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摘要：目的：观察穴位按摩联合金黄散外敷在产后生理性乳胀中的治疗效果。方法：将200例产后出现生理性乳胀的产妇随机分为对照组及观察组，每组100例，对照组采用常规方法护理，观察组在对照组常规方法护理的基础上，给予乳房穴位按摩联合金黄散外敷。比较两组干预前后乳房胀痛、泌乳情况及纯母乳喂养率。结果：干预后，两组疼痛数字评价量表（NRS）评分低于干预前，且观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组产后48h、72h的乳汁分泌量均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组纯母乳喂养率为95%，显著高于对照组的8%。差异具有统计学意义（P<0.05）结论：穴位按摩联合金黄散外敷能够有效减轻产后生理性乳胀疼痛，促进乳汁分泌，提高纯母乳喂养率。
关键词：产后;生理性乳房胀痛;穴位按摩;金黄散外敷;疗效
【中图分类号】R244.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-001-03
产后生理性乳胀即发生于产后48小时至120小时，因乳腺腺泡开始分泌成熟乳，受泌乳素的影响，乳腺肿胀变大，加上此时产妇的奶量开始增加，乳房会变得十分充盈肿胀，出现红肿疼痛，甚至发热的症状，而乳汁排出不畅，伴有局部或全乳硬结，重者硬如石头[1]。如果不及时治疗，继续发展，乳房会出现波动性剧烈疼痛，严重时，产妇会出现高热、寒战，患侧淋巴结肿大及压痛等急性化脓性乳腺炎症状[2-3]。产后激素水平升高导致乳腺管水肿[4];未及时正确充分有效哺乳;乳汁过多，婴儿吸饱后乳汁仍有盈余而未及时挤空;产妇调养不当，在乳腺管尚未通畅时过食滋腻饮食，乳汁浓稠[5];情志不畅;外伤或先天乳腺管畸形;乳腺管受压迫;乳房乳头先天畸形使婴儿吮乳困难等原因，导致气血瘀滞、乳络阻塞、乳腺管不通，排乳不畅或不能正常排乳，使乳汁淤积引起乳房肿胀疼痛。若郁久则化热，导致乳房肤色红、皮温高。为了有效缓解产妇产后乳房胀痛，减轻产妇产后生理性乳胀带来的痛苦，预防乳腺炎等并发症的发生，促进乳汁分泌，提高纯母乳喂养率，遂对产后出现生理性乳胀的产妇进行乳房穴位按摩联合金黄散外敷[6]，现将情况报道如下：
1基本资料
我院2018年01月至2020年01月的200名产后出现生理性乳胀的产妇。
2入选标准
产后出现生理性乳胀，乳房乳头无畸形、无合并心血管疾病、出血性疾病、精神神经性疾病、传染性疾病急性期等，身体状况允许且自愿接受此研究中的方法并能配合的产妇。
3方法
3.1乳房穴位按摩
按摩又称推拿，是以中医的脏腑、经络学说为理论基础，并结合西医的解剖和病理诊断，运用各种手法，直接作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理情况，促进局部血液循环、改善新陈代谢、增强机体免疫力、促进炎症渗出的吸收、缓解肌肉的痉挛和疼痛，达到调节脏腑 、调和气血、通郁结之气，消郁结之肿，疏通经络、宣通乳络，以通为用为目的的方法。操作原则由轻到重，以通、排乳为主[7]。
3.1.1乳房穴位按摩前准备
3.1.1.1评估环境，保证安全、整洁、安静、舒适、光线良好，利于保暖和保护产妇隐私。备好温水、两条毛巾、一条浴巾，灭菌方纱，橄榄油、茶油、芝麻油等润滑剂。
3.1.1.2观察产妇乳房情况，如外观是否正常，皮肤是否完整，有无红肿、结节、瘢痕，肿胀程度，左右大小是否對称。乳头是否凹陷皲裂及凹陷皲裂程度。了解产妇意识及生命体征、对疼痛的耐受程度、心理状况及配合程度。询问产妇全身状况、用药情况、有无乳房相关病史，泌乳情况，哺乳情况，进食情况。一般宜在餐后1-2h进行，空腹或刚进食后不宜按摩。
3.1.1.3嘱产妇排空二便，脱掉哺乳文胸，穿上开衫居家服，躺下取仰卧位，手臂外展，腋窝显露出来，注意保暖，产妇呈全身放松状态。用大浴巾遮挡保护产妇衣被。
3.1.1.4操作前，洗手，修剪指甲，防损伤产妇皮肤，穿工作服，戴帽子、口罩、手套。
