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【摘要】 目的 探讨患者使用不同针头镇痛的观察与护理。方法 对280例疼痛患者使用不同针头进行镇痛的临床观察和护理。结果 发现使用适应性、人性化镇痛有利于患者。结论 患者术后使用适应性针头镇痛是一种有效实用、简单的止痛方法。
【关键词】 适应性 镇痛 护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)008-069-04
疼痛是医务人员在临床工作中经常面临的一个问题,疼痛已被作为“第五生命体征”来评估与处理,但临床上疼痛控制不力仍是一个普遍的现象,影响了疼痛的有效控制。在基层医院常规治疗疼痛以打止痛针较为常见,在疼痛护理中存在着问题与打针护理密切相关。同时小儿及门、急诊患者多有治疗需应用打针护理。而现代人群普遍存在肥胖及耐受性较差等问题,本文单就适应性、人性化打针护理中存在的问题探讨如下。
1 临床资料
1.1一般资料 随机选取2007-7月～2009-12月使用止痛针进行镇痛的患者280例,男143例,女137例,年龄9～87岁,平均48岁,其中癌症患者26例,胆石症34例,尿路结石46例,头痛33例,痛经17例,胃肠痉挛67例,阑尾炎30例,胰腺炎7例,骨折20例。而超重及肥胖患者168例,正常及偏瘦患者112例。
1.2 方法
1.2.1打针护理方法
(1)将超重、肥胖患者及正常及偏瘦各半均分为常规组A( 超重及肥胖a1、正常及偏瘦a2)及对照组B(超重及肥胖b1、正常及偏瘦b2)。A组采用常用型号针头;B组采用依据患者体型、臀围计算使用适应性长度针头。部分骨折患者结合X片选取,将针头长度达到肌肉层,以便麻醉药效发挥。同时注意针头回抽。
(2)要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别,不应混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。把临床上因患者疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的患者当作成瘾了。从而害怕继续给患者用药,尽量拖延或不给药,阻碍了有效的疼痛控制。
(3)改善肌肉注射的方法。同时对低龄患者做好引导、教育工作。
1.2.2疼痛评估方法
人的痛感程度取决于每个人不同的文化水平、环境因素以及机体应激反应能力。因此,疼痛是一种独特的、高度主观的、多维复杂的经历,不仅与组织损伤及病变有关,还受到个人的生活经历、既往的疼痛体验、精神和情感、环境,以及其它未知因素的影响。
做好患者的教育,包括对疼痛、止痛药的认识,疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽、功能锻炼、冷热敷的重要性及方法,止痛的重要性及方法。通过对患者的教育,让病人对疼痛有控制感,以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感,消除部分患者对针头的恐惧
及时报告疼痛、及时止痛,以利于早期活动,减少手术后并发症,促进早日康复,减少住院时间,减少费用。在临床上,当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小,不会延缓切口愈合,止痛后能利于早日康复;针头长度不会引起疼痛加重,同时有利于麻醉药效果发挥。病人都愿意接受止痛。
全面的评估疼痛应从病人的自我报告、生理、行为方面来综合评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度,减轻、加剧疼痛的因素。行为反应包括病人的表情、体位、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。不仅要病人报告在休息时的评分,而且也要报告在一般活动如咳嗽、呼吸、翻身、起床时的评分。我们专为患者制定一套评估工具,对病人进行常规疼痛评估并记录。准确地评估疼痛,及时给病人止痛。
