脑膜炎渗出性病变主要位于皮层，对大脑皮层血管损害较大[3]，病变尚未侵袭深部脑组织。
1.2 治疗方法
1.2.1对照组
对照组40例患者均行常规抗结核（HRZE）治疗，参照临床分析诊疗的指南结核病分册[4]，3月为强化期，其中34例化疗方案中不包括链霉素（S），46例为HRZES，巩固期>9月，化疗方案为HRZE。6例复治患者添加左氧氟沙星；同时给与患者对症治疗和营养支持。
1.2.2 治疗组
治疗组40例患者在常规抗结核治疗基础上加用甲泼尼龙，剂量为30mg/d，同时可联合鞘内注药（0.1g异烟肼、2mg地塞米松）46例，其中28例鞘内注5mg/d地塞米松，分2次静脉滴注，根据患者病情好转情况递减。治疗期间注意检测患者电解质、防止低钾、低钠，同时保护患者肝肾功能，一旦发现异常及时纠正，并辅以其他各种对症治疗。
1.3 观察指标
观察两组患者意识恢复、发热时间，脑脊液白细胞计数、蛋白质含量、氯化物、葡萄糖水平，同时观察其不良反应发生率。
1.4 疗效评定标准
采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）[5]于3月后进行疗效评价，显效：患者临床症状和体征完全消失，无任何后遗症，GCS评分回复正常水平；有效：患者临床症状和体征基本消失，无任何后遗症，GCS评分仍未恢复正常水平；无效：患者临床症状和体征无改善甚至加重，脑神经损坏，肢体瘫痪，癫痫、智力障碍灯，最终死亡。总有效率=显效率+有效率。
1.5 统计学方法
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P< α则具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床指标分析
治疗组患者意识恢复、发热时间明显短于对照组（P<0.05）；脑脊液白细胞计数、蛋白质含量、氯化物、葡萄糖水平明显高于对照组（P<0.05）；详见表1。 2.2 临床疗效
治疗组显效率和总有效率分别为72.50%、92.50%明显高于对照组的47.50%、72.50%（χ2=5.2083，P=0.0225；χ2=5.5411，P=0.0186），主要的不良反应未消化道出血、血脂和血糖以及电解质异常等，治疗组和对照组不良反应率分别为47.50%、55.00%，比较差异无统计学意义（χ2=0.4503，P=0.5022），详见表2。
3 讨论
结核性脑膜炎（TBM）是由结核分枝杆菌感染引起的非化脓性脑膜炎症，是临床最常见神经系统结核病，其发病率占肺外结核的5～15%，随着结核病发病率逐年升高，结核性脑膜炎发病率也呈逐年上升趋势，目前已经成为中枢神经系统细菌感染最常见的疾病之一[6]。TBM的致残率和致死率较高，临床早期诊断和治疗是降低其致残率和致死率的关键，但是随着多重耐药结核菌的流行、人类免疫缺陷病毒感染等多方面因素导致TBM患者临床表现不典型，为临床早期诊断和治疗带来困难。其主要病机为结核分枝杆菌诱发细胞免疫反应，导致机体产生毒性和迟发超敏反应，进而诱发脑膜炎的发生，主要的临床症状为呕吐、头痛、昏迷、嗜睡、精神异常、智力下降、眼底水肿、脑膜刺激征、眩晕等，均出现明显发热、乏力等结核中毒症状[7]。因此，临床上有效抑制炎性反应能极大程度减少渗出物的生成，减少并发症发生，降低其死亡率，由此，目前临床上多采用激素治疗。
糖皮质激素具有抗病毒、抗炎、抗过敏以及免疫抑制等作用，能减少炎性渗出物分泌量，减轻颅底和椎管粘连、阻塞、减轻触发性动脉炎，进而避免脑梗死的发生。另外，糖皮质激素能明显减少抗结核药物相关的不良反应。王焱烽等研究报道证实[8]，糖皮质激素能有效改善患者的预后情况，提高患者生活质量。
本研究结果显示，治疗组患者意识恢复、发热时间明显短于对照组（P<0.05）；脑脊液白细胞计数、蛋白质含量、氯化物、葡萄糖水平明显高于对照组（P<0.05）；治疗组显效率和总有效率分别为72.50%、92.50%明显高于对照组的47.50%、72.50%（χ2=5.2083，P=0.0225；χ2=5.5411，P=0.0186）；治疗组和对照组不良反应率分别为47.50%、55.00%，比较差异无统计学意义（χ2=0.4503，P=0.5022）。由此，笔者认为临床上应用糖皮质激素治疗结核性脑膜炎疗效确切，不良反应无明显增加，安全性高，值得广泛推广和应用于临床实践中。
参考文献：
[1] 黄仕雄，欧阳锋，吴婵姬等.结核性脑膜炎诊断与治疗进展[J].海南医学，2010，21（1）：15-17.
