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病例回顾
患者，男，69岁，以“不自主震颤1天”为主诉来诊。1天前患者开始出现头部不自主摇晃，双上肢和双手不自主震颤，言语模糊。详细询问病史，患者自述大约7天前出现发热（未测体温）、咳嗽、黄痰、鼻塞、流涕等症状。5天前，自服阿奇霉素250 mg/次，3次/d，共服用2天。期间，曾服用复方氨酚烷胺胶囊（其中每粒含金刚烷胺100 mg，对乙酰氨基酚250 mg，人工牛黄10 mg，咖啡因15 mg，马来酸氯苯那敏2 mg），共22粒。近1天患者出现震颤症状，今晨服用布洛芬（具体剂量不详）后未改善震颤症状而来诊。患者目前仍有咳嗽、咳黄痰、鼻塞等症状，无发热，无胸闷、胸痛、心悸或气短，无肌力减弱，无感觉异常，无意识丧失，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛，无其他不适。自昨晚晚饭后至就诊当日中午因不适未进食，睡眠可，排尿和排便正常。
既往史：高血压病病史10年，口服降压药（详见用药史）情况下控制良好。
用药史：Doxazosin（多沙唑嗪）2 mg，1次/d，口服，已经服用该药10年至今，无不适，无其他常规用药。
家族史：无家族遗传病史。
社会史：每天少量饮酒，每天喝咖啡数杯，否认吸毒史，已婚。
查体：T 36.7 ℃，BP 119/73 mm Hg，P 77 次/min，RR 18次/min，
SpO2 96%。神志清楚，定向良好，无急性呼吸窘迫，无水肿或脱水貌，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀。头、眼、耳检查未及异常，双侧鼻孔内有一些分泌物，鼻窦区无压痛，咽红，双扁桃体无肿大，甲状腺检查未见异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率正常，节律规整，未闻及病理性杂音；腹软，脐周有压痛，但无反跳痛或肌紧张，余腹部无压痛，肝脾无肿大；双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统检查：无静止震颤，有不自主的姿势性震颤，当嘱其手臂向前平伸时出现震颤，频率约1～5次/秒，阵发性，不能自主控制，上肢在检查床上支持身体以保持坐姿时，也会出现不自主运动；头部阵发性不自主左右摇晃，且说话时因为舌运动障碍，出现不能控制的发音停顿和模糊。十二对颅神经检查正常，指鼻试验正常、步态正常、Romberg’s征（闭目直立实验）正常。患者书写时无明显震颤，无小写症，四肢肌力和肌张力正常，躯体感觉无异常；深肌腱反射正常，双侧对称，无病理反射。该患者能准确做100连续减7的计算，分散其注意力后震颤性质并无改变。
评估：（1）震颤（怀疑与应用含金刚烷胺的感冒复合制剂药物有关，也需除外中枢系统疾病、内分泌或代谢异常等原因）。（2）呼吸道感染。
处置：（1）行头部CT检查；（2）血常规，肝、肾功能检查，血离子钾、钠、氯、钙、镁、磷，血淀粉酶和血糖以及甲状腺功能检查；（3）阿莫西林500 mg，3次/d，口服，疗程7天；（4）病情变化随诊。
结果回报：CT示右侧脑室前角旁见点状低密度灶，边缘较清晰，余脑室脑池形态结构未见异常，中线无移位，建议结合临床；血常规提示WBC 7.3×109/ L，NEU% 86.6%，Hb 153 g/L，PLT 152×109/L。甲状腺功能检查于2天后回报结果。其余均正常。
2个小时后，患者离开门诊时复测BP 142/84 mm Hg，P 82 次/min，SpO2 97%，无呼吸困难，咳嗽有黄痰，腹部查体无压痛，手和头仍有震颤，同前，评估及治疗建议仍同上。