1.2.3 疗效判断方法
(1)镇痛效果的评估:采用视觉模拟评分(VAS)评分[1],0分为无疼痛,10分为最强疼痛,1～3分为镇痛优良,～5分为基本满意,>5分为不满意。(2)疼痛治疗期间副作用的评估[1]:①恶心评分。0分,无恶心;1分,休息时无恶心,活动时稍有恶心感;2分,休息时有间断恶心感;3分,休息时有持续性恶心感,活动时有严重的恶心感。②呕吐评分。0分,无呕吐;1分,轻度(1～2次/d);2分,中度(3～5次/d);3分,重度(>6次/d)。③皮肤瘙痒评分。0分,无皮肤瘙痒;1分,轻度瘙痒(四肢或躯干皮肤);2分,中度瘙痒(四肢和躯干皮肤);3分,重度瘙痒(全身皮肤无法缓解的瘙痒)。④呼吸困难评分。0分,无呼吸困难;1分,休息时无呼吸困难,活动时稍感呼吸困难;2分,休息时稍感呼吸困难;3分,休息时感呼吸困难,活动时呼吸困难加重。⑤排尿障碍评分。0分,无排尿障碍;1分,有轻度排尿障碍,排尿时间延长;2分,排尿障碍明显,尿液成滴状;3分,重度排尿障碍,尿液不能排除,需要导尿。
2 结果 A组患者a1显效α组37人、占44%,a2组显效β组49人、占87.5%;B组患者b1显效γ组79人、占94%,b2组显效δ组54人,占96.4%。。①镇痛效果评分:其中α组VAS在5分以内者29例(占78.4%),>5分者8例(占21.6%);β组VAS在5分以内者43例(占87.8%),>5分者6例(占22.2%);γ组VAS在5分以内者75例(占95%),>5分者4例(占5%);δ组VAS在5分以内者52例(占96.3%),>5分者2例(占4.7%)。②疼痛治疗期间副作用的评估:轻度恶心(评分在1～2分)14例(占6.4%),轻度呕吐(评分在1～2分)6例(占2.73%),轻度皮肤瘙痒(评分在1～2分)3例(占1.36%),轻度呼吸困难(评分在1分)2例(占0.91%),轻度排尿困难(评分在1分)3例(占1.36%),血压下降4例(占1.83%),腹胀、便秘6例(占2.74%),疼痛治疗期间无中、重度副作用发生。
3 总结
3.1常规止痛中存在的障碍分析
3.1.1 随着现代生活水平的提高,人群中偏重及脂肪组织增厚普遍存在,而采用统一针头止痛的方法已需要改进。使用适应性针头对不同患者止痛具有更好的止痛效果。同时部分低龄患者对针头存在恐惧,相信在实际工作中对此类问题一般护理人员均有较好的解决方法。
3.1.1 害怕成瘾
麻醉药是术后止痛药的主要药物,害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍,医生不愿开麻醉处方,护士不愿给病人用止痛药,病人尽可能地不用或少用。临床研究证明,以镇痛治疗为目的,阿片类药物常规剂量下产生成瘾的现象是非常罕见的。全美的一项调查显示[2]:1万余例用阿片类药物治疗数周至数月的病人中,仅22例产生成瘾,而这些产生成瘾的病人都曾经有药物滥用史。另外11882例用阿片类药物治疗的住院病人中,仅有4例产生成隐。但在临床实践中,护士仍然担心麻醉药用的次数多了会引起病人成瘾,并且认为临床实际发生率超过1%。当进一步分析临床护士如何判断病人成瘾时,发现护士混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。把临床上因病人疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的病人当作成瘾了。从而使护士害怕继续给病人用药,尽量拖延或不给药,阻碍了有效的疼痛控制。
3.1.2 疼痛评估不准确、不及时
(1) 疼痛评估缺乏常规性 疼痛评估缺乏常规性 护士会常规地监测术后病人的生命体征,但对术后疼痛评估缺乏常规性,未引起护理工作者的重视。据对手术后疼痛问题调查表明,30%的病人没有记录术后疼痛情况,从记录上统计有20%病人有“主诉疼痛”,而没有疼痛程度,但据咨询调查统计40%病人的疼痛是剧烈的。可见术后疼痛评估还没有引起医务人员的重视。
