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摘 要：随着我国医药卫生体制改革的深化，医疗卫生事业得到了长足发展，但同时医疗资源分配不合理的问题仍然存在。尤其是养老机构缺乏医疗资源的支持，医、养尚未能有效衔接，为了更好的推进医养结合工作，本研究针对医养结合工作中存在的法律风险进行分析，并提出相应对策。
关键词：医养结合;法律风险;医疗资源
一、我国医养结合现状
医养结合机构是指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构，主要包括养老机构设立或内设医疗机构以及医疗机构设立养老机构或开展养老服务两种形式。主要为入住机构的老年人提供养老、医疗、护理、康复、辅助与心理精神支持等服务。包括护理院、康复医院、安宁疗护机构、设置诊所、卫生所（室）、医务室、护理站的养老机构等。
目前国家相关政策鼓励社会力量举办医疗卫生机构，并且引导公立医院与医养结合机构开展合作，推进分级诊疗工作。2017年国务院《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出“鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体”。2019年，我国《基本医疗卫生与健康促进法》规定，国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。
目前医养合作中，公立医院与养老机构很难组建医联体。养老机构多隶属于民政部门，公立医院隶属于卫生部门，在人、财、物方面，都存在者隔阂。虽然，也存在公立医院与公立养老机构开展良性合作的范例，但该模式没有充分发挥市场调节作用，不存在广泛的可复制性。
二、医养合作中存在法律风险
1、多点执业存在的法律风险
医院医生到养老机构执业，执业环境相对陌生，且多数养老机构配套设施相对不够完善，诊疗范围较为狭窄，执业环境陌生，会造成医疗质量难以保障，医疗从业者容易不经意地超出该机构执业范围执业[1];另外，由于设备设施受限，医生无法在养老机构提供必要的医疗措施，而需将患者转院，容易延误救治时机。
对于护理服务的合作来说，由于失能老人占比大，养老机构亟需医院提供护理方面指导和支持，但是国务院颁发的《护士条例》，只有关于护士变更执业地点的相关规定，其他相关政策上，也未有护士多点执业的规定。
2、缺乏专项经费支持，民营养老机构难以获得公立医院资源
绝大多数民营机构规模小、资金实力弱、经营稳定性差，很难有经费预算支持医养合作。同时公立医院因为本身业务工作以及人力成本的因素，无法不计成本的给予免费医疗服务，因此，民营机构难以得到公立医院医疗资源。
公立养老机构因为设施设备以及人力成本等投入由财政承担，所以与公立医院合作具备先天优势。另外，具有地产背景、外资背景等实力雄厚的养老机构，能够支撑相应的医疗整合。
3、由于医疗保险支付比例較低，养老机构医疗需求被抑制
以江苏为例，护理院中，城镇职工医保的住院老人可报销约80-100元/天，包括治疗费、护理费、康复费、医疗床位费、药费等。对于病情相对平稳的老人，尚可支持。但是老人稍有病情变化，如肺部感染，需要使用抗生素等情况，这个费用远远不够，所以出现了一旦老人病情有些许变化，即将老人转诊至大医院，受限于医保报销比例限额，养老机构对老人的病情仅维持稳定即可，抑制了和医院的合作需求。
4、养老机构医务人员缺乏培训进修以及继续教育等机会
医师按照我国《执业医师法》的规定，其享有的亲自诊查权、获得医疗设备权、继续教育权、执业安全权、获得报酬权以及参与管理权等权利应当得以维护和保障。但是现实是我国绝大多数养老机构的医疗设备不完善、行医环境不规范经营管理不科学、职业培训不及时以及薪酬体系不科学，医师合法的基本权利不能够实现和保障，医师的执业积极性势必下降，造成医疗技术人才流失。
三、法律风险规避对策及建议
1、养老机构具备医疗资质是医养合作的前提
医院筛选合作的养老机构时，必须充分考虑合作后的进一步医疗合作，因此需要选择选择能够选够按照卫生部门相关要求，取得《医疗机构执业许可证》的机构[2]。并且，养老机构中从事医疗、护理、康复等服务的人员应取得专业资格证书和执业证书。基于上述条件，医养合作的顺利开展才能得到保障。
2、多点执业中医疗纠纷责任风险