2天后收到患者的电子邮件，信中说：“非常感谢您非常专业的医疗服务，按照您的指导停药和用药后，自觉症状好转，离开医院后震颤发作逐渐减少，就诊后1天完全停止”。此时，甲状腺功能回报正常。于是，我将全部化验检查报告及病志电邮给患者。
讨论分析
基础知识回顾
震颤是身体的一部分出现的一种不自主的震荡性有节奏的运动，可累及双手、头、面部结构（包括声带），也可累及躯干及双腿，是临床常见的运动障碍性疾病。
产生原因：（1）正常生理性震颤：所有人都会出现，是一种高频、小幅度不易被觉察或被肉眼观察到的、不影响日常活动的姿势性震颤，可以被肌电图检出。不影响生活，患者通常不会因此而就诊。（2）生理性震颤强化：在某些情况下，生理性震颤可能被强化而被觉察，引起患者不适及临床主诉，被称为生理性震颤强化，其主要原因为：焦虑、紧张、疲劳、运动、恐惧、发热、发冷、打冷战等，或代谢障碍（如肝性脑病、尿毒症性脑病、肺性脑病、低血糖、离子紊乱和重金属中毒如肝豆状核变性等），或内分泌障碍（甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等），或用药（如应用神经及精神类药品，能兴奋交感神经系统的药如特布他林、安非他命，应用β受体激动剂如沙丁胺醇，激素类药品甲状腺素、皮质激素，其他如胺碘酮、咖啡因、立普妥等），或酒精、药物戒断（如苯二氮卓类药品等）引起。（3）非生理性震颤：包括神经系统肿瘤、缺血、创伤、炎症，或者神经变性疾病所致的大脑、小脑、中脑、周围神经等部位的病变（其中包括原发性震颤，帕金森氏病等），另外也见于药物原因和精神原因等。
震颤的临床表现类型，根据病因不同而不同，具体请见表1。
接诊震颤患者的临床思维
首先是详细询问病史，包括起病缓急，如特发性震颤和帕金森病震颤逐渐起病，突然起病者则与用药、撤药、脑卒中、多发硬化及精神性原因有关。因此，认真分析患者用药史、家族史、既往史等重要而必要。其次是查体时着重分辨震颤的临床表现类型，有无其他神经系统病理征提示可能的神经系统疾病，如肌张力异常、感觉异常、病理反射、步态异常、共济失调等，另外也要注意其他系统的阳性体征提示其他系统疾病为震颤的病因，如甲状腺眼症提示甲状腺疾病，黄疸可能提示肝病，感觉缺失提示周围神经病变等。根据病情及时给予相关检查和处置。
震颤的警戒征
临床工作中，一旦遇到没有家族史的儿童和青年人出现突然起病的震颤、意识障碍或精神激越，合并其他神经系统阳性体征，心动过速、呼吸困难的震颤，应及时行相应的化验及辅助检查（必要时CT和MRI等检查），及时诊断、处置，必要时转诊。
震颤的治疗
结合病因进行治疗，具体请见表2。
我们在处理本文患者时，对其进行了全面详细询问病史，详细查体。
该患者起病急，姿势性震颤，在给予分散注意力任务时，震颤不改变（不考虑精神原因），有金刚烷胺药物应用史，应用多沙唑嗪降压多年无不适，血压控制良好，无其他既往病史，所以首先考虑震颤主要是由口服金刚烷胺引起。该药物进入脑组织后能增加多巴胺释放或延缓多巴胺的降解，本身可以治疗帕金森病震颤，但也可见少见副作用，如不自主运动、震颤、构音不清等。实际上，金刚烷胺的成人用法一般是100 mg/次，2次/d，口服，但对于65岁以上的老年人建议不超过100 mg/d。该患者在7天之内共服用22粒这种复合药物，每粒含有100 mg的金刚烷胺，7天内服用总剂量是2 200 mg，平均每天服用的剂量超过300 mg。老年人肾小球滤过率降低，容易造成金刚烷胺在体内蓄积，产生毒副作用。虽然该抗感复合制剂中也含咖啡因（咖啡因可引起震颤），但患者平时经常饮用咖啡，每天数杯，每杯咖啡因含量约40～125 mg，该胶囊每粒含咖啡因15 mg，该患者平均每天3粒，摄入额外的咖啡因约45 mg，约相当于每天多饮一杯咖啡，所以考虑额外摄入的咖啡因引起震颤的可能性小。
