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摘要：目的 ：分析胡桃夹综合征伴十二指肠淤积征的64排CT征象 。方法： 回顾性分析5例临床上诊断为胡桃夹综合征的病例的CT图片资料，重建矢状位上测量肠系膜上动脉（SMA）与腹主动脉（AA）的夹角，记为α，轴位上测量左肾静脉通过SMA 与AA的夹角间隙的狭窄管径宽度，记为a值，以及近肾侧扩张的左肾静脉宽度，记为b值，单位为毫米，并计算b/a值 ，观察十二指肠通过SMA 下方时的受压征象及受压点近端的肠管扩张充盈情况。结果： α为17°～40°，b/a比值为3.8～5.2 ，所有病例十二指肠升段通过肠系膜下方时明显受压，受压点近端肠腔充盈、肠管扩张，呈“鸟嘴样”改变。结论： 胡桃夹综合征及十二指肠淤积具有特征性CT表现，64排CT轴位可以测量a、b值，矢状位重建可以准确的测量α值，多角度显示十二指肠受压及受压点近端的肠管扩张，从而达到诊断目的。
关键词 ：胡桃夹综合征 十二指肠淤积征 左肾静脉 64排CT
Abstract：Objective To analyze the features of nutcracker syndrome and duodenal stasia syndrome on 64-slice CT. Methods The CT imagings of 5 cases of clinically diagnosed NCS，were retrospectively analyzed， then the angle （α） between SMA and AA ， the width of confined LRV （a）throuhing the room between SMA and AA and expanded LRV （b） after compression were measured， the figs （b/a ） were computed endly. the features of CT in compressed duodenum and expanded duodenum were observed in addition .Results The angles （α） ranged from 17°to 40°， the figs （b/a ） ranged from 3.8 to 5.2， the duodenum before compression were expanded obviously and bill- likely. Conclusion The imagings of nutcracker syndrome and duodenal stasia syndrome on 64-slice CT were characteristic ，and 64-slice CT is helpful for their diagnosis .
KeyWords： nutcracker syndrome duodenal stasia syndrome left renal vein 64-slice computed tomography
胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）是一种少见病，临床工作中容易被忽视，是指左肾静脉（LRV）在汇入下腔静脉的行程中，在穿过肠系膜上动脉（superior mesenteric artery SMA）与腹主动脉（addominal aorts AA）夹角时受到挤压而引起的左肾静脉高压，从而引起的一系列临床表现，如左腰部疼痛，血尿、蛋白尿，以及肾静脉高压代偿后的性腺静脉扩张而引起的症状。十二指肠淤积征，是指十二指肠升段在左肾静脉水平或稍下方通过肠系膜上动脉与腹主动脉夹角间隙时受肠系膜动脉压迫，内容物通过障碍，而引起的消化道症状，如餐后不适，腹痛腹胀，严重者呕吐，胃储留等。