在我国现有法律基础上，可以逐步引进责任保险制度，这样不仅可以提高赔偿能力，还可以给患者多一份保障，给医院派出医师多一份信心。在医养结合协议签订时，要注意责任的划分，一旦发生任何医疗事故，派出医生方与多点执业方可以依据所签订合同条款划分责任。但在实际操作中，即使责任划分清晰，但如果医养结合机构没有支付能力或支付能力有限，责任划分也就无法落到实处。因此，为了保证患者得到足够的赔偿，养老机构购买医疗执业保险是非常重要的方法。
3、公立医院不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构
《基本医疗卫生与健康促进法》第四十条第三款规定，政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。这是我国首次在法律层面对于公立医院与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构作出明确禁止性规定。虽然法律并未规定“合作举办”的具体内涵，预留了政策空间。但按照通常理解，公立医院直接以货币或非货币形式出资与社会资本共同设立营利性医疗卫生机构，今后应属违规。
4、审核合作资质，规范合作内容，将管控关口前移
医养结合合作前，双方应明确以下事宜，包括医疗资质、诊疗范围、医疗设施设备以及人员配备，并且双方需要明确合作目的和内容。为了更好的推进工作，养老机构可以根据自身工作需要，制定医疗服务需求计划表，以便发挥自身特色。同时，医院也能够有计划性的开展工作。
5、细化医联体相关细则和指导意见，修订《护士条例》
由于养老机构的特殊性，建议增加医养结合相关分级诊疗合作的操作细则和指导意见，并明确该类型医联体工作的归属监管部门。建议修订《护士条例》，对于护士只能在一个地方执业的规定，可以有条件的予以放开，或是参照医生多点执业办法，与时俱进，增加护理延伸服务的灵活性。
6、完善社会保障制度，提高医保支付比例
建议完善社会保障制度，提高护理院等医养结合机构的医疗保险支付比例。以护理院为例，参照一级医疗机构收费标准（含门诊），城镇职工医保的支付标准约为100元/日。建议提高至≥150元/天。建议开放医养结合机构的城乡居民医疗保险的定点。
参考文献
[1]邓勇，张静.中国医生集团模式及法律风险防控建议[J].中国卫生政策研究，2017，10（3）：29-32.
[2]陈颖，蒋尉.开展医养结合养老服务的法律风险及防范建议[J].中国卫生事业管理，2019，36（367）：40-58.
关键词：医养结合;法律风险;医疗资源
一、我国医养结合现状
医养结合机构是指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构，主要包括养老机构设立或内设医疗机构以及医疗机构设立养老机构或开展养老服务两种形式。主要为入住机构的老年人提供养老、医疗、护理、康复、辅助与心理精神支持等服务。包括护理院、康复医院、安宁疗护机构、设置诊所、卫生所（室）、医务室、护理站的养老机构等。
目前国家相关政策鼓励社会力量举办医疗卫生机构，并且引导公立医院与医养结合机构开展合作，推进分级诊疗工作。2017年国务院《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出“鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体”。2019年，我国《基本医疗卫生与健康促进法》规定，国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。
目前医养合作中，公立医院与养老机构很难组建医联体。养老机构多隶属于民政部门，公立医院隶属于卫生部门，在人、财、物方面，都存在者隔阂。虽然，也存在公立医院与公立养老机构开展良性合作的范例，但该模式没有充分发挥市场调节作用，不存在广泛的可复制性。
二、医养合作中存在法律风险
1、多点执业存在的法律风险
医院医生到养老机构执业，执业环境相对陌生，且多数养老机构配套设施相对不够完善，诊疗范围较为狭窄，执业环境陌生，会造成医疗质量难以保障，医疗从业者容易不经意地超出该机构执业范围执业[1];另外，由于设备设施受限，医生无法在养老机构提供必要的医疗措施，而需将患者转院，容易延误救治时机。
对于护理服务的合作来说，由于失能老人占比大，养老机构亟需医院提供护理方面指导和支持，但是国务院颁发的《护士条例》，只有关于护士变更执业地点的相关规定，其他相关政策上，也未有护士多点执业的规定。
