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[摘要] 目的 探讨PDCA循环对规范使用呼吸囊产生的效果。 方法 2012年1月成立质改小组，对以往82例高血压性脑出血呼吸囊抢救病例中存在的问题进行分析、整改、培训、情节演练，并将整改方法应用于呼吸囊抢救中。结果 经过实施PDCA循环后，护理人员的呼吸囊配备正确率上升26.8%，清理呼吸道正确率上升9.7%，打开气道手法正确率上升15.9%，挤压呼吸囊频率及潮气量正确率上升12.2%，双人CPR时呼吸囊挤压与胸外按压之比正确率上升35.3%（P均<0.05）。 结论 PDCA循环显著提高了脑外科护士呼吸囊使用的规范性，值得推广。
[关键词] PDCA循环；高血压性脑出血；急救；呼吸囊；培训
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）10-0138-04
[Abstract] Objective To explore the effect of PDCA on respiratory capsule technique training. Methods Quality reform group was established in January 2012. Following the PDCA cycle model， a training plan was made on analyzing 82 cases of respiratory capsule related emergency rescue in hypertensive cerebral hemorrhage. Lecture based learning， technique training and situational teaching were used in different cycles on reassessment. Results Through management PDCA， accuracy of breathing bag preparation rose 26.8%， accuracy of respiratory tract cleaning rose 9.7%， accuracy of airway opening technique rose 15.9%， accuracy of extrusion respiratory capsule and ventilation tidal volume rose 12.2%， and the accuracy of rate of chest compression and extrusion respiratory capsule increased significantly rose 35.3%. The chi-square tested， P<0.05. Conclusion The application of PDCA cycle model is helpful on respiratory capsule technique training in neurosurgery.
[Key words] PDCA； Neurosurgery； Emergency rescue； Respiratory capsule； Training
高血壓性脑出血（HICH）是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病，其发病率高，病情进展快，致死率和致残率极高，造成脑疝、术后再出血而导致呼吸中枢受压（中枢性原因）以及呕吐物误吸、痰液阻塞呼吸道等（外周性原因）发生呼吸骤停、脑组织缺氧，甚至死亡。2012年8月～2015年5月我院开展了微侵袭方法治疗高血压性脑出血，为谨防术后发生再出血而导致呼吸心跳骤停，科室特组织学习相关性知识，其中呼吸囊为必备器械，CPR及呼吸囊抢救技术为必须掌握技能。以往资料中记载显示：2009年1月～2012年1月期间高血压性脑出血发生呼吸骤停及CPR抢救病例82例，在抢救中发现呼吸囊的使用存在诸多缺陷，因此2012年1月科室组建了质改小组，引入PDCA循环对呼吸囊的使用及培训，实施有针对性的质改，并于2012年8月～2015年5月期间再次选择82例该类抢救病例进行分析评价，结果显示效果明显，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
