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【摘要】 目的：探讨在颅脑损伤去骨瓣减压术中，利用自体硬脑膜分层，将其面积扩大作硬脑膜减张修补的临床效果。方法：对去骨瓣减压并扩大自体硬脑膜减张修补手术的32例重型颅脑损伤患者进行术中、术后观察。结果：手术费时较长，术后能达到减压效果，去骨瓣减压术相关并发症少。颅骨修补术中可见修补后的硬膜完整，与颞肌分界清晰，但与颞肌瓣有较紧密粘连。结论：扩大自体硬脑膜减张修补术不影响减压效果，能减少去骨瓣开颅的一些相关并发症，但受一些条件限制的病例不能施行。
【关键词】 自体硬脑膜； 硬脑膜减张修补； 颅脑损伤； 去骨瓣减压术
在抢救重型颅脑损伤患者时，临床上常用去骨瓣减压术，该手术必然导致硬脑膜较大的缺损。在去骨瓣减压术中用何种材料作硬脑膜修补最理想目前尚无定论。本院2006年1月-2011年8月拟作硬脑膜分层扩大术51例，其中分层术中止的19例改用人工硬膜修补。完成自体硬脑膜分层将其扩大作硬脑膜减张修补手术的32例，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例患者中，男22 例，女10例，全部为闭合伤。年龄10～57岁，平均35.3岁。受伤原因：车祸伤28例，殴打伤1例，坠落伤3例。入院时格拉斯哥评分（ GCS） 3～5 分8例，6～8 分24例。双瞳散大、光反射消失1例，单瞳散大、光反射消失19例，瞳孔无散大12例。头颅扫描：脑挫裂伤合并硬膜下血肿24例，脑挫裂伤合并脑内血肿6例，脑挫裂伤合并多发血肿2例。并发肢体骨折5例，肋骨骨折2例，无胸腹内脏伤及休克患者。伤后至手术开始时间为1.5～13 h。
1.2 手术方法
1.2.1 本组采用额颞部大骨瓣开颅13例，该入路骨窗大小7 cm×8 cm～8 cm×10 cm。标准大骨瓣开颅19例。开颅后于预定硬脑膜切开线的颞部和额部各作约2 cm左右小切口，清除部分血肿及坏死脑组织使颅压明显降低后，骨窗缘悬吊硬膜。U形切开硬脑膜，切口距骨窗缘1 cm左右，硬脑膜瓣翻向顶侧。清除残余血肿及坏死脑组织、彻底止血后观察。确定需作去骨瓣减压者，如无进行性脑膨出、血压心律基本稳定、硬脑膜瓣完整则进行硬脑膜分层减张修补手术。
1.2.2 分层方法 由助手钳夹绷紧硬脑膜瓣的两下角使其平摊开。术者用小尖刀于硬脑膜瓣基底平骨窗缘0.5～1.0 cm处切开硬脑膜浅层（外层），从该切口开始边向下牵引浅层，边用刀尖部刀刃与刀背交替锐钝性结合在二层之间分离，直至将浅层完全游离备用。分离硬脑膜过程如出现脑膨出加重或二层间粘连重分离困难者即中止分离术，查找脑膨出的原因作相应处理。完成分离后，硬脑膜深层（内层）创面如有出血则压迫止血，少数压迫不能止血者用小功率双极电凝止血，尽量避免电凝致硬脑膜皱缩。
1.2.3 修补方法 硬脑膜下腔置引流管1条后，将所切取的硬脑膜浅层材料的颅骨面朝向脑组织进行修补。先修补硬膜瓣下方的缺损（4-0丝线间断外翻缝合）。再将剩余的硬膜浅层材料剪成2块分别修补硬膜瓣前后方的缺损。修补后硬脑膜完整严密覆盖脑组织，四周能均匀提起，其中心区高度能高出颅骨外表面。这样既保持足够宽松度以达到术后有效减压的目的，又维持一定张力减少骨窗疝等并发症。硬膜外不放置引流管，颞肌创面彻底止血，常规缝合头皮切口各层。
2 结果
2.1 术中观察 分离硬脑膜耗时15～20 min，分离后二层均较骨膜厚但比颞筋膜薄，仍有较大韧性，二层间缝合修补的针眼不裂开。
2.2 本组32例按GOS标准伤后6个月评估预后 恢复良好14例，中残7例，重残4例，死亡7例，无植物生存者。术后4 h 1例对侧硬膜外血肿作开颅血肿清除，3 d内3例出现迟发性同侧脑内血肿再次手术。再手术时见移植的硬脑膜浅层颜色无变化，与脑组织无粘连，修补处无撕裂。术后1～7 d CT复查观察脑基底池恢复、中线移位程度、脑膨出骨窗高度等，结果显示去骨瓣减压效果明显。
2.3 相关并发症 外伤性癫痫2例，手术同侧硬膜下积液2例，交通性脑积水1例，无术后脑脊液漏、脑骨窗疝、脑穿通畸形、慢性脑膨出、皮下积液、切口裂开、颅内感染等。