(2) 疼痛评估方法不正确 护士在护理手术病人时,一般询问病人有无疼痛,而不强调疼痛的程度。有疼痛时也让病人尽量忍,忍不了再用止痛药。目前,我们强调将术后疼痛评估作为一项术后护理的常规工作来做,但在临床实践中,错误地操作了疼痛评分工具的应用。主要有以下几方面的错误:以为疼痛评分是评估病人疼痛的唯一标准,而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级,也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级。在应用时护士只简单地问病人的疼痛分级,而忽略了什么时候的疼痛分级,有时护理记录上病人的疼痛评估为2级,而病人却不敢活动,深呼吸;由于病人没有正确地理解评估法或没有得到正确的指导,告诉你疼痛2级,而生理、行为、功能表现上疼痛剧烈,如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把病人报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。由于不能准确地评估疼痛,从而阻碍了有效的疼痛控制。
3.1.3 害怕药物副作用
病人害怕麻醉药引起的副反应,如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。临床上许多病人对麻醉止痛药拥有这种想法,他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。自古以来,中国人就视忍痛是种美德,因此,许多患者宁愿忍痛,而不愿如实向医生报告。他们还错误地认为,疼痛是不可避免的;同样,对麻醉药品的恐惧、担心药物成瘾也是主要的治疗障碍。医务人员害怕麻醉药,尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍。
3.2 其它并发症的护理
3.2.1 使用镇痛针前向患者宣教 向患者说明使用镇痛针的必要性,说明镇痛针止痛效果的确切性和安全性,根据患者不同的文化层次,讲解镇痛针的优点,尤其要说明镇痛药不会影响术后伤口愈合,不会成瘾,同时教会患者简单的操作方法和使用时的注意事项,以消除其顾虑。
3.2.2镇痛后观察 由于麻醉药可抑制呼吸,因此手术后要注意观察呼吸情况,尤其是老年人,且术后1～4小时,可给予鼻饲吸氧。观察体温、脉搏、血压。并记录。
3.2.3 生命体征监测
(1)呼吸 止痛药药物对呼吸有明显抑制作用,必须重点观察术后6h患者情况,患者常规吸氧12～24h,注意呼吸频率、幅度,并适当降低止痛药的浓度,对原有呼吸系统疾患的患者应提高警惕。
(2)血压 患者术后出血发生率较高,加上硬膜外局麻药的降压作用,可使血压降低,所以术后应密切监测血压变化,补足血容量,维持血压稳定。当血压较基础血压下降20%时,应暂停使用镇痛药。
(3) 体温 由于术中麻醉、大量输血、输液等因素,术后可出现体温降低、寒战,因此,术后返回病房应立即测量体温,低于35.5℃时,应每30min测1次,加强保暖措施。但禁用热水袋,以防烫伤。
3.2.4嗜睡 镇痛药有强镇静作用,使用后患者易出现嗜睡现象,应加强巡视。如患者出现嗜睡、表情淡漠,R<10次/min,SpO2<90%,则应立即停止使用术后镇痛药,报告麻醉医生按医嘱给予相应的处理。
3.2.5 恶心、呕吐 恶心、呕吐是疼痛本身较为常见的副作用,同时由于吗啡等阿片类镇痛药物兴奋延髓化学感受器而引起的。本次有20例患者出现此症状,护理上我们注意解除病人的心理顾虑,分散其注意力,同时对恶心呕吐病人采用平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸,及时清理呕吐物,保持病人呼吸道通畅,保持口腔清洁,避免不良刺激,每日予口腔护理2次,病人的症状得到缓解。同时保护好伤口,可协助病人或嘱病人用手按压伤口,减少伤口压力。