脑外科一、二病区护士共32例，年龄20～44岁，平均（32.5±1.0）岁，副高级职称3例，中级职称8例，初级21例；研究生学历2例，本科学历16例，大专10例，中专4例。
1.2 方法
选择改进前（2009年1月～2012年1月）高血压性脑出血患者共82例，男45例，女37例，年龄25～94岁，其中保守治疗32例，大骨瓣开颅血肿清除术42例，小骨窗开颅血肿清除术8例，术后发生再出血12例，其中抢救成功71例，死亡11例。
选择改进后（2012年8月～2015年5月）高血压性脑出血患者共82例，男55例，女27例，年龄18～82岁，微侵袭治疗高血压性脑出血40例，大骨瓣开颅血肿清除术12例，其中保守治疗30例，微侵袭术后再出血1例，大骨瓣开颅血肿清除术后再出血9例，其中抢救成功78例，死亡4例。
按照美国质量管理专家戴明（W.E.Deming）提出的计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）四个阶段循环管理法进行[1-3]。
1.3 计划阶段（P阶段）
1.3.1 建立质量管理小组 科主任、护士长为组长，负责指挥抢救分析原因及提出整改意见，责任组长2名，协助科主任、护士长整改、监督培训考核实施，专科护士1名，负责制定培训计划，由年资>5年、带教经验丰富的科室操作培训员2名，全面负责每月培训及考核，其余由5名应急抢救小组成员组成[4]。 1.3.2 分析呼吸囊在抢救过程中存在的问题 我院脑外科床位数112张（包括脑外ICU 10张床位），质改小组通过2009年1月～2012年1月82例病例的抢救记录资料回顾，发现主要存在的问题：呼吸囊配备不完善26例，占31.7%（26/82）；使用呼吸囊前未清理呼吸道12例，占14.6%（12/82）；挤压过程中气道未完全打开18例，占22.0%（18/82）；挤压呼吸囊频率及潮气量错误16例，占19.5%（16/82）；呼吸囊挤压与胸外按压之比错误37例，占45.1%（37/82）。
1.4 质量改进的实施（S阶段）
1.4.1 计划阶段 （1）分析存在的原因 质量管理小组将以上问题原因归结为：呼吸囊配备制度欠缺及培训不到位。（2）目标制定 根据以上存在的差错率较高问题制定出以下目标：呼吸囊配备正确率100%，使用呼吸囊前清理呼吸道方法正确率100%；按压过程中，打开气道手法正确率100%；挤压呼吸囊频率及潮气量正确率100%；呼吸囊挤压与胸外按压之比正确率100%。
1.4.2 实施计划 （1）制度与教学方面 呼吸囊搶救流程，培训制度与表格绘制，制作PPT、视频讲座，呼吸囊构造、消毒、维护讲解，操作资料以《2010年版心肺复苏指南》为标准[5-7]，临终关怀资料搜集[8，9]，以上教学进行结束后要求完成“急救情景演练”考核。（2）“情景演练”的组建[10-12] 根据实际案例编制模拟案例、1.5 L呼吸囊变换不同场景、引进模拟人、配备抢救车、插管装置等急救设施，组织仿真实训。因呼吸骤停与心跳骤停往往单发或同时出现，所以呼吸囊应用通常包含于CPR抢救中，“情景演练”小组成员4名，分别为A、B、C、D位[13]，即：A-头位：主管呼吸道管理及呼吸囊使用、观察患者意识状况、自主呼吸建立与否，统领全局，发布抢救命令；B-患者右侧胸位，主管除颤与A位轮流胸外按压与呼吸囊挤压；C-患者左手位，接心电监护仪、静脉穿刺；D-患者足位，准备抢救车、备药、呼吸囊、除颤仪、呼叫麻醉科气管插管及拨打会诊电话，协助抢救。（3）考核结果 呼吸囊理论与操作考以百分制计分，参考《2010年版心肺复苏指南》评分标准。自行设计呼吸囊操作技能评分表，包括呼吸囊组装配备、结构分析、环境评估、患者病情评估、清理呼吸道、打开气道手法、面罩固定手法、挤压呼吸囊频率及潮气量的掌握、双人CPR时呼吸囊挤压与胸外按压之比、生命体征观察等16项内容，包含28个评分点，考核人员根据病情提问病例分析及判断、呼吸囊使用技术等相关理论知识，填写评分表格。所有参加培训人员（n=32）理论考平均成绩（90.45±3.58）分，而在情景演练考核中，护士对演练的兴趣感明显高于理论考试，但平均成绩为（80.50±3.65）分，部分受训者动手能力及病情分析能力、反应能力相对较弱。
