论文部分内容阅读
【摘要】胰腺癌是一种预后极差的消化系统肿瘤，老年患者确诊时常已为中晚期，中医药在治疗老年胰腺癌中扮演着重要的角色。笔者总结导师经验，根据胰腺癌的病理特征，结合老年人患病特点及岭南地域特色，提出以“益气除痰、理气通腑”为主要法则治疗老年胰腺癌。本文通过讨论该法则的临床运用，为中医药治疗老年胰腺癌提供临床经验与思路。
【关键词】胰腺癌；老年；益气除痰；理气通腑
【中图分类号】R735.9.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0187-03
胰腺癌是一种预后极差的消化系统肿瘤，其临床表现隐匿，发展迅速。尽管手术、化疗、放疗、免疫治疗等现代医学治疗手段的联合应用可以使部分患者的病情得到控制，但胰腺癌的5年生存率仍然很低，约为9%[1-2]。老年人在肿瘤患者中属于特殊群体，许多老年人发现胰腺癌时已为中晚期，且一般情况较差，合并其他慢性疾病，常常不能手术或者无法耐受手术，这类病人治疗上需要肿瘤内科、介入科、疼痛科及中医科等多学科综合治疗；而部分已行手术治疗的胰腺癌患者辅助化疗后复发率仍较高[3]。针对老年胰腺癌患者的个体差异，拟定个体化方案才能延长患者生存期和提高生存质量，中医药扮演着越来越重要的角色。
胰腺癌大致与祖国医学的“伏梁”“积聚”“黄疸”等疾病相同。许多现代中医家认为可从“气”“痰湿”等方面论治胰腺癌[4]。其中，林丽珠教授在中医药及中西医结合治疗胰腺癌具有丰富的临床经验和岭南地域特色。林丽珠教授是医学博士、教授、主任医师，国家临床重点专科、国家中医药管理局重点专科学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，从事肿瘤中西医结合研究30多年，擅长恶性肿瘤的综合治疗。笔者师从林丽珠教授，总结林师经验，结合自身临床体会，运用“益气除痰、理气通腑”法则治疗老年胰腺癌并取得一定疗效，以下是笔者运用该法则治疗胰腺癌的几点临床思考。
1 从“积聚”的成因分析胰腺癌的病因病机
胰腺癌是以腹中肿块、黄疸及疼痛为主要症状的腹部恶性肿瘤。祖国医学虽无“胰腺癌”病名，但根据古籍中相关疾病的记载和分析，胰腺癌可归属于“伏梁”“积聚”“黄疸”“胁痛”等疾病范畴。《外台秘要》描述了近似于胰腺癌的一種病名：“心腹积聚，日久症癖，块大如坏碗，黄疸，宿食朝起呕吐，支满上气，时时腹胀，心下坚结，上来抢心，旁攻两胁，彻背连胸”，该“积聚”病表现出腹部肿块、腹胀、腹痛、黄疸等症状、体征，近似于胰腺癌。笔者认为可从“积聚”论治胰腺癌。
“积聚”何以生？《灵枢·百病始生》曰：“壮人无积，虚则有之”。《备急千金要方》谈到：“夫众病积聚，皆起于虚，虚生百病”。正气亏虚往往是疾病发生发展的根本因素。《外证医案汇编》曰：“正气虚则成岩”，更是明确指出了正气虚是积聚癌肿形成的基础。尤其是老年患者正虚尤甚，脾胃虚弱、运化无力而导致痰湿毒邪内生，酿成癌肿。
“无痰不作祟”；“气不得通，为痰，为血，皆邪正相搏，邪既伤正，正不得制之，遂结而成块”。痰湿既是积聚形成的关键，又是常见的病理产物。
张从正《儒门事亲》曰： “盖五积者皆抑郁不伸而受其邪”，提到情志不舒、气滞不通是积聚形成的重要因素。“气虚是本，气滞是标。”老年人正气亏虚而推动无力，出现气滞气郁，腑气不通，导致正气不能正常输布，邪气无法排出，故而成癌。
肿瘤病灶的形成是机体正气亏虚导致的一个局部实证表现，胰腺癌亦是如此。胰腺癌的形成多因素体亏虚，脾脏尤甚，痰湿瘀毒诸邪内生，阻碍气机，气滞不通，邪无出路，导致脏腑失和、气血不调、诸邪内蕴形成积聚肿块。
2 “益气除痰、理气通腑”论治老年胰腺癌
2.1 把握老年特点，重视健脾益气
