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【摘要】总结了一例類风湿关节炎服用甲氨蝶呤中毒患者进行治疗的护理体会。主要护理措施有：药物护理，进行血液净化治疗护理，心理护理，口腔护理等对症护理。密切观察病情变化，预防感染，加强口腔的局部护理，经积极治疗及细心护理，口腔粘膜破溃治愈，病情好转出院。
【关键词】类风湿关节炎 甲氨蝶呤中毒 护理
前言
甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是临床上重要的抗叶酸代谢药物，为周期特异性药物，主要作用于增值旺盛的细胞周期内细胞，目前广泛用于治疗急性淋巴细胞白血病、类风湿性关节炎等，但MTX选择性差，不可避免的干扰正常细胞的代谢。在MTX中毒时采用透析相关技术如血液透析、血液灌流、血浆置换、高通量透析等有一定疗效。我科于2013年11月11日至2013年11月23日收治了一例患者潘咏连，患者因服用甲氨蝶呤导致重度中毒的患者，经过精心的护理，取得良好的护理效果。现将病例及护理方法报告如下。
1、病例介绍
患者潘咏连，老年女性，80岁，病程8天，主诉：口腔溃烂8天。于11月3日因“类风湿关节炎”外院就诊，予以“甲氨蝶呤”每周一片口服。患者未遵医嘱，自11月4日起服用甲氨蝶呤每周三次，每次一粒，至今已服下28片。牙龈及颊黏膜出现多处的破溃，有脓液，舌苔发黑，疼痛难忍。为求进一步诊治来我院。门诊以“药物中毒”收入我科。自起病来，患者精神不佳，少进水进食，小便色黄，大便一般。查体T36.8℃，P105次/分，呼吸20次/分，血压103/51mmHg。检查结果：白细胞：0.58*10^9/L，红细胞：2.62*10^12/L，血红蛋白79g/L，血小板25*10^12/L，谷氨酰胺基转移酶106U/L，白蛋白30.3g/L，钾测定：3mmol/L。大便隐血阳性。既往史：既往有“类风湿关节炎”7年余，有全身多发性的关节疼痛，未执行规律治疗。有“哮喘”病史50年余，间断服用氨茶碱（剂量不详）。给予亚叶酸钙解救，血液滤过+血液灌流治疗、升白细胞、激素、护胃和护肝等对症支持治疗。该患者各项化验指标均有好转。口腔破溃好转疼痛缓解。经过12天的精心护理，患者病情好转出院。
2、护理
2.1药物护理 患者是甲氨蝶呤中毒，首先予以亚叶酸钙解救，同时针对药物所致的骨髓抑制和肝脏损伤需分别予以升白细胞、激素、护胃和护肝等对症支持治疗。患者口腔黏膜多次破溃，甲氨蝶呤中毒骨髓抑制后白细胞低，抵抗力极低，及易发生严重感染，予以头孢他定预防性抗感染治疗。且患者大便OB阳性，考虑消化道可能存在出血，予泮托拉唑加强制酸护胃治疗，蛇毒血凝酶静滴止血治疗。
2.2血液滤过+血液灌流护理 有效降低患者体内甲氨蝶呤血药溶度，减轻严重的不良反应，挽救患者生命。根据病情需要，我科给患者予以床旁血液滤过+血液灌流治疗，治疗时间为12小时，以加快药物排泄，减轻中毒症状。由于血滤时间长，患者很难持续一个体位，稍不注意会导致血管路打折、受压等。因患者使用肝素注意是否有无出血，特别注意穿刺部位是否出血。医护注意密切观察，勤问、勤看、勤检查，及时发现问题，及时消除不安全因素。在操作过程中，各种治疗严格无菌操作。注意保暖，预防感冒，并鼓励家属与医务人员一起参与。
2.2 心理护理 患者年纪较大，尽量取得家属的配合.主动关心病人。使病人认识到亲人们对他的关怀，并盼望他们能早日康复.讲解主动配合治疗的意义。在精神上要首先战胜自己。对于因牙龈及颊粘膜出现多处的溃烂，疼痛难忍，我们工作人员应耐心对其做好思想工作，消除恐惧及焦虑心理，激励其战胜疾病的信心，鼓励进食，以增强机体的抵抗力。
2.3饮食护理 鼓励患者进食低盐低脂糖尿病易消化的半流质饮食，粗杂粮如荞麦、燕麦片、玉米面、大豆及豆制品、蔬菜等。避免食用生、硬、过热、粗糙、酸性强及刺激性大的食物，如烟、酒、咖啡等。保持食物清洁卫生，注意膳食搭配，营养合理，并根据患者的饮食习惯，营造良好的进食气氛，同时多饮水，保持口腔粘膜湿润，以促进毒素及坏死脱落表皮细胞的排泄。
