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【摘 要】公立医院改革的关键问题是它的公益性问题。在短期内无法从体制上解决公益性问题的时候，改革医院管理模式将有助于公立医院公益性的回顾。文章针对目前我国公立医院管理的问题，借助无边界管理理论，分析了我国公立医院管理采用无边界管理模式的必要性。
【关键词】公立医院；医院管理模式；无边界管理
【中图分类号】R197.3 【文章编号】1004-7484（2014）04-2686-02
公立医院改革是我国医疗体制改革的重点内容。公立医院改革的关键问题是它的公益性问题。医院的公益性应包括公立医院提供服务的可及性、适宜性与提供服务的质量和效率[1]。在公益性问题短时期无法从体制上改变的情况下，笔者认为医院管理模式改革将有助于解决部分公益性问题。公立医院管理模式本无好坏之分，关键在于它是否体现了公立医院的公益性，笔者认为，我国的公立医院更需要无边界管理。
1 我国公立医院管理现状
我国目前的公立医院的管理模式主要是基于韦伯的科层制理论建立起来的。韦伯认为，从纯粹技术的观点看，规范的科层化组织可以达到最高的效率[2]。但随着信息化、网络化的发展，对于处于社会转型期的中国，科层化的中国公立医院暴露出诸多问题：过度追求经济利益，忽略社会效益；医院权力过于集中，医院领导家长制作风严重；机构臃肿，人浮于事，医院管理质量和效率低下，市场竞争能力不足等，这些问题的存在根本无法体现公立医院的公益性质[3]，这也致使广大民众开始质疑公立医院的性质。我国的卫生改革和发展目标是“以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民群众多样化的需求”[4]。由于医疗服务的特殊性，在我国由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好[5]。政府主导的只是基本卫生服务，并且政府主导的基本卫生服务并不是不要市场，反而要充分利用市场机制，调动各方的积极性，在搞好基本卫生服务的同时，让那些有支付能力的人得到想要的优质服务，使得全体人民的医疗水平得到提高[5]。在我国的经济水平还无法满足全体人民基本医疗服务需求的情况下，公立医院出现上述问题并非必然结果，要解决上述问题全靠体制改革并不能完全凑效，而更应从管理的角度反思这些问题，提出解决办法。
2 无边界管理理论
无边界管理是由美国通用公司前CEO杰克·韦尔奇提出的，他预想中的无边界公司[6]是：将各个职能部门之间的障碍全部消除，各部门之间能够自由流通，完全透明；“国内”和“国外”的业务没有区别；把外部的围墙推倒，让供应商和用户成为一个单一过程的组成部分；推倒那些不易看见的种族和性别藩篱；把团队的位置放到个人前面。传统的企业组织结构一般包括四种边界：垂直边界、水平边界、外部边界、地理边界。垂直边界是指企业内部的层次和职业等级；水平边界是分割职能部门及规则的围墙；外部边界是企业与顾客、供应商、管制机构之间的隔离；地理边界是区分文化、国家、市场的界限。我国公立医院也包括上述四种边界。我国现有公立医院组织结构多数为直线职能制组织结构，其内部至少有三个层次，院级层（如：院长、副院长）、部门管理层（如：诊疗部门、护理部门等）、基层（如：各级专业医师等）。每一层担负不同的责任，承担不同的义务，三层之间的界限为垂直边界。医院各部门担负着医院相对独立的工作，如诊疗部门担负着病人疾病的诊断和治疗；护理部门担负起全院病人的护理工作，部门之间的界限为水平边界。医院与病人（包括健康人）、药品、器械供应商、各级卫生管理部门之间的隔离为外部边界。每个医院各自占有一定的市场范围是为地理边界。在科层化医院管理模式下，医院按照需要把员工和业务流程进行划分，使得各个要素各负其责，各尽其职。科层化的组织机构是一种自上而下的金字塔式的管理模式，其内部有着严格的组织和等级界限，不同的管理层恪守各自严格的边界，而这往往造成组织规模庞大、等级过多、职权过于集中、组织效率低下、应变迟缓乏力、内部沟通阻隔，阻碍创新和抑制员工的主动性。为适应经济全球化、信息网络技术和知识经济的挑战与冲击，医院的管理模式不能恪守依据职权划分和层级管理来机械设置管理层次和职能部门的传统模式，而应充分体现医院对环境的适应性和应变力，使之能够在第一时间对环境变化做出快速反应，提高医疗服务的质量和效率。
