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摘要：目的：总结分析二尖瓣前叶脱垂的治疗法二尖瓣成形术的临床效果。方法：分析我院2011年6月至2014年3月60例施行二尖瓣成形术的二尖瓣前叶脱垂的病患者临床资料。结果：手术中采用注水试验或食管超声心动图评价成形效果满意，术后早期没有死亡出现。超声心动图提示：术后左心房内径（P﹤0.05）比手术前明显缩小，存在明显差异性具有统计学的意义。结论：二尖瓣前叶病变成形术虽然复杂，但是可以根据患者的具体病变情况采取合适的成形术方法治疗二尖瓣前叶脱垂，并且能够取得比较理想的临床疗效。
关键词：二尖瓣成形术;前叶脱垂;超声心动图
二尖瓣关闭不全的原因有很多种，临床上最常见的原因是二尖瓣前叶脱垂。前叶脱垂施行二尖瓣成形术的方法很多，比如前叶三角形切除、腱索缩短、腱索转移、人工腱索、双孔技术等，但技术要求也很高，效果也不是很稳定。二尖瓣成形术后不需要进行长期的抗凝治疗，亦不会损伤二尖瓣和乳头肌的结构，有利于保护左心功能，近、远期的效果比较满意、生存率较高[1]。现总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取本院自2011 年6月至2014 年3 月收治的60 例非风湿性患者。按照病因分类：其中瓣膜退行性病变33例，先天性二尖瓣病变12例，缺血性二尖瓣关闭不全8 例，感染性心内膜炎7例。术前心功能分级（NYHA）Ⅰ级19例，Ⅱ级18例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7 例;术前超声心动图提示：二尖瓣反流量中度23 例，中度至重度30例，重度7 例;前叶病变36 例，前叶+后叶病变24例。
1.2 方法
对60例患者进行全身麻醉，在低温体外循环下施行二尖瓣成形术。常规气管插管，将食道超声探头置入。在胸骨正中间切口，构建体外循环环境，将温度降至32度阻升主动脉，灌冷血停跳液至主动脉根部，将冰屑放置心包腔。把右心房切开、房间隔入左心房，先查探瓣叶的情况，包括前瓣叶的面积、瓣叶的质地、脱垂部位、腱索断裂或延长部位等。采用神经拉钩牵拉腱索的方法确定前叶脱垂的具体部位，以及有无合并后叶脱垂。同时目测瓣叶质地厚薄、前叶的面积大小、瓣叶是否卷曲等。二尖瓣采用的成形方法有四种：腱索转移、人工腱索、瓣叶折叠以及双孔技术。腱索转移5例，腱索转移+成形环8例，人工腱索2 例，人工腱索+成形环5例，瓣叶折叠+成形环10例，双孔+成形环25例，体外循环的时间为100.98±33.88 min，阻断主动脉时间为71.05±27.23 min。术中采用注水试验以及食管超声心动图来评价成形疗效。通过随访，比较手术前和手术后左前降支、左室舒张末期内径大小和左心射血分数的变化，对比分析术后二尖瓣成形的效果以及心脏的功能。
1.3统计学方法
采用统计学数据处理软件SPSS16.0进行处理，采用t 检验，P﹤0.05差异显著具有统计学的意义。
2.结果
患者术中均注水试验，或者通过食管超声心动图来评价成形结果，注水试验结果显示，二尖瓣的反流比较轻，左心室的膨胀较为理想，通过食管超声心动图检查，瓣膜没有明显的狭窄，中度以下反流手术效果较为满意[2]。住院期间无出血、溶血和血栓栓塞等并发症的发生，术后早期没有死亡现象。
随访48例，随访率60%;没有出现溶血、出血、肾功能衰竭等并发症。超声心动图提示：左前降支、左室舒张末期内径与手术前相比较有明显的缩小，差异有统计学意义（P﹤0.05）;左心射血分数与手术前相比较存在差异性有统计学的意义（P﹤0.05），如表1。超声心动图提示：微量反流或者无反流16例，轻度反流23例，轻度至中度反流15例，中度反流5例，中度至重度反流2 例，且没有发现二尖瓣明显狭窄。由于心力衰竭，6名患者术后2-3个月行二尖瓣置换术。死亡共5例，死于心力衰竭的3例，死亡原因不明的1例。
