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【摘 要】目的：随着介入诊疗技术的广泛开展，经桡动脉行冠状动脉介入诊治的优越性更为突出。方法：通过对260例经桡动脉行冠状动脉介入治疗患者的护理观察。结果：260例患者中238例经桡动脉途径行PCI手术成功，无肢体栓塞、手部缺血及术后桡动脉搏动消失等严重并发症的发生。结论：认为术前做好心理护理以及桡动脉穿刺部位的护理；术中密切配合医生，严密观察患者反应；术后注意桡动脉搏动情况，加强术侧肢体的护理，严密监测生命体征变化，有利于手术顺利进行和预防并发症的发生，而且易被患者接受，大大提高了护士的工作效率。
【关键词】冠心病；桡动脉；介入治疗；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0259-01
急性ST抬高性心肌梗死是心内科的急重症之一，如果早期处理得当，可明显降低病死率，改善预后。临床路径是以患者为中心的新式医学护理模式[1]，在这种模式下，护士不再盲目的执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理，使服务流程得到优化，及早识别病情变化，有效降低并发症，减少康复延迟，使患者获得最佳的护理服务质量。本科2011年10月～2012年10月开始将临床护理路径引入急性ST抬高性心肌梗死患者整体护理中，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
2011年10月～2012年10月經桡动脉穿刺行冠状动脉造影及PTCA和支架置入术的患者260例，男189例，女71例；年龄38～75岁，平均62.18±10.31岁；其中急性心肌梗死12例，陈旧性心肌梗死99例，不稳定性心绞痛96例，心功能不全46例，高血压病34例。
操作方法：①桡动脉穿刺前，行Allen试验：检查者同时按压患者桡、尺动脉，令患者握拳5～10秒后松拳，松开尺动脉，如10 秒内拳心和手指的颜色恢复正常，则说明尺、桡动脉之间有良好的侧支，可行桡动脉穿刺。②患者仰卧位，手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以便穿刺。常规消毒肘关节以下前臂和整个手掌，同时消毒腹股沟部备用，铺无菌巾。在桡动脉穿刺部位用2%利多卡因3～4ml充分浸润麻醉后，用桡动脉穿刺包，穿刺成功后，插入导丝，退出针头，沿导丝插入5～6F桡动脉鞘管，常规经鞘内予硝酸甘油200μg及肝素5000U注入，随后行冠状动脉造影术；需行PTCA及支架置入者，行PTCA前追加肝素2000～5000IU，根据不同的部位选用适合的指引导丝、导管，球囊和支架。
2 结果
287例均顺利通过手术，274例经桡动脉途径行PCI手术成功，无1例发生严重并发症。9例因右桡动脉严重扭曲而致穿刺失败，改同侧肘动脉穿刺成功，4例桡动脉血管严重痉挛术中改股动脉穿刺成功。术后出现桡动脉穿刺点渗血5例，手部肿胀明显3例，上肢血肿1例，护士及时发现给予加压抱扎24小时后好转，无肢体栓塞、手部缺血及术后桡动脉搏动消失病例。
3 护理
术前护理：①心理护理：患者不了解检查治疗过程，加上手术费用高，担心手术能否成功，出现紧张、焦虑等心理问题，由此可导致患者心率增快、血压升高。责任护士应根据患者的年龄、性别、性格及文化背景等特点，讲解手术的方法及其重要性、必要性、安全性和可能出现的问题，并请手术成功的患者与之交谈，缓解患者紧张焦虑的情绪，并嘱其充分休息，在身心两方面达到最佳状态，从而更好地配合手术。②术前准备：协助完善各项常规和相关检查。如心电图、彩色超声心动图、出凝血时间、血常规等检查，做碘过敏试验；常规右侧手掌和腕关节上10cm处清洁备皮，为防止桡动脉穿刺失败改为股动脉穿刺，腹股沟区也应备皮；更换清洁床单被服；训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气和屏气动作，解释术中造影完毕应立即用力咳嗽，以促使冠状动脉内的造影剂尽快排空，恢复心肌供血；术前禁食4～6小时；拟行PTCA+支架置入术的患者术前常规服用抗凝药物波力维150mg/日，阿司匹林120mg/日，以防术后形成血栓；术前给予镇静剂有助于防止术中发生桡动脉痉挛（术前30分钟肌肉注射地西泮10mg）；进入导管室前排空大小便。