2.4 存活病例中，12例于术后3～6 个月在本院行颅骨修补术，术中可见修补后的硬膜完整，与颞肌分界清晰，修补处线头被纤维组织包裹，硬膜二层相连处已愈合，但与颞肌瓣有较紧密粘连，需锐钝性结合才能分离。
3 讨论
硬脑膜的完整性对于颅脑手术患者十分重要。在颅脑损伤必须作去骨瓣减压挽救生命的手术中，硬脑膜缺损的范围往往较大。现在主张在去骨瓣同时，强调采用人工硬脑膜、颞肌筋膜减张缝合硬脑膜或带蒂筋膜瓣修复硬脑膜，以减少手术后脑膨出、脑穿通畸形等并发症的发生率[1]。文献报道，用自体材料或人工硬膜作去骨瓣减压术后硬脑膜减张修补，术后均可达到减压效果，明显降低脑脊液漏、颅内感染、癫痫等并发症的发生率[2-3]。
临床用于修补硬脑膜的材料多种多样，但尚无理想的硬膜替代材料。多种人造硬膜替代材料使用方便有效，但目前价格昂贵，笔者体会对一些患者的使用会受到限制。同时，一些人工硬膜在人体的应用时间还不长。随着时间的推移，人工硬脑膜的一些潜在问题可能暴露出来，如组织的排斥反应，应用异体材料和异种材料导致病原体在人和人、动物和人之间的传播，残留毒性，感染，出血，诱发肿瘤等[4]。而自体组织修补材料因取自患者的自身组织，不存在组织相容性和残留异物等问题。虽然自体筋膜有取材尺寸及形状受限、手术繁杂、弹性差、结构强度欠佳、附加创伤等缺点，不符合现代医学发展趋势，但根据中国国情，自体组织修补材料在可利用的情况下仍为首选，并且由于自身组织材料本身的绝对优势，在一定时间内将长期存在[5]。
多种自身游离组织可用于硬脑膜修补，但各有利用的局限性。颞肌筋膜用于硬脑膜减张修补在较多作者应用中取得了较好效果。但切取颞肌筋膜需用帽状腱膜下皮瓣法，存在面神经损伤及颞肌损伤致张口困难等并发症的可能[6]；大腿或腹部深筋膜取材不方便，需附加手术增加感染机会；切取帽状腱膜会影响头皮切口愈合；颅骨骨膜太薄，伸缩性差，难以严密修补较大的硬脑膜缺损，并且取骨膜后可能会影响颅骨血运及颅骨缝合固定[7]。 自身组织中，硬脑膜是二层结构的组织，可将两层分开用于修补硬脑膜[8]。将手术区硬脑膜分层后取浅层（外层）修补硬脑膜不需作其他部位的附加手术，不破坏头皮结构层次，不存在组织相容性问题，也不需要增加费用，故其优势明显。在非去骨瓣减压术中，自身硬膜分层取其浅层修补硬脑膜缺损的临床应用已有多年历史。但在去骨瓣减压术中的临床研究尚不多。文献报道在小批患者的应用中取得的效果理想[9-10]。
去骨瓣减压术中对硬膜修补材料有其特殊的要求，这就是既要修补严密且有一定的韧性以保护脑组织防止其骨窗疝，又要有足够的面积才能减张修补以达到减压目的。硬脑膜由致密结缔组织构成，细胞成分少，主要由胶原纤维和少量弹性纤维构成。纤维大都成束排列，彼此交织吻合，大部分厚薄一致。柔软易弯抗牵引力强，且抗拉力是各向同性的[11]。笔者通过本组病例观察到，分离后的硬脑膜二层均较骨膜厚但比颞筋膜薄，仍有较大韧性，二层间缝合修补的针眼不裂开，能够严密缝合。分离扩大后的面积能达到减张修补的要求[9-10]。二次手术行颅骨修补时见修补后的硬膜完整，与颞肌分界清晰，修补处线头被纤维组织包裹，硬膜二层相连处已愈合，没有坏死，与冻干人体硬膜移植的所见相同[12]。
本组去骨瓣术后相关并发症少，笔者认为扩大自体硬脑膜作减张修补有效。
但是，并不是所有去骨瓣手术都能利用自体硬脑膜扩大成形。笔者拟作硬脑膜分层扩大术的51例中，仅有本组32例完成硬脑膜分层术。本组预后较好，病情相对较轻是重要因素。不能完成硬脑膜分层的病例包括：开颅时进行性脑膨出、血压心律不稳定不允许延长手术时间的（这类患者伤情严重）；硬膜瓣因受伤或与颅骨粘连导致不完整的；硬脑膜血管丰富止血后明显皱缩的；血管硬化难以止血的；老年人或有炎症史等硬脑膜二层间粘连重者。
综上所述，自体硬脑膜分层扩大后，可用于去骨瓣减压术中的硬膜减张修补，可避免用人工硬膜带来的潜在风险，能为患者减轻经济负担。但硬膜分层扩大术有一定难度，病例选择有局限性。
参考文献
[1] 江基尧.现代颅脑损伤学[M].第3版.上海：第二军医大学出版社，2010：188.
