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【摘要】目的:了解化疗后白细胞降低患者发热及感染发生规律，探讨相关性。方法:观察肿瘤患者化疗后血白细胞数变化、发热及医院感染情况。结果:观察431例肿瘤化疗患者，血白细胞降低发生率48.96%，发热发生率19.26%；医院感染率11.83%。发热、医院感染发生率与白细胞降低程度相关。医院感染发生部位以呼吸道为主(52.94 %) 。感染患者病原菌检出最多的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌和铜绿假单胞菌。结论:对化疗后白细胞降低的患者，应密切观察体温变化，采取医院感染预防措施。对感染者应积极确定病原微生物，合理使用抗菌药物。
【关键词】肿瘤化疗；血白细胞降低；发热；医院感染
Analysis on fever and infection suffered by patients with decreased white blood cells after chemotherapy
CHEN Xu-fangWangYi
【Abstract】 Objective .To find out how fever and infection occur in patients with decreased white blood cells after chemotherapy,and to explore its relevance. Method Observe m alignant tumor patients after chemotherapy about the changes in the number of white blood cell,fever,and hospital infection. Result Of 431 chemotherapy patients,48.96% were found to have decreased white blood cells,19.26% were found to have caught a fever,11.83% were found to have nosocomial infection.Fever,nosocomial infection rates are closely related with the degree of decrease in white blood cells. Most infection occurred in the respiratory tract (52.94%).Pathogens were detected in mostly as E.coli,Klebsiella,Staphylococcus and Pseudompnas.Conclusion Patients with decreased white blood cells after chemotherapy should be closely observed about their body temperature changes,and comprehensive measures should be adopted to prevent nosocomial infections.Pathogenic microorganisms should be actively identified,antimicrobial drugs should be used accordingly.
【Keywords】Chemotherapy for m alignant tumor patients；the white blood cells ；nosocomial infection
【中图分类号】R256【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0197-02
发热及感染是恶性肿瘤化疗后白细胞降低患者最常见的并发症。虽然感染能够引起发热，但有些肿瘤本身也可出现发热。临床对发热患者是否感染存在争议，这直接影响到治疗和用药的选择。为了解化疗后白细胞降低患者发热及感染发生情况，并探讨二者之间的关系，我们对肿瘤化疗后白细胞降低的211 例患者中发生的发热及感染病例进行临床分析。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1研究对象 2008年1月~2010年6月来医院接受化疗的患者，经病理或细胞学证实为肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌，化疗前白细胞数正常（4.0×109/L以上），无发热（体温＜37.50C），无严重心、肝、肾等疾病以及其它引起發热的疾病。
1.2 观察指标化疗结束后隔日检查血常规1次，血白细胞数低于4.0×109/L时每天检查血常规1次，直到白细胞恢复正常。每天测体温2次，体温超过37.50C时，每天测体温4次。观察患者是否发生感染及其它不良反应。
1.3 诊断标准发热：体温≥380C持续2天以上，排除药物、输注血制品等非感染因素引起的发热。感染：按卫生部颁布的2002年版《医院感染诊断标准》执行。