《灵枢》提到“老年气血衰、肌肉枯、气道涩、五脏之气相搏、营气衰少、卫气内伐”，老年人脏腑气血亏虚已为事实。《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足而后邪气踞之”，又道出一旦正气不足，邪气自然有机可乘，容易蕴结生癌。相关调查发现了超60%的恶性肿瘤患者为老年人，这跟老年人正气亏虚关系密切[5]。一旦积聚形成于内，则更容易耗伤气血，使正虚更甚。所以从肿瘤的形成发展来看，老年胰腺癌患者的治疗首当其冲是要益气扶正，其中又以健脾益气为主，这与胰脾关系密切有关。
《难经正义》中称胰为“附脾之物”。中医之“脾”，包括了现代解剖学的胰与脾的功能[6]。又有医者结合古籍提出：胰为脾经所属，在消化功能方面，脾和胰具有协同作用[7]。国医大师刘嘉湘认为：胰腺肿瘤的发生根本在脾虚、正气不足，脾虚则失运，湿浊内生，气机不畅，气滞血瘀，湿热瘀毒内结而成块，治疗上应注重健脾[8]。林师治疗老年胰腺癌强调健脾益气，“土旺则清气升、浊气降”“养正则积自除”。老年恶性肿瘤发病缓慢，病程较长，往往伴随脏腑功能退化及多种并发症，健脾益气扶正应贯穿始终。
笔者认为老年胰腺癌患者以正虚为本，邪实为标，因虚致实，虚多实少，故治疗上应把握老年特点，以益气扶正为根本。又结合胰与脾的关系，应更着重于健运脾气。老年胰腺癌患者正气虚弱，祛邪力亦弱，发病后进程虽缓慢，但转归向愈者较少，癌邪易逐渐入里传化和向其他脏腑转移扩散。临床遣方用药时强调要将健脾益气贯穿治疗全程，一方面是因为脾主后天之本，为气血生化之源，故健脾以助后天；另一方面是益气扶正以维持人体抗邪之力，达到抑制肿瘤或带瘤生存的目的。
2.2 把握岭南特点，重视除痰祛湿
正气不足，脾失健运，则痰湿内生，“凡人身上中下有块者，多属痰”，肿瘤的形成与痰湿凝聚关系密切。许多医家均从“痰”论治恶性肿瘤，胰腺癌的治疗不外乎如此[9]。
中医治病讲求“三因制宜”，“因时”“因地”“因人”选择个性化的治疗方案，治疗岭南地域的胰腺癌要把握患者的岭南特点。《岭南卫生方》曰：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑土薄，炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛”。岭南地区暑热与潮湿的特性明显。暑热多汗，易耗气伤阴，环境潮湿，加之多食海鲜生冷则易伤脾生痰。故中医治疗上也应把握地域特点，强调除痰祛湿。 痰湿之邪最易碍脾，脾不运化反过来又加重痰濕。故在健脾益气的基础上，除痰祛湿也是关键。痰湿之邪又变化多端，痰湿聚久后可化热，可夹瘀，临床表现复杂多样。治疗上要根据痰湿的偏倚选择不同的药物，寒痰者予半夏、南星之属；热痰者予浙贝、竹茹；湿热者加黄芩、黄柏之属；湿阻中焦者加砂仁、豆蔻等药物；夹瘀者加桃仁、丹皮；毒盛者予蛇舌草、蒲公英、山慈菇之类。兼夹症多者，病机复杂者应多法联用尚能化癌肿。
2.3 把握病理特点，重视理气通腑
老年胰腺癌患者常合并腹痛、腹胀、便秘等消化道症状，这多是“气机不通”的表现。“腑气不通”是“气机不通”最为常见的类型，常以便秘为主症。胰腺癌患者出现“腑气不通”的原因很多：或缘于肿瘤压迫导致肠腔狭窄，又或是因为肿瘤相关的内分泌和代谢紊乱引起排便异常；也有部分患者跟手术、放疗等医源性因素有关[10]。“健脾益气”使气有推动力；“痰湿除”则经络脉道自通、癌种可消，兼顾“理气通腑”保持“气机通畅”，使癌邪有路可出。但是老年人在使用枳实、厚朴、大黄等行气通腑药物时应把握用量，适当配伍，避免通泻太过而伤阴耗气。
中医的“理气通腑”不仅仅只是通便，而是治疗便秘、腹胀、腹痛等一系列气滞不通临床表现的概括。同时，理气还需兼顾疏理肝气。肿瘤患者多有情志不舒、抑郁多虑，肝气郁结等导致气机宣泄不畅，也可加重癌肿负荷。治疗上适当增加柴胡、木香、香附等疏肝理气药物，并给予患者调节情绪方面的引导，可使临床疗效更佳。
2.4 把握治疗时机，重视轻重缓急