[2] 王利军，周杰，黄立勇，等.去骨瓣减压术后硬脑膜减张修补的临床意义[J].中国急救医学，2002，22（2）：111.
[3] 袁国艳，任铭新，岳双柱，等.硬脑膜补片在重型颅脑损伤去骨瓣减压术中的临床应用研究[J].中国实用医药，2009，4（29）：37.
[4] 陈振军.硬脑膜替代材料的研究与应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（14）：2697.
[5] 陶小虎.人工硬脑膜修补材料在神经外科的应用[J].中国组织工程研究，2012，16（12）：2217.
[6] 田继辉，孙涛，于春江，等.额颞及额颞颧入路中面神经额颞支的保护[J].中华神经外科杂志，2004，20（4）：331.
[7] 李海龙，麻晓融，董宇峰，等.自体游离组织在硬脑膜修补中的应用[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（36）：45.
[8] 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，1990：6.
[9] 刘耀仑，郭同禀，罗德明，等.硬脑膜分层脑膜成形术的应用研究[J].实用医学杂志，2007，8（8）：46.
[10] 郭同禀，陈志兰.介绍一种自体带蒂修补材料-分层硬脑膜[J].中国社区医师：医学专业，2010，12（16）：72.
[11] 李富德，朱兴华，杨秀勤，等.成年国人硬脑膜力学性能研究[J].白求恩医科大学学报，1989，15（4）：335.
[12] 周晓平，赵孟尧.冻干人体硬脑膜修补材料的研究和应用[J].中国临床神经外科杂志，2000，5（增刊）：95.
（收稿日期：2012-09-07） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 自体硬脑膜； 硬脑膜减张修补； 颅脑损伤； 去骨瓣减压术
在抢救重型颅脑损伤患者时，临床上常用去骨瓣减压术，该手术必然导致硬脑膜较大的缺损。在去骨瓣减压术中用何种材料作硬脑膜修补最理想目前尚无定论。本院2006年1月-2011年8月拟作硬脑膜分层扩大术51例，其中分层术中止的19例改用人工硬膜修补。完成自体硬脑膜分层将其扩大作硬脑膜减张修补手术的32例，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例患者中，男22 例，女10例，全部为闭合伤。年龄10～57岁，平均35.3岁。受伤原因：车祸伤28例，殴打伤1例，坠落伤3例。入院时格拉斯哥评分（ GCS） 3～5 分8例，6～8 分24例。双瞳散大、光反射消失1例，单瞳散大、光反射消失19例，瞳孔无散大12例。头颅扫描：脑挫裂伤合并硬膜下血肿24例，脑挫裂伤合并脑内血肿6例，脑挫裂伤合并多发血肿2例。并发肢体骨折5例，肋骨骨折2例，无胸腹内脏伤及休克患者。伤后至手术开始时间为1.5～13 h。
1.2 手术方法
1.2.1 本组采用额颞部大骨瓣开颅13例，该入路骨窗大小7 cm×8 cm～8 cm×10 cm。标准大骨瓣开颅19例。开颅后于预定硬脑膜切开线的颞部和额部各作约2 cm左右小切口，清除部分血肿及坏死脑组织使颅压明显降低后，骨窗缘悬吊硬膜。U形切开硬脑膜，切口距骨窗缘1 cm左右，硬脑膜瓣翻向顶侧。清除残余血肿及坏死脑组织、彻底止血后观察。确定需作去骨瓣减压者，如无进行性脑膨出、血压心律基本稳定、硬脑膜瓣完整则进行硬脑膜分层减张修补手术。