2.4口腔护理 患者因牙龈及颊粘膜出现多处的溃烂，每日用生理盐水棉球清洗口腔3～5次，再予以贝复济药液局部喷涂。根据病情选用西帕依固龈液漱口。患者口腔黏膜布较多白苔。考虑真菌感染，予制霉菌素片口服及加入碳酸氢钠生理盐水后漱口。待患者口腔症状好转后，督促患者每日晨起、睡前、餐后用电动牙刷，以防食物残渣滞留于口腔内，为细菌大量繁殖提供适宜的环境。
2.5预防感染 住单间空气层流净化床.严格消毒隔离制度.每天紫外线消毒的病房2次，每次40～60 min.接触患者前后认真挠手-严格无菌，对于肌注、静脉输液等无菌操作都必须使皮肤消毒范围达8 cm以上，拔针扁局部加眶5～lOmin，以防出血和感染。
2.6出院指导 （1）低盐低脂饮食糖尿病饮食，注意休息，适当有氧运动，避免劳累、受凉及使用肝毒性、肾毒性药物；（2）检查血糖，根据血糖情况于内分泌门诊调整降糖药物；
（3）出院后当地医院继续静脉护肝治疗1周，每2-3天复查血常规、肝功能直至白细胞、转氨酶、胆红素恢复正常，酌情调整护肝药物；（4）定期风湿专科门诊复查血常规、肝肾功能、电解质、血沉等检查，酌情予以抗风湿药物治疗。
3结果
做好患者的健康宣教，提高了患者和家属服药的依从性和遵医行为。经过我们医务人员的精心治疗与护理，患者口腔破溃治愈，病情好转出院。
参考文献
1. 曾丽金，陈志斌，李振宇，等.血液灌流治疗甲氨蝶呤中毒2例及文献回顾[ J].中国急救医学，2011，31（11）：1050-1052.
2. 陶利洁. 一例类风湿性关节炎患者口服甲氨蝶呤致重度中毒的护理[ J].医学新知杂志，2012，22（3）：233.
3. 沈亮亮，施伟民，华人意，等. 甲氨蝶呤过量致急性中毒反应一例[ J].中华皮肤科杂志，2009，42（9）：654
4. 赵莹，王巍，林奔，等.大剂量甲氨蝶呤化疗致急性肾功能衰竭及甲氨蝶呤蓄积一例并文献复习.中国药物与临床，2011，11（12）：1455-1457.
5. 顾摇敏，赵成广，吴玉斌，等.血液净化治疗大剂量甲氨蝶呤中毒致急性肾功能衰竭的疗效.使用药物与临床，2013，16（5）：392-394.
6. 张娟，孙海宏. 甲氨喋呤致口腔粘膜溃疡的护理.现代护理，2006，3（2）
【关键词】类风湿关节炎 甲氨蝶呤中毒 护理
前言
甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是临床上重要的抗叶酸代谢药物，为周期特异性药物，主要作用于增值旺盛的细胞周期内细胞，目前广泛用于治疗急性淋巴细胞白血病、类风湿性关节炎等，但MTX选择性差，不可避免的干扰正常细胞的代谢。在MTX中毒时采用透析相关技术如血液透析、血液灌流、血浆置换、高通量透析等有一定疗效。我科于2013年11月11日至2013年11月23日收治了一例患者潘咏连，患者因服用甲氨蝶呤导致重度中毒的患者，经过精心的护理，取得良好的护理效果。现将病例及护理方法报告如下。
1、病例介绍
患者潘咏连，老年女性，80岁，病程8天，主诉：口腔溃烂8天。于11月3日因“类风湿关节炎”外院就诊，予以“甲氨蝶呤”每周一片口服。患者未遵医嘱，自11月4日起服用甲氨蝶呤每周三次，每次一粒，至今已服下28片。牙龈及颊黏膜出现多处的破溃，有脓液，舌苔发黑，疼痛难忍。为求进一步诊治来我院。门诊以“药物中毒”收入我科。自起病来，患者精神不佳，少进水进食，小便色黄，大便一般。查体T36.8℃，P105次/分，呼吸20次/分，血压103/51mmHg。检查结果：白细胞：0.58*10^9/L，红细胞：2.62*10^12/L，血红蛋白79g/L，血小板25*10^12/L，谷氨酰胺基转移酶106U/L，白蛋白30.3g/L，钾测定：3mmol/L。大便隐血阳性。既往史：既往有“类风湿关节炎”7年余，有全身多发性的关节疼痛，未执行规律治疗。有“哮喘”病史50年余，间断服用氨茶碱（剂量不详）。给予亚叶酸钙解救，血液滤过+血液灌流治疗、升白细胞、激素、护胃和护肝等对症支持治疗。该患者各项化验指标均有好转。口腔破溃好转疼痛缓解。经过12天的精心护理，患者病情好转出院。