老年患者以虚为本，但临床上胰腺癌患者证型多样，兼夹证多，患者处于疾病的不同阶段，所配合的放化疗等现代医学治疗手段不同，用药的侧重点均不同。《医宗必读·积聚》提到治疗积聚要分三个阶段：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。提示我们老年胰腺癌患者的治疗在全程固护正气的前提下，也要根据具体情况调整攻补比例，把握时宜“攻邪抗癌”[11]。
从病程来看，肿瘤早期体盛，应以祛邪为主；肿瘤晚期体弱，应以扶正为主。在治疗手段不同的情况下，术后辅助化疗，中医药巩固应以扶正为主；纯中医治疗或中医药的维持治疗，则在补益的同时，应重视适时“祛邪”[12]。“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”如张介宾所论，治疗积聚要把握轻重缓急，拿捏好攻伐比例，才能出奇制胜。
3 医案举隅
包某某，男，80岁，2020年4月13日因“反复上腹痛1月余加重1周”由急诊入院。症见：精神疲劳，周身皮肤黄染，尿黄，腹痛腹胀，恶心呕吐，大便不通。KPS评分：20分。2020年4月16日行腹部增强MR提示胰头部肿胀，胰腺癌可能性大，肝内外胆管、胆总管、胰管扩张积液。结合相关检验结果考虑诊断为：胰腺占位合并急性胰腺炎及阻塞性黄疸。治疗上内科予制酸、抑制腺体分泌、抗感染及对症、营养支持等治疗，并于2020年4月21日行经皮经肝胆道引流术+胆管支架植入术，过程顺利。经治疗后患者黄疸及腹痛较前改善，但仍有明显疲劳，腹胀，大便难排，遂求中医药治疗。
2020年4月21日初诊：患者神志清，精神疲倦，以卧床为主，全身皮肤仍有黄染，腹痛较前改善，时有呃逆嗳气，稍腹胀，大便少，口干口苦，睡眠差，易紧张焦虑，舌淡，苔白腻，脉弦。中医诊断为：积聚，辨证：脾虚气滞、痰湿毒结。治疗上以健脾益气、化痰祛湿、解毒散结为法，具体方药如下：党参10 g，白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，浙贝母15 g，牡蛎15 g（先煎），猫爪草15 g，蛇舌草30 g，冬凌草10 g，半枝莲30 g，肉豆蔻10 g，大黄3 g，鸡内金30 g，全蝎5 g，蜈蚣3 g，郁金10 g，柴胡10 g。共7剂，每日1剂，水煎服。
药后患者疲劳、黄疸改善，已无明显腹痛，顺利于2020年4月28日行胰十二指肠根治性切除术。术后病理为：胰腺中分化导管腺癌；肿物大小约2.8 cm×2…cm×1.5 cm，可见神经束侵犯，未见明确脉管内癌栓，肿瘤累及胆总管及十二指肠壁全程达粘膜层；胃切缘、十二指肠切缘、肝总管切缘及胰腺切缘均未见癌；淋巴结可见癌转移（胰腺周围淋巴结1/8，胃周围淋巴结0/3）。术后诊断：胰腺中分化导管腺癌（TNM分期：pT2N1M0-ⅡB期）。
术后患者恢复尚可，切口愈合良好，但因患者高龄，既往冠心病等病史，拒绝行术后辅助化疗等治疗手段，要求继续中医药巩固及维持治疗。
术后初期，患者疲劳明显，皮肤稍黄染，腹胀，时有上腹痛，纳眠差，小便黄，大便烂，量少，每日多次。舌暗，苔白腻，脉细。考虑以术后正虚为主，治疗上以健脾益气为主，配合理气化湿，具体方药如下：党参20 g，白术15 g，紫苏梗10 g，木香5 g，砂仁5 g，虎杖10 g，茵陈10 g，黄芩10 g。共3剂，每日1剂，水煎服。同时配合予饮食调护及术后康复指导。
术后后期，患者疲劳改善，已无明显皮肤黄染，但仍时有腹胀痛，呃逆，大便偏烂，每次量少，排不尽感，胃纳较前改善，舌暗，苔白腻，脉细。治疗上以健脾益气、除痰化湿、解毒通腑为主，具体方药如下：太子参30 g，茯苓15 g，白术15 g，甘草5 g，厚朴15 g，枳壳10 g，半夏10 g，山慈菇10 g，蛇舌草15 g，紫苏梗10 g，柿蒂10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，赤芍15 g，金线莲3 g，谷芽15 g，鸡内金10 g。共4剂，每日1剂，水煎服。