3.2.6 皮肤瘙痒 是由于阿片类镇痛药物对一些特异性机体有致敏作用,诱发组织胺释放而引起皮肤瘙痒。也有部分患者因为术后身体虚弱,出汗较多也会出现全身瘙痒。本组有3例患者出现轻度皮肤瘙痒,我们耐心向患者做好解释工作,加强皮肤护理,出汗多者勤擦洗、勤换衣物,防止抓伤皮肤,在3例患者中除了1例给予抗组织胺类药物治疗外,其余患者未经用药症状自行消退。
3.2.7 排尿障碍由于镇痛药物抑制了神经系统的反射作用,干扰了生理性排尿功能而引起排尿困难[3],也有些患者由于不习惯在病床上解小便,出现排尿困难等现象。本组有3例患者在使用镇痛针期间拔除尿管后发生轻度排尿困难,针对这些问题我们仔细地分析原因并做出适当的指导,采取下腹部按摩、热敷,用温水冲洗会阴等刺激排尿措施,结果所有患者症状消除,均能自行排尿,如果刺激排尿效果不佳,应及时给予导尿,勿使膀胱过度充盈,加重排尿困难。通过临床观察,笔者认为对实施术后镇痛的病人,应常规留置导尿管至镇痛结束后方可拔管,拔管前必须训练膀胱功能。拔除尿管后嘱患者多饮水,尽早自行排尿。
3.2.8 腹胀、便秘
由于阿片类药物有抑制肠蠕动的副作用,故应用镇痛病人比其他病人肠功能恢复要慢24～48h[4]。本组有6例患者出现此症状。为了尽快恢复肠功能,早日进食,促进术后恢复,除了遵医嘱给予番泻叶泡服外,同时协助及鼓励患者多翻身及下床活动,适当增加饮水量。嘱家属适当按摩足三里穴,以促进肠蠕动,尽快排气。故应向患者讲解术后早期活动的必要性:一方面可以避免局部皮肤长期受压,防止褥疮的发生;另一方面,可以促进肠蠕动,有利于肠功能的恢复。 起床时不要太快,以防体位性低血压而晕厥。
3.2.9 褥疮
术后镇痛一般需要1～3天,病人长期卧床不起,皮肤长期受压,易发生褥疮,尤其老年和消瘦病人更易发生。应加强术后病人的皮肤护理,定期翻身,活动肢体,避免褥疮的发生。本组无一例患者发生褥疮。
镇痛针使用方法简便,能维持稳定的血浆药物浓度,镇痛效果确实安全、舒适、有效,既可减轻和缓解患者的痛苦,又可以减少并发症,达到预期的疼痛治疗效果,使患者轻松舒适地度过疼痛,从而提高病人的生活质量。
4 护理对策
4.1 疼痛教育
4.1.1 改变对疼痛的观念
4.1.2 更新对麻醉止痛药的认识
4.1.3 提高护士准确评估疼痛的技能
4.1.4 合理用药 尽量早用止痛药
4.2 做好病人的教育
做好术前、术后的病人教育,包括对疼痛、止痛药的认识,疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法,止痛的重要性及方法。通过对病人的教育,让病人对术后疼痛有控制感,以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感[5],及时报告疼痛、及时止痛,以利于早期活动,减少手术后并发症,促进早日康复,减少住院时间,减少费用。在临床上,当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小,不会延缓切口愈合,止痛后能利于早日康复时,病人都愿意接受麻醉药止痛。
4.3 分级护理
4.4 将疼痛护理工作质量作为一项持续质量改进工作来抓,把病人的止痛应当作一项常规基础护理工作来抓,使每个护士认识到疼痛管理的重要性。评估检查疼痛控制情况,针对存在的问题加以分析、解决。
参考文献
1.罗爱伦.患者自控镇痛[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1999:31.
2.除仲煌.术后疼痛与患者心理因素的联系.国外医学・麻醉与复苏分册,1997,5:268.
3.阮珍连,方文,诸蕊玉.自控镇痛泵镇痛对术后患者排尿功能的影响及处理[J].广东医学院学报,2003,21(6):593-594.
4.孙贵豫,许吟,李兰,等.应用自控镇痛泵的护理[J].护士进修杂志,2004,19(5):476.
