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摘要：目的：分析急性阑尾炎的多层螺旋CT（MSCT）征象，为外科选择不同的治疗方案及手术方式提供更准确的信息。方法：对48例诊断明确、临床资料完整的急性阑尾炎病例的CT图像进行回顾性分析。结果：急性阑尾炎的CT 征象中，阑尾增粗直径>6 mm（95.83%）、阑尾积液（58.33%）、阑尾粪石（45.83%）、阑尾及周围肠壁增厚水肿（79.16%）、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚（77.08%）有一定的特异性。阑尾穿孔8例（16.66%）。阑尾位置变异大，以回肠前位、盆位、盲肠后位多见。结论：多层螺旋CT能提供全面、准确的急性阑尾炎信息，可以准确判断阑尾炎的严重程度、病变范围，预测外科术后结果，为临床选择治疗方案提供参考依据。
关键词：阑尾炎；多层螺旋CT；征象
急性阑尾炎是常见的急腹症之一，发病率高，主要表现为转移性右下腹痛及局限性麦氏点压痛，一般根据典型的临床表现及体征可做出正确的诊断。但有资料表明， 超过1/3 的急性阑尾炎患者发病时没有典型的临床表现[1]，容易引起误诊或漏诊。而且轻度的急性阑尾炎可以保守治疗，而中、重度的急性阑尾炎需及时手术治疗，及时手术能减少病人承受的痛苦并减少术后的并发症。随着多层螺旋CT 空间分辨率、密度分辨率及扫描速度的提高，后处理技术的不断完善，MSCT能使急性阑尾炎患者得到及时、准确诊断，提供全面的阑尾炎信息，准确判断阑尾炎的严重程度、病变蔓延范围，预测外科术后结果，为临床選择治疗方案提供参考依据。MSCT 检查已成为临床必须的一种简单、有效的主要检查方法。本文通过回顾性分析2012 年1 月至2015 年1 月我院48例经手术或临床证实为急性阑尾炎患者的CT 征象，以提高对急性阑尾炎CT 征象的认识。
1 材料和方法
1.1 一般资料
本组48例，其中男29例，女19例，年龄21～76岁，平均年龄46岁。经手术切除证实者41例，经临床表现和治疗经过证实者7 例。
1.2 扫描技术
采用西门子SOMATOM SENSATIONCARDIAC 64层螺旋CT进行扫描。扫描参数为：100 kV，100mA，螺距（pitch1.4，层厚10 mm，层间距10mm，旋转扫描时间0.33 S。不做胃肠道准备，直接CT平扫，必要时增加CT增强扫描检查。扫描范围：腹部至盆腔。全部图像应用1.25 mm 薄层后重建， 数据传至Advantage Windows 4.2 工作站做多平面重建或曲面重建处理。
1.3诊断标准
阑尾位置的判断标准：根据阑尾与回肠末端、盲肠及髂血管的位置，以阑尾解剖位置基底部为中心，分为6种类型：回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、回肠后位，以及高位阑尾（肝右叶下方）、盲肠壁浆膜下阑尾、左下腹阑尾。
在阑尾增粗肿胀或阑尾区混杂密度团块的基础上， 合并有其他CT 表现， 如阑尾粪石、阑尾腔积液或积气、阑尾周围索条影、阑尾周围血管增多、多发小结节灶、回盲部周围肠管壁水肿增厚、阑尾周围小肠局限性梗阻扩张等，并结合临床表现做出诊断[2]。
急性阑尾炎CT分级标准[3] 0 级：阑尾腔气体充盈或实性状，管腔直径<6 mm ；1 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径为6～7 mm，阑尾周围脂肪间隙清晰；2 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径>6 mm，可见阑尾壁增厚，阑尾周围无渗出；3 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径>6 mm，阑尾周围有渗出改变；4 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径>6 mm，部分阑尾与周围结构分界不清，阑尾周围可见积液；5 级：阑尾周围脓肿或炎性包块形成。
2 结 果