3.1.1.5双手轻柔充分触诊产妇乳房，局部胀乳用三指、全乳胀乳用四指滑动触诊[8]。一手从外侧向上托起乳房，另一手运用三指或四指指腹从外上、外下、内下、内上四个象限以乳头为中心呈环形一圈一圈扩大范围直到乳房基底部进行滑动触诊，由浅入深，感知肿块的位置，数量，肿块的大小、质地、活动度、边界是否清晰。发现增生、奶块等及时告知产妇，并及时询问病史。三指或四指触诊时，手指弯起成一弧度，轻触双侧乳房，触摸到肿块处要轻柔不能深压，以免产妇疼痛。
3.1.2乳房穴位按摩方法及注意事项
3.1.2.1清洁、震颤乳房。使产妇从心理上得以适应，同时使乳腺扩张利于乳汁排出。将毛巾放入40℃的温水中浸泡拧干水分，用手腕测试下水温后清洁乳房，然后根据乳房大小，将毛巾折成三折或四折，双手全掌贴合乳房做震颤法。
3.1.2.2开穴。产妇取仰卧位，以产妇能耐受的力度逐步按揉膻中、膺窗、屋翳、天溪、乳根、肩井、曲池、合谷、足三里、丰隆等穴位，每个穴位施术1-2分钟，以局部穴位透热为度。按揉中脘、天枢、气海穴，每穴2-3分钟，接着用顺时针按摩法施于胃脘部及腹部，分别为5分钟。
3.1.2.3放松乳房。让产妇放松情绪，利于乳房放松使乳晕变软，利于乳汁排出。蘸少许润滑剂涂抹患乳皮肤，两拇指轻贴乳晕部位，交替轻揉，不能深压，以免产妇疼痛。提拉乳头3-10次，以疏通乳腺孔，刺激泌乳和射乳反射[9]。
3.1.2.4先按摩正常皮肤，再按摩患乳的硬结肿块。先从症状较轻一侧开始操作，一手从外侧向上托起乳房，另一手用拇指、食指相对分别放在距乳头根部外侧1-2厘米处，向胸壁方向轻轻下压，前挤、放松，压力作用于乳晕下方的乳窦上，反复按各乳腺管分布方向依次挤压，挤出奶水，挤奶手法的力度要轻柔，以产妇不出现痛苦表情为宜，产妇乳房不得干、涩，以免产妇产生不适感。挤奶后太极摩法放松乳房2-3圈，太极摩时需双手多面积接触皮肤，力度要轻柔。奶水排出不多的情况下，只做局部小范围的太极摩法。挤奶、按摩交替进行[10]。 3.1.2.5一手五指屈曲成梳状，以五指罗纹面从乳房基底部向乳头方向施以梳法三圈，以初步疏通乳腺管，以五指指腹揉、抓、推拿等手法，呈放射状从乳根向乳头方向按摩。注意以指面着力，密切接触皮肤，用力深沉，持续按一定顺序梳动，手不要跳动，梳到肿块处要轻柔以免产妇疼痛。也可运用拇指揉法、掌根揉法、大鱼际或小鱼际肌揉法等方法进行按摩，这些操作方法可以单独或复合运用，按摩力度要适度。
3.1.2.6“米”字形揉三通一，即一手从外侧向上托起乳房，另一手运用指揉法从乳房基底部到乳头根部，沿乳腺管方向呈“米”字线施以八个方向的单向指揉法“揉三通一”，每次“揉三通一”后都要挤奶。注意每个方位揉三遍后再通一次，通完后需对称挤通各方位奶水，操作到肿块处要轻柔，以免产妇疼痛。奶水排出后需要使用太极摩法。
3.1.2.7“米”字平行直推，进一步疏通乳腺管，排出乳汁。双手环握乳房，全掌伏贴乳房，从外侧开始运用两拇指罗纹面横向从乳房基底部到乳头呈“米”字线交替平行直推，每个方向3-5次。力度要柔和，增生和乳房肿块处可反复操作。“米”字平行直推完成后挤奶，再太极摩法放松乳房。
3.1.2.8“米”字通乳。即以乳头乳中穴为中点沿米字形方向，用一手的大拇指罗纹面与另一手的四指，自乳房基底部向乳头方向推进，每个方向3-5次，以疏通乳腺管。至乳晕处，拇、食指或双手配合挤压乳晕下方乳窦开口处，使乳汁排出。通乳时，力度柔和深透，避免触碰乳头，乳汁通出后需使用太极摩法按摩乳房。
3.1.2.9针对局部肿块采用组合手法，尽量让肿块消散，但应以产妇能忍受为度。挤奶、太极摩法、梳法、“米”字揉三通一、“米”字平行直推、“米”字通乳等手法结合一起，在肿块处不断重复实施操作。
3.1.2.10对全乳胀满型采用组合手法，挤奶、太极摩法、梳法、“米”字揉三通一、“米”字平行直推以及“米”字通乳手法结合一起，从乳晕开始排奶，呈环形一圈一圈逐渐加大疏通范围直到乳房基底部。
3.1.2.11对全乳胀乳的产妇再次触诊，以确认肿块处，找到顽固性肿块，或确认全乳肿块是否消散。一手从外侧向上托起乳房，另一只手运用三指的指腹，从外上、外下、内下、内上四个象限以乳头为中心呈环形一圈一圈扩大范围直到乳房基底部进行滑行触诊，触诊时，力度由浅到深，连续不断的做滑动深压触诊，不能遗漏某个部位，手不能离开皮肤。