术中护理：①协助患者取仰卧位，迅速建立静脉通道，摆好术侧上肢位置，给予心电监护。备好桡、股动脉鞘穿刺鞘、导丝、导管、局麻药、肝素、造影剂等，配合医生进行各种操作。备好除颤器、呼吸机及各种抢救药品，如硝酸甘油、阿托品、多巴胺、肾上腺素、异博定等。必要时可持续低流量吸氧1.5L/分。②严密监测生命体征的变化，尤其是血压、心率、心律等生命体征变化；注意穿刺肢体有无肿胀、如有肿胀则提示血管出血的可能，立即拔除鞘管、导丝，停止手术，迅速加压包扎肿胀部位，另选择股动脉穿刺手术；观察穿刺侧指和掌部有无疼痛及温度、颜色的变化，若有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示肢体远端缺血，可给予硝酸甘油或利多卡因鞘内注射，待症状消失再继续手术；充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血压升高或下降、心率加快或减慢及桡动脉痉挛。
术后护理：①一般护理。②严密观察生命体征，及早发现出血、低血压、心律失常等并发症。③拔除鞘管的护理：桡动脉压力较股动脉压力低，穿刺后出血机会少，一般手术结束后即可拔除鞘管，拔管须在心电监护下进行，防止发生血管迷走反射，引起心率下降；护士协助术者将鞘管缓慢拔出，压迫止血30分钟后用绷带加压抱扎，注意局部有无渗血，并嘱患者手指活动。如患者上肢、手指颜色发紫，并诉手部发麻，提示压迫过紧，影响静脉血液循环，适当放松。如局部渗血，提示压迫不到位或过松，需再加压止血。④术肢护理：注意穿刺肢体略高勿下垂。术后第1小时每15分钟观察1次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验、指腹张力等；术后2小时内避免做屈腕动作，腕关节制动4～6小时，可活动手指；术后4小时拆除绷带以利静脉回流，手背轻度水肿者应抬高患肢；24小时内观察桡动脉搏动情况，皮肤温度及色泽的改变；1～3天禁止术肢测血压及输液等，并保持干燥、清洁；护士注意观察有无皮下瘀点、瘀斑，肿胀或感觉异常，一旦发现异常情况及时报告医生，必要时行进一步的血管超声。
出院健康指导：嘱患者在3天内保持保持穿刺部位干燥、清洁，1周内勿揉抓穿刺点，穿刺侧上肢在半年内不能提取过10～15kg重物以防出血，如手部感觉异常，肿胀，及时就医，戒烟酒，低盐低脂饮食，继续服用抗凝、降脂药物，定期门诊复查，控制冠心病危险因素。
4 讨论
随着心导管技术的发展，介入治疗已成为冠心病诊治的主要方法。以往多选用股动脉途径行冠状动脉介入治疗，但卧床需要24小时且采取被迫体位，易发生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血、下肢静脉血栓等并发症，增加了患者的痛苦，延长了住院时间[1]。
经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗最大的优点具有卧床时间短，创伤小、容易压迫止血、术后无尿潴留、腹胀、腹痛、腰痛、下肢静脉血栓形成等并发症，缩短了住院时间[2]。尤其适合下肢动脉病变或老年人股动脉逆行径路迂曲、狭窄、斑块等病变患者，易被患者接受，而且方便护理，提高了护士的工作效率[3]。因此，术前做好心理护理，加强桡动脉穿刺部位的护理；术中密切配合医生，严密观察患者反应；术后观察桡动脉搏动，加强术侧肢体的护理，严密监测生命体征，有利于手术顺利进行和防止并发症发生。
参考文献：
[1] 陈万强，薛成相，张红宾，等.经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗的临床应用.中国急救医学，2010，24：59-60.