2.1回顾性分析48 例患者的CT 征象，结果显示：阑尾直径>6 mm，46例，占95.83%；阑尾积液，28例，占58.33%；阑尾腔内、外粪石，22例，占45.83%；阑尾腔内积气，7例，占14.58%；阑尾周围腹腔内游离气体，4例，占8.33%；阑尾及周围肠壁增厚水肿，38例，占79.16%；阑尾局部壁缺损，3例，占6.25%；阑尾周围炎及邻近筋膜增厚，37例，占77.08%；阑尾周围蜂窝织炎及脓肿，7例，占14.58%；盆腔炎，2例，占4.16%；腹水，8例，占16.66%。其中阑尾增粗直径>6 mm（95.83%）、阑尾积液（58.33%）、阑尾粪石（45.83%）、阑尾及周围肠壁增厚水肿（79.16%）、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚（77.08%）有一定的特异性。阑尾穿孔7例（14.58%）。阑尾位置变异大，回肠前位17例（35.41%），盆位14例（29.16%），盲肠后位10例（20.83%），盲肠下位3例（6.25%），盲肠外侧位2例（4.16%），回肠后位2例（4.16%），以回肠前位、盆位、盲肠后位多见。
2.2 CT 分级与手术结果对照 48 例患者阑尾按CT 分级标准，1、2 级患者共计10例（20.83%），无穿孔；3、4、5 级患者共计38 例（79.16%），其中7 例穿孔。急性阑尾炎患者CT 分级与手术病理结果对照，0级0例手术病理：正常；1级2例手术病理：阑尾炎可能（阑尾部分区域充血、水肿）；2级8例手术病理：单纯性阑尾炎；3级17例手术病理：阑尾炎伴阑尾周围炎；4级9例手术病理：坏疽性或出血性阑尾炎，常伴穿孔5级2例手术病理：阑尾脓肿或炎性包块。
3 讨 论
阑尾本身的特点：管腔细，开口狭小，系膜短，阑尾蜷曲，所以阑尾管腔易于阻塞，常见原因是淋巴滤泡明显增生、粪石、邻近阑尾的胃肠道炎症、直接蔓延等[4]。管腔内压力上升和管壁血运障碍，加剧阑尾炎症，炎症逐渐向肌层和浆膜扩散，形成阑尾周围炎，坏死、穿孔形成阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎。阑尾动、静脉伴行，最终回流入门静脉，菌栓脱落可能引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。 急性阑尾炎主要依靠典型的临床症状、体征、实验室检查及影像检查诊断，超声虽有很高的诊断价值，但主观性强，易受肠气、周围肠管及解剖位置干扰。MRI对胃肠及急腹症患者使用较少。多次螺旋CT常规扫描加薄层重建可以获得高清图像，使用多种后处理软件处理，可以任意角度观察病变阑尾，多层螺旋CT能为阑尾炎患者，特别是手术患者提供更全面的阑尾及周围组织、脏器信息，只有这样手术才能有的放矢。
常见的CT征象中阑尾直径（>6 mm）、阑尾积液、阑尾腔内粪石、阑尾及周围肠壁增厚水肿、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚等征象、白细胞增多、中性粒细胞比例增高、对诊断急性阑尾炎有重要的特异性，有3 个以上CT征象即可以诊断为急性阑尾炎 [5]。疼痛持续时间>2 h、阑尾腔外粪石、阑尾周围腹腔内游离气体、阑尾局部壁缺损等征象、C-反应蛋白增高多为阑尾穿孔的重要依据，与既往研究结果[6-7] 相符。术前明确阑尾位置能确定手术切口位置。术前CT征象分级能预测阑尾炎的病理类型，明确病变范围，决定是、否手术及手术方式。CT征象轻的1 级急性阑尾炎可以行有效的保守治疗；CT征象较重的2、3 级急性阑尾炎早期行手术切除治疗，首选腹腔镜手术切除；对于CT 征象重的3、4、5 级急性阑尾炎行腹部切口阑尾切除术。
随着多层螺旋性能大幅度提高和普及， MSCT不但能快速、准确诊断急性阑尾炎，更能提供全面、清晰的阑尾炎信息，可以準确判断阑尾炎的严重程度、病变蔓延范围，预测外科术后结果，为临床选择治疗方案及手术方式提供重要的依据，有利于临床制订个性化治疗，减轻患者的痛苦，减少医疗费用，提高预后。
参考文献：
[1] 张国良，陈九如. CT 在急性阑尾炎诊断中的应用[J]. 国外医学：临床放射学分册， 2004， 27：227-230.
[2] 赵静，李健，郭庆乐，等. 非增强64 层VCT 在急性阑尾炎诊断中的价值[J]. 中国临床医学影像杂志， 2012， 23：211-213.
[3] Raptopoulos V， Katsou G， Rosen MP， et al. Acute appendicitis：effect of increased use of CT on selecting patients earlier.Radiology， 2003， 226（6）： 521-526.
[4] 郭建国、徐卫平等. 急性阑尾炎的多层螺旋CT表现与病理对照研究. 中国医学影像学杂志. 2014年第22卷第2期：149-152.
[5] 苏金亮， 徐兆龙， 纪建松， 等. 多层螺旋CT 及后处理技术在急性阑尾炎诊断中的价值. 中国临床医学影像杂志，2006， 17（1）： 15-17， 31.