1.2.2 分层方法 由助手钳夹绷紧硬脑膜瓣的两下角使其平摊开。术者用小尖刀于硬脑膜瓣基底平骨窗缘0.5～1.0 cm处切开硬脑膜浅层（外层），从该切口开始边向下牵引浅层，边用刀尖部刀刃与刀背交替锐钝性结合在二层之间分离，直至将浅层完全游离备用。分离硬脑膜过程如出现脑膨出加重或二层间粘连重分离困难者即中止分离术，查找脑膨出的原因作相应处理。完成分离后，硬脑膜深层（内层）创面如有出血则压迫止血，少数压迫不能止血者用小功率双极电凝止血，尽量避免电凝致硬脑膜皱缩。
1.2.3 修补方法 硬脑膜下腔置引流管1条后，将所切取的硬脑膜浅层材料的颅骨面朝向脑组织进行修补。先修补硬膜瓣下方的缺损（4-0丝线间断外翻缝合）。再将剩余的硬膜浅层材料剪成2块分别修补硬膜瓣前后方的缺损。修补后硬脑膜完整严密覆盖脑组织，四周能均匀提起，其中心区高度能高出颅骨外表面。这样既保持足够宽松度以达到术后有效减压的目的，又维持一定张力减少骨窗疝等并发症。硬膜外不放置引流管，颞肌创面彻底止血，常规缝合头皮切口各层。
2 结果
2.1 术中观察 分离硬脑膜耗时15～20 min，分离后二层均较骨膜厚但比颞筋膜薄，仍有较大韧性，二层间缝合修补的针眼不裂开。
2.2 本组32例按GOS标准伤后6个月评估预后 恢复良好14例，中残7例，重残4例，死亡7例，无植物生存者。术后4 h 1例对侧硬膜外血肿作开颅血肿清除，3 d内3例出现迟发性同侧脑内血肿再次手术。再手术时见移植的硬脑膜浅层颜色无变化，与脑组织无粘连，修补处无撕裂。术后1～7 d CT复查观察脑基底池恢复、中线移位程度、脑膨出骨窗高度等，结果显示去骨瓣减压效果明显。
2.3 相关并发症 外伤性癫痫2例，手术同侧硬膜下积液2例，交通性脑积水1例，无术后脑脊液漏、脑骨窗疝、脑穿通畸形、慢性脑膨出、皮下积液、切口裂开、颅内感染等。
2.4 存活病例中，12例于术后3～6 个月在本院行颅骨修补术，术中可见修补后的硬膜完整，与颞肌分界清晰，修补处线头被纤维组织包裹，硬膜二层相连处已愈合，但与颞肌瓣有较紧密粘连，需锐钝性结合才能分离。
3 讨论
硬脑膜的完整性对于颅脑手术患者十分重要。在颅脑损伤必须作去骨瓣减压挽救生命的手术中，硬脑膜缺损的范围往往较大。现在主张在去骨瓣同时，强调采用人工硬脑膜、颞肌筋膜减张缝合硬脑膜或带蒂筋膜瓣修复硬脑膜，以减少手术后脑膨出、脑穿通畸形等并发症的发生率[1]。文献报道，用自体材料或人工硬膜作去骨瓣减压术后硬脑膜减张修补，术后均可达到减压效果，明显降低脑脊液漏、颅内感染、癫痫等并发症的发生率[2-3]。
临床用于修补硬脑膜的材料多种多样，但尚无理想的硬膜替代材料。多种人造硬膜替代材料使用方便有效，但目前价格昂贵，笔者体会对一些患者的使用会受到限制。同时，一些人工硬膜在人体的应用时间还不长。随着时间的推移，人工硬脑膜的一些潜在问题可能暴露出来，如组织的排斥反应，应用异体材料和异种材料导致病原体在人和人、动物和人之间的传播，残留毒性，感染，出血，诱发肿瘤等[4]。而自体组织修补材料因取自患者的自身组织，不存在组织相容性和残留异物等问题。虽然自体筋膜有取材尺寸及形状受限、手术繁杂、弹性差、结构强度欠佳、附加创伤等缺点，不符合现代医学发展趋势，但根据中国国情，自体组织修补材料在可利用的情况下仍为首选，并且由于自身组织材料本身的绝对优势，在一定时间内将长期存在[5]。
多种自身游离组织可用于硬脑膜修补，但各有利用的局限性。颞肌筋膜用于硬脑膜减张修补在较多作者应用中取得了较好效果。但切取颞肌筋膜需用帽状腱膜下皮瓣法，存在面神经损伤及颞肌损伤致张口困难等并发症的可能[6]；大腿或腹部深筋膜取材不方便，需附加手术增加感染机会；切取帽状腱膜会影响头皮切口愈合；颅骨骨膜太薄，伸缩性差，难以严密修补较大的硬脑膜缺损，并且取骨膜后可能会影响颅骨血运及颅骨缝合固定[7]。 自身组织中，硬脑膜是二层结构的组织，可将两层分开用于修补硬脑膜[8]。将手术区硬脑膜分层后取浅层（外层）修补硬脑膜不需作其他部位的附加手术，不破坏头皮结构层次，不存在组织相容性问题，也不需要增加费用，故其优势明显。在非去骨瓣减压术中，自身硬膜分层取其浅层修补硬脑膜缺损的临床应用已有多年历史。但在去骨瓣减压术中的临床研究尚不多。文献报道在小批患者的应用中取得的效果理想[9-10]。