3.1.2.12清洁乳房及乳房周围皮肤，让产妇感觉舒服，同时要避免产妇着凉。清洁乳房时力度要轻柔，温毛巾依次从乳头开始清洁直至乳房基底部，清洁完整个乳房再清洁乳房周围皮肤，盖好毛巾，保暖。然后再操作另一侧乳房。
3.1.2.13梳法与按摩和挤奶交替进行。根据实际情况，一般每个乳房按摩20～30分钟，或按到肿块消失、乳房松软、淤乳排出、疼痛明显减轻为度，按摩结束后，双手以太极摩法打磨几圈乳房，以舒缓乳房皮肤。肿痛严重硬结太大的一般要分三次进行按摩，每天按摩一次。并嘱产妇继续充分有效授乳，及时排空乳汁。
3.1.2.14操作过程中注意观察产妇变化，询问产妇的感受，若有不适，应及时调整手法力度或停止操作，以防发生意外。手法排乳时应轻柔，以缓解疼痛为佳，挤压揉抓按摩时，指腹用力恰当、均匀、柔和，避免指尖抠抓而伤及皮肤和乳头。
3.2金黄散外敷，根据实际情况需要，进行金黄散外敷。
3.2.1询问了解产妇是否对金黄散过敏，保证安全的情况下才能使用。根据肿块大小制作金黄散敷贴，敷贴一般比肿块大出1-2厘米。将金黄散用芝麻油调成糊状，平敷在摊开的方纱上盖好，厚约一厘米[11]。
3.2.2敷药前嘱患者排空大小便，取平躺舒适体位，屏风遮挡，暴露治疗部位，用毛巾等遮挡保护好产妇的衣被，将敷贴加热至产妇能耐受为度，然后将敷贴敷在产妇乳房硬结或肿痛部位，轻轻将敷贴按至贴合乳房皮肤，询问产妇感受，若无不适，用胶布粘贴固定即可。嘱产妇保护好敷贴避免脱落，需要哺乳时，先取下敷贴，彻底清洁敷药的乳房后再喂哺。哺乳结束后，将金黄散敷贴加热到能耐受的温度再敷上[12]。根据产妇肿痛等症状消退情况，决定敷药次数及每次敷药时间，一般每次敷24小时。
3.3健康教育
3.3.1生活起居指导
注意个人清洁卫生，做好乳房保养护理。每次授乳后用温水擦洗乳头乳房，保持清洁。不宜用酒精洗擦，酒精可使乳头、乳晕皮肤变脆，易使乳头发生皲裂。避免乳儿吮乳而睡、保持乳儿口腔卫生，及时治疗口腔炎，避免发生乳头皲裂。乳头有破损或皲裂时，可用麻油、蛋黄油拌生肌散搽涂患处[13]。乳头内陷者经常用手挤捏提拉乳头，也可用乳头矫正器矫治。定时哺乳，每次哺乳需吸尽乳汁，如尚有积乳，应尽量将乳汁排空。发现有乳汁淤积时，尽早挤压按摩，消除淤积乳块。佩戴合适乳罩，减轻充盈时的沉重感。
3.3.2饮食指導
宜食清淡、富营养、利通乳、低盐低脂之品，如穿山甲、鲫鱼汤、泥鳅、鸡肉、牛奶、蛋类、鲜虾、黄花菜、鲜藕、丝瓜、黑芝麻、花生米、赤小豆、无花果、橘子、橙子、金橘、黄瓜、菊花、芹菜、木瓜、通草、鲜马齿笕、黄芪、党参，陈皮等，忌辛辣、刺激、生冷、油炸、荤腥油腻之品。乳腺管阻塞未完全疏通之前，少食汤类，以减少乳汁的分泌[14]，防止乳房胀痛进一步加重。产后1-2日最好吃些清淡而易消化的食物，乳母乳腺管未通畅前不宜吃发奶的饮食[15]。产后一星期内尽量不喝脂肪含量高的浓汤，如猪脚汤、肥鸡汤等。因为产妇食用过多高脂肪食物，会使奶水中的脂肪含量增加[16]，这种高脂肪会使奶水浓稠而不利排出，容易造成淤堵而形成硬块。应少量多次喝温开水，以利于乳汁排泄[17]。即使在1周后也不可无限制地喝汤，正确做法以不引起乳房胀痛为原则[18]。
3.3.3情志调护
因精神紧张，愤怒郁闷会导致肝气郁滞、厥阴之气不行，乳络不畅，乳汁壅积结块[19]。所以要鼓励产妇保持愉快、乐观的心情，保持情绪稳定，忌恼怒忧郁。产妇生产后，由于激素水平的改变，情绪难免波动，甚至有抑郁倾向[20]，采用以情胜情法达到淡化，甚至消除不良情志，以保持良好精神状态。如：忧伤肺，以喜胜忧等。若产妇觉得抑郁，运用宣泄解郁法帮助产妇将胸中的不良情绪宣达、发泄出去，正所谓郁则发之，化郁为畅，以利于疏泻情志，从而尽快恢复正常情志活动，维持愉快平和心境。鼓励产妇将内心的苦痛倾诉出来，使郁闷之气机得以舒畅，用恰当的语言抚慰、开导她们，必要时，选择合适时机和方式，让她们倾诉隐讳之情，亦可通过哭诉宣泄来化解悲郁，使其舒缓压力，宣泄哀伤情绪。要注意耐心倾听，理解体贴她们，并注意保护她们的隐私。鼓励通过听音乐、和宝宝逗乐等移情易性法转移注意力，消除不良的消极情绪。 3.3.4活动指导：注意休息，保证充足的睡眠及睡眠质量，利于康复和乳汁分泌。在此基础上，根据个体实际情况，在无禁忌症能耐受的情况下适当活动。但运动不能过量，产后三个月内避免提取重物、跳跃或剧烈运动。