1.4 血白细胞降低分度Ⅰ度：3.0~3.9×109/L；Ⅱ度：2.0~2.9×109/L；Ⅲ度：1.0~1.9×109/L；Ⅳ度：<1.0×109/L。
2 结果
2.1 一般情况本次共观察431例化疗患者，其中男179例，女252例，年龄29～82岁，中位年龄58岁。包括肺癌72例、乳腺癌122例、胃癌172例、大肠癌45例、卵巢癌20例。
2.3 白细胞降低程度与发热及感染的关系 在431例化疗患者中，有211例患者出现化疗后血白细胞降低，发生率达48.96%；血白细胞降低患者中达到发热诊断标准者62例，发热发生率29.38%；发生医院感染51例。感染率11.83%。不同程度白细胞降低的患者发热及感染率见表1。Ⅰ度血白细胞降低患者与白细胞正常患者比较，发热发生率和医院感染率差别无显著性（χ2分别为1.38、0.45，Ｐ＞0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度血白细胞降低患者发热发生率明显高于正常组(χ2分别为16.79、32.67、103.64，Ｐ<0.01)，感染率也明显高于正常组(χ2分别为18.42、38.82、28.45，Ｐ<0.01)。白细胞降低程度与发热发生率及感染率之间明显相关（相关系数r分别为0.993、0.984， Ｐ<0.01）。
2.2 感染部位 医院感染发生部位以呼吸道为主(52.94 %) , 其次是胃肠道(27.45 %) 和泌尿道( 9.80 %) 。见表2 。
2.4 病原体分布与药敏试验结果 51例感染患者中，病原菌培养阳性31例，共分离出病原菌35株，检出最多的依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌和铜绿假单胞菌（见表3）。
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感率较高的抗生素有：碳氰酶烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。葡萄球菌对青霉素的耐药率是100%、苯唑西林耐药率50%、对万古霉素没有耐药。铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率100%，对碳氰酶烯（亚胺培南）耐药率较低（20%）。
3 讨 论
本组211例化疗后白细胞降低患者中，发热发生率29.38%，低于资料报道的40.1%的发热发生率，医院感染率20.38%与资料报道的18.0%无显著性差异[1]。化疗后白细胞减少并发热病例一般分为3 类： 微生物学证实的感染引起的发热、临床诊断的感染引起的发热、不明原因发热。结果显示，62例白细胞减少并发热病例中符合《医院感染诊断标准》者38例，占61.29%，其中27例为微生物学证实的感染，11例为临床诊断的感染。24例病人发热原因不明，分析其原因: 一是患者感染较轻，只出现了发热症状，而缺乏其它的特异性呢症状和体征；二是部分患者可能由于发热早期使用抗生素扼制了感染的发展。
化疗后白细胞Ⅰ度降低的患者，其医院感染率与白细胞正常者比较差异无显著性（χ2 =0. 755，Ｐ＞0.05）。白细胞Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度降低者，其感染率均明显高于白细胞正常组。医院感染的危险性与白细胞降低程度呈明显相关（r=0.9970Ｐ<0.01），提示恶性肿瘤患者在化疗过程中应随时监测白细胞数，一旦白细胞降低达到Ⅱ度以上，应采取措施防止感染。特别是出现发热症状的患者，可预防性应用抗感染药物。当患者血白细胞低于<1.0×109/L时，不论是否有发热，均应采取严密的保护性隔离措施，强调医护人員诊疗过程中严格遵守无菌操作规程，尽量避免侵入性操作，防止外源性感染，有条件的应入住层流室。预防性应用广谱抗感染药物，有发热等感染征象时，及时留取标本做病原菌培养和药敏试验 ，尽早、足量使用敏感抗菌素控制感染。
感染患者中病原菌检出最多的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌主要出现在泌尿道感染的患者中，肺炎克雷伯菌主要出现在呼吸道感染患者中，两者是产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的代表菌种，产酶率达到50%，敏感率较高的抗生素是碳氰酶烯类、β—内酰胺+酶抑制剂。葡萄球菌主要出现在穿刺部位感染、败血症患者中，对苯唑西林耐药率50%、万古霉素没有耐药。根据美国临床实验室标准化协会制定的“抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准”要求，凡耐苯唑西林的葡萄球菌,对目前所有的头孢类和其他β-内酰胺类（包括含加酶抑制剂）抗生素均报告耐药，即使体外实验显示敏感，也应报告耐药。铜绿假单胞菌主要出现在呼吸道感染患者中，对碳氰酶烯类耐药率较低（20%）。对于肿瘤患者化疗后的感染，一方面应加强支持治疗，改善机体免疫力，化疗后应尽早使用集落刺激因子缓解粒细胞缺乏，对防止医院内感染有积极意义[2]； 另一方面, 应积极开展细菌培养和药敏试验, 合理使用抗菌药物。在没有获得细菌培养结果前，可根据患者感染部位、常见病原菌及其敏感抗菌药物进行经验治疗，例如选择碳氰酶烯类或三代头孢+酶抑制剂治疗，获得药敏试验结果后再进行调整。
参考文献