出院时患者疲劳明显改善，无明显腹痛，无恶心呕吐，大便正常，1～2次，KPS评分：90分。之后患者定期中医肿瘤门诊复诊，并长期维持中医药治疗。2021年4月20日患者复诊时一般情况可，无腹痛等不适，纳眠可，二便正常，未见明确肿瘤复发转移征象。 按语：该患者以腹痛为主诉就诊，起病時一般情况较差，考虑胰腺癌合并急性胰腺炎及阻塞性黄疸，予中西医结合治疗。术前患者虽有正虚，但痰湿毒结明显。中医治疗上联用浙贝母、薏苡仁、牡蛎、猫爪草、冬凌草、蛇舌草以除痰湿毒结，予虫类药对全蝎及蜈蚣通达病所，又可散结止痛；另予大黄、肉豆蔻一泻一收，一寒一温，达到气行而不伤正的目的。党参、白术、茯苓益气健脾扶正打底，固护正气为手术做准备，并配合疏肝理气调畅情志，予心理辅导达到身心同治的目的。服用中药一周后患者症状缓解，顺利接受手术治疗。术后初期，患者正气未复，以健脾益气扶正为主，配合予行气化湿，遣方用药较为精简，同时给予饮食指导及功能锻炼，让正气得以逐渐恢复。术后后期，患者正气得复，生活可自理，但因患者术后未行辅助化疗等治疗，遂中医治疗在四君子汤加减健脾益气扶正的基础上适当增予半夏、山慈菇等除痰散结以加强“驱邪”之力；另予枳壳、厚朴行气通腑保证邪有出路，兼顾了“扶正”与“驱邪”，达到中医药抑制肿瘤的目的。之后，患者长期中医药维持治疗以巩固疗效及预防复发。
4 结语
胰腺癌患者预后很差，即使手术、放化疗、免疫治疗等多种现代医学的广泛运用，5年生存率仍很低。相较于现代医学以“攻伐”为主的治疗手段，中医药在治疗老年胰腺癌亦有其优势所在。益气除痰、理气通腑法是一种攻补兼施的中医治疗理念，其把握胰腺癌的病理特征，结合老年人患病特点及岭南地域特色，根据病、证、症拟定个体化治疗方案，是中医辨证论治理念的体现。
以上为笔者跟师后结合临床心得的经验浅谈。中医药治疗老年胰腺癌具有较好的疗效和优势，值得我们共同探索及研究。
参考文献
[1] Sohal DP，Mangu PB，Khorana AA，et al.Metastatic Pancreatic Cancer： American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline[J].J Clin Oncol，2016，34（23）：2784-2796.
[2] Kamisawa T，Wood L D，Itoi T，et al.Pancreatic cancer[J].Lancet，2016，388（10039）：73-85.
[3] Khorana AA，Mangu PB，Berlin J，et al.Potentially Curable Pancreatic Cancer： American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update[J].J Clin Oncol，2017，35（20）：2324-2328.
[4] 范忠泽，梁芳，李琦，等.晚期胰腺癌的中医药诊疗现状分析[J].辽宁中医杂志， 2008，35（5）：679-681.
[5] 殷海涛，张皓，李晓林.老年肿瘤患者的特点与药物治疗新趋势[J].实用老年医学，2013，27（1）： 8-11.
[6] 刘弘毅.中西医"脾、胰"翻译源流考[J].环球中医药，2015，8（12）：1476-1478.
[7] 柴可夫，张曾亮.糖尿病脾胰相关论[J].浙江中医药大学学报，2007，31（6）：678-679.
[8] 孙润菲，孙明瑜.国医大师刘嘉湘治疗胰腺癌学术经验[J].辽宁中医杂志，2020，47（4）：33-36.
[9] 顾恪波，张丽娜，吴洁，等.“化痰”法治疗恶性肿瘤的研究进展[J].中华中医药杂志，2017，32（12）：5468-5471.
[10] 王芳，薛鹏，周磊，等.中医辨证治疗肿瘤患者便秘[J].中医学报，2018，33（2）：203-206.
