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【摘 要】 重度颅脑损伤的患者可发展为顽固性颅内压（ICP）升高，导致高发病率和死亡率。这从病人的临床状况和成像结果可以预料，即使无法使用颅内压监测仪。结果可能是早期积极控制的ICP和去骨瓣减压手术越来越被提倡。
【关键词】 骨存储；开颅减压；骨瓣；颅骨修补
【中图分类号】R749.1+2 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
重度创伤性颅脑损伤（TBI）是一种常见的死亡原因和严重的慢性疾病，尤其是在年轻人中。尽管在过去的三十年中取得了显着的进展，其发病率仍然相当可观[1]。许多这些患者表现为颅内压显着升高，而主张行去骨瓣减压术一直是一种有效管理形式[2，3]。然而争议是在生活质量方面的结果和目前正在进行的两项随机试验的有效性进行评估的程序[4，5]。我们提供一例重度创伤性颅脑损伤的ICP升高，去骨瓣减压术后具有良好的结果与管理的情况下的临床和放射学资料。我们的仪器相对较简陋，无法实现持续性的颅内压监测，因此根据CT结果与储存在腹壁上的骨，早期去骨瓣减压术是有效的治疗措施。
1 病例报告
一位惯用右手的17岁男性，于8小时前发生意外，由金属物致伤头部。当场立即失去知觉。送至当地医院，查出右侧颞部裂伤伴有出血。抽搐发作三次，发作时全身强直，呕吐一次。转入神经外科中心之前具体治疗不详。他无明显既往病史。
2 方法
经检查，患者血流动力学稳定，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8分，左面部和左侧外展神经麻痹，左侧肢体偏瘫，肌力Ⅰ级，其他系统未见明显异常。头部CT显示右颞骨凹陷性骨折，右侧脑组织挫伤严重，中线向左移位约10mm。
紧急行右侧额颞顶骨瓣减压术。广泛的打开硬脑膜，十字剪开，并扩展到边缘。凹陷性骨折的碎骨片彻底清除，并清除血肿。硬脑膜减张缝合。根据脑组织肿胀程度考虑是否去除骨瓣，大多数为到达，良好的减压效果均去掉骨瓣。注意确保缝合时，皮下和头皮不要张力过大。去掉的骨瓣用过氧化氢和温暖的生理盐水充分洗涤，并存储起来，以备下次植骨术时用。并确保患者有良好的耐受性。
术后，患者转入重症监护病房，病情稳定。术后21天患者康复出院。出院时，左侧肢体偏瘫明显好转，肌力为Ⅲ级，GCS评分15分，格拉斯哥预后评分（GOS）为4分。该患者减压充分，骨窗张力不高，复查头部CT示右侧脑室无明显血肿，但仍有轻度水肿。计划于6～8周后行植骨术。
然而，在随后的随访中，减压窗仍有一定张力。临床检查后，无感染证据。复查头部CT可见囊性空间，在先前的挫伤灶与右侧脑室。于初次手术后3个月，患者同时行腹腔分流术和自体骨植骨术。手术过程顺利，恢复良好，病情稳定后出院。在最后一次随访时，他是完全有意识的，但左侧肢体仍偏瘫，肌力为Ⅳ级。
3 讨论
手术减压治疗外伤性颅内高压伴有或不伴有血肿的是一种有效的方法。这种手术好处是显而易见的[2]。然而生活质量的争议仍然存在。一项随机，双盲，多中心的欧洲试验（救援ICP研究）正在进行中，应该有益于解决此项问题[5]。人们普遍认为，在这种情况下，手术需要大量的骨性减压和广泛的硬膜开口，但这种做法是没有得到广泛的应用[2]。在广泛的开颅（上接第166页）手术中采用悬浮骨瓣替代固定骨瓣的做法也比较常见。然而对于重度颅脑损伤患者不能提供足够的减压。研究颅腔容积对潜在收益的大小，去骨瓣开颅可以减小脑疝的发生，但伴有周围静脉的梗塞[2]。
在我们的患者中，行额颞顶大骨瓣减压术的患者逐渐增多。在清创过程中，去掉多余的皮瓣，以减少感染的风险。被丢弃的骨瓣意味着一个缺陷，但我们认为，在发达的颞肌保护下，相比于感染，这个缺陷是可以接受的。膨胀的脑组织需要行硬脑膜减张缝合，这种硬脑膜修补方法是公认的，它可以创造更大的空间减压，同时可以提供额外的颅内组织免受感染。我们认为没有必要使用颞肌筋膜，一个人的颞肌完全可以覆盖住颅骨的缺损。然而，许多神经外科医生主张用大量止血纱布覆盖于打开的硬脑膜上[2]。