[2] 雷琼琼，刘绍辉，刘正纯.经桡动脉冠状动脉内支架置入术患者的护理.护理学杂志，2011，20：23-24.
[3] 金琳，秦发伟，姜风华，等.经桡动脉穿刺行冠脉介入治疗术40例护理体会.山东医药，2009，44：37.
【关键词】冠心病；桡动脉；介入治疗；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0259-01
急性ST抬高性心肌梗死是心内科的急重症之一，如果早期处理得当，可明显降低病死率，改善预后。临床路径是以患者为中心的新式医学护理模式[1]，在这种模式下，护士不再盲目的执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理，使服务流程得到优化，及早识别病情变化，有效降低并发症，减少康复延迟，使患者获得最佳的护理服务质量。本科2011年10月～2012年10月开始将临床护理路径引入急性ST抬高性心肌梗死患者整体护理中，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
2011年10月～2012年10月經桡动脉穿刺行冠状动脉造影及PTCA和支架置入术的患者260例，男189例，女71例；年龄38～75岁，平均62.18±10.31岁；其中急性心肌梗死12例，陈旧性心肌梗死99例，不稳定性心绞痛96例，心功能不全46例，高血压病34例。
操作方法：①桡动脉穿刺前，行Allen试验：检查者同时按压患者桡、尺动脉，令患者握拳5～10秒后松拳，松开尺动脉，如10 秒内拳心和手指的颜色恢复正常，则说明尺、桡动脉之间有良好的侧支，可行桡动脉穿刺。②患者仰卧位，手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以便穿刺。常规消毒肘关节以下前臂和整个手掌，同时消毒腹股沟部备用，铺无菌巾。在桡动脉穿刺部位用2%利多卡因3～4ml充分浸润麻醉后，用桡动脉穿刺包，穿刺成功后，插入导丝，退出针头，沿导丝插入5～6F桡动脉鞘管，常规经鞘内予硝酸甘油200μg及肝素5000U注入，随后行冠状动脉造影术；需行PTCA及支架置入者，行PTCA前追加肝素2000～5000IU，根据不同的部位选用适合的指引导丝、导管，球囊和支架。
2 结果
287例均顺利通过手术，274例经桡动脉途径行PCI手术成功，无1例发生严重并发症。9例因右桡动脉严重扭曲而致穿刺失败，改同侧肘动脉穿刺成功，4例桡动脉血管严重痉挛术中改股动脉穿刺成功。术后出现桡动脉穿刺点渗血5例，手部肿胀明显3例，上肢血肿1例，护士及时发现给予加压抱扎24小时后好转，无肢体栓塞、手部缺血及术后桡动脉搏动消失病例。
3 护理
术前护理：①心理护理：患者不了解检查治疗过程，加上手术费用高，担心手术能否成功，出现紧张、焦虑等心理问题，由此可导致患者心率增快、血压升高。责任护士应根据患者的年龄、性别、性格及文化背景等特点，讲解手术的方法及其重要性、必要性、安全性和可能出现的问题，并请手术成功的患者与之交谈，缓解患者紧张焦虑的情绪，并嘱其充分休息，在身心两方面达到最佳状态，从而更好地配合手术。②术前准备：协助完善各项常规和相关检查。如心电图、彩色超声心动图、出凝血时间、血常规等检查，做碘过敏试验；常规右侧手掌和腕关节上10cm处清洁备皮，为防止桡动脉穿刺失败改为股动脉穿刺，腹股沟区也应备皮；更换清洁床单被服；训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气和屏气动作，解释术中造影完毕应立即用力咳嗽，以促使冠状动脉内的造影剂尽快排空，恢复心肌供血；术前禁食4～6小时；拟行PTCA+支架置入术的患者术前常规服用抗凝药物波力维150mg/日，阿司匹林120mg/日，以防术后形成血栓；术前给予镇静剂有助于防止术中发生桡动脉痉挛（术前30分钟肌肉注射地西泮10mg）；进入导管室前排空大小便。