3.4母乳喂养指导：尽早进行并坚持母乳喂养，可以使乳房排空，减轻或消除乳房肿胀疼痛。尽量坐位哺乳，同时避免侧卧，忌压迫乳腺管导致乳汁排泄不畅淤堵而形成肿块。哺乳前后产妇适当喝些温开水，哺乳后充分休息。掌握正确的哺乳方法，哺乳时，产妇放松，乳儿头与身体成一直线，身体贴近产妇向着乳房，鼻子对着乳头，下颏碰到乳房。帮助乳儿正确含接，让其嘴张大，下唇向外翻，舌呈勺状环绕乳头，面颊鼓起呈圆形，先挤压乳晕周围组织，挤出少量乳汁，刺激乳儿吸吮，然后把乳头和大部分乳晕放在乳儿口中，用一只手托扶乳房，防止乳房堵住乳儿鼻孔，哺乳后可挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上达到保护作用。鼓励产妇按需哺乳，一般产后半小时内开始早接触、早吸吮。通过新生儿吸吮，可刺激乳汁分泌。每次先在肿胀重的一侧乳房哺乳，每次哺乳时间20-30分钟，增加哺乳的次数，应吸空一侧乳房后再吸吮另一侧乳房。下次哺乳时让乳儿先吸另一侧乳房，这样可使两侧乳房腺管保持畅通，减少宿乳瘀滞，有效防止乳腺管堵塞，避免乳腺炎发生。产后三天内，部分产妇因淋巴管和静脉充盈，乳腺管不通畅，乳房逐渐胀实、变硬，有疼痛感，可有轻度发热。此时，畅通乳腺管、排空乳房的有效方法之一就是尽早哺乳，加强母乳喂养。哺乳后要将乳房内剩余的乳汁挤出来或使用吸奶器将奶吸净，让乳房处于排空状态。
3.5做好宝宝照护工作，注意观察宝宝情况，确保宝宝安全舒适，消除产妇对宝宝的担心，使产妇安心休息，利于乳汁排泄通畅，从而消除或减轻乳房胀痛等不适。
4结果
4.1 疼痛数字评价量表（NRS）对比表，观察组产妇疼痛程度明显低于对照组，P<0.05。
4.2乳汁分泌量对比表，观察组产妇在产后48小时、产后72小时的泌乳量均高于对照组，P<0.05。
4.3纯母乳喂养率对比表，观察组纯母乳喂养率高于对照组，P<0.05。
5结论
乳房穴位按摩联合金黄散外敷，既能疏通乳絡又可消肿散结，促进气血运行以达到通则不痛的效果[21];能够有效减轻产后生理性乳胀，促进乳汁分泌，提高纯母乳喂养率。本法疗效确切，一次治愈率可达85%以上。产妇易于接受，临床应予首选。
6讨论：
产后生理性乳胀，以乳汁分泌不畅、乳房肿大胀痛为主症。笔者认为在产后1-3天之内，采用揉抓推拿按摩的手法直接作用于乳房患处，能通郁结之气，消瘀结之肿，达到理气散结、调和气血、宣通乳络、泄热消炎的目的。疏表邪以通卫气，通乳络以去积乳，和营血以散瘀滞，行气滞以消气结，使气血调和、乳汁排泄通畅。乳汁排泄通畅是成功治疗产后生理性乳胀的关键，乳汁排泄通畅既减轻了乳腺管的阻力，又缓解了周围血管和淋巴管的压力，对乳房肿块的消散起到了良好的促进作用。本法从根本上解除了病因，85%的产妇可获一次性治愈。与其它疗法相比，揉抓推拿按摩排乳手法简便易行，产妇易于接受，疗效显著、经济、无副作用，不影响授乳，是治疗产后生理性乳胀行之有效的方法，优于单纯药物治疗，对提高母乳喂养和促进婴幼儿健康成长有积极作用。通过乳房穴位推拿按摩，能够刺激脑垂体分泌催乳激素和泌乳激素，促进血液循环，从而提高乳汁的分泌，为新生儿提供充足的母乳，提高母乳喂养成功率。自然分娩后24小时、剖宫产后48小时，如果出现生理性乳胀，无禁忌的情况下，即可进行乳房穴位推拿按摩联合金黄散外敷[22]。
金黄散源自明朝陈实功所著《外科正宗》，该方由天花粉、大黄、姜黄、厚朴、陈皮、黄柏、苍术、白芷等数十味中药材，有活血化瘀、软坚散结、消肿止痛、清热解毒等功效[23]。《中华人民共和国药典》中关于金黄散的记载：可用于热毒瘀滞肌肤所致疮疡肿痛、丹毒流注等症。方中天花粉为君药，味甘、微苦，能散结消肿、清热解毒;大黄、黄柏为臣药，增强君药效用。黄柏苦寒之品，泻火、解毒、清热、燥湿;大黄苦寒，清热消肿的同时，能散结、解毒、活血化瘀。白芷性温、味辛、微苦，可止痛、燥湿;姜黄性温、味辛苦，能止痛、活血、行气;陈皮味辛苦、性温，可理气、化痰;天南星味苦辛、性温、有毒，外敷可消肿、止痛;厚朴苦辛温，可行气、除湿。余一味甘草，能解毒，并调和诸药，和中缓急。现代药理研究发现，金黄散全方具有抗炎、抑菌、解痉、镇痛之效，可用于急性软组织损伤、湿疹、乳腺炎、蜂窝组织炎等症[24]。通过局部外敷能够缓解局部组织水肿，减少渗出，缓解疼痛。穴位推拿按摩后，皮肤毛孔打开，通透性增强，此时敷上金黄散，更利于金黄散渗透吸收，利于更好地发挥疗效。