患者停药治疗后，症状迅速消失。但做为全科医生，应全面考虑患者的病情。该患者有咳嗽、黄痰、鼻塞等呼吸道感染症状，中性粒细胞分数较高，之前曾用阿奇霉素，但目前仍有症状，故给予阿莫西林500 mg/次，3次/d，口服，共7天。同时全科医生对患者及其妻子进行健康教育，禁止滥用药物，特别是处方药，或不按非处方药物说明加量服药，一旦身体不适应该及时就医。
在服用阿莫西林和停用含金刚烷胺的抗感复合药物后，患者的临床症状明显好转，治疗1天后震颤的症状逐渐消失，患者非常满意。
通过这个病例，我们全科医生学到了很多知识，特别是针对CT的结果咨询了神经专家和放射线专家，他们认为在CT显示的双侧脑室前角点状低密度灶与震颤关系不是非常大，考虑是随着年龄改变，为老年人的腔隙性梗死和脱髓鞘性改变。所以，全科医生建议患者观察病情变化，随诊。
非常感谢在这位患者诊治过程中给予我帮助的同事David医生，他通过电话和会诊给予了很多建议和支持，特别是提及曾遇到过同样的病
例，给全科医生在诊断和治疗时也增加了一些信心。收到患者感谢的E-mail，我们全科医生感到非常欣慰，当然，我们从此病例中学到很多关于震颤的知识，积累了一些临床经验，为将来能更好地为患者提供全面、综合的医疗照顾打下了基础。
（由于版面限制，本文参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系）
（编辑：张宏娟）
中国全科医生规范培训标准出台 培养年限为三年
卫生部近日正式发布《全科医生规范化培养标准（试行）》（以下简《标准》）通知。根据《标准》，全科医生规范化培养年限为3年，实际培训时间不少于33个月。因特殊情况不能按期完成培训任务者，允许申请延长培养年限。
《标准》要求，全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主，以住院医师的身份在国家认定的全科医生规范化培养基地的各相关临床科室和基层实践基地进行轮转培训。
据了解，全科医生在临床科室轮转培训时，接受临床基本技能训练，同时学习相关专业理论知识，总计培训时间为27个月。
《标准》指出，全科医生在临床轮转期间，内科和神经内科病种及其例数要求主要在病房完成，不足部分在门诊补充。内科安排病房时间应不少于8个月，管理床位数不少于5张。神经内科安排病房时间应当不少于1个月，管理床位数不少于3张。儿科轮转可安排在门诊或病房完成。其他科室轮转可安排在门诊完成，部分科室，如康复科、中医科等轮转可在基层实践基地完成。
全科医生在基层轮转培训时，《标准》规定主要在基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构完成。全科住院医师接受全科医疗服务、预防保健与公共卫生服务、基层医疗卫生管理等技能训练，总计培训时间为6个月。
《标准》明确要求，全科医生规范化培养内容包括理论培训、临床技能培训和基层医疗卫生实践。理论培训内容以临床实际需要为重点，主要包括：医学伦理与医患沟通；有关法律、法规；临床科研设计与方法；临床专业相关理论；全科医学、社区卫生服务和公共卫生。时间安排可集中或分散在3年培养过程中完成。可采用集中面授、远程教学、临床医学系列讲座、专题讲座、临床案例讨论、读书报告会等多种形式进行。
根据《标准》，学员培训结束时，过程考核合格者需参加省级卫生行政部门统一组织的结业考核，完成全程培训，各项考试、考核合格者，由省级卫生行政部门颁发卫生部统一印制的相应合格证书。