长期以来使用储存的骨瓣进行植骨术。然而，严重的并发症，包括感染，皮肤糜烂和伤口裂开限制了它的使用，现在应用钛金属定制的骨头替代技术越来越流行。而其他方法越来越不受欢迎，其中包括腓骨移植和分裂颅骨移植的自体骨移植和聚甲基丙烯酸甲酯的使用是有限的缺陷的大小。
去骨瓣减压术仍在评估创伤后恶性颅内高压患者的管理。DECRA研究表明，临床结果糟糕的是患者需行去骨瓣减压手术的ICP的门槛较低。救援ICP研究的结果仍然是期待已久的[4]。在颅内压监测设备一应俱全时，考虑是否行去骨瓣减压术，颅内压监测仪上的显示ICP升高要早于患者的临床和影像学资料。
参考文献
[1] Valadka AB， Robertson CS.Surgery of cerebral trauma and associated critical care.Neurosurgery 2007；61（1Suppl）：203-20； discussion 220-1
[2] Hutchinson P， Timofeev I， Kirkpatrick P.Surgery for brain edema： Decompressive craniectomy.Neurosurgery Focus 2007；22：E14
[3] Schirmer CM， Ackil AA Jr， Malek AM.Decompressive Craniectomy.Neurocrit Care 2008；8：456-70
[4] Hutchinson PJ， Corteen E， Czosnyka M， Mendelow AD， Menon DK， Mitchell P， et al.Decompressive craniectomy in traumatic brain injury： The randomized multicenter RESCUEicp study.Acta Neurochir Suppl 2006；96：17-20
[5] Rosenfeld JV， Cooper DJ， Murray L.A multicenter prospective randomized trial of early decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury.Neurosurgery 2006；59：467-8
【关键词】 骨存储；开颅减压；骨瓣；颅骨修补
【中图分类号】R749.1+2 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
重度创伤性颅脑损伤（TBI）是一种常见的死亡原因和严重的慢性疾病，尤其是在年轻人中。尽管在过去的三十年中取得了显着的进展，其发病率仍然相当可观[1]。许多这些患者表现为颅内压显着升高，而主张行去骨瓣减压术一直是一种有效管理形式[2，3]。然而争议是在生活质量方面的结果和目前正在进行的两项随机试验的有效性进行评估的程序[4，5]。我们提供一例重度创伤性颅脑损伤的ICP升高，去骨瓣减压术后具有良好的结果与管理的情况下的临床和放射学资料。我们的仪器相对较简陋，无法实现持续性的颅内压监测，因此根据CT结果与储存在腹壁上的骨，早期去骨瓣减压术是有效的治疗措施。
1 病例报告
一位惯用右手的17岁男性，于8小时前发生意外，由金属物致伤头部。当场立即失去知觉。送至当地医院，查出右侧颞部裂伤伴有出血。抽搐发作三次，发作时全身强直，呕吐一次。转入神经外科中心之前具体治疗不详。他无明显既往病史。
2 方法
经检查，患者血流动力学稳定，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8分，左面部和左侧外展神经麻痹，左侧肢体偏瘫，肌力Ⅰ级，其他系统未见明显异常。头部CT显示右颞骨凹陷性骨折，右侧脑组织挫伤严重，中线向左移位约10mm。
紧急行右侧额颞顶骨瓣减压术。广泛的打开硬脑膜，十字剪开，并扩展到边缘。凹陷性骨折的碎骨片彻底清除，并清除血肿。硬脑膜减张缝合。根据脑组织肿胀程度考虑是否去除骨瓣，大多数为到达，良好的减压效果均去掉骨瓣。注意确保缝合时，皮下和头皮不要张力过大。去掉的骨瓣用过氧化氢和温暖的生理盐水充分洗涤，并存储起来，以备下次植骨术时用。并确保患者有良好的耐受性。