参考文献
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关键词：产后;生理性乳房胀痛;穴位按摩;金黄散外敷;疗效
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产后生理性乳胀即发生于产后48小时至120小时，因乳腺腺泡开始分泌成熟乳，受泌乳素的影响，乳腺肿胀变大，加上此时产妇的奶量开始增加，乳房会变得十分充盈肿胀，出现红肿疼痛，甚至发热的症状，而乳汁排出不畅，伴有局部或全乳硬结，重者硬如石头[1]。如果不及时治疗，继续发展，乳房会出现波动性剧烈疼痛，严重时，产妇会出现高热、寒战，患侧淋巴结肿大及压痛等急性化脓性乳腺炎症状[2-3]。产后激素水平升高导致乳腺管水肿[4];未及时正确充分有效哺乳;乳汁过多，婴儿吸饱后乳汁仍有盈余而未及时挤空;产妇调养不当，在乳腺管尚未通畅时过食滋腻饮食，乳汁浓稠[5];情志不畅;外伤或先天乳腺管畸形;乳腺管受压迫;乳房乳头先天畸形使婴儿吮乳困难等原因，导致气血瘀滞、乳络阻塞、乳腺管不通，排乳不畅或不能正常排乳，使乳汁淤积引起乳房肿胀疼痛。若郁久则化热，导致乳房肤色红、皮温高。为了有效缓解产妇产后乳房胀痛，减轻产妇产后生理性乳胀带来的痛苦，预防乳腺炎等并发症的发生，促进乳汁分泌，提高纯母乳喂养率，遂对产后出现生理性乳胀的产妇进行乳房穴位按摩联合金黄散外敷[6]，现将情况报道如下：
1基本资料
我院2018年01月至2020年01月的200名产后出现生理性乳胀的产妇。
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产后出现生理性乳胀，乳房乳头无畸形、无合并心血管疾病、出血性疾病、精神神经性疾病、传染性疾病急性期等，身体状况允许且自愿接受此研究中的方法并能配合的产妇。
3方法
3.1乳房穴位按摩
按摩又称推拿，是以中医的脏腑、经络学说为理论基础，并结合西医的解剖和病理诊断，运用各种手法，直接作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理情况，促进局部血液循环、改善新陈代谢、增强机体免疫力、促进炎症渗出的吸收、缓解肌肉的痉挛和疼痛，达到调节脏腑 、调和气血、通郁结之气，消郁结之肿，疏通经络、宣通乳络，以通为用为目的的方法。操作原则由轻到重，以通、排乳为主[7]。
3.1.1乳房穴位按摩前准备
3.1.1.1评估环境，保证安全、整洁、安静、舒适、光线良好，利于保暖和保护产妇隐私。备好温水、两条毛巾、一条浴巾，灭菌方纱，橄榄油、茶油、芝麻油等润滑剂。
3.1.1.2观察产妇乳房情况，如外观是否正常，皮肤是否完整，有无红肿、结节、瘢痕，肿胀程度，左右大小是否對称。乳头是否凹陷皲裂及凹陷皲裂程度。了解产妇意识及生命体征、对疼痛的耐受程度、心理状况及配合程度。询问产妇全身状况、用药情况、有无乳房相关病史，泌乳情况，哺乳情况，进食情况。一般宜在餐后1-2h进行，空腹或刚进食后不宜按摩。
3.1.1.3嘱产妇排空二便，脱掉哺乳文胸，穿上开衫居家服，躺下取仰卧位，手臂外展，腋窝显露出来，注意保暖，产妇呈全身放松状态。用大浴巾遮挡保护产妇衣被。
3.1.1.4操作前，洗手，修剪指甲，防损伤产妇皮肤，穿工作服，戴帽子、口罩、手套。
3.1.1.5双手轻柔充分触诊产妇乳房，局部胀乳用三指、全乳胀乳用四指滑动触诊[8]。一手从外侧向上托起乳房，另一手运用三指或四指指腹从外上、外下、内下、内上四个象限以乳头为中心呈环形一圈一圈扩大范围直到乳房基底部进行滑动触诊，由浅入深，感知肿块的位置，数量，肿块的大小、质地、活动度、边界是否清晰。发现增生、奶块等及时告知产妇，并及时询问病史。三指或四指触诊时，手指弯起成一弧度，轻触双侧乳房，触摸到肿块处要轻柔不能深压，以免产妇疼痛。