3 公立医院对无边界管理的必要性分析
3.1 医疗服务工作的整体性需要无边界管理
无边界原理源于生物学的启发，认为企业组织就像生物有机体一样，虽有各种隔膜使之具有外形或界定，但是并不妨碍食物、血液、氧气、化学物质畅通无阻地穿过[6]。医学面对的对象就是集各种组织、器官于一体的有机整体。任一疾病的诊断需要排除其他组织器官的病变才能确诊，疾病的护理也需要整体护理，医院管理更要立足于整体医学观，把整个医院作为一个整体进行管理。如一个阑尾炎患者到达医院，首先在导医人员的安排下分类挂号就诊，主诊医师发现该患者可能是化脓穿孔性阑尾炎，需要做B超检查，主诊医师开B超检查申请单，病人在导医人员的指引下进行B超检查，检查结果证实主诊医师的判断，主诊医师立即作出立即手术的决策，通知手术室准备手术。手术室通知麻醉师、主刀医师、手术室护士进行相关准备。手术结果也证实了主诊医师的判断。病人在导医、挂号人员、主诊医师、B超影像师、麻醉医师、主刀医师、手术护士等相关人员的协同工作下顺利解决了病痛，这是一个医院里时刻都有可能发生的事情。上述相关人员并非一个部门，但如果哪个部门人员的缺位都可能导致病人利益受到损害，最终影响医院的利益。医院在管理中需要突破部门的界限，将各部门的信息方便快捷进行传递，这样才能有利于医院整体运行正常。病人疾病治愈后看到的是这个医院整体的运行质量和效率，而不只是某个部门的努力。无边界管理就是要鼓励员工突破各自部門的边界，与组织中其他部门员工沟通、交流，群策群力，解决问题，更加强调团体的协作、协力和协调[7]。医院正是一个需要发挥团体力量的典型组织，医疗服务工作的整体性需要无边界管理。
【关键词】公立医院；医院管理模式；无边界管理
【中图分类号】R197.3 【文章编号】1004-7484（2014）04-2686-02
公立医院改革是我国医疗体制改革的重点内容。公立医院改革的关键问题是它的公益性问题。医院的公益性应包括公立医院提供服务的可及性、适宜性与提供服务的质量和效率[1]。在公益性问题短时期无法从体制上改变的情况下，笔者认为医院管理模式改革将有助于解决部分公益性问题。公立医院管理模式本无好坏之分，关键在于它是否体现了公立医院的公益性，笔者认为，我国的公立医院更需要无边界管理。
1 我国公立医院管理现状
我国目前的公立医院的管理模式主要是基于韦伯的科层制理论建立起来的。韦伯认为，从纯粹技术的观点看，规范的科层化组织可以达到最高的效率[2]。但随着信息化、网络化的发展，对于处于社会转型期的中国，科层化的中国公立医院暴露出诸多问题：过度追求经济利益，忽略社会效益；医院权力过于集中，医院领导家长制作风严重；机构臃肿，人浮于事，医院管理质量和效率低下，市场竞争能力不足等，这些问题的存在根本无法体现公立医院的公益性质[3]，这也致使广大民众开始质疑公立医院的性质。我国的卫生改革和发展目标是“以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民群众多样化的需求”[4]。由于医疗服务的特殊性，在我国由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好[5]。政府主导的只是基本卫生服务，并且政府主导的基本卫生服务并不是不要市场，反而要充分利用市场机制，调动各方的积极性，在搞好基本卫生服务的同时，让那些有支付能力的人得到想要的优质服务，使得全体人民的医疗水平得到提高[5]。在我国的经济水平还无法满足全体人民基本医疗服务需求的情况下，公立医院出现上述问题并非必然结果，要解决上述问题全靠体制改革并不能完全凑效，而更应从管理的角度反思这些问题，提出解决办法。