我们收集5例临床确断的病例，分析其CT图片资料，提高本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集的5例患者（临床排除肾小球疾病、肾脏感染，肾肿瘤，肾结石等病变及外伤，参照Wolfish等[1]诊断NCS的标准），年龄18岁-46岁，平均年龄30岁，男性2例，女性3例。 所以患者均有左侧腰部疼痛不适，餐后上腹胀痛，蛋白尿阳性3例，肉眼血尿或尿隐血阳性3例，1例女性患者月经量明显增多，下腹部坠胀。
1.2检查方法
患者空腹，检查前口服阴性造影剂至盆腔小肠充盈，采用GE公司64排 Optima660螺旋CT机扫描检查。层厚/层间距 5mm，扫描范围膈顶至耻骨联合，增强检查采用智能触发技术，行三期扫描。使用非离子造影剂碘海醇，剂量90mL自动高压注射，速率4ml/s。图像后处理多平面重组（MPR）以及容积再现（VR）技术，最大密度投影（MIP），利用增强第1期或2期横断图片进行的0.625mm的冠状位和矢状位重建，64排CT采用智能触发技术，扫描第2期相当于动脉晚期，同时显示肠系膜上动脉及左肾静脉。
1.3 观测指标 肠系膜上动脉（SMA）与腹主动（AA）的夹角（α），左肾静脉通过SMA 与AA的夹角间隙的狭窄管径宽度（a），近肾侧扩张的左肾静脉宽度（b），侧枝血管曲张的显示情况，十二指肠升段的受压及受压点近端的肠管充盈扩张情况。
2 结果
5例患者，男性2例，女性，3例，均有间隙性左侧腰酸痛和肉眼血尿或镜下血尿，蛋白尿3例，一例男性患者诉阴囊坠胀感，一例女性患者诉阑尾炎术后食欲不佳，体重减轻，月经量明显增多，下腹部疼痛等不适感。两例年轻患者反复小便颜色变深十多年，追问病史5例患者均诉有餐后腹部不适感，一例患者有时出现餐后呕吐。5例患者的观测指标情况如下表
圖1-4来自同一患者：图1矢状位重建显示，肠系膜与腹主动脉夹角变小，约为30.1°，图2显示左肾静脉明显受压，近左肾端扩张明显，胃内大量食糜残留，图3冠状位显示十二指肠近端明显扩张、积液，图4显示十二指肠受肠系膜上动脉压迫、近端扩张呈鸟嘴样改变。图5-8来自另一位患者：图5-7为最大密度、矢状位及3D重建，显示肠系膜上动脉从腹主动脉发出后向后下方走行，夹角减小，左肾静脉明显受压，近左肾端扩张明显，图8显示十二指肠受压近端扩张、积液。 3 讨论
3.1 临床症状 正常人肠系膜上动脉从腹主动脉发出后向身体前下走行，其夹角在45°～60°，国内报道在41.6°～47.6°[2-3]， 国外报道为90°±10°[4]，可能与国外人体重指数较大有关，夹角空间内富含肠系膜脂肪、淋巴结等充填，左肾静脉和十二指肠通过时不会受压[5]，各种原因（先天性的发育或后天性原因，如内脏下垂、体型变化等）导致肠系膜上动脉与腹主动脉夹角空间变小，都有可能导致胡桃夹综合征，伴或不伴十二指肠淤积征。青少年患者常因身高速增，椎体过度伸展，体型急剧变化时，使肠系膜上动脉从腹主动脉发出后急剧下腹部下降，夹角变小[6]。此病征好发于体型瘦高者，因为此类患者系膜松弛内脏下垂，肠系膜上动脉从腹主动脉发出后急剧下降，导致夹角变小，夹角间隙内脂肪成分少，对左肾静脉及十二指肠水平段压迫。肾静脉近端淤血，淤血的静脉系统与肾集合系统之间发生交通或因左肾盏穹窿部静脉窦变薄破裂，从而引起非肾小球性血尿[7]。蛋白尿的原因Wolfish等（1986）认为由于静脉压增高致肾小球滤过的蛋白增加，当超过了肾小管的重吸收时导致蛋白尿的出现[1]。右肾静脉只接受同侧输尿管静脉回流，左肾静脉除接受同侧输尿管静脉回流外，还接受左侧性腺静脉，左膈下静脉和左侧肾上腺静脉的血液回流，这些静脉间存在复杂的吻合，因此当左肾静脉高压时，可见这些侧枝的出现，相应器官淤血，女性可出现左侧卵巢静脉扩张迂曲，卵巢淤血可出现下腹部坠胀感，月经紊乱、量多等症状。在男性可见左侧精索静脉迂曲，左侧阴囊坠胀、疼痛等症状。