3.1.2乳房穴位按摩方法及注意事项
3.1.2.1清洁、震颤乳房。使产妇从心理上得以适应，同时使乳腺扩张利于乳汁排出。将毛巾放入40℃的温水中浸泡拧干水分，用手腕测试下水温后清洁乳房，然后根据乳房大小，将毛巾折成三折或四折，双手全掌贴合乳房做震颤法。
3.1.2.2开穴。产妇取仰卧位，以产妇能耐受的力度逐步按揉膻中、膺窗、屋翳、天溪、乳根、肩井、曲池、合谷、足三里、丰隆等穴位，每个穴位施术1-2分钟，以局部穴位透热为度。按揉中脘、天枢、气海穴，每穴2-3分钟，接着用顺时针按摩法施于胃脘部及腹部，分别为5分钟。
3.1.2.3放松乳房。让产妇放松情绪，利于乳房放松使乳晕变软，利于乳汁排出。蘸少许润滑剂涂抹患乳皮肤，两拇指轻贴乳晕部位，交替轻揉，不能深压，以免产妇疼痛。提拉乳头3-10次，以疏通乳腺孔，刺激泌乳和射乳反射[9]。
3.1.2.4先按摩正常皮肤，再按摩患乳的硬结肿块。先从症状较轻一侧开始操作，一手从外侧向上托起乳房，另一手用拇指、食指相对分别放在距乳头根部外侧1-2厘米处，向胸壁方向轻轻下压，前挤、放松，压力作用于乳晕下方的乳窦上，反复按各乳腺管分布方向依次挤压，挤出奶水，挤奶手法的力度要轻柔，以产妇不出现痛苦表情为宜，产妇乳房不得干、涩，以免产妇产生不适感。挤奶后太极摩法放松乳房2-3圈，太极摩时需双手多面积接触皮肤，力度要轻柔。奶水排出不多的情况下，只做局部小范围的太极摩法。挤奶、按摩交替进行[10]。 3.1.2.5一手五指屈曲成梳状，以五指罗纹面从乳房基底部向乳头方向施以梳法三圈，以初步疏通乳腺管，以五指指腹揉、抓、推拿等手法，呈放射状从乳根向乳头方向按摩。注意以指面着力，密切接触皮肤，用力深沉，持续按一定顺序梳动，手不要跳动，梳到肿块处要轻柔以免产妇疼痛。也可运用拇指揉法、掌根揉法、大鱼际或小鱼际肌揉法等方法进行按摩，这些操作方法可以单独或复合运用，按摩力度要适度。
3.1.2.6“米”字形揉三通一，即一手从外侧向上托起乳房，另一手运用指揉法从乳房基底部到乳头根部，沿乳腺管方向呈“米”字线施以八个方向的单向指揉法“揉三通一”，每次“揉三通一”后都要挤奶。注意每个方位揉三遍后再通一次，通完后需对称挤通各方位奶水，操作到肿块处要轻柔，以免产妇疼痛。奶水排出后需要使用太极摩法。
3.1.2.7“米”字平行直推，进一步疏通乳腺管，排出乳汁。双手环握乳房，全掌伏贴乳房，从外侧开始运用两拇指罗纹面横向从乳房基底部到乳头呈“米”字线交替平行直推，每个方向3-5次。力度要柔和，增生和乳房肿块处可反复操作。“米”字平行直推完成后挤奶，再太极摩法放松乳房。
3.1.2.8“米”字通乳。即以乳头乳中穴为中点沿米字形方向，用一手的大拇指罗纹面与另一手的四指，自乳房基底部向乳头方向推进，每个方向3-5次，以疏通乳腺管。至乳晕处，拇、食指或双手配合挤压乳晕下方乳窦开口处，使乳汁排出。通乳时，力度柔和深透，避免触碰乳头，乳汁通出后需使用太极摩法按摩乳房。
3.1.2.9针对局部肿块采用组合手法，尽量让肿块消散，但应以产妇能忍受为度。挤奶、太极摩法、梳法、“米”字揉三通一、“米”字平行直推、“米”字通乳等手法结合一起，在肿块处不断重复实施操作。
3.1.2.10对全乳胀满型采用组合手法，挤奶、太极摩法、梳法、“米”字揉三通一、“米”字平行直推以及“米”字通乳手法结合一起，从乳晕开始排奶，呈环形一圈一圈逐渐加大疏通范围直到乳房基底部。
3.1.2.11对全乳胀乳的产妇再次触诊，以确认肿块处，找到顽固性肿块，或确认全乳肿块是否消散。一手从外侧向上托起乳房，另一只手运用三指的指腹，从外上、外下、内下、内上四个象限以乳头为中心呈环形一圈一圈扩大范围直到乳房基底部进行滑行触诊，触诊时，力度由浅到深，连续不断的做滑动深压触诊，不能遗漏某个部位，手不能离开皮肤。
3.1.2.12清洁乳房及乳房周围皮肤，让产妇感觉舒服，同时要避免产妇着凉。清洁乳房时力度要轻柔，温毛巾依次从乳头开始清洁直至乳房基底部，清洁完整个乳房再清洁乳房周围皮肤，盖好毛巾，保暖。然后再操作另一侧乳房。
3.1.2.13梳法与按摩和挤奶交替进行。根据实际情况，一般每个乳房按摩20～30分钟，或按到肿块消失、乳房松软、淤乳排出、疼痛明显减轻为度，按摩结束后，双手以太极摩法打磨几圈乳房，以舒缓乳房皮肤。肿痛严重硬结太大的一般要分三次进行按摩，每天按摩一次。并嘱产妇继续充分有效授乳，及时排空乳汁。