5.陈伟鹏.临床症状护理.北京:科学技术文献出版社,1999,45.
(责任审校:陈克利)
【关键词】 适应性 镇痛 护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)008-069-04
疼痛是医务人员在临床工作中经常面临的一个问题,疼痛已被作为“第五生命体征”来评估与处理,但临床上疼痛控制不力仍是一个普遍的现象,影响了疼痛的有效控制。在基层医院常规治疗疼痛以打止痛针较为常见,在疼痛护理中存在着问题与打针护理密切相关。同时小儿及门、急诊患者多有治疗需应用打针护理。而现代人群普遍存在肥胖及耐受性较差等问题,本文单就适应性、人性化打针护理中存在的问题探讨如下。
1 临床资料
1.1一般资料 随机选取2007-7月～2009-12月使用止痛针进行镇痛的患者280例,男143例,女137例,年龄9～87岁,平均48岁,其中癌症患者26例,胆石症34例,尿路结石46例,头痛33例,痛经17例,胃肠痉挛67例,阑尾炎30例,胰腺炎7例,骨折20例。而超重及肥胖患者168例,正常及偏瘦患者112例。
1.2 方法
1.2.1打针护理方法
(1)将超重、肥胖患者及正常及偏瘦各半均分为常规组A( 超重及肥胖a1、正常及偏瘦a2)及对照组B(超重及肥胖b1、正常及偏瘦b2)。A组采用常用型号针头;B组采用依据患者体型、臀围计算使用适应性长度针头。部分骨折患者结合X片选取,将针头长度达到肌肉层,以便麻醉药效发挥。同时注意针头回抽。
(2)要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别,不应混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。把临床上因患者疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的患者当作成瘾了。从而害怕继续给患者用药,尽量拖延或不给药,阻碍了有效的疼痛控制。
(3)改善肌肉注射的方法。同时对低龄患者做好引导、教育工作。
1.2.2疼痛评估方法
人的痛感程度取决于每个人不同的文化水平、环境因素以及机体应激反应能力。因此,疼痛是一种独特的、高度主观的、多维复杂的经历,不仅与组织损伤及病变有关,还受到个人的生活经历、既往的疼痛体验、精神和情感、环境,以及其它未知因素的影响。
做好患者的教育,包括对疼痛、止痛药的认识,疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽、功能锻炼、冷热敷的重要性及方法,止痛的重要性及方法。通过对患者的教育,让病人对疼痛有控制感,以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感,消除部分患者对针头的恐惧
及时报告疼痛、及时止痛,以利于早期活动,减少手术后并发症,促进早日康复,减少住院时间,减少费用。在临床上,当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小,不会延缓切口愈合,止痛后能利于早日康复;针头长度不会引起疼痛加重,同时有利于麻醉药效果发挥。病人都愿意接受止痛。
全面的评估疼痛应从病人的自我报告、生理、行为方面来综合评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度,减轻、加剧疼痛的因素。行为反应包括病人的表情、体位、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。不仅要病人报告在休息时的评分,而且也要报告在一般活动如咳嗽、呼吸、翻身、起床时的评分。我们专为患者制定一套评估工具,对病人进行常规疼痛评估并记录。准确地评估疼痛,及时给病人止痛。
1.2.3 疗效判断方法