1.4.3 检查阶段 经过以上培训考核实施，2012年8月～2015年5月我科室再次对82例采取呼吸囊实施抢救的该类病例进行检查分析，整改管理：（1）呼吸囊配备不完善 在以往抢救现场取用抢救车内备用呼吸囊时发现呼吸囊组装出现鸭嘴阀变形、进气瓣膜漏装、开关在“LOCK”状态、进气阀螺纹未旋紧。因此在组装呼吸囊过程中，实行双人核查制度：即一人组装后由第二人进行检测核查，每月送器械科检测。（2）使用呼吸囊前、使用中未有效清理呼吸道 正确判断是否有分泌物需要清理以及正确方法、时机等。口腔内如有痰液、血液及非成块状分泌物时应及时采取吸痰操作后使用呼吸囊鼓肺，对于牙关紧闭患者采取开口器取出异物后再行呼吸囊挤压操作。（3）按压过程中，无人工气道者，气道未完全打开：①患者头部位置移动或肌张力增高需助手协助固定头颈；②左手及左肘关节位置不可移动。因此在保证患者头部位置固定的前提下，施救者打开气道时肘关节的着力点所定位置基本不变，以左手“EC”手法，右手持呼吸囊挤压，有效地避免患者头部移位造成气道不完全开放。（4）按压呼吸囊频率及潮气量错误 科内全部采用1500 mL简易呼吸囊，实行单手挤压法[14]，其输出潮气量相对恒定，符合小潮气量500～600 mL要求，挤压呼吸囊手法要正确：虎口撑开、大拇指在囊上方，余四指在下方，匀速挤压呼吸囊的下部1/3处，使球囊上下壁接触。有自主呼吸的患者，吸气相挤压，并心中默数1 s、2 s，呼气相放松，心中默数3 s、4 s、5 s，到5 s时完全放松，6 s时停顿1 s。抢救过程中需要不断观察患者有无恢复自主呼吸[15，16]。（5）双人CPR时呼吸囊挤压与胸外按压的配合 以挤压呼吸囊2次，胸外按压30次，即1∶15，保证按压后胸骨完全回弹，避免过度通气，重在两人的紧密配合，互相报数清晰，不仅要注重按压的频率，也要尽量缩短中断时间。
1.4.4 处理阶段 经过PDCA循环，科室提出整改制度为：配备4组呼吸囊交替使用，制定出专属班次完成消毒、交接工作，实行八步自检法[17]及双人核查制度。每月细菌学报告单备案，细菌总数：<20 efu[18]，加大院感管理力度。加强人文学培训，洞悉患者、家属的应激性心理反应，实行心理调适。每次实施呼吸囊抢救的欠缺及要因分析由组长在危重病例讨论会上汇报分析，每周一晨会向全科人员宣读阶段性小结，并以微信形式在科室微信群内公布。理论考核与“急救情景演练”考核每季度同步完成，成绩备案，以便于PDCA下一循环参考分析。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
质改小组将PDCA循环管理前后82例呼吸囊抢救高血压性脑出血病例对比，见表1。结果显示：五个项目改进前、后合格率比较，差异有统计学意义（P均<0.05），因此认为五个项目改进前后合格率均具有显著差异，五个项目改进后合格率均显著高于改进前。 表1
3 讨论
高血压性脑出血的发病率高，致死率高，并发症相对复杂，在治疗方法上我科进行了深入性研究，取得了一定的学术成果。在提倡微侵袭治疗方法后更加提高了对各项工作环节的要求，为防止发生心跳呼吸骤停而采取预防为主的方法，以呼吸囊抢救管理为基础，完善抢救制度，提升了医务人员的抢救技能和管理水准。在以往的培训管理中，管理者只注重于考核成绩的量化提高，而在本次PDCA循环中注重的是实际工作抢救中的成绩及失误率，从实践中检验管理成效及人员的临场应对能力。
首先，通过本次PDCA循环质改分析，呼吸囊配备制度方面：以往固有的工作模式为：呼吸囊只有在使用后或出现故障时送往器械科进行维修、检测，并没有定时予以检测、保养、维修，护士在培训中只注重抢救过程的训练，而忽略了对呼吸囊的构造、功能的学习，无熟练的拆、装技能，如抢救过程中发生呼吸囊故障，无法解除而造成延误抢救时机及抢救质量；因此，我科从呼吸囊构造原理、使用方法、故障排除等方面做了大量培训工作，同时避免转运后丢失、抢救患者后损坏。
其次，呼吸囊培训无实战性，主要是以往的培训方法拘泥于老套、周期长，考核人员自身无显著知识更新，受训者考核合格，但心理状态上未将自己视为分秒必争的施救者，有时一旦遇到急救，临场应变能力差，对患者整体评估不全面，显得慌乱无序。尤其以低年资护士为主，造成护理质量下降，部分新分配护士迟迟不能上岗，科室负责人也对低年资护士单独值班担忧，即使理论合格，因每个患者病因、病理、症状各有差异，每次抢救的分析方案就不尽相同。因此我科在院内率先推广“情景演练”仿真实训[19]，在管理方面做了根本性突破，根据实例设计脑外科特色案例，让护士能切实感受到现场抢救的真实紧迫感，激发参与抢救的兴趣。经过培训，低年资护士表示：既能熟练掌握急救要领，完全应付单独值班时的突发状况，又可在心理上有充分的精神准备，消除了以往对抢救的恐惧。而高年资护士则表示：急救情景演练很大程度上提升了病情分析能力及管理水平。“情景演练”的缺点在于培训初期体力消耗较大，有效保持力会随时间的推移而下降，有资料显示，在没有强化的条件下，急救技能将在培训后6～12个月减退[20]，因此，呼吸囊的技能掌握需要多次PDCA循環，反复磨练，不断完善。