（来源：中国新闻网）
患者，男，69岁，以“不自主震颤1天”为主诉来诊。1天前患者开始出现头部不自主摇晃，双上肢和双手不自主震颤，言语模糊。详细询问病史，患者自述大约7天前出现发热（未测体温）、咳嗽、黄痰、鼻塞、流涕等症状。5天前，自服阿奇霉素250 mg/次，3次/d，共服用2天。期间，曾服用复方氨酚烷胺胶囊（其中每粒含金刚烷胺100 mg，对乙酰氨基酚250 mg，人工牛黄10 mg，咖啡因15 mg，马来酸氯苯那敏2 mg），共22粒。近1天患者出现震颤症状，今晨服用布洛芬（具体剂量不详）后未改善震颤症状而来诊。患者目前仍有咳嗽、咳黄痰、鼻塞等症状，无发热，无胸闷、胸痛、心悸或气短，无肌力减弱，无感觉异常，无意识丧失，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛，无其他不适。自昨晚晚饭后至就诊当日中午因不适未进食，睡眠可，排尿和排便正常。
既往史：高血压病病史10年，口服降压药（详见用药史）情况下控制良好。
用药史：Doxazosin（多沙唑嗪）2 mg，1次/d，口服，已经服用该药10年至今，无不适，无其他常规用药。
家族史：无家族遗传病史。
社会史：每天少量饮酒，每天喝咖啡数杯，否认吸毒史，已婚。
查体：T 36.7 ℃，BP 119/73 mm Hg，P 77 次/min，RR 18次/min，
SpO2 96%。神志清楚，定向良好，无急性呼吸窘迫，无水肿或脱水貌，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀。头、眼、耳检查未及异常，双侧鼻孔内有一些分泌物，鼻窦区无压痛，咽红，双扁桃体无肿大，甲状腺检查未见异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率正常，节律规整，未闻及病理性杂音；腹软，脐周有压痛，但无反跳痛或肌紧张，余腹部无压痛，肝脾无肿大；双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统检查：无静止震颤，有不自主的姿势性震颤，当嘱其手臂向前平伸时出现震颤，频率约1～5次/秒，阵发性，不能自主控制，上肢在检查床上支持身体以保持坐姿时，也会出现不自主运动；头部阵发性不自主左右摇晃，且说话时因为舌运动障碍，出现不能控制的发音停顿和模糊。十二对颅神经检查正常，指鼻试验正常、步态正常、Romberg’s征（闭目直立实验）正常。患者书写时无明显震颤，无小写症，四肢肌力和肌张力正常，躯体感觉无异常；深肌腱反射正常，双侧对称，无病理反射。该患者能准确做100连续减7的计算，分散其注意力后震颤性质并无改变。
评估：（1）震颤（怀疑与应用含金刚烷胺的感冒复合制剂药物有关，也需除外中枢系统疾病、内分泌或代谢异常等原因）。（2）呼吸道感染。
处置：（1）行头部CT检查；（2）血常规，肝、肾功能检查，血离子钾、钠、氯、钙、镁、磷，血淀粉酶和血糖以及甲状腺功能检查；（3）阿莫西林500 mg，3次/d，口服，疗程7天；（4）病情变化随诊。
结果回报：CT示右侧脑室前角旁见点状低密度灶，边缘较清晰，余脑室脑池形态结构未见异常，中线无移位，建议结合临床；血常规提示WBC 7.3×109/ L，NEU% 86.6%，Hb 153 g/L，PLT 152×109/L。甲状腺功能检查于2天后回报结果。其余均正常。
2个小时后，患者离开门诊时复测BP 142/84 mm Hg，P 82 次/min，SpO2 97%，无呼吸困难，咳嗽有黄痰，腹部查体无压痛，手和头仍有震颤，同前，评估及治疗建议仍同上。