2、缺乏专项经费支持，民营养老机构难以获得公立医院资源
绝大多数民营机构规模小、资金实力弱、经营稳定性差，很难有经费预算支持医养合作。同时公立医院因为本身业务工作以及人力成本的因素，无法不计成本的给予免费医疗服务，因此，民营机构难以得到公立医院医疗资源。
公立养老机构因为设施设备以及人力成本等投入由财政承担，所以与公立医院合作具备先天优势。另外，具有地产背景、外资背景等实力雄厚的养老机构，能够支撑相应的医疗整合。
3、由于医疗保险支付比例較低，养老机构医疗需求被抑制
以江苏为例，护理院中，城镇职工医保的住院老人可报销约80-100元/天，包括治疗费、护理费、康复费、医疗床位费、药费等。对于病情相对平稳的老人，尚可支持。但是老人稍有病情变化，如肺部感染，需要使用抗生素等情况，这个费用远远不够，所以出现了一旦老人病情有些许变化，即将老人转诊至大医院，受限于医保报销比例限额，养老机构对老人的病情仅维持稳定即可，抑制了和医院的合作需求。
4、养老机构医务人员缺乏培训进修以及继续教育等机会
医师按照我国《执业医师法》的规定，其享有的亲自诊查权、获得医疗设备权、继续教育权、执业安全权、获得报酬权以及参与管理权等权利应当得以维护和保障。但是现实是我国绝大多数养老机构的医疗设备不完善、行医环境不规范经营管理不科学、职业培训不及时以及薪酬体系不科学，医师合法的基本权利不能够实现和保障，医师的执业积极性势必下降，造成医疗技术人才流失。
三、法律风险规避对策及建议
1、养老机构具备医疗资质是医养合作的前提
医院筛选合作的养老机构时，必须充分考虑合作后的进一步医疗合作，因此需要选择选择能够选够按照卫生部门相关要求，取得《医疗机构执业许可证》的机构[2]。并且，养老机构中从事医疗、护理、康复等服务的人员应取得专业资格证书和执业证书。基于上述条件，医养合作的顺利开展才能得到保障。
2、多点执业中医疗纠纷责任风险
在我国现有法律基础上，可以逐步引进责任保险制度，这样不仅可以提高赔偿能力，还可以给患者多一份保障，给医院派出医师多一份信心。在医养结合协议签订时，要注意责任的划分，一旦发生任何医疗事故，派出医生方与多点执业方可以依据所签订合同条款划分责任。但在实际操作中，即使责任划分清晰，但如果医养结合机构没有支付能力或支付能力有限，责任划分也就无法落到实处。因此，为了保证患者得到足够的赔偿，养老机构购买医疗执业保险是非常重要的方法。
3、公立医院不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构
《基本医疗卫生与健康促进法》第四十条第三款规定，政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。这是我国首次在法律层面对于公立医院与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构作出明确禁止性规定。虽然法律并未规定“合作举办”的具体内涵，预留了政策空间。但按照通常理解，公立医院直接以货币或非货币形式出资与社会资本共同设立营利性医疗卫生机构，今后应属违规。
4、审核合作资质，规范合作内容，将管控关口前移
医养结合合作前，双方应明确以下事宜，包括医疗资质、诊疗范围、医疗设施设备以及人员配备，并且双方需要明确合作目的和内容。为了更好的推进工作，养老机构可以根据自身工作需要，制定医疗服务需求计划表，以便发挥自身特色。同时，医院也能够有计划性的开展工作。
5、细化医联体相关细则和指导意见，修订《护士条例》
由于养老机构的特殊性，建议增加医养结合相关分级诊疗合作的操作细则和指导意见，并明确该类型医联体工作的归属监管部门。建议修订《护士条例》，对于护士只能在一个地方执业的规定，可以有条件的予以放开，或是参照医生多点执业办法，与时俱进，增加护理延伸服务的灵活性。
6、完善社会保障制度，提高医保支付比例
建议完善社会保障制度，提高护理院等医养结合机构的医疗保险支付比例。以护理院为例，参照一级医疗机构收费标准（含门诊），城镇职工医保的支付标准约为100元/日。建议提高至≥150元/天。建议开放医养结合机构的城乡居民医疗保险的定点。
参考文献
[1]邓勇，张静.中国医生集团模式及法律风险防控建议[J].中国卫生政策研究，2017，10（3）：29-32.
[2]陈颖，蒋尉.开展医养结合养老服务的法律风险及防范建议[J].中国卫生事业管理，2019，36（367）：40-58.