表1：手术前与手术后各项指标比较
3.讨 论
根据二尖瓣成形术的远期随访结果表明，二尖瓣成形术在临床中取得较为满意的效果。二尖瓣成形术保护左心功能主要是通过保留瓣膜装置，进而减少死亡率，降低细菌性心内膜炎的风险;避免因瓣膜置换引发的并发症，例如血栓栓塞及施行长期的抗凝治疗而导致的风险，目前已经成为治疗二尖瓣病变优先考虑的手术方式[3]。
国内目前临床上常见的治疗二尖瓣前叶脱垂的手术方法有：前叶三角形切除、腱索置换、瓣环成形、腱索转移、腱索缩短和双孔法等。四种不同的成形术能够处理各种复杂类型的二尖瓣前叶脱垂，单纯的前叶脱垂病变适合采用腱索转移，后叶的质地要保持良好，相对来说技术要求比较高，实用性稍微不足。人工腱索的适用范围则更加宽广，前、后叶各种类型的脱垂患者均适合，方法简单易于操作，变化不大，相对来说容易学习与复制。瓣叶折叠的适用范围较窄，但是容易理解，方法便于操作，可重复性较强，适合新手，远期效果有待观察。双孔技术的适用范围比较广泛，虽然有远期效果较好，但是由于改变了二尖瓣的形态结构，在应用中暂不作为首选方法，会先考虑其他的成形法，或者联合其他方法在临床中应用。四种方法的近期效果都比较满意，值得掌握以及应用，但远期效果有待进一步的观察。
综上所述，二尖瓣前叶的病变病因虽然复杂，且成形术难度亦较大，但是可选择的成形术方式也很多，依据瓣叶病变的具体情况选择合适的成形方法。若能适当地将两种或者两种以上成形术综合运用治疗二尖瓣前叶脱垂，将会取得更为满意的治疗效果。
参考文献：
[1]陈伟，张健群，甘辉立.腱索折叠与腱索转移矫治二尖瓣前瓣脱垂的比较分析.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（1）：26-31.
[2]孙广龙，曹向戎，张健群.线圈式人工腱索二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2013，4（20）：420—424.
[3]李继勇，張健群，张富恩，伯平，曹向戎，迟立群，甘辉立，肖巍，孙广龙.复杂二尖瓣前叶脱垂不同术式选择探讨.心肺血管病杂志，2014，1（33）：4-9.
关键词：二尖瓣成形术;前叶脱垂;超声心动图
二尖瓣关闭不全的原因有很多种，临床上最常见的原因是二尖瓣前叶脱垂。前叶脱垂施行二尖瓣成形术的方法很多，比如前叶三角形切除、腱索缩短、腱索转移、人工腱索、双孔技术等，但技术要求也很高，效果也不是很稳定。二尖瓣成形术后不需要进行长期的抗凝治疗，亦不会损伤二尖瓣和乳头肌的结构，有利于保护左心功能，近、远期的效果比较满意、生存率较高[1]。现总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取本院自2011 年6月至2014 年3 月收治的60 例非风湿性患者。按照病因分类：其中瓣膜退行性病变33例，先天性二尖瓣病变12例，缺血性二尖瓣关闭不全8 例，感染性心内膜炎7例。术前心功能分级（NYHA）Ⅰ级19例，Ⅱ级18例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7 例;术前超声心动图提示：二尖瓣反流量中度23 例，中度至重度30例，重度7 例;前叶病变36 例，前叶+后叶病变24例。
1.2 方法
