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【中图分类号】R256.23【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）10
失眠，中医称不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作，生活，学习和健康。
不寐在《内经》称为“不得卧”，“目不暝”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得，《素问。逆调论》记载有“胃不和，则卧不安”。后世世家对此病多有阐述，说明此病常见，多发，特别是现代社会生活节奏快，压力大，此病尤为引起人们重视。
本病多因情志失常，劳逸失调，饮食不节，病后体虚所引起，下面就本人临床谈谈治疗心得。
张某，30岁，平素操劳忧虑，心神交瘁，久之酿成失眠，往往终宵不能合目，2008年入夏以来，失眠变本加厉，历经医治罔效。至今已达三夜还未入睡，头脑懵懵，衣不知热，食不知味，面虽晄白而神乎飞扬，谈笑自若，双目隐隐现红丝，脉两关均弦长，舌边有青纹。患者爱因思虑郁结日久，气与血而为瘀。瘀血不去则眠终难安，故投血府逐瘀汤治之。桃仁15g 红花10g 当归15g 川芎15g 牛膝15g 三七9g（吞服） 生地15g 柴胡10g 赤芍15g 枳壳10g 炙甘草5g 五付 水煎服 复诊，言症状有缓解，难睡眠如前，前方加夜交藤，合欢皮 5付 水煎服。三诊，言失眠如旧，但不若前次之甚，两关仍弦。依然实证，因有头痛目赤，胁胀等肝火上炎症象，忆珂韵伯所云：“肝火旺，则上走空窍，不得睡”改用龙胆泻肝汤。黄芩15g 龙胆草10g 生地15g 泽泻15g 车前子15g 甘草5g 柴胡10g 黑山栀15g 当归15g 木通10g 5付 水煎服，四诊，夜眠全安，肝火上炎症象亦除。
李某，女，42岁，2009年1月来诊。述半年前，发现皮下屡现出血紫斑，渐致烦躁失眠，健忘，面色不华，精神萎靡，纳差，舌紫苔薄白，脉弦涩。证属气虚血瘀，心神失养，拟补阳还五汤加琥珀，丹参，夜交藤，杏仁。3剂后，渐能入睡，但仍多恶梦，去川芎加龙骨，取其敛正气不敛邪气。随访半年，睡眠良好，皮下紫斑亦未现。按：景岳云：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由气血不足矣。”本例失眠发生于皮下出血之后，乃气虚血瘀，瘀阻血脉，新血不生，心失血养，故神不安而不寐也，此种症状，前辈医家未有著述，亦应跳出枢纽，导症而治。补阳还五汤中黄芪力专性走，周行全身，以助推力动诸药之力，使气旺血行，瘀祛洛通，诸证自可渐愈。以桃仁，红花破血化瘀；赤芍，川芎，当归，行血通滞；并以地龙，通经活络，共奏补气活血，化瘀通络之功。伍琥珀，杏仁，夜交藤养心安神，此益气以补元气之需，逐瘀以祛邪气之扰，正气邪遁，心神自安，故能寐矣。
冯某，女，60岁，2012年5月2日来诊。素有高血压史，常有头胀头痛，以颠顶为甚，夜难入寐，寐则多梦，晨起两目昏糊，午后颧面发热，内热口燥，腰酸腿软，大便如粟，舌红少津，脉象细数，恙属肝肾不足，阴虚火旺，浮阳上逆，治宜滋阴降火，平肝潜阳。方选镇肝熄风汤加减。玄参 龙骨 生地各15g 白芍 天冬 怀牛膝 柏子仁 知柏 麦冬各10g 杏仁50g 灵磁石 龟板各30g 远志10g 服5付，头痛得减，夜寐渐安，大便转软或条，舌润有津。复方继进5剂。血压正常，诸证悉除。后配杞菊地黄丸以调之。
付某，女，40岁，2010年5月6月初诊，半月前因事争吵后形体丰腴，心烦不安，服药无效。近两日，不暝待旦，诊见：形体丰腴，精神抑郁，胸脘痞闷，口苦溲赤，舌尖红，苔黄腻；。用黄连温胆汤加珍珠母，夜交藤各30g 3剂后每晚能睡3-4小时；前方加栀子10g 10剂后诸症悉和，睡眠正常。随访2年，未复发。
按：素体丰腴，痰湿内伏，近因争吵，情伤肝郁，肝阳夹痰上逆扰心而不寐。今以黄连泻心火，珍珠母，夜交藤平肝安神，陈皮，半夏，茯苓，竹茹涤痰，使肝平阳秘，故不暝之疾自除。
毕某，男，35岁，2009年3月12日初诊，失眠年余，或寐后乱梦纷纭，盗汗，头昏耳鸣，腰酸神疲，曾服安定等西药，效果不显，舌红少苔，脉弦细而数。此为下虚不能滋上，君火独亢，神不守舍。治拟填下清上，交通心肾，首想六味地黄丸和交泰丸加减，恐患者体壮，收效不显，又忆李东垣《兰室秘藏》中“当归六黄汤”。其二地质润之火以治实。黄连 地黄二味，一滋一降，上可导心火下降，下可启肾水上潮。遂拟方：生地 熟地各15g 当归 合欢皮各10g 黄连5g 黄芩10g 珍珠母20g 枣仁50g 远志15g 3剂后，每夜能睡6小时左右，诸症减半，原方再进5剂而瘥。枣仁必须重用。杏仁无效。按：此例患者阴血不足，心火独亢，心肾不交，阴不敛阳，神失安宁之候，用时可加远志 枣仁交通心肾，以助水火相济。