通过本次人文学培训，质改小组将患者满意度及受训护士对培训方法、模拟人和模拟场地的满意情况列为下一循环的主题目标。所以，PDCA循环是周而复始、螺旋上升的管理过程，每运转一次工作质量提升一步，上升到新的高度后又有新的目标和内容，为临床一线培养实战型人才的可行性管理方法。
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（收稿日期：2015-07-19）
[关键词] PDCA循环；高血压性脑出血；急救；呼吸囊；培训
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）10-0138-04
[Abstract] Objective To explore the effect of PDCA on respiratory capsule technique training. Methods Quality reform group was established in January 2012. Following the PDCA cycle model， a training plan was made on analyzing 82 cases of respiratory capsule related emergency rescue in hypertensive cerebral hemorrhage. Lecture based learning， technique training and situational teaching were used in different cycles on reassessment. Results Through management PDCA， accuracy of breathing bag preparation rose 26.8%， accuracy of respiratory tract cleaning rose 9.7%， accuracy of airway opening technique rose 15.9%， accuracy of extrusion respiratory capsule and ventilation tidal volume rose 12.2%， and the accuracy of rate of chest compression and extrusion respiratory capsule increased significantly rose 35.3%. The chi-square tested， P<0.05. Conclusion The application of PDCA cycle model is helpful on respiratory capsule technique training in neurosurgery.
[Key words] PDCA； Neurosurgery； Emergency rescue； Respiratory capsule； Training
高血壓性脑出血（HICH）是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病，其发病率高，病情进展快，致死率和致残率极高，造成脑疝、术后再出血而导致呼吸中枢受压（中枢性原因）以及呕吐物误吸、痰液阻塞呼吸道等（外周性原因）发生呼吸骤停、脑组织缺氧，甚至死亡。2012年8月～2015年5月我院开展了微侵袭方法治疗高血压性脑出血，为谨防术后发生再出血而导致呼吸心跳骤停，科室特组织学习相关性知识，其中呼吸囊为必备器械，CPR及呼吸囊抢救技术为必须掌握技能。以往资料中记载显示：2009年1月～2012年1月期间高血压性脑出血发生呼吸骤停及CPR抢救病例82例，在抢救中发现呼吸囊的使用存在诸多缺陷，因此2012年1月科室组建了质改小组，引入PDCA循环对呼吸囊的使用及培训，实施有针对性的质改，并于2012年8月～2015年5月期间再次选择82例该类抢救病例进行分析评价，结果显示效果明显，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
脑外科一、二病区护士共32例，年龄20～44岁，平均（32.5±1.0）岁，副高级职称3例，中级职称8例，初级21例；研究生学历2例，本科学历16例，大专10例，中专4例。
1.2 方法
选择改进前（2009年1月～2012年1月）高血压性脑出血患者共82例，男45例，女37例，年龄25～94岁，其中保守治疗32例，大骨瓣开颅血肿清除术42例，小骨窗开颅血肿清除术8例，术后发生再出血12例，其中抢救成功71例，死亡11例。