[2] 沈春明，赵刚.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨[J].中华全科医学，2011，09（3）：401-401，468.
[3] 李廷.抗结核药联合大剂量糖皮质激素冲击治疗晚期结核性脑膜炎临床观察[J].中国基层医药，2011，18（11）：1460-1461.
[4] 郭俊林.大剂量静脉滴注糖皮质激素联合鞘内注射辅助治疗中晚期结核性脑膜炎疗效观察[J].吉林医学，2011，32（2）：262.
[5] 吴剑，石学平.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗应用中新进展[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（28）：24-25.
[6] 李廷.抗结核药物联合不同剂量糖皮质激素治疗晚期结核性脑膜炎的临床研究[J].中国医学创新，2011，08（22）：43-44.
[7] 马秀珍.糖皮质激素冲击治疗结核性脑膜炎的临床疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（5）：93-94.
[8] 林庆裕，董海平，徐建辉等.结核性脑膜炎215例治疗分析[J].新医学，2011，42（2）：102-103，138.
【关键词】糖皮质激素；结核性脑膜炎；甲泼尼龙；疗效
脑脊液（CSF）涂片为诊断结核性脑膜炎的金标准，但其阳性率相对较低且培养时间等原因严重制约着TBM诊断，随着影像学技术不断发展完善，已经成为早期诊断TBM不可或缺的辅助检查[1]。本研究为探究糖皮质激素治疗结核性脑膜炎的效果，随机选取我院2010年2月～2013年2月期间收治的80例患者为研究对象，随机分为2组，对照组采用常规抗感染治疗，治疗组加用糖皮质激素，效果显著，现将结果报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料
随机抽取的80例结核性脑膜炎患者均于2010年2月～2013年2月收入我院，均符合《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）[2]中关于TBM诊断标准。采用随机数字法将其分为2组，对照组40例中男性18例、女性22例，年龄20～78岁，平均年龄51.4±3.3岁；治疗组40例中男性17例、女性23例，年龄21～79岁，平均年龄50.8±3.6岁。排除合并严重心、肝、肾、血管以及神经系统、代谢系统疾病。通过我院医学伦理委员会审核认可，允许进行该项研究，入选患者均在知情下签署知情同意书自愿参与本次研究，两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），分组高度可比。
1.1.2 实验室检查
80例患者中脑脊液压力升高49例，其中3例>300mmH2O，脑脊液外观多为淡黄色或者混浊性微黄；葡萄糖含量为0.7～3.6mmol/L，51例患者葡糖糖波动<15mmol/L，蛋白质均有不同程度升高，波动范围为93.6～122.8mmol/L；白细胞计数为60～640×106mmol/L，单核、多核均有；氯化物降低<100mmol/L9例，降低100～118mmol/L38例、降低≥119mmol/L33例。
1.1.3 影像学检查
CT增强扫描 提示脑池、脑沟以及天幕等处出现增强效应，MRI表现为脑膜不规则增强。如果基底池、侧裂池的密度以及信号增高，形态规则提示发病早期；出现脑积水或者脑底池密度、信号增高、脑膜强化明显则提示进入中晚期。其中45例腰穿提示颅内压大于正常水平，考虑为交通性脑积水，4例颅内压低于正常水平，提示有不同程度高危梗阻。其中7例结核瘤，影像学表现为平扫呈单发或者多发的结节状等密度或者稍高密度影，增强扫面呈结节状或者点状高密度影，大小约为5～16mm，多见于皮层。T1W1表现为低或者稍低信号、T2W1为高信号，曾庆可有不同程度强化。其中4例提示为结核性脑脓肿，影像学表现为CT增强扫描提示有环状高密度影，环壁厚度基本均匀，中心表现为低密度影；MRI增强表现为明显的均匀强化效应。其中13例结核性脑膜炎继发脑梗死，均为腔隙性脑梗死，且全部位于皮层，考虑因结核性脑膜炎渗出性病变主要位于皮层，对大脑皮层血管损害较大[3]，病变尚未侵袭深部脑组织。
1.2 治疗方法
1.2.1对照组
对照组40例患者均行常规抗结核（HRZE）治疗，参照临床分析诊疗的指南结核病分册[4]，3月为强化期，其中34例化疗方案中不包括链霉素（S），46例为HRZES，巩固期>9月，化疗方案为HRZE。6例复治患者添加左氧氟沙星；同时给与患者对症治疗和营养支持。
1.2.2 治疗组
治疗组40例患者在常规抗结核治疗基础上加用甲泼尼龙，剂量为30mg/d，同时可联合鞘内注药（0.1g异烟肼、2mg地塞米松）46例，其中28例鞘内注5mg/d地塞米松，分2次静脉滴注，根据患者病情好转情况递减。治疗期间注意检测患者电解质、防止低钾、低钠，同时保护患者肝肾功能，一旦发现异常及时纠正，并辅以其他各种对症治疗。
