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关键词妊娠期糖尿病孕产妇围生儿
妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常。1979年WHO将GDM列为糖尿病的一种独立类型。近几年来，伴随人们生活水平的提高，妊娠期糖尿病发病率有逐年上升的趋势，严重危害着孕产妇及围生儿的健康。对36例GDM患者的临床资料进行分析，对妊娠期糖尿病及时做出诊断，严密监护，正确管理，适时终止妊娠，减少对孕产妇及围生儿的危害，降低远期并发症。
资料与方法
2008年1月～2012年7月收治妊娠期糖尿病36例，其中初产妇28例，经产妇8例。孕前均无糖尿病病史。年龄23～36岁，平均303岁。其中有糖尿病家族史8例（2222%）；有异常生育史（包括自然流产史、死胎死产、新生儿死亡、胎儿畸形等）5例（1667%）；孕期有三多症状14例（3889%）；羊水过多7例（1944%）；巨大儿16例（4444%）；早产8例（2222%），产后出血9例（25%）。妊娠高血压疾病16例（4444%）。随机选择同期住院的糖筛查正常孕妇40例，年龄24～36岁，平均30岁，作为对照组。
方法与诊断标准：①GCT异常标准：对所有孕24～28周孕妇行50g血糖筛查试验，按我国第二次糖尿病学会提倡的GCT方法，1小时静脉血糖≥78mmol/L为阳性，提示GCT异常。②GDM的诊断标准：，对GCT异常者行75g葡萄糖试验，两次空腹血糖≥58mmol/L或OGTT两项或两项以上超出下列水平，即空腹后以服75g葡萄糖后0小时、1小时、2小时、3小时血糖分别达到或超过58、106、92、81mmol/L即可诊断。③血糖控制满意标准：空腹血糖≤58mmol/L，餐后2小时血糖≤67mmol/L，且孕周30周以内发现。控制不满意标准：孕期发现血糖控制不能达到正常范围，依从性差，或孕36周后诊断出妊娠期糖尿病。④统计学处理：方法采用X2检验。
结果
两组孕产妇并发症的发生率比较：两组孕产妇并发症比较差异有显著性（P<001），见表1。
兩组围生儿并发症发生率比较：两组围生儿并发症比较差异有显著性（P<001），见表2。
两组孕产妇分娩方式比较：GDM组剖宫产率及手术助产率明显增加（P<001），见表3。
讨论
GDM对孕产妇的影响：资料表明大多数GDM患者产后糖代谢异常能够恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。GDM并发妊娠期高血压疾病比正常妊娠明显增加，据文献报道[1]，GDM并发妊娠期高血压的发病率为正常妊娠的3～5倍，尤其伴发肾血管病变时发病率可达>50%。GDM孕妇自然流产和早产率增加。自然流产主要见于漏诊糖尿病，孕前未将血糖控制在正常情况下，孕早期血糖过高使胚胎发育受累，最终导致死亡。早孕期糖化血红蛋白>8%或平均空腹血糖>120mg，自然流产率明显增加[2]。孕前控制血糖自然流产率可减少3倍。本组GDM早产率明显高于对照组，其中有羊水过多的原因，同时大部分早产为医源性所致，如并发妊高症、胎儿宫内窘迫以及其他合并症需提前终止妊娠。GDM患者巨大儿及羊水过多增加，使剖宫产率及手术产率明显增加，子宫肌纤维过度拉伸，产后出血率增加。另外，GDM患者机体抵抗力下降易合并感染，尤其为泌尿系感染和霉菌性阴道炎感染率明显增加。
GDM对围生儿的影响：文献报道，GDM使巨大儿的发生率高达25%～40%[3]。本组结果显示GDM孕妇巨大儿发生率明显高于对照组，原因为胎儿高血糖刺激胎儿胰岛β细胞增生肥大且胰岛素分泌增多，继而发生高胰岛素血症，促进胎儿细胞摄取氨基酸，加快组织蛋白合成，降低脂肪分解，使脂肪在体内沉积增加。由于孕产妇高血糖本身降低胎盘对胎儿的血氧供给，并且胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内。有学者报道，控制血糖可明显降低围生儿病死率及新生儿病率[4]。另外，胎儿慢性缺氧后可导致新生儿红细胞增多症的发生，同时高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素孕期促进胎肺表面活性物质合成及诱导释放的作用，使胎肺表面活性物质产生分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，使新生儿肺透明膜综合征发病率增加。另外，新生儿在脱离母体高血糖环境后，由于胎儿高胰岛素血症存在，若不及时补充糖则易发生新生儿低血糖，严重危及新生儿生命。