选择改进后（2012年8月～2015年5月）高血压性脑出血患者共82例，男55例，女27例，年龄18～82岁，微侵袭治疗高血压性脑出血40例，大骨瓣开颅血肿清除术12例，其中保守治疗30例，微侵袭术后再出血1例，大骨瓣开颅血肿清除术后再出血9例，其中抢救成功78例，死亡4例。
按照美国质量管理专家戴明（W.E.Deming）提出的计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）四个阶段循环管理法进行[1-3]。
1.3 计划阶段（P阶段）
1.3.1 建立质量管理小组 科主任、护士长为组长，负责指挥抢救分析原因及提出整改意见，责任组长2名，协助科主任、护士长整改、监督培训考核实施，专科护士1名，负责制定培训计划，由年资>5年、带教经验丰富的科室操作培训员2名，全面负责每月培训及考核，其余由5名应急抢救小组成员组成[4]。 1.3.2 分析呼吸囊在抢救过程中存在的问题 我院脑外科床位数112张（包括脑外ICU 10张床位），质改小组通过2009年1月～2012年1月82例病例的抢救记录资料回顾，发现主要存在的问题：呼吸囊配备不完善26例，占31.7%（26/82）；使用呼吸囊前未清理呼吸道12例，占14.6%（12/82）；挤压过程中气道未完全打开18例，占22.0%（18/82）；挤压呼吸囊频率及潮气量错误16例，占19.5%（16/82）；呼吸囊挤压与胸外按压之比错误37例，占45.1%（37/82）。
1.4 质量改进的实施（S阶段）
1.4.1 计划阶段 （1）分析存在的原因 质量管理小组将以上问题原因归结为：呼吸囊配备制度欠缺及培训不到位。（2）目标制定 根据以上存在的差错率较高问题制定出以下目标：呼吸囊配备正确率100%，使用呼吸囊前清理呼吸道方法正确率100%；按压过程中，打开气道手法正确率100%；挤压呼吸囊频率及潮气量正确率100%；呼吸囊挤压与胸外按压之比正确率100%。
1.4.2 实施计划 （1）制度与教学方面 呼吸囊搶救流程，培训制度与表格绘制，制作PPT、视频讲座，呼吸囊构造、消毒、维护讲解，操作资料以《2010年版心肺复苏指南》为标准[5-7]，临终关怀资料搜集[8，9]，以上教学进行结束后要求完成“急救情景演练”考核。（2）“情景演练”的组建[10-12] 根据实际案例编制模拟案例、1.5 L呼吸囊变换不同场景、引进模拟人、配备抢救车、插管装置等急救设施，组织仿真实训。因呼吸骤停与心跳骤停往往单发或同时出现，所以呼吸囊应用通常包含于CPR抢救中，“情景演练”小组成员4名，分别为A、B、C、D位[13]，即：A-头位：主管呼吸道管理及呼吸囊使用、观察患者意识状况、自主呼吸建立与否，统领全局，发布抢救命令；B-患者右侧胸位，主管除颤与A位轮流胸外按压与呼吸囊挤压；C-患者左手位，接心电监护仪、静脉穿刺；D-患者足位，准备抢救车、备药、呼吸囊、除颤仪、呼叫麻醉科气管插管及拨打会诊电话，协助抢救。（3）考核结果 呼吸囊理论与操作考以百分制计分，参考《2010年版心肺复苏指南》评分标准。自行设计呼吸囊操作技能评分表，包括呼吸囊组装配备、结构分析、环境评估、患者病情评估、清理呼吸道、打开气道手法、面罩固定手法、挤压呼吸囊频率及潮气量的掌握、双人CPR时呼吸囊挤压与胸外按压之比、生命体征观察等16项内容，包含28个评分点，考核人员根据病情提问病例分析及判断、呼吸囊使用技术等相关理论知识，填写评分表格。所有参加培训人员（n=32）理论考平均成绩（90.45±3.58）分，而在情景演练考核中，护士对演练的兴趣感明显高于理论考试，但平均成绩为（80.50±3.65）分，部分受训者动手能力及病情分析能力、反应能力相对较弱。
1.4.3 检查阶段 经过以上培训考核实施，2012年8月～2015年5月我科室再次对82例采取呼吸囊实施抢救的该类病例进行检查分析，整改管理：（1）呼吸囊配备不完善 在以往抢救现场取用抢救车内备用呼吸囊时发现呼吸囊组装出现鸭嘴阀变形、进气瓣膜漏装、开关在“LOCK”状态、进气阀螺纹未旋紧。因此在组装呼吸囊过程中，实行双人核查制度：即一人组装后由第二人进行检测核查，每月送器械科检测。（2）使用呼吸囊前、使用中未有效清理呼吸道 正确判断是否有分泌物需要清理以及正确方法、时机等。口腔内如有痰液、血液及非成块状分泌物时应及时采取吸痰操作后使用呼吸囊鼓肺，对于牙关紧闭患者采取开口器取出异物后再行呼吸囊挤压操作。（3）按压过程中，无人工气道者，气道未完全打开：①患者头部位置移动或肌张力增高需助手协助固定头颈；②左手及左肘关节位置不可移动。