2天后收到患者的电子邮件，信中说：“非常感谢您非常专业的医疗服务，按照您的指导停药和用药后，自觉症状好转，离开医院后震颤发作逐渐减少，就诊后1天完全停止”。此时，甲状腺功能回报正常。于是，我将全部化验检查报告及病志电邮给患者。
讨论分析
基础知识回顾
震颤是身体的一部分出现的一种不自主的震荡性有节奏的运动，可累及双手、头、面部结构（包括声带），也可累及躯干及双腿，是临床常见的运动障碍性疾病。
产生原因：（1）正常生理性震颤：所有人都会出现，是一种高频、小幅度不易被觉察或被肉眼观察到的、不影响日常活动的姿势性震颤，可以被肌电图检出。不影响生活，患者通常不会因此而就诊。（2）生理性震颤强化：在某些情况下，生理性震颤可能被强化而被觉察，引起患者不适及临床主诉，被称为生理性震颤强化，其主要原因为：焦虑、紧张、疲劳、运动、恐惧、发热、发冷、打冷战等，或代谢障碍（如肝性脑病、尿毒症性脑病、肺性脑病、低血糖、离子紊乱和重金属中毒如肝豆状核变性等），或内分泌障碍（甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等），或用药（如应用神经及精神类药品，能兴奋交感神经系统的药如特布他林、安非他命，应用β受体激动剂如沙丁胺醇，激素类药品甲状腺素、皮质激素，其他如胺碘酮、咖啡因、立普妥等），或酒精、药物戒断（如苯二氮卓类药品等）引起。（3）非生理性震颤：包括神经系统肿瘤、缺血、创伤、炎症，或者神经变性疾病所致的大脑、小脑、中脑、周围神经等部位的病变（其中包括原发性震颤，帕金森氏病等），另外也见于药物原因和精神原因等。
震颤的临床表现类型，根据病因不同而不同，具体请见表1。
接诊震颤患者的临床思维
首先是详细询问病史，包括起病缓急，如特发性震颤和帕金森病震颤逐渐起病，突然起病者则与用药、撤药、脑卒中、多发硬化及精神性原因有关。因此，认真分析患者用药史、家族史、既往史等重要而必要。其次是查体时着重分辨震颤的临床表现类型，有无其他神经系统病理征提示可能的神经系统疾病，如肌张力异常、感觉异常、病理反射、步态异常、共济失调等，另外也要注意其他系统的阳性体征提示其他系统疾病为震颤的病因，如甲状腺眼症提示甲状腺疾病，黄疸可能提示肝病，感觉缺失提示周围神经病变等。根据病情及时给予相关检查和处置。
震颤的警戒征
临床工作中，一旦遇到没有家族史的儿童和青年人出现突然起病的震颤、意识障碍或精神激越，合并其他神经系统阳性体征，心动过速、呼吸困难的震颤，应及时行相应的化验及辅助检查（必要时CT和MRI等检查），及时诊断、处置，必要时转诊。
震颤的治疗
结合病因进行治疗，具体请见表2。
我们在处理本文患者时，对其进行了全面详细询问病史，详细查体。
该患者起病急，姿势性震颤，在给予分散注意力任务时，震颤不改变（不考虑精神原因），有金刚烷胺药物应用史，应用多沙唑嗪降压多年无不适，血压控制良好，无其他既往病史，所以首先考虑震颤主要是由口服金刚烷胺引起。该药物进入脑组织后能增加多巴胺释放或延缓多巴胺的降解，本身可以治疗帕金森病震颤，但也可见少见副作用，如不自主运动、震颤、构音不清等。实际上，金刚烷胺的成人用法一般是100 mg/次，2次/d，口服，但对于65岁以上的老年人建议不超过100 mg/d。该患者在7天之内共服用22粒这种复合药物，每粒含有100 mg的金刚烷胺，7天内服用总剂量是2 200 mg，平均每天服用的剂量超过300 mg。老年人肾小球滤过率降低，容易造成金刚烷胺在体内蓄积，产生毒副作用。虽然该抗感复合制剂中也含咖啡因（咖啡因可引起震颤），但患者平时经常饮用咖啡，每天数杯，每杯咖啡因含量约40～125 mg，该胶囊每粒含咖啡因15 mg，该患者平均每天3粒，摄入额外的咖啡因约45 mg，约相当于每天多饮一杯咖啡，所以考虑额外摄入的咖啡因引起震颤的可能性小。
