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[摘 要]目的 总结早期乳腺癌施行乳房保留性手术的的适应证及近期疗效。方法 分析2005年10月～2008年07月我科选择开展的保乳手术的94例乳腺癌Ⅰ、Ⅱa患者的治疗效果。结果 本组患者均行保留乳房的乳腺癌根治术，术后根据ER、PR结果联合化疗、放疗、内分泌治疗。结果 全组随访20~70个月，均获得较满意的效果，无局部复发。结论 早期乳腺癌行保乳手术联合放、化疗可达到与传统根治手术相同的生存率，并具有患者心理打击小、美容效果好的优点。
关键词： 乳腺肿瘤保乳术适应症
94 Cases Early Breast Cancer Treated by Conservative Surgery
WANG Xun ， LIU XianFeng，QI JunYan，Department of General Surgery，Daqing Oilfield General Hospital，Daqing 163001，China
【Abstract】Objective To study the operative compatibility and the clinical effects of breast conserving surgery for early-stage breast cancer。 Methods 94 early-stage breast cancer patients received breast-conserving surgery during October 2005 and July 2008. Adjuvant chemotherapy，irradiation or endocrine therapy was given sequentially after operation according to the expressions of ER、PR。 Results The chemotherapy and irradiation therapy was finished favorably in 94 patients。 No death and local recurrence during 20 ～60 months follow-up。 Conclusion Besides satisfactory appearance， conservative surgery was feasible in the treatment of some early-stage breast cancer。
【Key words】Breast cancerConserving surgery Operative compatibility
中图分类号：R737.9 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0088-03
随着人们对乳腺癌发病机理及生物学行为的研究不断深入，逐步认识到乳腺癌是一种全身性疾病，即使1毫米直径的肿瘤就有可能发生血行转移至其他器官。因此，传统的、破坏性较大的根治手术必然受到质疑［1］。我科从2005年10月～2008年07月选择94例早期乳腺癌患者开展乳腺癌保乳手术，均取得了满意疗效，对此做总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病人筛选条件：（1）肿瘤直径≤3cm且与皮肤、胸肌无浸润黏连；（2）单发病灶，肿瘤距乳晕边缘≥2cm；（3）同侧腋下无明显肿大固定的淋巴结；（4）乳腺钼靶x片显示无肿块外钙化灶；（5）术中快速病理证实手术切缘无癌细胞残留；（6）术前辅助检查证实无远处转移病灶；（7）以年轻女性患者为主，患者本人有保乳愿望；（8）病人有能力承担及接收系统放化疗及内分泌治疗。本组患者94例最小年龄为27岁，最大年龄45岁，平均年龄36岁，均未绝经。按临床分期T 1 N 0 M 0 45例，T 2 N 0 M 0 49例。94例患者中有31例因无意中发现无痛性肿块就诊，63例患者系在体检中发现肿块。所有病例肿瘤均位于外象限，其中左乳腺外上象限21例；左乳腺外下象限16例；右乳腺外上象限33例；右乳腺外下象限24例。术前B超证实肿块直径1.0～2.2cm，平均1.8cm，肿物均距乳头2cm以上。
1.2 手术方法
取以肿块长轴为中心的梭形切口，长度超过肿物直径2～3cm，从一侧皮下开始锐性切割乳腺直至胸大肌筋膜，另一侧同法操作，然后用手提起标本，在胸大肌筋膜下的平面切除，使底部的胸大肌纤维裸露呈楼板状。最后将切口整形缝合。切除范围要超过距肿瘤边缘2～3cm。标本各切缘缝标记线。
腋窝淋巴结切除切口分两种：如肿物位于外下象限，于腋窝内沿皮纹做凹面向上的横弧形切口，切口前端达到胸大肌边缘；如肿物位于外上象限，可将乳房切口沿胸大肌外缘延长。腋窝清扫的范围为外至背阔肌，上至腋静脉，内侧至胸小肌深面，应清扫至腋淋巴结水平Ⅰ（胸小肌外缘）及水平Ⅱ（胸小肌深面），术中注意保护胸长神经及胸背神经。
1.3 术中病理检查
切除标本后立即做冰冻切片，不但要确认肿瘤的病例诊断，标本的各边缘面亦应行冰冻病理检查，以确定标本切缘肿瘤阴性。94例术后病理证实为浸润性导管癌，切缘均为阴性，腋窝淋巴结仅7例术后诊断为阳性（7/94），ER、PR测定阳性者53例，阴性者41例。