因此在保证患者头部位置固定的前提下，施救者打开气道时肘关节的着力点所定位置基本不变，以左手“EC”手法，右手持呼吸囊挤压，有效地避免患者头部移位造成气道不完全开放。（4）按压呼吸囊频率及潮气量错误 科内全部采用1500 mL简易呼吸囊，实行单手挤压法[14]，其输出潮气量相对恒定，符合小潮气量500～600 mL要求，挤压呼吸囊手法要正确：虎口撑开、大拇指在囊上方，余四指在下方，匀速挤压呼吸囊的下部1/3处，使球囊上下壁接触。有自主呼吸的患者，吸气相挤压，并心中默数1 s、2 s，呼气相放松，心中默数3 s、4 s、5 s，到5 s时完全放松，6 s时停顿1 s。抢救过程中需要不断观察患者有无恢复自主呼吸[15，16]。（5）双人CPR时呼吸囊挤压与胸外按压的配合 以挤压呼吸囊2次，胸外按压30次，即1∶15，保证按压后胸骨完全回弹，避免过度通气，重在两人的紧密配合，互相报数清晰，不仅要注重按压的频率，也要尽量缩短中断时间。
1.4.4 处理阶段 经过PDCA循环，科室提出整改制度为：配备4组呼吸囊交替使用，制定出专属班次完成消毒、交接工作，实行八步自检法[17]及双人核查制度。每月细菌学报告单备案，细菌总数：<20 efu[18]，加大院感管理力度。加强人文学培训，洞悉患者、家属的应激性心理反应，实行心理调适。每次实施呼吸囊抢救的欠缺及要因分析由组长在危重病例讨论会上汇报分析，每周一晨会向全科人员宣读阶段性小结，并以微信形式在科室微信群内公布。理论考核与“急救情景演练”考核每季度同步完成，成绩备案，以便于PDCA下一循环参考分析。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
质改小组将PDCA循环管理前后82例呼吸囊抢救高血压性脑出血病例对比，见表1。结果显示：五个项目改进前、后合格率比较，差异有统计学意义（P均<0.05），因此认为五个项目改进前后合格率均具有显著差异，五个项目改进后合格率均显著高于改进前。 表1
3 讨论
高血压性脑出血的发病率高，致死率高，并发症相对复杂，在治疗方法上我科进行了深入性研究，取得了一定的学术成果。在提倡微侵袭治疗方法后更加提高了对各项工作环节的要求，为防止发生心跳呼吸骤停而采取预防为主的方法，以呼吸囊抢救管理为基础，完善抢救制度，提升了医务人员的抢救技能和管理水准。在以往的培训管理中，管理者只注重于考核成绩的量化提高，而在本次PDCA循环中注重的是实际工作抢救中的成绩及失误率，从实践中检验管理成效及人员的临场应对能力。
首先，通过本次PDCA循环质改分析，呼吸囊配备制度方面：以往固有的工作模式为：呼吸囊只有在使用后或出现故障时送往器械科进行维修、检测，并没有定时予以检测、保养、维修，护士在培训中只注重抢救过程的训练，而忽略了对呼吸囊的构造、功能的学习，无熟练的拆、装技能，如抢救过程中发生呼吸囊故障，无法解除而造成延误抢救时机及抢救质量；因此，我科从呼吸囊构造原理、使用方法、故障排除等方面做了大量培训工作，同时避免转运后丢失、抢救患者后损坏。
其次，呼吸囊培训无实战性，主要是以往的培训方法拘泥于老套、周期长，考核人员自身无显著知识更新，受训者考核合格，但心理状态上未将自己视为分秒必争的施救者，有时一旦遇到急救，临场应变能力差，对患者整体评估不全面，显得慌乱无序。尤其以低年资护士为主，造成护理质量下降，部分新分配护士迟迟不能上岗，科室负责人也对低年资护士单独值班担忧，即使理论合格，因每个患者病因、病理、症状各有差异，每次抢救的分析方案就不尽相同。因此我科在院内率先推广“情景演练”仿真实训[19]，在管理方面做了根本性突破，根据实例设计脑外科特色案例，让护士能切实感受到现场抢救的真实紧迫感，激发参与抢救的兴趣。经过培训，低年资护士表示：既能熟练掌握急救要领，完全应付单独值班时的突发状况，又可在心理上有充分的精神准备，消除了以往对抢救的恐惧。而高年资护士则表示：急救情景演练很大程度上提升了病情分析能力及管理水平。“情景演练”的缺点在于培训初期体力消耗较大，有效保持力会随时间的推移而下降，有资料显示，在没有强化的条件下，急救技能将在培训后6～12个月减退[20]，因此，呼吸囊的技能掌握需要多次PDCA循環，反复磨练，不断完善。
通过本次人文学培训，质改小组将患者满意度及受训护士对培训方法、模拟人和模拟场地的满意情况列为下一循环的主题目标。所以，PDCA循环是周而复始、螺旋上升的管理过程，每运转一次工作质量提升一步，上升到新的高度后又有新的目标和内容，为临床一线培养实战型人才的可行性管理方法。
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（收稿日期：2015-07-19）