3.1.2.14操作过程中注意观察产妇变化，询问产妇的感受，若有不适，应及时调整手法力度或停止操作，以防发生意外。手法排乳时应轻柔，以缓解疼痛为佳，挤压揉抓按摩时，指腹用力恰当、均匀、柔和，避免指尖抠抓而伤及皮肤和乳头。
3.2金黄散外敷，根据实际情况需要，进行金黄散外敷。
3.2.1询问了解产妇是否对金黄散过敏，保证安全的情况下才能使用。根据肿块大小制作金黄散敷贴，敷贴一般比肿块大出1-2厘米。将金黄散用芝麻油调成糊状，平敷在摊开的方纱上盖好，厚约一厘米[11]。
3.2.2敷药前嘱患者排空大小便，取平躺舒适体位，屏风遮挡，暴露治疗部位，用毛巾等遮挡保护好产妇的衣被，将敷贴加热至产妇能耐受为度，然后将敷贴敷在产妇乳房硬结或肿痛部位，轻轻将敷贴按至贴合乳房皮肤，询问产妇感受，若无不适，用胶布粘贴固定即可。嘱产妇保护好敷贴避免脱落，需要哺乳时，先取下敷贴，彻底清洁敷药的乳房后再喂哺。哺乳结束后，将金黄散敷贴加热到能耐受的温度再敷上[12]。根据产妇肿痛等症状消退情况，决定敷药次数及每次敷药时间，一般每次敷24小时。
3.3健康教育
3.3.1生活起居指导
注意个人清洁卫生，做好乳房保养护理。每次授乳后用温水擦洗乳头乳房，保持清洁。不宜用酒精洗擦，酒精可使乳头、乳晕皮肤变脆，易使乳头发生皲裂。避免乳儿吮乳而睡、保持乳儿口腔卫生，及时治疗口腔炎，避免发生乳头皲裂。乳头有破损或皲裂时，可用麻油、蛋黄油拌生肌散搽涂患处[13]。乳头内陷者经常用手挤捏提拉乳头，也可用乳头矫正器矫治。定时哺乳，每次哺乳需吸尽乳汁，如尚有积乳，应尽量将乳汁排空。发现有乳汁淤积时，尽早挤压按摩，消除淤积乳块。佩戴合适乳罩，减轻充盈时的沉重感。
3.3.2饮食指導
宜食清淡、富营养、利通乳、低盐低脂之品，如穿山甲、鲫鱼汤、泥鳅、鸡肉、牛奶、蛋类、鲜虾、黄花菜、鲜藕、丝瓜、黑芝麻、花生米、赤小豆、无花果、橘子、橙子、金橘、黄瓜、菊花、芹菜、木瓜、通草、鲜马齿笕、黄芪、党参，陈皮等，忌辛辣、刺激、生冷、油炸、荤腥油腻之品。乳腺管阻塞未完全疏通之前，少食汤类，以减少乳汁的分泌[14]，防止乳房胀痛进一步加重。产后1-2日最好吃些清淡而易消化的食物，乳母乳腺管未通畅前不宜吃发奶的饮食[15]。产后一星期内尽量不喝脂肪含量高的浓汤，如猪脚汤、肥鸡汤等。因为产妇食用过多高脂肪食物，会使奶水中的脂肪含量增加[16]，这种高脂肪会使奶水浓稠而不利排出，容易造成淤堵而形成硬块。应少量多次喝温开水，以利于乳汁排泄[17]。即使在1周后也不可无限制地喝汤，正确做法以不引起乳房胀痛为原则[18]。
3.3.3情志调护
因精神紧张，愤怒郁闷会导致肝气郁滞、厥阴之气不行，乳络不畅，乳汁壅积结块[19]。所以要鼓励产妇保持愉快、乐观的心情，保持情绪稳定，忌恼怒忧郁。产妇生产后，由于激素水平的改变，情绪难免波动，甚至有抑郁倾向[20]，采用以情胜情法达到淡化，甚至消除不良情志，以保持良好精神状态。如：忧伤肺，以喜胜忧等。若产妇觉得抑郁，运用宣泄解郁法帮助产妇将胸中的不良情绪宣达、发泄出去，正所谓郁则发之，化郁为畅，以利于疏泻情志，从而尽快恢复正常情志活动，维持愉快平和心境。鼓励产妇将内心的苦痛倾诉出来，使郁闷之气机得以舒畅，用恰当的语言抚慰、开导她们，必要时，选择合适时机和方式，让她们倾诉隐讳之情，亦可通过哭诉宣泄来化解悲郁，使其舒缓压力，宣泄哀伤情绪。要注意耐心倾听，理解体贴她们，并注意保护她们的隐私。鼓励通过听音乐、和宝宝逗乐等移情易性法转移注意力，消除不良的消极情绪。 3.3.4活动指导：注意休息，保证充足的睡眠及睡眠质量，利于康复和乳汁分泌。在此基础上，根据个体实际情况，在无禁忌症能耐受的情况下适当活动。但运动不能过量，产后三个月内避免提取重物、跳跃或剧烈运动。