1.4 保乳术后辅助治疗
主要包括化疗、内分泌治疗和放疗。腋淋巴结阴性患者，放疗在术后6周内进行。腋淋巴结阳性患者，术后4～6天行CEF方案化疗，化疗2疗程结束后再用全乳放疗。放疗照射量为50Gy，分25次完成。ER、PR阳性者加服三苯氧胺2片/日。
2 结果
94例患者术后均恢复良好，乳房外观良好，无患侧上肢水肿及活动受限。94例患者均术后随诊，其中随访达五年者5例，随访达四年者16例，随访达三年者31例，随访达二年者42例。经辅助检查及体检证实全部94例患者至今均无局部复发和转移。
3 讨论
3.1 保乳手术的理论基础
乳腺癌在全世界范围内是中年女性最常见的恶性肿瘤，发病率为10%～15% ［2～3］ 。近年来其发病率在我国有明显的上升趋势，已升至女性恶性肿瘤中的第二位 ［4］ 。传统的根治术不仅残酷地破坏了妇女的完美体型，同时也影响到她们的家庭、择业、生活态度、心理健康等各个方面。随着人们对乳腺癌发病机理及生物学行为的研究不断深入及药物、放疗、内分泌和生物学治疗的发展，乳腺癌手术方法的选择有了较大的变迁。20世纪80年代，Fisher提出乳腺癌是一个全身性疾病，早期即可就有血行转移，而不是一定经淋巴途径的有序转移，局部治疗方式不影响远期预后。这一理论奠定了保乳乳腺癌根治术的理论基础。20余年来欧美推行的各种保乳手术，包括乳腺癌的肿块切除术、象限切除术以及最近的前哨淋巴结活检术，使早期乳腺癌的手术范围正在逐渐缩小，乳腺癌患者的术后生活质量大幅度提高［5］，但在中国由于医生的认同等多方面因素尚未推广 。Santiago等研究了937例T1和T2期乳腺癌患者（55%T1N0，16%T2N0 18%T1N1 and 11%T2N1）行局部肿块切除加腋窝淋巴结清扫术，术后加放疗。375例（40%）接受了化疗或内分泌治疗，其中包括了270例淋巴结阳性中的249例（92%）患者，统计的15年总的生存率为71%，无远处转移者占76%，15年局部转移者19%对侧乳腺癌转移者12%，证明了保乳手术的远期疗效与根治术是一致的［6］。近20年来，保乳手术在欧美各国已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选方式。
3.2 手术指征
基于国内外大人群研究的结果，对保乳治疗的指征已基本达成了共识，但由于缺乏随机化研究，保乳术后同侧肿瘤复发仍然是个需要认真考虑的问题。现有资料表明乳腺癌的多中心发生率约为20%，保乳术后五年的复发率为5~15%，十年复发率则达到20~25%，而在一些较年龄较轻、切缘阳性、激素受体阴性，分化较低的患者来说更高［7］，故严格掌握手术指征、术前排除多病灶及术中对标本的全面冰冻病理检查对减少术后复发率至关重要。钼靶X线检查可检出直径仅为0.5cm以下的早期癌和微小癌，术前3日内应做数字化的钼钯X线检查，有利于了解病变的程度，对于微小钙化灶，必要时可进行放大的钼钯摄片。其次，由于人种的不同，不能单纯以肿瘤的直径来判断能否进行保乳手术，主要取决于肿瘤体积大小与乳房的比例。瘤体不宜过大，否则术后乳房变形，达不到术后美容的效果，且难以保证手术局部切除的彻底性。乳腺癌的组织类型不影响保乳治疗的局部控制效果，但术中病理检查标本切缘阴性是一个必需条件。保乳手术应该是包括术后常规全乳放疗以及化疗、内分泌等全身治疗在内的综合治疗。病人是否有进行保乳手术的意愿是影响保乳治疗决策的一个极为重要的因素。对多病灶、妊娠期、肿瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及无法接受放疗的病人，则不宜行保乳手术。
3.3 保乳手术的注意事项
保乳手术切口的选择应避免在乳房暴露部位，有时可在邻近部位做手术切口，经短距离的潜行分离并切除肿瘤。术中尽量保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣，也是保证术后美观的关键因素。Park等的研究表明保乳手术中距离肿瘤边缘0.5～1cm切除，切缘阳性者为5%，且复发率高［8］。所以本组操作中肿瘤切除范围均距肿瘤2cm以上，并且术中对标本切缘常规行快速冰冻病理检查，以确保切缘为阴性，本次研究中有14例患者术中冰冻提示切缘阳性，均果断中转术式行乳癌改良根治术。腋窝淋巴结清扫是保乳手术中治疗的重要组成部分，可以选择在腋窝皮肤皱褶处做一弧形的手术切口 ［9］，切口前端不应超越胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘，此切口可以获得最佳美容效果，且超出此范围的手术切口对清扫并无大的帮助。
4结论
本次研究结果显示对早期乳腺癌患者行保乳手术治疗可获得理想的治疗效果，且大大提高了女性的生活质量。规范化的切除联合术后放疗、全身综合治疗是保乳治疗成功的关键。但由于随访时间尚短，例数亦少，且由于人种不同，欧美的经验不能完全适用于我国，尚须进一步研究。随着研究和实践的进一步深入，对于前哨淋巴结检查手段的简化，术后放疗方案的革新，此手术方式必将向着更加微创、更易于耐受的方向发展，会被越来越多的医生和患者接受。
参考文献
[1] 沈镇宙，张亚男.乳腺外科治疗的回顾和展望[J].中国实用外科杂志，2000，20（1）:39-40.