[1] 罗红,朱红燕，化疗致粒细胞缺乏症患者发热及感染的调查分析[J].职业与健康,2010,26(21):2553-2554
[2] 傅芬兰,刘永平,陈羽健,等.肿瘤化疗后细菌感染的特点及预防[J].东南国防医药, 2008,10(2):110-112
作者单位：264000 青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】肿瘤化疗；血白细胞降低；发热；医院感染
Analysis on fever and infection suffered by patients with decreased white blood cells after chemotherapy
CHEN Xu-fangWangYi
【Abstract】 Objective .To find out how fever and infection occur in patients with decreased white blood cells after chemotherapy,and to explore its relevance. Method Observe m alignant tumor patients after chemotherapy about the changes in the number of white blood cell,fever,and hospital infection. Result Of 431 chemotherapy patients,48.96% were found to have decreased white blood cells,19.26% were found to have caught a fever,11.83% were found to have nosocomial infection.Fever,nosocomial infection rates are closely related with the degree of decrease in white blood cells. Most infection occurred in the respiratory tract (52.94%).Pathogens were detected in mostly as E.coli,Klebsiella,Staphylococcus and Pseudompnas.Conclusion Patients with decreased white blood cells after chemotherapy should be closely observed about their body temperature changes,and comprehensive measures should be adopted to prevent nosocomial infections.Pathogenic microorganisms should be actively identified,antimicrobial drugs should be used accordingly.
【Keywords】Chemotherapy for m alignant tumor patients；the white blood cells ；nosocomial infection
【中图分类号】R256【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0197-02
发热及感染是恶性肿瘤化疗后白细胞降低患者最常见的并发症。虽然感染能够引起发热，但有些肿瘤本身也可出现发热。临床对发热患者是否感染存在争议，这直接影响到治疗和用药的选择。为了解化疗后白细胞降低患者发热及感染发生情况，并探讨二者之间的关系，我们对肿瘤化疗后白细胞降低的211 例患者中发生的发热及感染病例进行临床分析。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1研究对象 2008年1月~2010年6月来医院接受化疗的患者，经病理或细胞学证实为肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌，化疗前白细胞数正常（4.0×109/L以上），无发热（体温＜37.50C），无严重心、肝、肾等疾病以及其它引起發热的疾病。
1.2 观察指标化疗结束后隔日检查血常规1次，血白细胞数低于4.0×109/L时每天检查血常规1次，直到白细胞恢复正常。每天测体温2次，体温超过37.50C时，每天测体温4次。观察患者是否发生感染及其它不良反应。
1.3 诊断标准发热：体温≥380C持续2天以上，排除药物、输注血制品等非感染因素引起的发热。感染：按卫生部颁布的2002年版《医院感染诊断标准》执行。
1.4 血白细胞降低分度Ⅰ度：3.0~3.9×109/L；Ⅱ度：2.0~2.9×109/L；Ⅲ度：1.0~1.9×109/L；Ⅳ度：<1.0×109/L。
2 结果
2.1 一般情况本次共观察431例化疗患者，其中男179例，女252例，年龄29～82岁，中位年龄58岁。包括肺癌72例、乳腺癌122例、胃癌172例、大肠癌45例、卵巢癌20例。