去骨瓣减压术中对硬膜修补材料有其特殊的要求，这就是既要修补严密且有一定的韧性以保护脑组织防止其骨窗疝，又要有足够的面积才能减张修补以达到减压目的。硬脑膜由致密结缔组织构成，细胞成分少，主要由胶原纤维和少量弹性纤维构成。纤维大都成束排列，彼此交织吻合，大部分厚薄一致。柔软易弯抗牵引力强，且抗拉力是各向同性的[11]。笔者通过本组病例观察到，分离后的硬脑膜二层均较骨膜厚但比颞筋膜薄，仍有较大韧性，二层间缝合修补的针眼不裂开，能够严密缝合。分离扩大后的面积能达到减张修补的要求[9-10]。二次手术行颅骨修补时见修补后的硬膜完整，与颞肌分界清晰，修补处线头被纤维组织包裹，硬膜二层相连处已愈合，没有坏死，与冻干人体硬膜移植的所见相同[12]。
本组去骨瓣术后相关并发症少，笔者认为扩大自体硬脑膜作减张修补有效。
但是，并不是所有去骨瓣手术都能利用自体硬脑膜扩大成形。笔者拟作硬脑膜分层扩大术的51例中，仅有本组32例完成硬脑膜分层术。本组预后较好，病情相对较轻是重要因素。不能完成硬脑膜分层的病例包括：开颅时进行性脑膨出、血压心律不稳定不允许延长手术时间的（这类患者伤情严重）；硬膜瓣因受伤或与颅骨粘连导致不完整的；硬脑膜血管丰富止血后明显皱缩的；血管硬化难以止血的；老年人或有炎症史等硬脑膜二层间粘连重者。
综上所述，自体硬脑膜分层扩大后，可用于去骨瓣减压术中的硬膜减张修补，可避免用人工硬膜带来的潜在风险，能为患者减轻经济负担。但硬膜分层扩大术有一定难度，病例选择有局限性。
参考文献
[1] 江基尧.现代颅脑损伤学[M].第3版.上海：第二军医大学出版社，2010：188.
[2] 王利军，周杰，黄立勇，等.去骨瓣减压术后硬脑膜减张修补的临床意义[J].中国急救医学，2002，22（2）：111.
[3] 袁国艳，任铭新，岳双柱，等.硬脑膜补片在重型颅脑损伤去骨瓣减压术中的临床应用研究[J].中国实用医药，2009，4（29）：37.
[4] 陈振军.硬脑膜替代材料的研究与应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（14）：2697.
[5] 陶小虎.人工硬脑膜修补材料在神经外科的应用[J].中国组织工程研究，2012，16（12）：2217.
[6] 田继辉，孙涛，于春江，等.额颞及额颞颧入路中面神经额颞支的保护[J].中华神经外科杂志，2004，20（4）：331.
[7] 李海龙，麻晓融，董宇峰，等.自体游离组织在硬脑膜修补中的应用[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（36）：45.
[8] 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，1990：6.
[9] 刘耀仑，郭同禀，罗德明，等.硬脑膜分层脑膜成形术的应用研究[J].实用医学杂志，2007，8（8）：46.
[10] 郭同禀，陈志兰.介绍一种自体带蒂修补材料-分层硬脑膜[J].中国社区医师：医学专业，2010，12（16）：72.
[11] 李富德，朱兴华，杨秀勤，等.成年国人硬脑膜力学性能研究[J].白求恩医科大学学报，1989，15（4）：335.
[12] 周晓平，赵孟尧.冻干人体硬脑膜修补材料的研究和应用[J].中国临床神经外科杂志，2000，5（增刊）：95.
（收稿日期：2012-09-07） （本文编辑：陈丹云）