[11] 张晓晓，孙珏，张强，等.中医方案治疗晚期胰腺癌的临床分析[J].上海中医药大学学报，2015，29（3）：44-49.
[12] 刘鲁明.胰腺癌的中医病因病机与辨病论治[J].中西医结合学报，2008，6（12）：1297-1299.
【关键词】胰腺癌；老年；益气除痰；理气通腑
【中图分类号】R735.9.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0187-03
胰腺癌是一种预后极差的消化系统肿瘤，其临床表现隐匿，发展迅速。尽管手术、化疗、放疗、免疫治疗等现代医学治疗手段的联合应用可以使部分患者的病情得到控制，但胰腺癌的5年生存率仍然很低，约为9%[1-2]。老年人在肿瘤患者中属于特殊群体，许多老年人发现胰腺癌时已为中晚期，且一般情况较差，合并其他慢性疾病，常常不能手术或者无法耐受手术，这类病人治疗上需要肿瘤内科、介入科、疼痛科及中医科等多学科综合治疗；而部分已行手术治疗的胰腺癌患者辅助化疗后复发率仍较高[3]。针对老年胰腺癌患者的个体差异，拟定个体化方案才能延长患者生存期和提高生存质量，中医药扮演着越来越重要的角色。
胰腺癌大致与祖国医学的“伏梁”“积聚”“黄疸”等疾病相同。许多现代中医家认为可从“气”“痰湿”等方面论治胰腺癌[4]。其中，林丽珠教授在中医药及中西医结合治疗胰腺癌具有丰富的临床经验和岭南地域特色。林丽珠教授是医学博士、教授、主任医师，国家临床重点专科、国家中医药管理局重点专科学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，从事肿瘤中西医结合研究30多年，擅长恶性肿瘤的综合治疗。笔者师从林丽珠教授，总结林师经验，结合自身临床体会，运用“益气除痰、理气通腑”法则治疗老年胰腺癌并取得一定疗效，以下是笔者运用该法则治疗胰腺癌的几点临床思考。
1 从“积聚”的成因分析胰腺癌的病因病机
胰腺癌是以腹中肿块、黄疸及疼痛为主要症状的腹部恶性肿瘤。祖国医学虽无“胰腺癌”病名，但根据古籍中相关疾病的记载和分析，胰腺癌可归属于“伏梁”“积聚”“黄疸”“胁痛”等疾病范畴。《外台秘要》描述了近似于胰腺癌的一種病名：“心腹积聚，日久症癖，块大如坏碗，黄疸，宿食朝起呕吐，支满上气，时时腹胀，心下坚结，上来抢心，旁攻两胁，彻背连胸”，该“积聚”病表现出腹部肿块、腹胀、腹痛、黄疸等症状、体征，近似于胰腺癌。笔者认为可从“积聚”论治胰腺癌。
“积聚”何以生？《灵枢·百病始生》曰：“壮人无积，虚则有之”。《备急千金要方》谈到：“夫众病积聚，皆起于虚，虚生百病”。正气亏虚往往是疾病发生发展的根本因素。《外证医案汇编》曰：“正气虚则成岩”，更是明确指出了正气虚是积聚癌肿形成的基础。尤其是老年患者正虚尤甚，脾胃虚弱、运化无力而导致痰湿毒邪内生，酿成癌肿。
“无痰不作祟”；“气不得通，为痰，为血，皆邪正相搏，邪既伤正，正不得制之，遂结而成块”。痰湿既是积聚形成的关键，又是常见的病理产物。
张从正《儒门事亲》曰： “盖五积者皆抑郁不伸而受其邪”，提到情志不舒、气滞不通是积聚形成的重要因素。“气虚是本，气滞是标。”老年人正气亏虚而推动无力，出现气滞气郁，腑气不通，导致正气不能正常输布，邪气无法排出，故而成癌。
肿瘤病灶的形成是机体正气亏虚导致的一个局部实证表现，胰腺癌亦是如此。胰腺癌的形成多因素体亏虚，脾脏尤甚，痰湿瘀毒诸邪内生，阻碍气机，气滞不通，邪无出路，导致脏腑失和、气血不调、诸邪内蕴形成积聚肿块。
2 “益气除痰、理气通腑”论治老年胰腺癌
2.1 把握老年特点，重视健脾益气
《灵枢》提到“老年气血衰、肌肉枯、气道涩、五脏之气相搏、营气衰少、卫气内伐”，老年人脏腑气血亏虚已为事实。《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足而后邪气踞之”，又道出一旦正气不足，邪气自然有机可乘，容易蕴结生癌。相关调查发现了超60%的恶性肿瘤患者为老年人，这跟老年人正气亏虚关系密切[5]。一旦积聚形成于内，则更容易耗伤气血，使正虚更甚。所以从肿瘤的形成发展来看，老年胰腺癌患者的治疗首当其冲是要益气扶正，其中又以健脾益气为主，这与胰脾关系密切有关。