[2] ChowLWC，LooWTY.Thedifferentialeffectsofcycloph-
osphamide，epirubicinand5-fluorouracil on apoptotic marker（CPP-32），pro-apoptotic protein（p21waf-1）and anti-apoptotic protein（bcl-2）inbreast cancer cells.Breast Cancer Res Treat，2003，80:239-244.
[3] Swami S，Raghavachari N，Muller UR，et al.Vitamin D growth inhibition of breast cancer cells:gene expression patterns assessed by cD-NAmicroarray.Breast Cancer Res Treat，2003，80（1）:49-62.
[4] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2000，357.
[5] Baum M.The changing face of breast cancer-past，present and future perspectives.Breast Cancer Res Treat，2002，75（1）:1-5.
[6] Santiago RJ， Wu L， Harris E， et al. Fifteen-year results of breast-conserving surgery and definitive irradiation for Stage I and II breast carcinoma: the University of Pennsylvania experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2004，58（1）:233-40.
[7] Costa SD， Souchon R， Scharl A. [Ipsilateral breast tumor recurrence after conservative breast cancer surgery -- diagnosis and therapy]. Zentralbl Gynakol， 2004，126（4）:244-51.
[8] Park CC，Mitsumori M，Nixon A，et al.Outcome at8years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer:in-fluence of margin status and systemic therapy on local recurˉrence.JClin Oncol，2000，18（8）:1668-1675.
[9] 沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展[M].上海:上海科学技术文献出版社，2002，117-140.
关键词： 乳腺肿瘤保乳术适应症
94 Cases Early Breast Cancer Treated by Conservative Surgery
WANG Xun ， LIU XianFeng，QI JunYan，Department of General Surgery，Daqing Oilfield General Hospital，Daqing 163001，China
【Abstract】Objective To study the operative compatibility and the clinical effects of breast conserving surgery for early-stage breast cancer。 Methods 94 early-stage breast cancer patients received breast-conserving surgery during October 2005 and July 2008. Adjuvant chemotherapy，irradiation or endocrine therapy was given sequentially after operation according to the expressions of ER、PR。 Results The chemotherapy and irradiation therapy was finished favorably in 94 patients。 No death and local recurrence during 20 ～60 months follow-up。 Conclusion Besides satisfactory appearance， conservative surgery was feasible in the treatment of some early-stage breast cancer。
【Key words】Breast cancerConserving surgery Operative compatibility