[6] 窦统战. 急性阑尾炎穿孔的诊治体会. 中华现代外科学杂志， 2009， 6（9）： 561-562.
[7] 王浩， 魏冉， 王兰云， 等. 穿孔性阑尾炎与非穿孔性阑尾炎的CT 鉴别诊断. 医学影像学杂志， 2012， 22（1）： 106-110.
关键词：阑尾炎；多层螺旋CT；征象
急性阑尾炎是常见的急腹症之一，发病率高，主要表现为转移性右下腹痛及局限性麦氏点压痛，一般根据典型的临床表现及体征可做出正确的诊断。但有资料表明， 超过1/3 的急性阑尾炎患者发病时没有典型的临床表现[1]，容易引起误诊或漏诊。而且轻度的急性阑尾炎可以保守治疗，而中、重度的急性阑尾炎需及时手术治疗，及时手术能减少病人承受的痛苦并减少术后的并发症。随着多层螺旋CT 空间分辨率、密度分辨率及扫描速度的提高，后处理技术的不断完善，MSCT能使急性阑尾炎患者得到及时、准确诊断，提供全面的阑尾炎信息，准确判断阑尾炎的严重程度、病变蔓延范围，预测外科术后结果，为临床選择治疗方案提供参考依据。MSCT 检查已成为临床必须的一种简单、有效的主要检查方法。本文通过回顾性分析2012 年1 月至2015 年1 月我院48例经手术或临床证实为急性阑尾炎患者的CT 征象，以提高对急性阑尾炎CT 征象的认识。
1 材料和方法
1.1 一般资料
本组48例，其中男29例，女19例，年龄21～76岁，平均年龄46岁。经手术切除证实者41例，经临床表现和治疗经过证实者7 例。
1.2 扫描技术
采用西门子SOMATOM SENSATIONCARDIAC 64层螺旋CT进行扫描。扫描参数为：100 kV，100mA，螺距（pitch1.4，层厚10 mm，层间距10mm，旋转扫描时间0.33 S。不做胃肠道准备，直接CT平扫，必要时增加CT增强扫描检查。扫描范围：腹部至盆腔。全部图像应用1.25 mm 薄层后重建， 数据传至Advantage Windows 4.2 工作站做多平面重建或曲面重建处理。
1.3诊断标准
阑尾位置的判断标准：根据阑尾与回肠末端、盲肠及髂血管的位置，以阑尾解剖位置基底部为中心，分为6种类型：回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、回肠后位，以及高位阑尾（肝右叶下方）、盲肠壁浆膜下阑尾、左下腹阑尾。
在阑尾增粗肿胀或阑尾区混杂密度团块的基础上， 合并有其他CT 表现， 如阑尾粪石、阑尾腔积液或积气、阑尾周围索条影、阑尾周围血管增多、多发小结节灶、回盲部周围肠管壁水肿增厚、阑尾周围小肠局限性梗阻扩张等，并结合临床表现做出诊断[2]。
急性阑尾炎CT分级标准[3] 0 级：阑尾腔气体充盈或实性状，管腔直径<6 mm ；1 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径为6～7 mm，阑尾周围脂肪间隙清晰；2 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径>6 mm，可见阑尾壁增厚，阑尾周围无渗出；3 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径>6 mm，阑尾周围有渗出改变；4 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径>6 mm，部分阑尾与周围结构分界不清，阑尾周围可见积液；5 级：阑尾周围脓肿或炎性包块形成。
2 结 果
2.1回顾性分析48 例患者的CT 征象，结果显示：阑尾直径>6 mm，46例，占95.83%；阑尾积液，28例，占58.33%；阑尾腔内、外粪石，22例，占45.83%；阑尾腔内积气，7例，占14.58%；阑尾周围腹腔内游离气体，4例，占8.33%；阑尾及周围肠壁增厚水肿，38例，占79.16%；阑尾局部壁缺损，3例，占6.25%；阑尾周围炎及邻近筋膜增厚，37例，占77.08%；阑尾周围蜂窝织炎及脓肿，7例，占14.58%；盆腔炎，2例，占4.16%；腹水，8例，占16.66%。其中阑尾增粗直径>6 mm（95.83%）、阑尾积液（58.33%）、阑尾粪石（45.83%）、阑尾及周围肠壁增厚水肿（79.16%）、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚（77.08%）有一定的特异性。阑尾穿孔7例（14.58%）。阑尾位置变异大，回肠前位17例（35.41%），盆位14例（29.16%），盲肠后位10例（20.83%），盲肠下位3例（6.25%），盲肠外侧位2例（4.16%），回肠后位2例（4.16%），以回肠前位、盆位、盲肠后位多见。