十二指肠淤积征又称肠系膜动脉压迫综合征，十二指肠升段于第3腰椎水平在肠系膜上动脉与腹主动脉之间通过，若肠系膜开口过低，小肠系膜与后腹壁固定过紧，或系膜松弛内脏下垂，使前述夹角变小，则压迫十二指肠升段，近端肠管压力增大，从而扩张。临床上基本靠钡餐检查来诊断，X线可见十二指肠肠腔扩张，蠕动亢进且逆蠕动频繁，特征性的表现为十二指肠升段笔杆样压迹，即相当于肠系膜上动脉走行一致的局限光滑整齐的纵形压迹，状如笔杆，粘膜邹襞可变平。患者餐后腹胀、腹痛，严重者食糜通过受阻点障碍，出现呕吐或胃内容物储留。由于十二指肠升段于肾静脉偏下方向穿过肠系膜上动脉与腹主动脉之间，此处角度开大，十二指肠升段通过不会受压，所以不是所有胡桃夹综合征患者都伴十二指肠淤积。
3.2 CT 征象 胡桃夹综合征的关键原因是左肾静脉高压，所以左肾静脉压力的测量是诊断此征的金标准，当左肾静脉压力与上腔静脉压力差大于0.4-0.53Pa，即可引起血尿，但具有创伤性，复杂，价格贵等因素，临床实施较困难[5]。长期以来超声作为了诊断的方便之选，超声通过显示左肾静脉并测量相关参数，而且可以分别于卧位和立位状态下侧量，建立了诊断标准，但是超声易受肠气、脂肪和操作者经验的影响，有时不能准确的测量SMA与AA的夹角，也不能显示曲张的侧枝静脉[8]。多排螺旋CT则恰恰补充了超声的不足，在矢状位重建图像测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角，夹角减小作为诊断的必要条件，小于45°为异常，可能会产生压迫，小于20°一定会产生压迫，应考虑胡桃夹综合征[5]。近肾侧扩张的左肾静脉管径与通过夹角处狭窄的左肾静脉管径比值，很多学者提出比值≥3比较可靠，更多学者认为≥4为标准，≥3作为必要条件[9]。侧枝循环的开通提示左肾静脉高压出现代偿，本组两例分别显示左侧卵巢静脉或精索静脉曲张，为诊断提供准确依据。我们理论上推出由于左肾静脉高压，影响静脉回流，左侧肾实质强化及肾柱显示较右侧延迟，但本组病例未显示此现象，可能病例数有限和扫描时相的选择有关。
十二指肠淤积征的CT表现为十二指肠升段通过肠系膜上动脉与腹主动脉之间时明显受压狭窄，呈“鸟嘴样”改变，受压点近端肠管充盈、扩张，严重者显示胃扩张，内容物储留。
综上所述，胡桃夹综合征在CT上具有特征性的表现，但我们临床工作中发现假阳性病例很多，经常会发现患者的CT图片资料显示，SMA与AA的夹角小于45°，左肾静脉通过SMA与AA的夹角间隙狭窄，左肾近端扩张，扩张与狭窄的比值大于3，但患者并没有腰痛等临床症状，尿常规也显示正常，所以我们诊断胡桃夹综合征时一定要密切结合临床。
参考文献：
[1] Wolfish NM， Mclaine PN ，Martin D，et alRenal Vein entrapment syndrome ：frequency and diagnosis ：A lesson in conservatism.Clin Nephrol， 1986，26：96-100
[2] 陈志新，张汉国，梁立华，肠系膜上动脉夹角的CT解剖研究.实用放射学杂志，2005，21：150-151
[3] 姜华东，仁国良，仁天荣，左肾静脉解剖学观察及临床意义.中国解剖学杂志，2005，23：170-171
[4] Shokeir AA，EL-Diasty TA，Ghone im MA. The nutcracker syndrome： new methods of diagnosis and treatment. Br Jurol， 1994，74：139-143
[5] 贾亚男，朱海峰，何汇忱，等，多排螺旋CT诊断胡桃夹综合征.中国CT与MRI杂志，2010，8（5）：55-57
[6] 马艳花，张洪霞，儿童胡桃夹综合征CT表现（附2例报告）.医学影像学杂志，2006，16（12）：1272-1273