《难经正义》中称胰为“附脾之物”。中医之“脾”，包括了现代解剖学的胰与脾的功能[6]。又有医者结合古籍提出：胰为脾经所属，在消化功能方面，脾和胰具有协同作用[7]。国医大师刘嘉湘认为：胰腺肿瘤的发生根本在脾虚、正气不足，脾虚则失运，湿浊内生，气机不畅，气滞血瘀，湿热瘀毒内结而成块，治疗上应注重健脾[8]。林师治疗老年胰腺癌强调健脾益气，“土旺则清气升、浊气降”“养正则积自除”。老年恶性肿瘤发病缓慢，病程较长，往往伴随脏腑功能退化及多种并发症，健脾益气扶正应贯穿始终。
笔者认为老年胰腺癌患者以正虚为本，邪实为标，因虚致实，虚多实少，故治疗上应把握老年特点，以益气扶正为根本。又结合胰与脾的关系，应更着重于健运脾气。老年胰腺癌患者正气虚弱，祛邪力亦弱，发病后进程虽缓慢，但转归向愈者较少，癌邪易逐渐入里传化和向其他脏腑转移扩散。临床遣方用药时强调要将健脾益气贯穿治疗全程，一方面是因为脾主后天之本，为气血生化之源，故健脾以助后天；另一方面是益气扶正以维持人体抗邪之力，达到抑制肿瘤或带瘤生存的目的。
2.2 把握岭南特点，重视除痰祛湿
正气不足，脾失健运，则痰湿内生，“凡人身上中下有块者，多属痰”，肿瘤的形成与痰湿凝聚关系密切。许多医家均从“痰”论治恶性肿瘤，胰腺癌的治疗不外乎如此[9]。
中医治病讲求“三因制宜”，“因时”“因地”“因人”选择个性化的治疗方案，治疗岭南地域的胰腺癌要把握患者的岭南特点。《岭南卫生方》曰：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑土薄，炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛”。岭南地区暑热与潮湿的特性明显。暑热多汗，易耗气伤阴，环境潮湿，加之多食海鲜生冷则易伤脾生痰。故中医治疗上也应把握地域特点，强调除痰祛湿。 痰湿之邪最易碍脾，脾不运化反过来又加重痰濕。故在健脾益气的基础上，除痰祛湿也是关键。痰湿之邪又变化多端，痰湿聚久后可化热，可夹瘀，临床表现复杂多样。治疗上要根据痰湿的偏倚选择不同的药物，寒痰者予半夏、南星之属；热痰者予浙贝、竹茹；湿热者加黄芩、黄柏之属；湿阻中焦者加砂仁、豆蔻等药物；夹瘀者加桃仁、丹皮；毒盛者予蛇舌草、蒲公英、山慈菇之类。兼夹症多者，病机复杂者应多法联用尚能化癌肿。
2.3 把握病理特点，重视理气通腑
老年胰腺癌患者常合并腹痛、腹胀、便秘等消化道症状，这多是“气机不通”的表现。“腑气不通”是“气机不通”最为常见的类型，常以便秘为主症。胰腺癌患者出现“腑气不通”的原因很多：或缘于肿瘤压迫导致肠腔狭窄，又或是因为肿瘤相关的内分泌和代谢紊乱引起排便异常；也有部分患者跟手术、放疗等医源性因素有关[10]。“健脾益气”使气有推动力；“痰湿除”则经络脉道自通、癌种可消，兼顾“理气通腑”保持“气机通畅”，使癌邪有路可出。但是老年人在使用枳实、厚朴、大黄等行气通腑药物时应把握用量，适当配伍，避免通泻太过而伤阴耗气。
中医的“理气通腑”不仅仅只是通便，而是治疗便秘、腹胀、腹痛等一系列气滞不通临床表现的概括。同时，理气还需兼顾疏理肝气。肿瘤患者多有情志不舒、抑郁多虑，肝气郁结等导致气机宣泄不畅，也可加重癌肿负荷。治疗上适当增加柴胡、木香、香附等疏肝理气药物，并给予患者调节情绪方面的引导，可使临床疗效更佳。
2.4 把握治疗时机，重视轻重缓急
老年患者以虚为本，但临床上胰腺癌患者证型多样，兼夹证多，患者处于疾病的不同阶段，所配合的放化疗等现代医学治疗手段不同，用药的侧重点均不同。《医宗必读·积聚》提到治疗积聚要分三个阶段：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。提示我们老年胰腺癌患者的治疗在全程固护正气的前提下，也要根据具体情况调整攻补比例，把握时宜“攻邪抗癌”[11]。