中图分类号：R737.9 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0088-03
随着人们对乳腺癌发病机理及生物学行为的研究不断深入，逐步认识到乳腺癌是一种全身性疾病，即使1毫米直径的肿瘤就有可能发生血行转移至其他器官。因此，传统的、破坏性较大的根治手术必然受到质疑［1］。我科从2005年10月～2008年07月选择94例早期乳腺癌患者开展乳腺癌保乳手术，均取得了满意疗效，对此做总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病人筛选条件：（1）肿瘤直径≤3cm且与皮肤、胸肌无浸润黏连；（2）单发病灶，肿瘤距乳晕边缘≥2cm；（3）同侧腋下无明显肿大固定的淋巴结；（4）乳腺钼靶x片显示无肿块外钙化灶；（5）术中快速病理证实手术切缘无癌细胞残留；（6）术前辅助检查证实无远处转移病灶；（7）以年轻女性患者为主，患者本人有保乳愿望；（8）病人有能力承担及接收系统放化疗及内分泌治疗。本组患者94例最小年龄为27岁，最大年龄45岁，平均年龄36岁，均未绝经。按临床分期T 1 N 0 M 0 45例，T 2 N 0 M 0 49例。94例患者中有31例因无意中发现无痛性肿块就诊，63例患者系在体检中发现肿块。所有病例肿瘤均位于外象限，其中左乳腺外上象限21例；左乳腺外下象限16例；右乳腺外上象限33例；右乳腺外下象限24例。术前B超证实肿块直径1.0～2.2cm，平均1.8cm，肿物均距乳头2cm以上。
1.2 手术方法
取以肿块长轴为中心的梭形切口，长度超过肿物直径2～3cm，从一侧皮下开始锐性切割乳腺直至胸大肌筋膜，另一侧同法操作，然后用手提起标本，在胸大肌筋膜下的平面切除，使底部的胸大肌纤维裸露呈楼板状。最后将切口整形缝合。切除范围要超过距肿瘤边缘2～3cm。标本各切缘缝标记线。
腋窝淋巴结切除切口分两种：如肿物位于外下象限，于腋窝内沿皮纹做凹面向上的横弧形切口，切口前端达到胸大肌边缘；如肿物位于外上象限，可将乳房切口沿胸大肌外缘延长。腋窝清扫的范围为外至背阔肌，上至腋静脉，内侧至胸小肌深面，应清扫至腋淋巴结水平Ⅰ（胸小肌外缘）及水平Ⅱ（胸小肌深面），术中注意保护胸长神经及胸背神经。
1.3 术中病理检查
切除标本后立即做冰冻切片，不但要确认肿瘤的病例诊断，标本的各边缘面亦应行冰冻病理检查，以确定标本切缘肿瘤阴性。94例术后病理证实为浸润性导管癌，切缘均为阴性，腋窝淋巴结仅7例术后诊断为阳性（7/94），ER、PR测定阳性者53例，阴性者41例。
1.4 保乳术后辅助治疗
主要包括化疗、内分泌治疗和放疗。腋淋巴结阴性患者，放疗在术后6周内进行。腋淋巴结阳性患者，术后4～6天行CEF方案化疗，化疗2疗程结束后再用全乳放疗。放疗照射量为50Gy，分25次完成。ER、PR阳性者加服三苯氧胺2片/日。
2 结果
94例患者术后均恢复良好，乳房外观良好，无患侧上肢水肿及活动受限。94例患者均术后随诊，其中随访达五年者5例，随访达四年者16例，随访达三年者31例，随访达二年者42例。经辅助检查及体检证实全部94例患者至今均无局部复发和转移。
3 讨论
3.1 保乳手术的理论基础
乳腺癌在全世界范围内是中年女性最常见的恶性肿瘤，发病率为10%～15% ［2～3］ 。近年来其发病率在我国有明显的上升趋势，已升至女性恶性肿瘤中的第二位 ［4］ 。传统的根治术不仅残酷地破坏了妇女的完美体型，同时也影响到她们的家庭、择业、生活态度、心理健康等各个方面。随着人们对乳腺癌发病机理及生物学行为的研究不断深入及药物、放疗、内分泌和生物学治疗的发展，乳腺癌手术方法的选择有了较大的变迁。20世纪80年代，Fisher提出乳腺癌是一个全身性疾病，早期即可就有血行转移，而不是一定经淋巴途径的有序转移，局部治疗方式不影响远期预后。这一理论奠定了保乳乳腺癌根治术的理论基础。20余年来欧美推行的各种保乳手术，包括乳腺癌的肿块切除术、象限切除术以及最近的前哨淋巴结活检术，使早期乳腺癌的手术范围正在逐渐缩小，乳腺癌患者的术后生活质量大幅度提高［5］，但在中国由于医生的认同等多方面因素尚未推广 。Santiago等研究了937例T1和T2期乳腺癌患者（55%T1N0，16%T2N0 18%T1N1 and 11%T2N1）行局部肿块切除加腋窝淋巴结清扫术，术后加放疗。375例（40%）接受了化疗或内分泌治疗，其中包括了270例淋巴结阳性中的249例（92%）患者，统计的15年总的生存率为71%，无远处转移者占76%，15年局部转移者19%对侧乳腺癌转移者12%，证明了保乳手术的远期疗效与根治术是一致的［6］。近20年来，保乳手术在欧美各国已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选方式。
3.2 手术指征
基于国内外大人群研究的结果，对保乳治疗的指征已基本达成了共识，但由于缺乏随机化研究，保乳术后同侧肿瘤复发仍然是个需要认真考虑的问题。现有资料表明乳腺癌的多中心发生率约为20%，保乳术后五年的复发率为5~15%，十年复发率则达到20~25%，而在一些较年龄较轻、切缘阳性、激素受体阴性，分化较低的患者来说更高［7］，故严格掌握手术指征、术前排除多病灶及术中对标本的全面冰冻病理检查对减少术后复发率至关重要。钼靶X线检查可检出直径仅为0.5cm以下的早期癌和微小癌，术前3日内应做数字化的钼钯X线检查，有利于了解病变的程度，对于微小钙化灶，必要时可进行放大的钼钯摄片。其次，由于人种的不同，不能单纯以肿瘤的直径来判断能否进行保乳手术，主要取决于肿瘤体积大小与乳房的比例。瘤体不宜过大，否则术后乳房变形，达不到术后美容的效果，且难以保证手术局部切除的彻底性。乳腺癌的组织类型不影响保乳治疗的局部控制效果，但术中病理检查标本切缘阴性是一个必需条件。保乳手术应该是包括术后常规全乳放疗以及化疗、内分泌等全身治疗在内的综合治疗。病人是否有进行保乳手术的意愿是影响保乳治疗决策的一个极为重要的因素。对多病灶、妊娠期、肿瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及无法接受放疗的病人，则不宜行保乳手术。