2 无边界管理理论
无边界管理是由美国通用公司前CEO杰克·韦尔奇提出的，他预想中的无边界公司[6]是：将各个职能部门之间的障碍全部消除，各部门之间能够自由流通，完全透明；“国内”和“国外”的业务没有区别；把外部的围墙推倒，让供应商和用户成为一个单一过程的组成部分；推倒那些不易看见的种族和性别藩篱；把团队的位置放到个人前面。传统的企业组织结构一般包括四种边界：垂直边界、水平边界、外部边界、地理边界。垂直边界是指企业内部的层次和职业等级；水平边界是分割职能部门及规则的围墙；外部边界是企业与顾客、供应商、管制机构之间的隔离；地理边界是区分文化、国家、市场的界限。我国公立医院也包括上述四种边界。我国现有公立医院组织结构多数为直线职能制组织结构，其内部至少有三个层次，院级层（如：院长、副院长）、部门管理层（如：诊疗部门、护理部门等）、基层（如：各级专业医师等）。每一层担负不同的责任，承担不同的义务，三层之间的界限为垂直边界。医院各部门担负着医院相对独立的工作，如诊疗部门担负着病人疾病的诊断和治疗；护理部门担负起全院病人的护理工作，部门之间的界限为水平边界。医院与病人（包括健康人）、药品、器械供应商、各级卫生管理部门之间的隔离为外部边界。每个医院各自占有一定的市场范围是为地理边界。在科层化医院管理模式下，医院按照需要把员工和业务流程进行划分，使得各个要素各负其责，各尽其职。科层化的组织机构是一种自上而下的金字塔式的管理模式，其内部有着严格的组织和等级界限，不同的管理层恪守各自严格的边界，而这往往造成组织规模庞大、等级过多、职权过于集中、组织效率低下、应变迟缓乏力、内部沟通阻隔，阻碍创新和抑制员工的主动性。为适应经济全球化、信息网络技术和知识经济的挑战与冲击，医院的管理模式不能恪守依据职权划分和层级管理来机械设置管理层次和职能部门的传统模式，而应充分体现医院对环境的适应性和应变力，使之能够在第一时间对环境变化做出快速反应，提高医疗服务的质量和效率。
3 公立医院对无边界管理的必要性分析
3.1 医疗服务工作的整体性需要无边界管理
无边界原理源于生物学的启发，认为企业组织就像生物有机体一样，虽有各种隔膜使之具有外形或界定，但是并不妨碍食物、血液、氧气、化学物质畅通无阻地穿过[6]。医学面对的对象就是集各种组织、器官于一体的有机整体。任一疾病的诊断需要排除其他组织器官的病变才能确诊，疾病的护理也需要整体护理，医院管理更要立足于整体医学观，把整个医院作为一个整体进行管理。如一个阑尾炎患者到达医院，首先在导医人员的安排下分类挂号就诊，主诊医师发现该患者可能是化脓穿孔性阑尾炎，需要做B超检查，主诊医师开B超检查申请单，病人在导医人员的指引下进行B超检查，检查结果证实主诊医师的判断，主诊医师立即作出立即手术的决策，通知手术室准备手术。手术室通知麻醉师、主刀医师、手术室护士进行相关准备。手术结果也证实了主诊医师的判断。病人在导医、挂号人员、主诊医师、B超影像师、麻醉医师、主刀医师、手术护士等相关人员的协同工作下顺利解决了病痛，这是一个医院里时刻都有可能发生的事情。上述相关人员并非一个部门，但如果哪个部门人员的缺位都可能导致病人利益受到损害，最终影响医院的利益。医院在管理中需要突破部门的界限，将各部门的信息方便快捷进行传递，这样才能有利于医院整体运行正常。病人疾病治愈后看到的是这个医院整体的运行质量和效率，而不只是某个部门的努力。无边界管理就是要鼓励员工突破各自部門的边界，与组织中其他部门员工沟通、交流，群策群力，解决问题，更加强调团体的协作、协力和协调[7]。医院正是一个需要发挥团体力量的典型组织，医疗服务工作的整体性需要无边界管理。