2.2 CT 分级与手术结果对照 48 例患者阑尾按CT 分级标准，1、2 级患者共计10例（20.83%），无穿孔；3、4、5 级患者共计38 例（79.16%），其中7 例穿孔。急性阑尾炎患者CT 分级与手术病理结果对照，0级0例手术病理：正常；1级2例手术病理：阑尾炎可能（阑尾部分区域充血、水肿）；2级8例手术病理：单纯性阑尾炎；3级17例手术病理：阑尾炎伴阑尾周围炎；4级9例手术病理：坏疽性或出血性阑尾炎，常伴穿孔5级2例手术病理：阑尾脓肿或炎性包块。
3 讨 论
阑尾本身的特点：管腔细，开口狭小，系膜短，阑尾蜷曲，所以阑尾管腔易于阻塞，常见原因是淋巴滤泡明显增生、粪石、邻近阑尾的胃肠道炎症、直接蔓延等[4]。管腔内压力上升和管壁血运障碍，加剧阑尾炎症，炎症逐渐向肌层和浆膜扩散，形成阑尾周围炎，坏死、穿孔形成阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎。阑尾动、静脉伴行，最终回流入门静脉，菌栓脱落可能引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。 急性阑尾炎主要依靠典型的临床症状、体征、实验室检查及影像检查诊断，超声虽有很高的诊断价值，但主观性强，易受肠气、周围肠管及解剖位置干扰。MRI对胃肠及急腹症患者使用较少。多次螺旋CT常规扫描加薄层重建可以获得高清图像，使用多种后处理软件处理，可以任意角度观察病变阑尾，多层螺旋CT能为阑尾炎患者，特别是手术患者提供更全面的阑尾及周围组织、脏器信息，只有这样手术才能有的放矢。
常见的CT征象中阑尾直径（>6 mm）、阑尾积液、阑尾腔内粪石、阑尾及周围肠壁增厚水肿、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚等征象、白细胞增多、中性粒细胞比例增高、对诊断急性阑尾炎有重要的特异性，有3 个以上CT征象即可以诊断为急性阑尾炎 [5]。疼痛持续时间>2 h、阑尾腔外粪石、阑尾周围腹腔内游离气体、阑尾局部壁缺损等征象、C-反应蛋白增高多为阑尾穿孔的重要依据，与既往研究结果[6-7] 相符。术前明确阑尾位置能确定手术切口位置。术前CT征象分级能预测阑尾炎的病理类型，明确病变范围，决定是、否手术及手术方式。CT征象轻的1 级急性阑尾炎可以行有效的保守治疗；CT征象较重的2、3 级急性阑尾炎早期行手术切除治疗，首选腹腔镜手术切除；对于CT 征象重的3、4、5 级急性阑尾炎行腹部切口阑尾切除术。
随着多层螺旋性能大幅度提高和普及， MSCT不但能快速、准确诊断急性阑尾炎，更能提供全面、清晰的阑尾炎信息，可以準确判断阑尾炎的严重程度、病变蔓延范围，预测外科术后结果，为临床选择治疗方案及手术方式提供重要的依据，有利于临床制订个性化治疗，减轻患者的痛苦，减少医疗费用，提高预后。
参考文献：
[1] 张国良，陈九如. CT 在急性阑尾炎诊断中的应用[J]. 国外医学：临床放射学分册， 2004， 27：227-230.
[2] 赵静，李健，郭庆乐，等. 非增强64 层VCT 在急性阑尾炎诊断中的价值[J]. 中国临床医学影像杂志， 2012， 23：211-213.
[3] Raptopoulos V， Katsou G， Rosen MP， et al. Acute appendicitis：effect of increased use of CT on selecting patients earlier.Radiology， 2003， 226（6）： 521-526.
[4] 郭建国、徐卫平等. 急性阑尾炎的多层螺旋CT表现与病理对照研究. 中国医学影像学杂志. 2014年第22卷第2期：149-152.
[5] 苏金亮， 徐兆龙， 纪建松， 等. 多层螺旋CT 及后处理技术在急性阑尾炎诊断中的价值. 中国临床医学影像杂志，2006， 17（1）： 15-17， 31.
[6] 窦统战. 急性阑尾炎穿孔的诊治体会. 中华现代外科学杂志， 2009， 6（9）： 561-562.
[7] 王浩， 魏冉， 王兰云， 等. 穿孔性阑尾炎与非穿孔性阑尾炎的CT 鉴别诊断. 医学影像学杂志， 2012， 22（1）： 106-110.