1.3 观察指标
观察两组患者意识恢复、发热时间，脑脊液白细胞计数、蛋白质含量、氯化物、葡萄糖水平，同时观察其不良反应发生率。
1.4 疗效评定标准
采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）[5]于3月后进行疗效评价，显效：患者临床症状和体征完全消失，无任何后遗症，GCS评分回复正常水平；有效：患者临床症状和体征基本消失，无任何后遗症，GCS评分仍未恢复正常水平；无效：患者临床症状和体征无改善甚至加重，脑神经损坏，肢体瘫痪，癫痫、智力障碍灯，最终死亡。总有效率=显效率+有效率。
1.5 统计学方法
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P< α则具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床指标分析
治疗组患者意识恢复、发热时间明显短于对照组（P<0.05）；脑脊液白细胞计数、蛋白质含量、氯化物、葡萄糖水平明显高于对照组（P<0.05）；详见表1。 2.2 临床疗效
治疗组显效率和总有效率分别为72.50%、92.50%明显高于对照组的47.50%、72.50%（χ2=5.2083，P=0.0225；χ2=5.5411，P=0.0186），主要的不良反应未消化道出血、血脂和血糖以及电解质异常等，治疗组和对照组不良反应率分别为47.50%、55.00%，比较差异无统计学意义（χ2=0.4503，P=0.5022），详见表2。
3 讨论
结核性脑膜炎（TBM）是由结核分枝杆菌感染引起的非化脓性脑膜炎症，是临床最常见神经系统结核病，其发病率占肺外结核的5～15%，随着结核病发病率逐年升高，结核性脑膜炎发病率也呈逐年上升趋势，目前已经成为中枢神经系统细菌感染最常见的疾病之一[6]。TBM的致残率和致死率较高，临床早期诊断和治疗是降低其致残率和致死率的关键，但是随着多重耐药结核菌的流行、人类免疫缺陷病毒感染等多方面因素导致TBM患者临床表现不典型，为临床早期诊断和治疗带来困难。其主要病机为结核分枝杆菌诱发细胞免疫反应，导致机体产生毒性和迟发超敏反应，进而诱发脑膜炎的发生，主要的临床症状为呕吐、头痛、昏迷、嗜睡、精神异常、智力下降、眼底水肿、脑膜刺激征、眩晕等，均出现明显发热、乏力等结核中毒症状[7]。因此，临床上有效抑制炎性反应能极大程度减少渗出物的生成，减少并发症发生，降低其死亡率，由此，目前临床上多采用激素治疗。
糖皮质激素具有抗病毒、抗炎、抗过敏以及免疫抑制等作用，能减少炎性渗出物分泌量，减轻颅底和椎管粘连、阻塞、减轻触发性动脉炎，进而避免脑梗死的发生。另外，糖皮质激素能明显减少抗结核药物相关的不良反应。王焱烽等研究报道证实[8]，糖皮质激素能有效改善患者的预后情况，提高患者生活质量。
本研究结果显示，治疗组患者意识恢复、发热时间明显短于对照组（P<0.05）；脑脊液白细胞计数、蛋白质含量、氯化物、葡萄糖水平明显高于对照组（P<0.05）；治疗组显效率和总有效率分别为72.50%、92.50%明显高于对照组的47.50%、72.50%（χ2=5.2083，P=0.0225；χ2=5.5411，P=0.0186）；治疗组和对照组不良反应率分别为47.50%、55.00%，比较差异无统计学意义（χ2=0.4503，P=0.5022）。由此，笔者认为临床上应用糖皮质激素治疗结核性脑膜炎疗效确切，不良反应无明显增加，安全性高，值得广泛推广和应用于临床实践中。
参考文献：
[1] 黄仕雄，欧阳锋，吴婵姬等.结核性脑膜炎诊断与治疗进展[J].海南医学，2010，21（1）：15-17.
[2] 沈春明，赵刚.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨[J].中华全科医学，2011，09（3）：401-401，468.
[3] 李廷.抗结核药联合大剂量糖皮质激素冲击治疗晚期结核性脑膜炎临床观察[J].中国基层医药，2011，18（11）：1460-1461.
[4] 郭俊林.大剂量静脉滴注糖皮质激素联合鞘内注射辅助治疗中晚期结核性脑膜炎疗效观察[J].吉林医学，2011，32（2）：262.
[5] 吴剑，石学平.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗应用中新进展[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（28）：24-25.
[6] 李廷.抗结核药物联合不同剂量糖皮质激素治疗晚期结核性脑膜炎的临床研究[J].中国医学创新，2011，08（22）：43-44.
[7] 马秀珍.糖皮质激素冲击治疗结核性脑膜炎的临床疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（5）：93-94.
[8] 林庆裕，董海平，徐建辉等.结核性脑膜炎215例治疗分析[J].新医学，2011，42（2）：102-103，138.