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【摘要】目的:探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术诊治不孕症的效果。方法对82例不孕症患者，同时用宫、腹腔镜联合诊治，以原发不孕及继发不孕为对照组对不孕症的病因进行诊断，同时行治疗。结果盆腔粘连、输卵管阻塞、子宫内膜息肉是不孕症的主要原因。子宫内膜异位症、多囊卵巢占次要比例。82例同时行宫腹腔镜输卵管通液和各种疾病的治疗，联合手术后妊娠率为43．9％。结论宫腹腔镜联合使用，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，能明显提高手术成功率，降低手术并发症的发生率。
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；不孕症
【中图分类号】R354 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0381-02
近年来对不孕症的认识不断深入，特别是由于宫、腹腔镜技术的开展和普及，使许多以往通过常规的检查手段难以发现的病变均可通过官腔或腹腔镜等内镜技术明确诊断及治疗。但是单一的内镜检查不论宫腔镜还是腹腔镜均存在缺陷。为了使两种内镜优势互补，提高对不孕症的诊治效果。我院2009年4月至2010年3月联合宫、腹腔镜技术对82例不孕症患者进行了诊治，取得较好的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料患者年龄l8-39岁，平均26．8岁，不孕年限2～12年，平均5．4年。原发不孕22例，继发不孕60例。人院前经基础体温测定、内分泌检查、B超、诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、抗精子抗体等3种以上检查。其中16例已生育，最多妊娠次数5次，46例有官腔操作史。
1．2 手术方法患者于月经干净3-7 d内手术。术前2 d用0．1％碘伏溶液冲冼阴道，术前2 d服复方米非司酮片1片，每天l次，术前2 h肛门置入米索前列醇片400ug。全部采用气管插管全麻，行腹腔镜手术。慢性盆腔炎行盆腔粘连松解术，输卵管整形术，对子宫内膜异位症行卵巢子宫异位囊肿剥除术和盆腔子宫异位病灶电凝术，多囊卵巢综合征行卵巢电凝打孔术，浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤剔除术、卵巢良性囊肿行卵巢囊肿剥除术。腹腔情况矫正后，置入宫腔镜行子宫内膜息肉电切术、官腔粘连分离术，子宫不完全纵隔切开术、子宫异物取出术、腹腔镜下宫腔插管行美蓝液通液，如果不通则行宫、腹腔镜联合输卵管插管术通液，即对间质部梗阻行机械性疏通并加压注入美蓝液。
1．3 输卵管通畅的判断通畅：注入美蓝液无阻力，见伞端有美蓝液流出，输卵管无局部膨大。不畅：注入美蓝液有阻力，输卵管先膨大，再见伞端有美蓝液流出。阴塞：注入美蓝液阻力大，输卵管不胀，无美蓝液自伞端流出，有时见宫角部有蓝染，如壹腹部膨大，而伞端无美蓝液流出则诊断为输卵管远端阻塞。
1．4 术后处理腹腔镜术毕冲冼腹腔后置人透明质酸酶凝胶(益术康)2 mL以防腹腔粘连。官腔粘连分离或子宫纵隔切除术后置宫内节育环1只，3个月后取出，同时人工周期3个月。手术后选择性给予抗生素、盆腔理疗、促排卵等治疗。
1．5 随访手术后1、3、6、12、24个月进行连续随访，观察术后妊娠情况。
1．6 统计学方法采用SPSS l2．0统计软件行t检验。
2 结果
2．1 腹腔镜下不孕症原因82例中75例发现盆腔病变，占91．5％，其中慢性盆腔炎是不孕症的第一位原因，原发不孕及继发不孕慢性盆腔炎患者分别占31．8％和60．0％。两者比较差异有非常显著性(P<0．01)。其次为内异症、多囊卵巢综合征(PCOS)患者，原发不孕高于继发不孕率；而子宫肌瘤、卵巢良性囊肿、盆腔结核无统计学意义。见表1。