术中护理：①协助患者取仰卧位，迅速建立静脉通道，摆好术侧上肢位置，给予心电监护。备好桡、股动脉鞘穿刺鞘、导丝、导管、局麻药、肝素、造影剂等，配合医生进行各种操作。备好除颤器、呼吸机及各种抢救药品，如硝酸甘油、阿托品、多巴胺、肾上腺素、异博定等。必要时可持续低流量吸氧1.5L/分。②严密监测生命体征的变化，尤其是血压、心率、心律等生命体征变化；注意穿刺肢体有无肿胀、如有肿胀则提示血管出血的可能，立即拔除鞘管、导丝，停止手术，迅速加压包扎肿胀部位，另选择股动脉穿刺手术；观察穿刺侧指和掌部有无疼痛及温度、颜色的变化，若有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示肢体远端缺血，可给予硝酸甘油或利多卡因鞘内注射，待症状消失再继续手术；充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血压升高或下降、心率加快或减慢及桡动脉痉挛。
术后护理：①一般护理。②严密观察生命体征，及早发现出血、低血压、心律失常等并发症。③拔除鞘管的护理：桡动脉压力较股动脉压力低，穿刺后出血机会少，一般手术结束后即可拔除鞘管，拔管须在心电监护下进行，防止发生血管迷走反射，引起心率下降；护士协助术者将鞘管缓慢拔出，压迫止血30分钟后用绷带加压抱扎，注意局部有无渗血，并嘱患者手指活动。如患者上肢、手指颜色发紫，并诉手部发麻，提示压迫过紧，影响静脉血液循环，适当放松。如局部渗血，提示压迫不到位或过松，需再加压止血。④术肢护理：注意穿刺肢体略高勿下垂。术后第1小时每15分钟观察1次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验、指腹张力等；术后2小时内避免做屈腕动作，腕关节制动4～6小时，可活动手指；术后4小时拆除绷带以利静脉回流，手背轻度水肿者应抬高患肢；24小时内观察桡动脉搏动情况，皮肤温度及色泽的改变；1～3天禁止术肢测血压及输液等，并保持干燥、清洁；护士注意观察有无皮下瘀点、瘀斑，肿胀或感觉异常，一旦发现异常情况及时报告医生，必要时行进一步的血管超声。
出院健康指导：嘱患者在3天内保持保持穿刺部位干燥、清洁，1周内勿揉抓穿刺点，穿刺侧上肢在半年内不能提取过10～15kg重物以防出血，如手部感觉异常，肿胀，及时就医，戒烟酒，低盐低脂饮食，继续服用抗凝、降脂药物，定期门诊复查，控制冠心病危险因素。
4 讨论
随着心导管技术的发展，介入治疗已成为冠心病诊治的主要方法。以往多选用股动脉途径行冠状动脉介入治疗，但卧床需要24小时且采取被迫体位，易发生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血、下肢静脉血栓等并发症，增加了患者的痛苦，延长了住院时间[1]。
经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗最大的优点具有卧床时间短，创伤小、容易压迫止血、术后无尿潴留、腹胀、腹痛、腰痛、下肢静脉血栓形成等并发症，缩短了住院时间[2]。尤其适合下肢动脉病变或老年人股动脉逆行径路迂曲、狭窄、斑块等病变患者，易被患者接受，而且方便护理，提高了护士的工作效率[3]。因此，术前做好心理护理，加强桡动脉穿刺部位的护理；术中密切配合医生，严密观察患者反应；术后观察桡动脉搏动，加强术侧肢体的护理，严密监测生命体征，有利于手术顺利进行和防止并发症发生。
参考文献：
[1] 陈万强，薛成相，张红宾，等.经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗的临床应用.中国急救医学，2010，24：59-60.
[2] 雷琼琼，刘绍辉，刘正纯.经桡动脉冠状动脉内支架置入术患者的护理.护理学杂志，2011，20：23-24.
[3] 金琳，秦发伟，姜风华，等.经桡动脉穿刺行冠脉介入治疗术40例护理体会.山东医药，2009，44：37.