[7] 張庆海，孔晓静，蔡幼铨，等，胡桃夹综合征在多层螺旋CT的表现.中国医学影像学杂志，2006，14（6）：442-443
[8] 史河水，樊艳青，韩平，等，多排螺旋CT诊断胡桃夹综合征的价值.中华放射学杂志，2007，41（10）：1082-1083
[9] 胡元平，霍兰，吴琪，等，不同体位超声对胡桃夹现象的诊断意义.中华超声影像学杂志，2004，13（2），143
关键词 ：胡桃夹综合征 十二指肠淤积征 左肾静脉 64排CT
Abstract：Objective To analyze the features of nutcracker syndrome and duodenal stasia syndrome on 64-slice CT. Methods The CT imagings of 5 cases of clinically diagnosed NCS，were retrospectively analyzed， then the angle （α） between SMA and AA ， the width of confined LRV （a）throuhing the room between SMA and AA and expanded LRV （b） after compression were measured， the figs （b/a ） were computed endly. the features of CT in compressed duodenum and expanded duodenum were observed in addition .Results The angles （α） ranged from 17°to 40°， the figs （b/a ） ranged from 3.8 to 5.2， the duodenum before compression were expanded obviously and bill- likely. Conclusion The imagings of nutcracker syndrome and duodenal stasia syndrome on 64-slice CT were characteristic ，and 64-slice CT is helpful for their diagnosis .
KeyWords： nutcracker syndrome duodenal stasia syndrome left renal vein 64-slice computed tomography
胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）是一种少见病，临床工作中容易被忽视，是指左肾静脉（LRV）在汇入下腔静脉的行程中，在穿过肠系膜上动脉（superior mesenteric artery SMA）与腹主动脉（addominal aorts AA）夹角时受到挤压而引起的左肾静脉高压，从而引起的一系列临床表现，如左腰部疼痛，血尿、蛋白尿，以及肾静脉高压代偿后的性腺静脉扩张而引起的症状。十二指肠淤积征，是指十二指肠升段在左肾静脉水平或稍下方通过肠系膜上动脉与腹主动脉夹角间隙时受肠系膜动脉压迫，内容物通过障碍，而引起的消化道症状，如餐后不适，腹痛腹胀，严重者呕吐，胃储留等。我们收集5例临床确断的病例，分析其CT图片资料，提高本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集的5例患者（临床排除肾小球疾病、肾脏感染，肾肿瘤，肾结石等病变及外伤，参照Wolfish等[1]诊断NCS的标准），年龄18岁-46岁，平均年龄30岁，男性2例，女性3例。 所以患者均有左侧腰部疼痛不适，餐后上腹胀痛，蛋白尿阳性3例，肉眼血尿或尿隐血阳性3例，1例女性患者月经量明显增多，下腹部坠胀。