2．2 宫腔镜下不孕原因82例不孕症患者官腔镜检查结果，宫腔病变50例，占60．98％，其中子宫内膜息肉是不孕症的第一位原因，原发不孕和继发不孕分别为22．7％和28．3％，差异无统计学意义。宫腔粘连8例，均为继发不孕，子宫畸形的原发不孕和继发不孕分别为18．1％和3．3％，两者比较差异有显著性(P<0．01)。而子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫腔异物比较差异无统计学意义。见表2。
2．3 腹腔镜下宫腔镜插管通液结果腹腔镜下官腔镜插管术、后复通率明显增高差异有显著性(P<0．01)。见表3。
2．4 术后妊娠情况本组82例随访时间3-24个月，术后妊娠36例，妊娠率43．9％，其中发生异位妊娠2例，占5．6％(2／36)，自然流产3例，占8．3％(3／36)，36例妊娠时间最短术后2个月，最长术后13个月。术后妊娠率的最终统计和分类仍在进一步随访中。
3 讨论
宫腹腔镜联合手术可以在诊断同时进行治疗，明显拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围，具有明显的优越性。
3．1 诊治原发不孕的优越性原发不孕的原因多为输卵管异常、卵巢病变、子宫异常、阴道异常、受精异常、着床缺陷等。而输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹是不孕症的主要原因[1]。本组原发不孕主要原因为慢性盆腔炎、子宫内膜息肉、多囊卵巢、子宫畸形。在腹腔镜诊断的同时可以进行治疗。对于输卵管积水和伞端包裹者进行了输卵管造口术。在输卵管伞端打洞，暴露输卵管黏膜，卷袖状翻出输卵管黏膜，并电灼输卵管伞端固定。然后，再行输卵管通液术，见伞端美蓝通畅流出，说明输卵管通畅，否则行宫腔镜下输卵管插管术，插管压力高于常规通液的几倍甚至十几倍，主要优点有：①对输卵管开口及间质部膜性粘连起到压力性分离作用，并可把管腔内的血块、组织碎片及炎性渗出物形成的“栓子”冲入腹腔，从而使输卵管通畅，因这种栓子与管壁无粘连。②增加了输卵管的复通率。但是，对于输卵管形态欠佳，僵硬，蠕动差的患者，输卵管通畅后术后受孕率低。则告知患者，及早行IVFET术，以免错过最佳年龄和排卯时期。PCOS是引起无排卵性不孕的主要原因。腹腔镜双侧卵巢多点电凝打孔，术后激素水平可得到改善，恢复排卵率达73％一90％。妊娠率达74．1％～84．0％，是PCOS治疗不孕的有效治疗手段。宫腔镜可行子宫内膜息肉电切、子宫纵隔切开、子宫黏膜下肌瘤电切术，纠正官腔病变，增加受孕率。
3．2 诊治继发不孕的优越性近年来资料显示继发不孕的发生率较原发不孕显著增高，不孕原因多样而复杂。主要与环境污染增加、饮食营养失衡、工作精神压力增大导致排卵障碍以及与生活方式和性观念改变导致生殖道感染增加有关[2]。单靠传统的官腔镜检查难以完全明确诊断。本组继发不孕原因为慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、官腔粘连、子宫内膜息肉等。本组腹腔镜诊断发现有15．9％的子宫内膜异位症存在。回顾病史，患者没有渐进+性加重性痛经的主诉。但是，手术时盆腔脏器可见巧克力囊肿、内异症结节，子宫后位，甚至Doglas窝粘连封闭。有报道[3]：无法解释的不孕妇女中有1/3发现子宫内膜异位症。我们进行腹腔镜下内膜异位症结节电灼术。术后肌肉注射曲普瑞林3．75mg/月，连续3个月，减轻内异症，防止内异症再次造成盆腔粘连。停药后即恢复排卵，治疗效果良好。患者可能存在两种以上病变，继发不孕的盆腔炎症多继发于分娩、流产、官腔操作后，可行腹腔镜粘连分离、输卵管成形术、输卵管造口术。腹腔镜视觉清，尤其对子宫直肠窝、骶韧带及阔韧带病灶易发现，且对病灶有放大作用，可观察到微小的病灶，所以腹腔镜已成为子宫内膜异位症诊断和分期的金标准。内异症引起不孕的原因是多方面的，除了输卵管阻塞及无排卵外，还与腹腔液中前列腺素浓度过高有关。通过腹腔镜剔除异位囊肿、烧灼病灶，可有效地达到受孕目的。子宫内膜息肉电切、子宫纵隔切开、子宫黏膜下肌瘤电切术在腹腔镜监视下完成，减少术中并发症的发生。宫腹腔镜联合手术，加强了对官腔镜操作时的监视，一旦发现子宫浆膜面局部泛白、透亮，有水泡出现，即刻停止操作。即使子宫穿孔，也可以即刻在腹腔镜直视下修补，避免了开腹手术。因此，联合手术拓展了宫腔镜手术的适应范围，可以进行较高难度的宫腔镜操作，降低了子宫穿孔并发症的发生和危险性，充分体现了联合手术的优越性。