患者停药治疗后，症状迅速消失。但做为全科医生，应全面考虑患者的病情。该患者有咳嗽、黄痰、鼻塞等呼吸道感染症状，中性粒细胞分数较高，之前曾用阿奇霉素，但目前仍有症状，故给予阿莫西林500 mg/次，3次/d，口服，共7天。同时全科医生对患者及其妻子进行健康教育，禁止滥用药物，特别是处方药，或不按非处方药物说明加量服药，一旦身体不适应该及时就医。
在服用阿莫西林和停用含金刚烷胺的抗感复合药物后，患者的临床症状明显好转，治疗1天后震颤的症状逐渐消失，患者非常满意。
通过这个病例，我们全科医生学到了很多知识，特别是针对CT的结果咨询了神经专家和放射线专家，他们认为在CT显示的双侧脑室前角点状低密度灶与震颤关系不是非常大，考虑是随着年龄改变，为老年人的腔隙性梗死和脱髓鞘性改变。所以，全科医生建议患者观察病情变化，随诊。
非常感谢在这位患者诊治过程中给予我帮助的同事David医生，他通过电话和会诊给予了很多建议和支持，特别是提及曾遇到过同样的病
例，给全科医生在诊断和治疗时也增加了一些信心。收到患者感谢的E-mail，我们全科医生感到非常欣慰，当然，我们从此病例中学到很多关于震颤的知识，积累了一些临床经验，为将来能更好地为患者提供全面、综合的医疗照顾打下了基础。
（由于版面限制，本文参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系）
（编辑：张宏娟）
中国全科医生规范培训标准出台 培养年限为三年
卫生部近日正式发布《全科医生规范化培养标准（试行）》（以下简《标准》）通知。根据《标准》，全科医生规范化培养年限为3年，实际培训时间不少于33个月。因特殊情况不能按期完成培训任务者，允许申请延长培养年限。
《标准》要求，全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主，以住院医师的身份在国家认定的全科医生规范化培养基地的各相关临床科室和基层实践基地进行轮转培训。
据了解，全科医生在临床科室轮转培训时，接受临床基本技能训练，同时学习相关专业理论知识，总计培训时间为27个月。
《标准》指出，全科医生在临床轮转期间，内科和神经内科病种及其例数要求主要在病房完成，不足部分在门诊补充。内科安排病房时间应不少于8个月，管理床位数不少于5张。神经内科安排病房时间应当不少于1个月，管理床位数不少于3张。儿科轮转可安排在门诊或病房完成。其他科室轮转可安排在门诊完成，部分科室，如康复科、中医科等轮转可在基层实践基地完成。
全科医生在基层轮转培训时，《标准》规定主要在基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构完成。全科住院医师接受全科医疗服务、预防保健与公共卫生服务、基层医疗卫生管理等技能训练，总计培训时间为6个月。
《标准》明确要求，全科医生规范化培养内容包括理论培训、临床技能培训和基层医疗卫生实践。理论培训内容以临床实际需要为重点，主要包括：医学伦理与医患沟通；有关法律、法规；临床科研设计与方法；临床专业相关理论；全科医学、社区卫生服务和公共卫生。时间安排可集中或分散在3年培养过程中完成。可采用集中面授、远程教学、临床医学系列讲座、专题讲座、临床案例讨论、读书报告会等多种形式进行。
根据《标准》，学员培训结束时，过程考核合格者需参加省级卫生行政部门统一组织的结业考核，完成全程培训，各项考试、考核合格者，由省级卫生行政部门颁发卫生部统一印制的相应合格证书。
（来源：中国新闻网）