1.2检查方法
患者空腹，检查前口服阴性造影剂至盆腔小肠充盈，采用GE公司64排 Optima660螺旋CT机扫描检查。层厚/层间距 5mm，扫描范围膈顶至耻骨联合，增强检查采用智能触发技术，行三期扫描。使用非离子造影剂碘海醇，剂量90mL自动高压注射，速率4ml/s。图像后处理多平面重组（MPR）以及容积再现（VR）技术，最大密度投影（MIP），利用增强第1期或2期横断图片进行的0.625mm的冠状位和矢状位重建，64排CT采用智能触发技术，扫描第2期相当于动脉晚期，同时显示肠系膜上动脉及左肾静脉。
1.3 观测指标 肠系膜上动脉（SMA）与腹主动（AA）的夹角（α），左肾静脉通过SMA 与AA的夹角间隙的狭窄管径宽度（a），近肾侧扩张的左肾静脉宽度（b），侧枝血管曲张的显示情况，十二指肠升段的受压及受压点近端的肠管充盈扩张情况。
2 结果
5例患者，男性2例，女性，3例，均有间隙性左侧腰酸痛和肉眼血尿或镜下血尿，蛋白尿3例，一例男性患者诉阴囊坠胀感，一例女性患者诉阑尾炎术后食欲不佳，体重减轻，月经量明显增多，下腹部疼痛等不适感。两例年轻患者反复小便颜色变深十多年，追问病史5例患者均诉有餐后腹部不适感，一例患者有时出现餐后呕吐。5例患者的观测指标情况如下表
圖1-4来自同一患者：图1矢状位重建显示，肠系膜与腹主动脉夹角变小，约为30.1°，图2显示左肾静脉明显受压，近左肾端扩张明显，胃内大量食糜残留，图3冠状位显示十二指肠近端明显扩张、积液，图4显示十二指肠受肠系膜上动脉压迫、近端扩张呈鸟嘴样改变。图5-8来自另一位患者：图5-7为最大密度、矢状位及3D重建，显示肠系膜上动脉从腹主动脉发出后向后下方走行，夹角减小，左肾静脉明显受压，近左肾端扩张明显，图8显示十二指肠受压近端扩张、积液。 3 讨论
3.1 临床症状 正常人肠系膜上动脉从腹主动脉发出后向身体前下走行，其夹角在45°～60°，国内报道在41.6°～47.6°[2-3]， 国外报道为90°±10°[4]，可能与国外人体重指数较大有关，夹角空间内富含肠系膜脂肪、淋巴结等充填，左肾静脉和十二指肠通过时不会受压[5]，各种原因（先天性的发育或后天性原因，如内脏下垂、体型变化等）导致肠系膜上动脉与腹主动脉夹角空间变小，都有可能导致胡桃夹综合征，伴或不伴十二指肠淤积征。青少年患者常因身高速增，椎体过度伸展，体型急剧变化时，使肠系膜上动脉从腹主动脉发出后急剧下腹部下降，夹角变小[6]。此病征好发于体型瘦高者，因为此类患者系膜松弛内脏下垂，肠系膜上动脉从腹主动脉发出后急剧下降，导致夹角变小，夹角间隙内脂肪成分少，对左肾静脉及十二指肠水平段压迫。肾静脉近端淤血，淤血的静脉系统与肾集合系统之间发生交通或因左肾盏穹窿部静脉窦变薄破裂，从而引起非肾小球性血尿[7]。蛋白尿的原因Wolfish等（1986）认为由于静脉压增高致肾小球滤过的蛋白增加，当超过了肾小管的重吸收时导致蛋白尿的出现[1]。右肾静脉只接受同侧输尿管静脉回流，左肾静脉除接受同侧输尿管静脉回流外，还接受左侧性腺静脉，左膈下静脉和左侧肾上腺静脉的血液回流，这些静脉间存在复杂的吻合，因此当左肾静脉高压时，可见这些侧枝的出现，相应器官淤血，女性可出现左侧卵巢静脉扩张迂曲，卵巢淤血可出现下腹部坠胀感，月经紊乱、量多等症状。在男性可见左侧精索静脉迂曲，左侧阴囊坠胀、疼痛等症状。
十二指肠淤积征又称肠系膜动脉压迫综合征，十二指肠升段于第3腰椎水平在肠系膜上动脉与腹主动脉之间通过，若肠系膜开口过低，小肠系膜与后腹壁固定过紧，或系膜松弛内脏下垂，使前述夹角变小，则压迫十二指肠升段，近端肠管压力增大，从而扩张。临床上基本靠钡餐检查来诊断，X线可见十二指肠肠腔扩张，蠕动亢进且逆蠕动频繁，特征性的表现为十二指肠升段笔杆样压迹，即相当于肠系膜上动脉走行一致的局限光滑整齐的纵形压迹，状如笔杆，粘膜邹襞可变平。患者餐后腹胀、腹痛，严重者食糜通过受阻点障碍，出现呕吐或胃内容物储留。由于十二指肠升段于肾静脉偏下方向穿过肠系膜上动脉与腹主动脉之间，此处角度开大，十二指肠升段通过不会受压，所以不是所有胡桃夹综合征患者都伴十二指肠淤积。