3．3 宫、腹腔镜联合诊治不孕症的必要性不孕症患者除不孕外，无明显症状及体征。官腔镜和腹腔镜都有其局限性，宫、腹腔镜联合诊治克服了仅用官腔镜或腹腔镜单独诊治不孕症不全面的缺点，而且比较全面、仔细检查及治疗盆腹腔内多种疾病，临床上经常遇到宫腔内和腹腔内的疾病须同时治疗，也有较复杂的宫腔内操作须腹腔镜监护，与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，使患者只需经历一次麻醉，一期手术完成不同部位的手术，降低了手术风险，同时不增加患者痛苦[4]。可更全面地了解生殖器情况，能取得更好的诊治效果。通过腹腔镜的监视我们得以安全地进行子宫纵隔的切开、子宫内膜息肉电切、宫腔粘连的分离，避免了子宫穿孔及损伤邻近脏器的危险。术中一旦出现子宫穿孔，腹腔镜观察有无活动性出血及邻近脏器损伤，行修补术，这些优点是单独使用腹腔镜或官腔镜所不及的。
综上所述，宫腹腔镜联合使用，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，能明显提高手术成功率，降低手术并发症的发生率，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 杨燕生，郝敏，祝育德，等．输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断[J]．中华妇产科杂志，2006，31(6)：327
[2]李光仪．实用妇科腹腔镜手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：110
[3] 吴有为，夏似秀，黄敏丽．诊断性腹腔镜在妇科和内外科中应用价值--附l27例分析[J]．中国内镜杂志，2007，3(2)：47
[4] 夏恩兰．官腔镜联合腹腔镜在妇科手术中的应用[J]．中华妇产科杂志，2008，33（3）：178-179
作者单位：529500 广东阳江市人民医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；不孕症
【中图分类号】R354 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0381-02
近年来对不孕症的认识不断深入，特别是由于宫、腹腔镜技术的开展和普及，使许多以往通过常规的检查手段难以发现的病变均可通过官腔或腹腔镜等内镜技术明确诊断及治疗。但是单一的内镜检查不论宫腔镜还是腹腔镜均存在缺陷。为了使两种内镜优势互补，提高对不孕症的诊治效果。我院2009年4月至2010年3月联合宫、腹腔镜技术对82例不孕症患者进行了诊治，取得较好的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料患者年龄l8-39岁，平均26．8岁，不孕年限2～12年，平均5．4年。原发不孕22例，继发不孕60例。人院前经基础体温测定、内分泌检查、B超、诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、抗精子抗体等3种以上检查。其中16例已生育，最多妊娠次数5次，46例有官腔操作史。
1．2 手术方法患者于月经干净3-7 d内手术。术前2 d用0．1％碘伏溶液冲冼阴道，术前2 d服复方米非司酮片1片，每天l次，术前2 h肛门置入米索前列醇片400ug。全部采用气管插管全麻，行腹腔镜手术。慢性盆腔炎行盆腔粘连松解术，输卵管整形术，对子宫内膜异位症行卵巢子宫异位囊肿剥除术和盆腔子宫异位病灶电凝术，多囊卵巢综合征行卵巢电凝打孔术，浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤剔除术、卵巢良性囊肿行卵巢囊肿剥除术。腹腔情况矫正后，置入宫腔镜行子宫内膜息肉电切术、官腔粘连分离术，子宫不完全纵隔切开术、子宫异物取出术、腹腔镜下宫腔插管行美蓝液通液，如果不通则行宫、腹腔镜联合输卵管插管术通液，即对间质部梗阻行机械性疏通并加压注入美蓝液。