(1)镇痛效果的评估:采用视觉模拟评分(VAS)评分[1],0分为无疼痛,10分为最强疼痛,1～3分为镇痛优良,～5分为基本满意,>5分为不满意。(2)疼痛治疗期间副作用的评估[1]:①恶心评分。0分,无恶心;1分,休息时无恶心,活动时稍有恶心感;2分,休息时有间断恶心感;3分,休息时有持续性恶心感,活动时有严重的恶心感。②呕吐评分。0分,无呕吐;1分,轻度(1～2次/d);2分,中度(3～5次/d);3分,重度(>6次/d)。③皮肤瘙痒评分。0分,无皮肤瘙痒;1分,轻度瘙痒(四肢或躯干皮肤);2分,中度瘙痒(四肢和躯干皮肤);3分,重度瘙痒(全身皮肤无法缓解的瘙痒)。④呼吸困难评分。0分,无呼吸困难;1分,休息时无呼吸困难,活动时稍感呼吸困难;2分,休息时稍感呼吸困难;3分,休息时感呼吸困难,活动时呼吸困难加重。⑤排尿障碍评分。0分,无排尿障碍;1分,有轻度排尿障碍,排尿时间延长;2分,排尿障碍明显,尿液成滴状;3分,重度排尿障碍,尿液不能排除,需要导尿。
2 结果 A组患者a1显效α组37人、占44%,a2组显效β组49人、占87.5%;B组患者b1显效γ组79人、占94%,b2组显效δ组54人,占96.4%。。①镇痛效果评分:其中α组VAS在5分以内者29例(占78.4%),>5分者8例(占21.6%);β组VAS在5分以内者43例(占87.8%),>5分者6例(占22.2%);γ组VAS在5分以内者75例(占95%),>5分者4例(占5%);δ组VAS在5分以内者52例(占96.3%),>5分者2例(占4.7%)。②疼痛治疗期间副作用的评估:轻度恶心(评分在1～2分)14例(占6.4%),轻度呕吐(评分在1～2分)6例(占2.73%),轻度皮肤瘙痒(评分在1～2分)3例(占1.36%),轻度呼吸困难(评分在1分)2例(占0.91%),轻度排尿困难(评分在1分)3例(占1.36%),血压下降4例(占1.83%),腹胀、便秘6例(占2.74%),疼痛治疗期间无中、重度副作用发生。
3 总结
3.1常规止痛中存在的障碍分析
3.1.1 随着现代生活水平的提高,人群中偏重及脂肪组织增厚普遍存在,而采用统一针头止痛的方法已需要改进。使用适应性针头对不同患者止痛具有更好的止痛效果。同时部分低龄患者对针头存在恐惧,相信在实际工作中对此类问题一般护理人员均有较好的解决方法。
3.1.1 害怕成瘾
麻醉药是术后止痛药的主要药物,害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍,医生不愿开麻醉处方,护士不愿给病人用止痛药,病人尽可能地不用或少用。临床研究证明,以镇痛治疗为目的,阿片类药物常规剂量下产生成瘾的现象是非常罕见的。全美的一项调查显示[2]:1万余例用阿片类药物治疗数周至数月的病人中,仅22例产生成瘾,而这些产生成瘾的病人都曾经有药物滥用史。另外11882例用阿片类药物治疗的住院病人中,仅有4例产生成隐。但在临床实践中,护士仍然担心麻醉药用的次数多了会引起病人成瘾,并且认为临床实际发生率超过1%。当进一步分析临床护士如何判断病人成瘾时,发现护士混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。把临床上因病人疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的病人当作成瘾了。从而使护士害怕继续给病人用药,尽量拖延或不给药,阻碍了有效的疼痛控制。
3.1.2 疼痛评估不准确、不及时
(1) 疼痛评估缺乏常规性 疼痛评估缺乏常规性 护士会常规地监测术后病人的生命体征,但对术后疼痛评估缺乏常规性,未引起护理工作者的重视。据对手术后疼痛问题调查表明,30%的病人没有记录术后疼痛情况,从记录上统计有20%病人有“主诉疼痛”,而没有疼痛程度,但据咨询调查统计40%病人的疼痛是剧烈的。可见术后疼痛评估还没有引起医务人员的重视。