3.4母乳喂养指导：尽早进行并坚持母乳喂养，可以使乳房排空，减轻或消除乳房肿胀疼痛。尽量坐位哺乳，同时避免侧卧，忌压迫乳腺管导致乳汁排泄不畅淤堵而形成肿块。哺乳前后产妇适当喝些温开水，哺乳后充分休息。掌握正确的哺乳方法，哺乳时，产妇放松，乳儿头与身体成一直线，身体贴近产妇向着乳房，鼻子对着乳头，下颏碰到乳房。帮助乳儿正确含接，让其嘴张大，下唇向外翻，舌呈勺状环绕乳头，面颊鼓起呈圆形，先挤压乳晕周围组织，挤出少量乳汁，刺激乳儿吸吮，然后把乳头和大部分乳晕放在乳儿口中，用一只手托扶乳房，防止乳房堵住乳儿鼻孔，哺乳后可挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上达到保护作用。鼓励产妇按需哺乳，一般产后半小时内开始早接触、早吸吮。通过新生儿吸吮，可刺激乳汁分泌。每次先在肿胀重的一侧乳房哺乳，每次哺乳时间20-30分钟，增加哺乳的次数，应吸空一侧乳房后再吸吮另一侧乳房。下次哺乳时让乳儿先吸另一侧乳房，这样可使两侧乳房腺管保持畅通，减少宿乳瘀滞，有效防止乳腺管堵塞，避免乳腺炎发生。产后三天内，部分产妇因淋巴管和静脉充盈，乳腺管不通畅，乳房逐渐胀实、变硬，有疼痛感，可有轻度发热。此时，畅通乳腺管、排空乳房的有效方法之一就是尽早哺乳，加强母乳喂养。哺乳后要将乳房内剩余的乳汁挤出来或使用吸奶器将奶吸净，让乳房处于排空状态。
3.5做好宝宝照护工作，注意观察宝宝情况，确保宝宝安全舒适，消除产妇对宝宝的担心，使产妇安心休息，利于乳汁排泄通畅，从而消除或减轻乳房胀痛等不适。
4结果
4.1 疼痛数字评价量表（NRS）对比表，观察组产妇疼痛程度明显低于对照组，P<0.05。
4.2乳汁分泌量对比表，观察组产妇在产后48小时、产后72小时的泌乳量均高于对照组，P<0.05。
4.3纯母乳喂养率对比表，观察组纯母乳喂养率高于对照组，P<0.05。
5结论
乳房穴位按摩联合金黄散外敷，既能疏通乳絡又可消肿散结，促进气血运行以达到通则不痛的效果[21];能够有效减轻产后生理性乳胀，促进乳汁分泌，提高纯母乳喂养率。本法疗效确切，一次治愈率可达85%以上。产妇易于接受，临床应予首选。
6讨论：
产后生理性乳胀，以乳汁分泌不畅、乳房肿大胀痛为主症。笔者认为在产后1-3天之内，采用揉抓推拿按摩的手法直接作用于乳房患处，能通郁结之气，消瘀结之肿，达到理气散结、调和气血、宣通乳络、泄热消炎的目的。疏表邪以通卫气，通乳络以去积乳，和营血以散瘀滞，行气滞以消气结，使气血调和、乳汁排泄通畅。乳汁排泄通畅是成功治疗产后生理性乳胀的关键，乳汁排泄通畅既减轻了乳腺管的阻力，又缓解了周围血管和淋巴管的压力，对乳房肿块的消散起到了良好的促进作用。本法从根本上解除了病因，85%的产妇可获一次性治愈。与其它疗法相比，揉抓推拿按摩排乳手法简便易行，产妇易于接受，疗效显著、经济、无副作用，不影响授乳，是治疗产后生理性乳胀行之有效的方法，优于单纯药物治疗，对提高母乳喂养和促进婴幼儿健康成长有积极作用。通过乳房穴位推拿按摩，能够刺激脑垂体分泌催乳激素和泌乳激素，促进血液循环，从而提高乳汁的分泌，为新生儿提供充足的母乳，提高母乳喂养成功率。自然分娩后24小时、剖宫产后48小时，如果出现生理性乳胀，无禁忌的情况下，即可进行乳房穴位推拿按摩联合金黄散外敷[22]。
金黄散源自明朝陈实功所著《外科正宗》，该方由天花粉、大黄、姜黄、厚朴、陈皮、黄柏、苍术、白芷等数十味中药材，有活血化瘀、软坚散结、消肿止痛、清热解毒等功效[23]。《中华人民共和国药典》中关于金黄散的记载：可用于热毒瘀滞肌肤所致疮疡肿痛、丹毒流注等症。方中天花粉为君药，味甘、微苦，能散结消肿、清热解毒;大黄、黄柏为臣药，增强君药效用。黄柏苦寒之品，泻火、解毒、清热、燥湿;大黄苦寒，清热消肿的同时，能散结、解毒、活血化瘀。白芷性温、味辛、微苦，可止痛、燥湿;姜黄性温、味辛苦，能止痛、活血、行气;陈皮味辛苦、性温，可理气、化痰;天南星味苦辛、性温、有毒，外敷可消肿、止痛;厚朴苦辛温，可行气、除湿。余一味甘草，能解毒，并调和诸药，和中缓急。现代药理研究发现，金黄散全方具有抗炎、抑菌、解痉、镇痛之效，可用于急性软组织损伤、湿疹、乳腺炎、蜂窝组织炎等症[24]。通过局部外敷能够缓解局部组织水肿，减少渗出，缓解疼痛。穴位推拿按摩后，皮肤毛孔打开，通透性增强，此时敷上金黄散，更利于金黄散渗透吸收，利于更好地发挥疗效。
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