GDM的围生期监护及处理：孕妇在孕24～28周时行GCT，异常者行OGTT。对有高危因素的孕妇应在32～34周复查。及早发现GDM，积极治疗。GDM孕妇于孕18～20周常规B超检查，排除胎儿畸形，以后每4周复查1次B超，监测胎儿发育情况。并密切监测血糖，严格控制。病情严重者测定肝、肾功、血脂，并行眼底检查。GDM孕妇的孕期处理：主要采用饮食控制及应用胰岛素。饮食控制方法：确诊GDM后，根据标准体重计算的卡数，计算每天不同食物的克数，每天热量126kJ/kg，其中碳水化合物50%～55%，蛋白质20%～25%，脂肪20%～25%，并应补充维生素、钙及铁剂，适当限制食盐的摄入量。通过饮食控制3～5天，血糖控制不满意的加用胰岛素皮下注射。其饮食控制不宜过严，否则易引起低血糖性酮症。口服降糖药可通过胎盘引起胎儿严重低血糖，不宜采用。
分娩时机及方式：原则上，严格控制孕期血糖的同时，加强胎儿的监测，尽量推迟终止妊娠的时机。若GDM血糖控制良好，妊娠期无合并症，胎儿情况正常，一般应等到接近预产期再终止妊娠。如果GDM孕妇血糖控制不理想并且伴有妊娠期高血压疾病，或出现了胎儿宫内缺氧情况应及时终止妊娠。GDM不是剖宫产的指征，但是GDM孕期血糖控制不理想，导致胎儿偏大，为避免产伤可适当放宽剖宫产指征。
参考文献
1杨慧霞，赵瑞琳.妊娠期糖尿病的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14（4）.
2石光.糖尿病对妊娠的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（11）：646.
3曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1990：508.
4杨慧霞，周世梅.妊娠期糖尿病孕妇围产儿预后的临床分析[M].中华妇产科杂志，1993，28（3）：139.
妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常。1979年WHO将GDM列为糖尿病的一种独立类型。近几年来，伴随人们生活水平的提高，妊娠期糖尿病发病率有逐年上升的趋势，严重危害着孕产妇及围生儿的健康。对36例GDM患者的临床资料进行分析，对妊娠期糖尿病及时做出诊断，严密监护，正确管理，适时终止妊娠，减少对孕产妇及围生儿的危害，降低远期并发症。
资料与方法
2008年1月～2012年7月收治妊娠期糖尿病36例，其中初产妇28例，经产妇8例。孕前均无糖尿病病史。年龄23～36岁，平均303岁。其中有糖尿病家族史8例（2222%）；有异常生育史（包括自然流产史、死胎死产、新生儿死亡、胎儿畸形等）5例（1667%）；孕期有三多症状14例（3889%）；羊水过多7例（1944%）；巨大儿16例（4444%）；早产8例（2222%），产后出血9例（25%）。妊娠高血压疾病16例（4444%）。随机选择同期住院的糖筛查正常孕妇40例，年龄24～36岁，平均30岁，作为对照组。
方法与诊断标准：①GCT异常标准：对所有孕24～28周孕妇行50g血糖筛查试验，按我国第二次糖尿病学会提倡的GCT方法，1小时静脉血糖≥78mmol/L为阳性，提示GCT异常。②GDM的诊断标准：，对GCT异常者行75g葡萄糖试验，两次空腹血糖≥58mmol/L或OGTT两项或两项以上超出下列水平，即空腹后以服75g葡萄糖后0小时、1小时、2小时、3小时血糖分别达到或超过58、106、92、81mmol/L即可诊断。③血糖控制满意标准：空腹血糖≤58mmol/L，餐后2小时血糖≤67mmol/L，且孕周30周以内发现。控制不满意标准：孕期发现血糖控制不能达到正常范围，依从性差，或孕36周后诊断出妊娠期糖尿病。④统计学处理：方法采用X2检验。
结果
两组孕产妇并发症的发生率比较：两组孕产妇并发症比较差异有显著性（P<001），见表1。
兩组围生儿并发症发生率比较：两组围生儿并发症比较差异有显著性（P<001），见表2。