2、护理
2.1药物护理 患者是甲氨蝶呤中毒，首先予以亚叶酸钙解救，同时针对药物所致的骨髓抑制和肝脏损伤需分别予以升白细胞、激素、护胃和护肝等对症支持治疗。患者口腔黏膜多次破溃，甲氨蝶呤中毒骨髓抑制后白细胞低，抵抗力极低，及易发生严重感染，予以头孢他定预防性抗感染治疗。且患者大便OB阳性，考虑消化道可能存在出血，予泮托拉唑加强制酸护胃治疗，蛇毒血凝酶静滴止血治疗。
2.2血液滤过+血液灌流护理 有效降低患者体内甲氨蝶呤血药溶度，减轻严重的不良反应，挽救患者生命。根据病情需要，我科给患者予以床旁血液滤过+血液灌流治疗，治疗时间为12小时，以加快药物排泄，减轻中毒症状。由于血滤时间长，患者很难持续一个体位，稍不注意会导致血管路打折、受压等。因患者使用肝素注意是否有无出血，特别注意穿刺部位是否出血。医护注意密切观察，勤问、勤看、勤检查，及时发现问题，及时消除不安全因素。在操作过程中，各种治疗严格无菌操作。注意保暖，预防感冒，并鼓励家属与医务人员一起参与。
2.2 心理护理 患者年纪较大，尽量取得家属的配合.主动关心病人。使病人认识到亲人们对他的关怀，并盼望他们能早日康复.讲解主动配合治疗的意义。在精神上要首先战胜自己。对于因牙龈及颊粘膜出现多处的溃烂，疼痛难忍，我们工作人员应耐心对其做好思想工作，消除恐惧及焦虑心理，激励其战胜疾病的信心，鼓励进食，以增强机体的抵抗力。
2.3饮食护理 鼓励患者进食低盐低脂糖尿病易消化的半流质饮食，粗杂粮如荞麦、燕麦片、玉米面、大豆及豆制品、蔬菜等。避免食用生、硬、过热、粗糙、酸性强及刺激性大的食物，如烟、酒、咖啡等。保持食物清洁卫生，注意膳食搭配，营养合理，并根据患者的饮食习惯，营造良好的进食气氛，同时多饮水，保持口腔粘膜湿润，以促进毒素及坏死脱落表皮细胞的排泄。
2.4口腔护理 患者因牙龈及颊粘膜出现多处的溃烂，每日用生理盐水棉球清洗口腔3～5次，再予以贝复济药液局部喷涂。根据病情选用西帕依固龈液漱口。患者口腔黏膜布较多白苔。考虑真菌感染，予制霉菌素片口服及加入碳酸氢钠生理盐水后漱口。待患者口腔症状好转后，督促患者每日晨起、睡前、餐后用电动牙刷，以防食物残渣滞留于口腔内，为细菌大量繁殖提供适宜的环境。
2.5预防感染 住单间空气层流净化床.严格消毒隔离制度.每天紫外线消毒的病房2次，每次40～60 min.接触患者前后认真挠手-严格无菌，对于肌注、静脉输液等无菌操作都必须使皮肤消毒范围达8 cm以上，拔针扁局部加眶5～lOmin，以防出血和感染。
2.6出院指导 （1）低盐低脂饮食糖尿病饮食，注意休息，适当有氧运动，避免劳累、受凉及使用肝毒性、肾毒性药物；（2）检查血糖，根据血糖情况于内分泌门诊调整降糖药物；
（3）出院后当地医院继续静脉护肝治疗1周，每2-3天复查血常规、肝功能直至白细胞、转氨酶、胆红素恢复正常，酌情调整护肝药物；（4）定期风湿专科门诊复查血常规、肝肾功能、电解质、血沉等检查，酌情予以抗风湿药物治疗。
3结果
做好患者的健康宣教，提高了患者和家属服药的依从性和遵医行为。经过我们医务人员的精心治疗与护理，患者口腔破溃治愈，病情好转出院。
参考文献
1. 曾丽金，陈志斌，李振宇，等.血液灌流治疗甲氨蝶呤中毒2例及文献回顾[ J].中国急救医学，2011，31（11）：1050-1052.
2. 陶利洁. 一例类风湿性关节炎患者口服甲氨蝶呤致重度中毒的护理[ J].医学新知杂志，2012，22（3）：233.
3. 沈亮亮，施伟民，华人意，等. 甲氨蝶呤过量致急性中毒反应一例[ J].中华皮肤科杂志，2009，42（9）：654
4. 赵莹，王巍，林奔，等.大剂量甲氨蝶呤化疗致急性肾功能衰竭及甲氨蝶呤蓄积一例并文献复习.中国药物与临床，2011，11（12）：1455-1457.
5. 顾摇敏，赵成广，吴玉斌，等.血液净化治疗大剂量甲氨蝶呤中毒致急性肾功能衰竭的疗效.使用药物与临床，2013，16（5）：392-394.
6. 张娟，孙海宏. 甲氨喋呤致口腔粘膜溃疡的护理.现代护理，2006，3（2）