术后，患者转入重症监护病房，病情稳定。术后21天患者康复出院。出院时，左侧肢体偏瘫明显好转，肌力为Ⅲ级，GCS评分15分，格拉斯哥预后评分（GOS）为4分。该患者减压充分，骨窗张力不高，复查头部CT示右侧脑室无明显血肿，但仍有轻度水肿。计划于6～8周后行植骨术。
然而，在随后的随访中，减压窗仍有一定张力。临床检查后，无感染证据。复查头部CT可见囊性空间，在先前的挫伤灶与右侧脑室。于初次手术后3个月，患者同时行腹腔分流术和自体骨植骨术。手术过程顺利，恢复良好，病情稳定后出院。在最后一次随访时，他是完全有意识的，但左侧肢体仍偏瘫，肌力为Ⅳ级。
3 讨论
手术减压治疗外伤性颅内高压伴有或不伴有血肿的是一种有效的方法。这种手术好处是显而易见的[2]。然而生活质量的争议仍然存在。一项随机，双盲，多中心的欧洲试验（救援ICP研究）正在进行中，应该有益于解决此项问题[5]。人们普遍认为，在这种情况下，手术需要大量的骨性减压和广泛的硬膜开口，但这种做法是没有得到广泛的应用[2]。在广泛的开颅（上接第166页）手术中采用悬浮骨瓣替代固定骨瓣的做法也比较常见。然而对于重度颅脑损伤患者不能提供足够的减压。研究颅腔容积对潜在收益的大小，去骨瓣开颅可以减小脑疝的发生，但伴有周围静脉的梗塞[2]。
在我们的患者中，行额颞顶大骨瓣减压术的患者逐渐增多。在清创过程中，去掉多余的皮瓣，以减少感染的风险。被丢弃的骨瓣意味着一个缺陷，但我们认为，在发达的颞肌保护下，相比于感染，这个缺陷是可以接受的。膨胀的脑组织需要行硬脑膜减张缝合，这种硬脑膜修补方法是公认的，它可以创造更大的空间减压，同时可以提供额外的颅内组织免受感染。我们认为没有必要使用颞肌筋膜，一个人的颞肌完全可以覆盖住颅骨的缺损。然而，许多神经外科医生主张用大量止血纱布覆盖于打开的硬脑膜上[2]。
长期以来使用储存的骨瓣进行植骨术。然而，严重的并发症，包括感染，皮肤糜烂和伤口裂开限制了它的使用，现在应用钛金属定制的骨头替代技术越来越流行。而其他方法越来越不受欢迎，其中包括腓骨移植和分裂颅骨移植的自体骨移植和聚甲基丙烯酸甲酯的使用是有限的缺陷的大小。
去骨瓣减压术仍在评估创伤后恶性颅内高压患者的管理。DECRA研究表明，临床结果糟糕的是患者需行去骨瓣减压手术的ICP的门槛较低。救援ICP研究的结果仍然是期待已久的[4]。在颅内压监测设备一应俱全时，考虑是否行去骨瓣减压术，颅内压监测仪上的显示ICP升高要早于患者的临床和影像学资料。
参考文献
[1] Valadka AB， Robertson CS.Surgery of cerebral trauma and associated critical care.Neurosurgery 2007；61（1Suppl）：203-20； discussion 220-1
[2] Hutchinson P， Timofeev I， Kirkpatrick P.Surgery for brain edema： Decompressive craniectomy.Neurosurgery Focus 2007；22：E14
[3] Schirmer CM， Ackil AA Jr， Malek AM.Decompressive Craniectomy.Neurocrit Care 2008；8：456-70
[4] Hutchinson PJ， Corteen E， Czosnyka M， Mendelow AD， Menon DK， Mitchell P， et al.Decompressive craniectomy in traumatic brain injury： The randomized multicenter RESCUEicp study.Acta Neurochir Suppl 2006；96：17-20
[5] Rosenfeld JV， Cooper DJ， Murray L.A multicenter prospective randomized trial of early decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury.Neurosurgery 2006；59：467-8