2.3 白细胞降低程度与发热及感染的关系 在431例化疗患者中，有211例患者出现化疗后血白细胞降低，发生率达48.96%；血白细胞降低患者中达到发热诊断标准者62例，发热发生率29.38%；发生医院感染51例。感染率11.83%。不同程度白细胞降低的患者发热及感染率见表1。Ⅰ度血白细胞降低患者与白细胞正常患者比较，发热发生率和医院感染率差别无显著性（χ2分别为1.38、0.45，Ｐ＞0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度血白细胞降低患者发热发生率明显高于正常组(χ2分别为16.79、32.67、103.64，Ｐ<0.01)，感染率也明显高于正常组(χ2分别为18.42、38.82、28.45，Ｐ<0.01)。白细胞降低程度与发热发生率及感染率之间明显相关（相关系数r分别为0.993、0.984， Ｐ<0.01）。
2.2 感染部位 医院感染发生部位以呼吸道为主(52.94 %) , 其次是胃肠道(27.45 %) 和泌尿道( 9.80 %) 。见表2 。
2.4 病原体分布与药敏试验结果 51例感染患者中，病原菌培养阳性31例，共分离出病原菌35株，检出最多的依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌和铜绿假单胞菌（见表3）。
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感率较高的抗生素有：碳氰酶烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。葡萄球菌对青霉素的耐药率是100%、苯唑西林耐药率50%、对万古霉素没有耐药。铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率100%，对碳氰酶烯（亚胺培南）耐药率较低（20%）。
3 讨 论
本组211例化疗后白细胞降低患者中，发热发生率29.38%，低于资料报道的40.1%的发热发生率，医院感染率20.38%与资料报道的18.0%无显著性差异[1]。化疗后白细胞减少并发热病例一般分为3 类： 微生物学证实的感染引起的发热、临床诊断的感染引起的发热、不明原因发热。结果显示，62例白细胞减少并发热病例中符合《医院感染诊断标准》者38例，占61.29%，其中27例为微生物学证实的感染，11例为临床诊断的感染。24例病人发热原因不明，分析其原因: 一是患者感染较轻，只出现了发热症状，而缺乏其它的特异性呢症状和体征；二是部分患者可能由于发热早期使用抗生素扼制了感染的发展。
化疗后白细胞Ⅰ度降低的患者，其医院感染率与白细胞正常者比较差异无显著性（χ2 =0. 755，Ｐ＞0.05）。白细胞Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度降低者，其感染率均明显高于白细胞正常组。医院感染的危险性与白细胞降低程度呈明显相关（r=0.9970Ｐ<0.01），提示恶性肿瘤患者在化疗过程中应随时监测白细胞数，一旦白细胞降低达到Ⅱ度以上，应采取措施防止感染。特别是出现发热症状的患者，可预防性应用抗感染药物。当患者血白细胞低于<1.0×109/L时，不论是否有发热，均应采取严密的保护性隔离措施，强调医护人員诊疗过程中严格遵守无菌操作规程，尽量避免侵入性操作，防止外源性感染，有条件的应入住层流室。预防性应用广谱抗感染药物，有发热等感染征象时，及时留取标本做病原菌培养和药敏试验 ，尽早、足量使用敏感抗菌素控制感染。
感染患者中病原菌检出最多的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌主要出现在泌尿道感染的患者中，肺炎克雷伯菌主要出现在呼吸道感染患者中，两者是产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的代表菌种，产酶率达到50%，敏感率较高的抗生素是碳氰酶烯类、β—内酰胺+酶抑制剂。葡萄球菌主要出现在穿刺部位感染、败血症患者中，对苯唑西林耐药率50%、万古霉素没有耐药。根据美国临床实验室标准化协会制定的“抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准”要求，凡耐苯唑西林的葡萄球菌,对目前所有的头孢类和其他β-内酰胺类（包括含加酶抑制剂）抗生素均报告耐药，即使体外实验显示敏感，也应报告耐药。铜绿假单胞菌主要出现在呼吸道感染患者中，对碳氰酶烯类耐药率较低（20%）。对于肿瘤患者化疗后的感染，一方面应加强支持治疗，改善机体免疫力，化疗后应尽早使用集落刺激因子缓解粒细胞缺乏，对防止医院内感染有积极意义[2]； 另一方面, 应积极开展细菌培养和药敏试验, 合理使用抗菌药物。在没有获得细菌培养结果前，可根据患者感染部位、常见病原菌及其敏感抗菌药物进行经验治疗，例如选择碳氰酶烯类或三代头孢+酶抑制剂治疗，获得药敏试验结果后再进行调整。
参考文献
[1] 罗红,朱红燕，化疗致粒细胞缺乏症患者发热及感染的调查分析[J].职业与健康,2010,26(21):2553-2554
[2] 傅芬兰,刘永平,陈羽健,等.肿瘤化疗后细菌感染的特点及预防[J].东南国防医药, 2008,10(2):110-112
作者单位：264000 青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文