对60例患者进行全身麻醉，在低温体外循环下施行二尖瓣成形术。常规气管插管，将食道超声探头置入。在胸骨正中间切口，构建体外循环环境，将温度降至32度阻升主动脉，灌冷血停跳液至主动脉根部，将冰屑放置心包腔。把右心房切开、房间隔入左心房，先查探瓣叶的情况，包括前瓣叶的面积、瓣叶的质地、脱垂部位、腱索断裂或延长部位等。采用神经拉钩牵拉腱索的方法确定前叶脱垂的具体部位，以及有无合并后叶脱垂。同时目测瓣叶质地厚薄、前叶的面积大小、瓣叶是否卷曲等。二尖瓣采用的成形方法有四种：腱索转移、人工腱索、瓣叶折叠以及双孔技术。腱索转移5例，腱索转移+成形环8例，人工腱索2 例，人工腱索+成形环5例，瓣叶折叠+成形环10例，双孔+成形环25例，体外循环的时间为100.98±33.88 min，阻断主动脉时间为71.05±27.23 min。术中采用注水试验以及食管超声心动图来评价成形疗效。通过随访，比较手术前和手术后左前降支、左室舒张末期内径大小和左心射血分数的变化，对比分析术后二尖瓣成形的效果以及心脏的功能。
1.3统计学方法
采用统计学数据处理软件SPSS16.0进行处理，采用t 检验，P﹤0.05差异显著具有统计学的意义。
2.结果
患者术中均注水试验，或者通过食管超声心动图来评价成形结果，注水试验结果显示，二尖瓣的反流比较轻，左心室的膨胀较为理想，通过食管超声心动图检查，瓣膜没有明显的狭窄，中度以下反流手术效果较为满意[2]。住院期间无出血、溶血和血栓栓塞等并发症的发生，术后早期没有死亡现象。
随访48例，随访率60%;没有出现溶血、出血、肾功能衰竭等并发症。超声心动图提示：左前降支、左室舒张末期内径与手术前相比较有明显的缩小，差异有统计学意义（P﹤0.05）;左心射血分数与手术前相比较存在差异性有统计学的意义（P﹤0.05），如表1。超声心动图提示：微量反流或者无反流16例，轻度反流23例，轻度至中度反流15例，中度反流5例，中度至重度反流2 例，且没有发现二尖瓣明显狭窄。由于心力衰竭，6名患者术后2-3个月行二尖瓣置换术。死亡共5例，死于心力衰竭的3例，死亡原因不明的1例。
表1：手术前与手术后各项指标比较
3.讨 论
根据二尖瓣成形术的远期随访结果表明，二尖瓣成形术在临床中取得较为满意的效果。二尖瓣成形术保护左心功能主要是通过保留瓣膜装置，进而减少死亡率，降低细菌性心内膜炎的风险;避免因瓣膜置换引发的并发症，例如血栓栓塞及施行长期的抗凝治疗而导致的风险，目前已经成为治疗二尖瓣病变优先考虑的手术方式[3]。
国内目前临床上常见的治疗二尖瓣前叶脱垂的手术方法有：前叶三角形切除、腱索置换、瓣环成形、腱索转移、腱索缩短和双孔法等。四种不同的成形术能够处理各种复杂类型的二尖瓣前叶脱垂，单纯的前叶脱垂病变适合采用腱索转移，后叶的质地要保持良好，相对来说技术要求比较高，实用性稍微不足。人工腱索的适用范围则更加宽广，前、后叶各种类型的脱垂患者均适合，方法简单易于操作，变化不大，相对来说容易学习与复制。瓣叶折叠的适用范围较窄，但是容易理解，方法便于操作，可重复性较强，适合新手，远期效果有待观察。双孔技术的适用范围比较广泛，虽然有远期效果较好，但是由于改变了二尖瓣的形态结构，在应用中暂不作为首选方法，会先考虑其他的成形法，或者联合其他方法在临床中应用。四种方法的近期效果都比较满意，值得掌握以及应用，但远期效果有待进一步的观察。
综上所述，二尖瓣前叶的病变病因虽然复杂，且成形术难度亦较大，但是可选择的成形术方式也很多，依据瓣叶病变的具体情况选择合适的成形方法。若能适当地将两种或者两种以上成形术综合运用治疗二尖瓣前叶脱垂，将会取得更为满意的治疗效果。
参考文献：
[1]陈伟，张健群，甘辉立.腱索折叠与腱索转移矫治二尖瓣前瓣脱垂的比较分析.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（1）：26-31.
[2]孙广龙，曹向戎，张健群.线圈式人工腱索二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2013，4（20）：420—424.
[3]李继勇，張健群，张富恩，伯平，曹向戎，迟立群，甘辉立，肖巍，孙广龙.复杂二尖瓣前叶脱垂不同术式选择探讨.心肺血管病杂志，2014，1（33）：4-9.