1．3 输卵管通畅的判断通畅：注入美蓝液无阻力，见伞端有美蓝液流出，输卵管无局部膨大。不畅：注入美蓝液有阻力，输卵管先膨大，再见伞端有美蓝液流出。阴塞：注入美蓝液阻力大，输卵管不胀，无美蓝液自伞端流出，有时见宫角部有蓝染，如壹腹部膨大，而伞端无美蓝液流出则诊断为输卵管远端阻塞。
1．4 术后处理腹腔镜术毕冲冼腹腔后置人透明质酸酶凝胶(益术康)2 mL以防腹腔粘连。官腔粘连分离或子宫纵隔切除术后置宫内节育环1只，3个月后取出，同时人工周期3个月。手术后选择性给予抗生素、盆腔理疗、促排卵等治疗。
1．5 随访手术后1、3、6、12、24个月进行连续随访，观察术后妊娠情况。
1．6 统计学方法采用SPSS l2．0统计软件行t检验。
2 结果
2．1 腹腔镜下不孕症原因82例中75例发现盆腔病变，占91．5％，其中慢性盆腔炎是不孕症的第一位原因，原发不孕及继发不孕慢性盆腔炎患者分别占31．8％和60．0％。两者比较差异有非常显著性(P<0．01)。其次为内异症、多囊卵巢综合征(PCOS)患者，原发不孕高于继发不孕率；而子宫肌瘤、卵巢良性囊肿、盆腔结核无统计学意义。见表1。
2．2 宫腔镜下不孕原因82例不孕症患者官腔镜检查结果，宫腔病变50例，占60．98％，其中子宫内膜息肉是不孕症的第一位原因，原发不孕和继发不孕分别为22．7％和28．3％，差异无统计学意义。宫腔粘连8例，均为继发不孕，子宫畸形的原发不孕和继发不孕分别为18．1％和3．3％，两者比较差异有显著性(P<0．01)。而子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫腔异物比较差异无统计学意义。见表2。
2．3 腹腔镜下宫腔镜插管通液结果腹腔镜下官腔镜插管术、后复通率明显增高差异有显著性(P<0．01)。见表3。
2．4 术后妊娠情况本组82例随访时间3-24个月，术后妊娠36例，妊娠率43．9％，其中发生异位妊娠2例，占5．6％(2／36)，自然流产3例，占8．3％(3／36)，36例妊娠时间最短术后2个月，最长术后13个月。术后妊娠率的最终统计和分类仍在进一步随访中。
3 讨论
宫腹腔镜联合手术可以在诊断同时进行治疗，明显拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围，具有明显的优越性。
3．1 诊治原发不孕的优越性原发不孕的原因多为输卵管异常、卵巢病变、子宫异常、阴道异常、受精异常、着床缺陷等。而输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹是不孕症的主要原因[1]。本组原发不孕主要原因为慢性盆腔炎、子宫内膜息肉、多囊卵巢、子宫畸形。在腹腔镜诊断的同时可以进行治疗。对于输卵管积水和伞端包裹者进行了输卵管造口术。在输卵管伞端打洞，暴露输卵管黏膜，卷袖状翻出输卵管黏膜，并电灼输卵管伞端固定。然后，再行输卵管通液术，见伞端美蓝通畅流出，说明输卵管通畅，否则行宫腔镜下输卵管插管术，插管压力高于常规通液的几倍甚至十几倍，主要优点有：①对输卵管开口及间质部膜性粘连起到压力性分离作用，并可把管腔内的血块、组织碎片及炎性渗出物形成的“栓子”冲入腹腔，从而使输卵管通畅，因这种栓子与管壁无粘连。②增加了输卵管的复通率。但是，对于输卵管形态欠佳，僵硬，蠕动差的患者，输卵管通畅后术后受孕率低。则告知患者，及早行IVFET术，以免错过最佳年龄和排卯时期。PCOS是引起无排卵性不孕的主要原因。腹腔镜双侧卵巢多点电凝打孔，术后激素水平可得到改善，恢复排卵率达73％一90％。妊娠率达74．1％～84．0％，是PCOS治疗不孕的有效治疗手段。宫腔镜可行子宫内膜息肉电切、子宫纵隔切开、子宫黏膜下肌瘤电切术，纠正官腔病变，增加受孕率。