两组孕产妇分娩方式比较：GDM组剖宫产率及手术助产率明显增加（P<001），见表3。
讨论
GDM对孕产妇的影响：资料表明大多数GDM患者产后糖代谢异常能够恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。GDM并发妊娠期高血压疾病比正常妊娠明显增加，据文献报道[1]，GDM并发妊娠期高血压的发病率为正常妊娠的3～5倍，尤其伴发肾血管病变时发病率可达>50%。GDM孕妇自然流产和早产率增加。自然流产主要见于漏诊糖尿病，孕前未将血糖控制在正常情况下，孕早期血糖过高使胚胎发育受累，最终导致死亡。早孕期糖化血红蛋白>8%或平均空腹血糖>120mg，自然流产率明显增加[2]。孕前控制血糖自然流产率可减少3倍。本组GDM早产率明显高于对照组，其中有羊水过多的原因，同时大部分早产为医源性所致，如并发妊高症、胎儿宫内窘迫以及其他合并症需提前终止妊娠。GDM患者巨大儿及羊水过多增加，使剖宫产率及手术产率明显增加，子宫肌纤维过度拉伸，产后出血率增加。另外，GDM患者机体抵抗力下降易合并感染，尤其为泌尿系感染和霉菌性阴道炎感染率明显增加。
GDM对围生儿的影响：文献报道，GDM使巨大儿的发生率高达25%～40%[3]。本组结果显示GDM孕妇巨大儿发生率明显高于对照组，原因为胎儿高血糖刺激胎儿胰岛β细胞增生肥大且胰岛素分泌增多，继而发生高胰岛素血症，促进胎儿细胞摄取氨基酸，加快组织蛋白合成，降低脂肪分解，使脂肪在体内沉积增加。由于孕产妇高血糖本身降低胎盘对胎儿的血氧供给，并且胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内。有学者报道，控制血糖可明显降低围生儿病死率及新生儿病率[4]。另外，胎儿慢性缺氧后可导致新生儿红细胞增多症的发生，同时高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素孕期促进胎肺表面活性物质合成及诱导释放的作用，使胎肺表面活性物质产生分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，使新生儿肺透明膜综合征发病率增加。另外，新生儿在脱离母体高血糖环境后，由于胎儿高胰岛素血症存在，若不及时补充糖则易发生新生儿低血糖，严重危及新生儿生命。
GDM的围生期监护及处理：孕妇在孕24～28周时行GCT，异常者行OGTT。对有高危因素的孕妇应在32～34周复查。及早发现GDM，积极治疗。GDM孕妇于孕18～20周常规B超检查，排除胎儿畸形，以后每4周复查1次B超，监测胎儿发育情况。并密切监测血糖，严格控制。病情严重者测定肝、肾功、血脂，并行眼底检查。GDM孕妇的孕期处理：主要采用饮食控制及应用胰岛素。饮食控制方法：确诊GDM后，根据标准体重计算的卡数，计算每天不同食物的克数，每天热量126kJ/kg，其中碳水化合物50%～55%，蛋白质20%～25%，脂肪20%～25%，并应补充维生素、钙及铁剂，适当限制食盐的摄入量。通过饮食控制3～5天，血糖控制不满意的加用胰岛素皮下注射。其饮食控制不宜过严，否则易引起低血糖性酮症。口服降糖药可通过胎盘引起胎儿严重低血糖，不宜采用。
分娩时机及方式：原则上，严格控制孕期血糖的同时，加强胎儿的监测，尽量推迟终止妊娠的时机。若GDM血糖控制良好，妊娠期无合并症，胎儿情况正常，一般应等到接近预产期再终止妊娠。如果GDM孕妇血糖控制不理想并且伴有妊娠期高血压疾病，或出现了胎儿宫内缺氧情况应及时终止妊娠。GDM不是剖宫产的指征，但是GDM孕期血糖控制不理想，导致胎儿偏大，为避免产伤可适当放宽剖宫产指征。
参考文献
1杨慧霞，赵瑞琳.妊娠期糖尿病的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14（4）.
2石光.糖尿病对妊娠的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（11）：646.
3曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1990：508.
4杨慧霞，周世梅.妊娠期糖尿病孕妇围产儿预后的临床分析[M].中华妇产科杂志，1993，28（3）：139.