从病程来看，肿瘤早期体盛，应以祛邪为主；肿瘤晚期体弱，应以扶正为主。在治疗手段不同的情况下，术后辅助化疗，中医药巩固应以扶正为主；纯中医治疗或中医药的维持治疗，则在补益的同时，应重视适时“祛邪”[12]。“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”如张介宾所论，治疗积聚要把握轻重缓急，拿捏好攻伐比例，才能出奇制胜。
3 医案举隅
包某某，男，80岁，2020年4月13日因“反复上腹痛1月余加重1周”由急诊入院。症见：精神疲劳，周身皮肤黄染，尿黄，腹痛腹胀，恶心呕吐，大便不通。KPS评分：20分。2020年4月16日行腹部增强MR提示胰头部肿胀，胰腺癌可能性大，肝内外胆管、胆总管、胰管扩张积液。结合相关检验结果考虑诊断为：胰腺占位合并急性胰腺炎及阻塞性黄疸。治疗上内科予制酸、抑制腺体分泌、抗感染及对症、营养支持等治疗，并于2020年4月21日行经皮经肝胆道引流术+胆管支架植入术，过程顺利。经治疗后患者黄疸及腹痛较前改善，但仍有明显疲劳，腹胀，大便难排，遂求中医药治疗。
2020年4月21日初诊：患者神志清，精神疲倦，以卧床为主，全身皮肤仍有黄染，腹痛较前改善，时有呃逆嗳气，稍腹胀，大便少，口干口苦，睡眠差，易紧张焦虑，舌淡，苔白腻，脉弦。中医诊断为：积聚，辨证：脾虚气滞、痰湿毒结。治疗上以健脾益气、化痰祛湿、解毒散结为法，具体方药如下：党参10 g，白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，浙贝母15 g，牡蛎15 g（先煎），猫爪草15 g，蛇舌草30 g，冬凌草10 g，半枝莲30 g，肉豆蔻10 g，大黄3 g，鸡内金30 g，全蝎5 g，蜈蚣3 g，郁金10 g，柴胡10 g。共7剂，每日1剂，水煎服。
药后患者疲劳、黄疸改善，已无明显腹痛，顺利于2020年4月28日行胰十二指肠根治性切除术。术后病理为：胰腺中分化导管腺癌；肿物大小约2.8 cm×2…cm×1.5 cm，可见神经束侵犯，未见明确脉管内癌栓，肿瘤累及胆总管及十二指肠壁全程达粘膜层；胃切缘、十二指肠切缘、肝总管切缘及胰腺切缘均未见癌；淋巴结可见癌转移（胰腺周围淋巴结1/8，胃周围淋巴结0/3）。术后诊断：胰腺中分化导管腺癌（TNM分期：pT2N1M0-ⅡB期）。
术后患者恢复尚可，切口愈合良好，但因患者高龄，既往冠心病等病史，拒绝行术后辅助化疗等治疗手段，要求继续中医药巩固及维持治疗。
术后初期，患者疲劳明显，皮肤稍黄染，腹胀，时有上腹痛，纳眠差，小便黄，大便烂，量少，每日多次。舌暗，苔白腻，脉细。考虑以术后正虚为主，治疗上以健脾益气为主，配合理气化湿，具体方药如下：党参20 g，白术15 g，紫苏梗10 g，木香5 g，砂仁5 g，虎杖10 g，茵陈10 g，黄芩10 g。共3剂，每日1剂，水煎服。同时配合予饮食调护及术后康复指导。
术后后期，患者疲劳改善，已无明显皮肤黄染，但仍时有腹胀痛，呃逆，大便偏烂，每次量少，排不尽感，胃纳较前改善，舌暗，苔白腻，脉细。治疗上以健脾益气、除痰化湿、解毒通腑为主，具体方药如下：太子参30 g，茯苓15 g，白术15 g，甘草5 g，厚朴15 g，枳壳10 g，半夏10 g，山慈菇10 g，蛇舌草15 g，紫苏梗10 g，柿蒂10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，赤芍15 g，金线莲3 g，谷芽15 g，鸡内金10 g。共4剂，每日1剂，水煎服。