3．2 诊治继发不孕的优越性近年来资料显示继发不孕的发生率较原发不孕显著增高，不孕原因多样而复杂。主要与环境污染增加、饮食营养失衡、工作精神压力增大导致排卵障碍以及与生活方式和性观念改变导致生殖道感染增加有关[2]。单靠传统的官腔镜检查难以完全明确诊断。本组继发不孕原因为慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、官腔粘连、子宫内膜息肉等。本组腹腔镜诊断发现有15．9％的子宫内膜异位症存在。回顾病史，患者没有渐进+性加重性痛经的主诉。但是，手术时盆腔脏器可见巧克力囊肿、内异症结节，子宫后位，甚至Doglas窝粘连封闭。有报道[3]：无法解释的不孕妇女中有1/3发现子宫内膜异位症。我们进行腹腔镜下内膜异位症结节电灼术。术后肌肉注射曲普瑞林3．75mg/月，连续3个月，减轻内异症，防止内异症再次造成盆腔粘连。停药后即恢复排卵，治疗效果良好。患者可能存在两种以上病变，继发不孕的盆腔炎症多继发于分娩、流产、官腔操作后，可行腹腔镜粘连分离、输卵管成形术、输卵管造口术。腹腔镜视觉清，尤其对子宫直肠窝、骶韧带及阔韧带病灶易发现，且对病灶有放大作用，可观察到微小的病灶，所以腹腔镜已成为子宫内膜异位症诊断和分期的金标准。内异症引起不孕的原因是多方面的，除了输卵管阻塞及无排卵外，还与腹腔液中前列腺素浓度过高有关。通过腹腔镜剔除异位囊肿、烧灼病灶，可有效地达到受孕目的。子宫内膜息肉电切、子宫纵隔切开、子宫黏膜下肌瘤电切术在腹腔镜监视下完成，减少术中并发症的发生。宫腹腔镜联合手术，加强了对官腔镜操作时的监视，一旦发现子宫浆膜面局部泛白、透亮，有水泡出现，即刻停止操作。即使子宫穿孔，也可以即刻在腹腔镜直视下修补，避免了开腹手术。因此，联合手术拓展了宫腔镜手术的适应范围，可以进行较高难度的宫腔镜操作，降低了子宫穿孔并发症的发生和危险性，充分体现了联合手术的优越性。
3．3 宫、腹腔镜联合诊治不孕症的必要性不孕症患者除不孕外，无明显症状及体征。官腔镜和腹腔镜都有其局限性，宫、腹腔镜联合诊治克服了仅用官腔镜或腹腔镜单独诊治不孕症不全面的缺点，而且比较全面、仔细检查及治疗盆腹腔内多种疾病，临床上经常遇到宫腔内和腹腔内的疾病须同时治疗，也有较复杂的宫腔内操作须腹腔镜监护，与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，使患者只需经历一次麻醉，一期手术完成不同部位的手术，降低了手术风险，同时不增加患者痛苦[4]。可更全面地了解生殖器情况，能取得更好的诊治效果。通过腹腔镜的监视我们得以安全地进行子宫纵隔的切开、子宫内膜息肉电切、宫腔粘连的分离，避免了子宫穿孔及损伤邻近脏器的危险。术中一旦出现子宫穿孔，腹腔镜观察有无活动性出血及邻近脏器损伤，行修补术，这些优点是单独使用腹腔镜或官腔镜所不及的。
综上所述，宫腹腔镜联合使用，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，能明显提高手术成功率，降低手术并发症的发生率，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 杨燕生，郝敏，祝育德，等．输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断[J]．中华妇产科杂志，2006，31(6)：327
[2]李光仪．实用妇科腹腔镜手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：110
[3] 吴有为，夏似秀，黄敏丽．诊断性腹腔镜在妇科和内外科中应用价值--附l27例分析[J]．中国内镜杂志，2007，3(2)：47
[4] 夏恩兰．官腔镜联合腹腔镜在妇科手术中的应用[J]．中华妇产科杂志，2008，33（3）：178-179
作者单位：529500 广东阳江市人民医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文