3.2 CT 征象 胡桃夹综合征的关键原因是左肾静脉高压，所以左肾静脉压力的测量是诊断此征的金标准，当左肾静脉压力与上腔静脉压力差大于0.4-0.53Pa，即可引起血尿，但具有创伤性，复杂，价格贵等因素，临床实施较困难[5]。长期以来超声作为了诊断的方便之选，超声通过显示左肾静脉并测量相关参数，而且可以分别于卧位和立位状态下侧量，建立了诊断标准，但是超声易受肠气、脂肪和操作者经验的影响，有时不能准确的测量SMA与AA的夹角，也不能显示曲张的侧枝静脉[8]。多排螺旋CT则恰恰补充了超声的不足，在矢状位重建图像测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角，夹角减小作为诊断的必要条件，小于45°为异常，可能会产生压迫，小于20°一定会产生压迫，应考虑胡桃夹综合征[5]。近肾侧扩张的左肾静脉管径与通过夹角处狭窄的左肾静脉管径比值，很多学者提出比值≥3比较可靠，更多学者认为≥4为标准，≥3作为必要条件[9]。侧枝循环的开通提示左肾静脉高压出现代偿，本组两例分别显示左侧卵巢静脉或精索静脉曲张，为诊断提供准确依据。我们理论上推出由于左肾静脉高压，影响静脉回流，左侧肾实质强化及肾柱显示较右侧延迟，但本组病例未显示此现象，可能病例数有限和扫描时相的选择有关。
十二指肠淤积征的CT表现为十二指肠升段通过肠系膜上动脉与腹主动脉之间时明显受压狭窄，呈“鸟嘴样”改变，受压点近端肠管充盈、扩张，严重者显示胃扩张，内容物储留。
综上所述，胡桃夹综合征在CT上具有特征性的表现，但我们临床工作中发现假阳性病例很多，经常会发现患者的CT图片资料显示，SMA与AA的夹角小于45°，左肾静脉通过SMA与AA的夹角间隙狭窄，左肾近端扩张，扩张与狭窄的比值大于3，但患者并没有腰痛等临床症状，尿常规也显示正常，所以我们诊断胡桃夹综合征时一定要密切结合临床。
参考文献：
[1] Wolfish NM， Mclaine PN ，Martin D，et alRenal Vein entrapment syndrome ：frequency and diagnosis ：A lesson in conservatism.Clin Nephrol， 1986，26：96-100
[2] 陈志新，张汉国，梁立华，肠系膜上动脉夹角的CT解剖研究.实用放射学杂志，2005，21：150-151
[3] 姜华东，仁国良，仁天荣，左肾静脉解剖学观察及临床意义.中国解剖学杂志，2005，23：170-171
[4] Shokeir AA，EL-Diasty TA，Ghone im MA. The nutcracker syndrome： new methods of diagnosis and treatment. Br Jurol， 1994，74：139-143
[5] 贾亚男，朱海峰，何汇忱，等，多排螺旋CT诊断胡桃夹综合征.中国CT与MRI杂志，2010，8（5）：55-57
[6] 马艳花，张洪霞，儿童胡桃夹综合征CT表现（附2例报告）.医学影像学杂志，2006，16（12）：1272-1273
[7] 張庆海，孔晓静，蔡幼铨，等，胡桃夹综合征在多层螺旋CT的表现.中国医学影像学杂志，2006，14（6）：442-443
[8] 史河水，樊艳青，韩平，等，多排螺旋CT诊断胡桃夹综合征的价值.中华放射学杂志，2007，41（10）：1082-1083
[9] 胡元平，霍兰，吴琪，等，不同体位超声对胡桃夹现象的诊断意义.中华超声影像学杂志，2004，13（2），143