出院时患者疲劳明显改善，无明显腹痛，无恶心呕吐，大便正常，1～2次，KPS评分：90分。之后患者定期中医肿瘤门诊复诊，并长期维持中医药治疗。2021年4月20日患者复诊时一般情况可，无腹痛等不适，纳眠可，二便正常，未见明确肿瘤复发转移征象。 按语：该患者以腹痛为主诉就诊，起病時一般情况较差，考虑胰腺癌合并急性胰腺炎及阻塞性黄疸，予中西医结合治疗。术前患者虽有正虚，但痰湿毒结明显。中医治疗上联用浙贝母、薏苡仁、牡蛎、猫爪草、冬凌草、蛇舌草以除痰湿毒结，予虫类药对全蝎及蜈蚣通达病所，又可散结止痛；另予大黄、肉豆蔻一泻一收，一寒一温，达到气行而不伤正的目的。党参、白术、茯苓益气健脾扶正打底，固护正气为手术做准备，并配合疏肝理气调畅情志，予心理辅导达到身心同治的目的。服用中药一周后患者症状缓解，顺利接受手术治疗。术后初期，患者正气未复，以健脾益气扶正为主，配合予行气化湿，遣方用药较为精简，同时给予饮食指导及功能锻炼，让正气得以逐渐恢复。术后后期，患者正气得复，生活可自理，但因患者术后未行辅助化疗等治疗，遂中医治疗在四君子汤加减健脾益气扶正的基础上适当增予半夏、山慈菇等除痰散结以加强“驱邪”之力；另予枳壳、厚朴行气通腑保证邪有出路，兼顾了“扶正”与“驱邪”，达到中医药抑制肿瘤的目的。之后，患者长期中医药维持治疗以巩固疗效及预防复发。
4 结语
胰腺癌患者预后很差，即使手术、放化疗、免疫治疗等多种现代医学的广泛运用，5年生存率仍很低。相较于现代医学以“攻伐”为主的治疗手段，中医药在治疗老年胰腺癌亦有其优势所在。益气除痰、理气通腑法是一种攻补兼施的中医治疗理念，其把握胰腺癌的病理特征，结合老年人患病特点及岭南地域特色，根据病、证、症拟定个体化治疗方案，是中医辨证论治理念的体现。
以上为笔者跟师后结合临床心得的经验浅谈。中医药治疗老年胰腺癌具有较好的疗效和优势，值得我们共同探索及研究。
参考文献
[1] Sohal DP，Mangu PB，Khorana AA，et al.Metastatic Pancreatic Cancer： American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline[J].J Clin Oncol，2016，34（23）：2784-2796.
[2] Kamisawa T，Wood L D，Itoi T，et al.Pancreatic cancer[J].Lancet，2016，388（10039）：73-85.
[3] Khorana AA，Mangu PB，Berlin J，et al.Potentially Curable Pancreatic Cancer： American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update[J].J Clin Oncol，2017，35（20）：2324-2328.
[4] 范忠泽，梁芳，李琦，等.晚期胰腺癌的中医药诊疗现状分析[J].辽宁中医杂志， 2008，35（5）：679-681.
[5] 殷海涛，张皓，李晓林.老年肿瘤患者的特点与药物治疗新趋势[J].实用老年医学，2013，27（1）： 8-11.
[6] 刘弘毅.中西医"脾、胰"翻译源流考[J].环球中医药，2015，8（12）：1476-1478.
[7] 柴可夫，张曾亮.糖尿病脾胰相关论[J].浙江中医药大学学报，2007，31（6）：678-679.
[8] 孙润菲，孙明瑜.国医大师刘嘉湘治疗胰腺癌学术经验[J].辽宁中医杂志，2020，47（4）：33-36.
[9] 顾恪波，张丽娜，吴洁，等.“化痰”法治疗恶性肿瘤的研究进展[J].中华中医药杂志，2017，32（12）：5468-5471.
[10] 王芳，薛鹏，周磊，等.中医辨证治疗肿瘤患者便秘[J].中医学报，2018，33（2）：203-206.
[11] 张晓晓，孙珏，张强，等.中医方案治疗晚期胰腺癌的临床分析[J].上海中医药大学学报，2015，29（3）：44-49.
[12] 刘鲁明.胰腺癌的中医病因病机与辨病论治[J].中西医结合学报，2008，6（12）：1297-1299.