3.3 保乳手术的注意事项
保乳手术切口的选择应避免在乳房暴露部位，有时可在邻近部位做手术切口，经短距离的潜行分离并切除肿瘤。术中尽量保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣，也是保证术后美观的关键因素。Park等的研究表明保乳手术中距离肿瘤边缘0.5～1cm切除，切缘阳性者为5%，且复发率高［8］。所以本组操作中肿瘤切除范围均距肿瘤2cm以上，并且术中对标本切缘常规行快速冰冻病理检查，以确保切缘为阴性，本次研究中有14例患者术中冰冻提示切缘阳性，均果断中转术式行乳癌改良根治术。腋窝淋巴结清扫是保乳手术中治疗的重要组成部分，可以选择在腋窝皮肤皱褶处做一弧形的手术切口 ［9］，切口前端不应超越胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘，此切口可以获得最佳美容效果，且超出此范围的手术切口对清扫并无大的帮助。
4结论
本次研究结果显示对早期乳腺癌患者行保乳手术治疗可获得理想的治疗效果，且大大提高了女性的生活质量。规范化的切除联合术后放疗、全身综合治疗是保乳治疗成功的关键。但由于随访时间尚短，例数亦少，且由于人种不同，欧美的经验不能完全适用于我国，尚须进一步研究。随着研究和实践的进一步深入，对于前哨淋巴结检查手段的简化，术后放疗方案的革新，此手术方式必将向着更加微创、更易于耐受的方向发展，会被越来越多的医生和患者接受。
参考文献
[1] 沈镇宙，张亚男.乳腺外科治疗的回顾和展望[J].中国实用外科杂志，2000，20（1）:39-40.
[2] ChowLWC，LooWTY.Thedifferentialeffectsofcycloph-
osphamide，epirubicinand5-fluorouracil on apoptotic marker（CPP-32），pro-apoptotic protein（p21waf-1）and anti-apoptotic protein（bcl-2）inbreast cancer cells.Breast Cancer Res Treat，2003，80:239-244.
[3] Swami S，Raghavachari N，Muller UR，et al.Vitamin D growth inhibition of breast cancer cells:gene expression patterns assessed by cD-NAmicroarray.Breast Cancer Res Treat，2003，80（1）:49-62.
[4] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2000，357.
[5] Baum M.The changing face of breast cancer-past，present and future perspectives.Breast Cancer Res Treat，2002，75（1）:1-5.
[6] Santiago RJ， Wu L， Harris E， et al. Fifteen-year results of breast-conserving surgery and definitive irradiation for Stage I and II breast carcinoma: the University of Pennsylvania experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2004，58（1）:233-40.
[7] Costa SD， Souchon R， Scharl A. [Ipsilateral breast tumor recurrence after conservative breast cancer surgery -- diagnosis and therapy]. Zentralbl Gynakol， 2004，126（4）:244-51.
[8] Park CC，Mitsumori M，Nixon A，et al.Outcome at8years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer:in-fluence of margin status and systemic therapy on local recurˉrence.JClin Oncol，2000，18（8）:1668-1675.
[9] 沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展[M].上海:上海科学技术文献出版社，2002，117-140.