(2) 疼痛评估方法不正确 护士在护理手术病人时,一般询问病人有无疼痛,而不强调疼痛的程度。有疼痛时也让病人尽量忍,忍不了再用止痛药。目前,我们强调将术后疼痛评估作为一项术后护理的常规工作来做,但在临床实践中,错误地操作了疼痛评分工具的应用。主要有以下几方面的错误:以为疼痛评分是评估病人疼痛的唯一标准,而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级,也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级。在应用时护士只简单地问病人的疼痛分级,而忽略了什么时候的疼痛分级,有时护理记录上病人的疼痛评估为2级,而病人却不敢活动,深呼吸;由于病人没有正确地理解评估法或没有得到正确的指导,告诉你疼痛2级,而生理、行为、功能表现上疼痛剧烈,如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把病人报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。由于不能准确地评估疼痛,从而阻碍了有效的疼痛控制。
3.1.3 害怕药物副作用
病人害怕麻醉药引起的副反应,如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。临床上许多病人对麻醉止痛药拥有这种想法,他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。自古以来,中国人就视忍痛是种美德,因此,许多患者宁愿忍痛,而不愿如实向医生报告。他们还错误地认为,疼痛是不可避免的;同样,对麻醉药品的恐惧、担心药物成瘾也是主要的治疗障碍。医务人员害怕麻醉药,尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍。
3.2 其它并发症的护理
3.2.1 使用镇痛针前向患者宣教 向患者说明使用镇痛针的必要性,说明镇痛针止痛效果的确切性和安全性,根据患者不同的文化层次,讲解镇痛针的优点,尤其要说明镇痛药不会影响术后伤口愈合,不会成瘾,同时教会患者简单的操作方法和使用时的注意事项,以消除其顾虑。
3.2.2镇痛后观察 由于麻醉药可抑制呼吸,因此手术后要注意观察呼吸情况,尤其是老年人,且术后1～4小时,可给予鼻饲吸氧。观察体温、脉搏、血压。并记录。
3.2.3 生命体征监测
(1)呼吸 止痛药药物对呼吸有明显抑制作用,必须重点观察术后6h患者情况,患者常规吸氧12～24h,注意呼吸频率、幅度,并适当降低止痛药的浓度,对原有呼吸系统疾患的患者应提高警惕。
(2)血压 患者术后出血发生率较高,加上硬膜外局麻药的降压作用,可使血压降低,所以术后应密切监测血压变化,补足血容量,维持血压稳定。当血压较基础血压下降20%时,应暂停使用镇痛药。
(3) 体温 由于术中麻醉、大量输血、输液等因素,术后可出现体温降低、寒战,因此,术后返回病房应立即测量体温,低于35.5℃时,应每30min测1次,加强保暖措施。但禁用热水袋,以防烫伤。
3.2.4嗜睡 镇痛药有强镇静作用,使用后患者易出现嗜睡现象,应加强巡视。如患者出现嗜睡、表情淡漠,R<10次/min,SpO2<90%,则应立即停止使用术后镇痛药,报告麻醉医生按医嘱给予相应的处理。
3.2.5 恶心、呕吐 恶心、呕吐是疼痛本身较为常见的副作用,同时由于吗啡等阿片类镇痛药物兴奋延髓化学感受器而引起的。本次有20例患者出现此症状,护理上我们注意解除病人的心理顾虑,分散其注意力,同时对恶心呕吐病人采用平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸,及时清理呕吐物,保持病人呼吸道通畅,保持口腔清洁,避免不良刺激,每日予口腔护理2次,病人的症状得到缓解。同时保护好伤口,可协助病人或嘱病人用手按压伤口,减少伤口压力。
3.2.6 皮肤瘙痒 是由于阿片类镇痛药物对一些特异性机体有致敏作用,诱发组织胺释放而引起皮肤瘙痒。也有部分患者因为术后身体虚弱,出汗较多也会出现全身瘙痒。本组有3例患者出现轻度皮肤瘙痒,我们耐心向患者做好解释工作,加强皮肤护理,出汗多者勤擦洗、勤换衣物,防止抓伤皮肤,在3例患者中除了1例给予抗组织胺类药物治疗外,其余患者未经用药症状自行消退。
3.2.7 排尿障碍由于镇痛药物抑制了神经系统的反射作用,干扰了生理性排尿功能而引起排尿困难[3],也有些患者由于不习惯在病床上解小便,出现排尿困难等现象。本组有3例患者在使用镇痛针期间拔除尿管后发生轻度排尿困难,针对这些问题我们仔细地分析原因并做出适当的指导,采取下腹部按摩、热敷,用温水冲洗会阴等刺激排尿措施,结果所有患者症状消除,均能自行排尿,如果刺激排尿效果不佳,应及时给予导尿,勿使膀胱过度充盈,加重排尿困难。通过临床观察,笔者认为对实施术后镇痛的病人,应常规留置导尿管至镇痛结束后方可拔管,拔管前必须训练膀胱功能。拔除尿管后嘱患者多饮水,尽早自行排尿。
3.2.8 腹胀、便秘
由于阿片类药物有抑制肠蠕动的副作用,故应用镇痛病人比其他病人肠功能恢复要慢24～48h[4]。本组有6例患者出现此症状。为了尽快恢复肠功能,早日进食,促进术后恢复,除了遵医嘱给予番泻叶泡服外,同时协助及鼓励患者多翻身及下床活动,适当增加饮水量。嘱家属适当按摩足三里穴,以促进肠蠕动,尽快排气。故应向患者讲解术后早期活动的必要性:一方面可以避免局部皮肤长期受压,防止褥疮的发生;另一方面,可以促进肠蠕动,有利于肠功能的恢复。 起床时不要太快,以防体位性低血压而晕厥。
3.2.9 褥疮
术后镇痛一般需要1～3天,病人长期卧床不起,皮肤长期受压,易发生褥疮,尤其老年和消瘦病人更易发生。应加强术后病人的皮肤护理,定期翻身,活动肢体,避免褥疮的发生。本组无一例患者发生褥疮。
镇痛针使用方法简便,能维持稳定的血浆药物浓度,镇痛效果确实安全、舒适、有效,既可减轻和缓解患者的痛苦,又可以减少并发症,达到预期的疼痛治疗效果,使患者轻松舒适地度过疼痛,从而提高病人的生活质量。
4 护理对策
4.1 疼痛教育
4.1.1 改变对疼痛的观念
4.1.2 更新对麻醉止痛药的认识
4.1.3 提高护士准确评估疼痛的技能
4.1.4 合理用药 尽量早用止痛药
4.2 做好病人的教育
做好术前、术后的病人教育,包括对疼痛、止痛药的认识,疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法,止痛的重要性及方法。通过对病人的教育,让病人对术后疼痛有控制感,以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感[5],及时报告疼痛、及时止痛,以利于早期活动,减少手术后并发症,促进早日康复,减少住院时间,减少费用。在临床上,当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小,不会延缓切口愈合,止痛后能利于早日康复时,病人都愿意接受麻醉药止痛。
4.3 分级护理
4.4 将疼痛护理工作质量作为一项持续质量改进工作来抓,把病人的止痛应当作一项常规基础护理工作来抓,使每个护士认识到疼痛管理的重要性。评估检查疼痛控制情况,针对存在的问题加以分析、解决。
参考文献
1.罗爱伦.患者自控镇痛[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1999:31.
2.除仲煌.术后疼痛与患者心理因素的联系.国外医学・麻醉与复苏分册,1997,5:268.
3.阮珍连,方文,诸蕊玉.自控镇痛泵镇痛对术后患者排尿功能的影响及处理[J].广东医学院学报,2003,21(6):593-594.
4.孙贵豫,许吟,李兰,等.应用自控镇痛泵的护理[J].护士进修杂志,2004,19(5):476.
5.陈伟鹏.临床症状护理.北京:科学技术文献出版社,1999,45.
(责任审校:陈克利)