按：头为诸阳之会，足厥阴肝经上达于颠。阴虚阳浮。冲逆之气循经上行达颠；阳浮于上，不交于阴，故夜不能寐。加生地，麦冬，知柏以加强滋阴降火之功。浮阳得潜，阴平阳秘，头痛失眠得愈。
不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义，《内经》云：恬淡虚元，真气从之，精神内守，病安从来。积极进行心理情志调整，克服过度紧张，兴奋，焦虑，抑郁，惊恐愤怒等不良情绪，保持精神舒畅，尽量以放松，顺气自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。
以上是有人临床中所遇特殊类型，有别于常规，治疗也应特别对待，多思多虑，去伪存真，不可拘泥于常法。
内容摘要：邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴阳所得。瘀血不去则卧不安，血符逐瘀汤；肝郁夹痰，扰及心神，黄连温胆汤；下虚不能滋上，君火独元，六味地黄丸合交泰丸；气虚血瘀，心神失养，补阳还五汤；阴虚火旺，浮阳上逆，镇肝熄风汤治之。
参考文献：《现代名中医类案选-范文虎先生失眠案》---余瀛拗
《兰室秘藏》---李东垣
《医方集解》---汪昂 清
《千金方》---唐 孙思邈
《医林改错》---清 王清任
失眠，中医称不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作，生活，学习和健康。
不寐在《内经》称为“不得卧”，“目不暝”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得，《素问。逆调论》记载有“胃不和，则卧不安”。后世世家对此病多有阐述，说明此病常见，多发，特别是现代社会生活节奏快，压力大，此病尤为引起人们重视。
本病多因情志失常，劳逸失调，饮食不节，病后体虚所引起，下面就本人临床谈谈治疗心得。
张某，30岁，平素操劳忧虑，心神交瘁，久之酿成失眠，往往终宵不能合目，2008年入夏以来，失眠变本加厉，历经医治罔效。至今已达三夜还未入睡，头脑懵懵，衣不知热，食不知味，面虽晄白而神乎飞扬，谈笑自若，双目隐隐现红丝，脉两关均弦长，舌边有青纹。患者爱因思虑郁结日久，气与血而为瘀。瘀血不去则眠终难安，故投血府逐瘀汤治之。桃仁15g 红花10g 当归15g 川芎15g 牛膝15g 三七9g（吞服） 生地15g 柴胡10g 赤芍15g 枳壳10g 炙甘草5g 五付 水煎服 复诊，言症状有缓解，难睡眠如前，前方加夜交藤，合欢皮 5付 水煎服。三诊，言失眠如旧，但不若前次之甚，两关仍弦。依然实证，因有头痛目赤，胁胀等肝火上炎症象，忆珂韵伯所云：“肝火旺，则上走空窍，不得睡”改用龙胆泻肝汤。黄芩15g 龙胆草10g 生地15g 泽泻15g 车前子15g 甘草5g 柴胡10g 黑山栀15g 当归15g 木通10g 5付 水煎服，四诊，夜眠全安，肝火上炎症象亦除。
李某，女，42岁，2009年1月来诊。述半年前，发现皮下屡现出血紫斑，渐致烦躁失眠，健忘，面色不华，精神萎靡，纳差，舌紫苔薄白，脉弦涩。证属气虚血瘀，心神失养，拟补阳还五汤加琥珀，丹参，夜交藤，杏仁。3剂后，渐能入睡，但仍多恶梦，去川芎加龙骨，取其敛正气不敛邪气。随访半年，睡眠良好，皮下紫斑亦未现。按：景岳云：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由气血不足矣。”本例失眠发生于皮下出血之后，乃气虚血瘀，瘀阻血脉，新血不生，心失血养，故神不安而不寐也，此种症状，前辈医家未有著述，亦应跳出枢纽，导症而治。补阳还五汤中黄芪力专性走，周行全身，以助推力动诸药之力，使气旺血行，瘀祛洛通，诸证自可渐愈。以桃仁，红花破血化瘀；赤芍，川芎，当归，行血通滞；并以地龙，通经活络，共奏补气活血，化瘀通络之功。伍琥珀，杏仁，夜交藤养心安神，此益气以补元气之需，逐瘀以祛邪气之扰，正气邪遁，心神自安，故能寐矣。
冯某，女，60岁，2012年5月2日来诊。素有高血压史，常有头胀头痛，以颠顶为甚，夜难入寐，寐则多梦，晨起两目昏糊，午后颧面发热，内热口燥，腰酸腿软，大便如粟，舌红少津，脉象细数，恙属肝肾不足，阴虚火旺，浮阳上逆，治宜滋阴降火，平肝潜阳。方选镇肝熄风汤加减。玄参 龙骨 生地各15g 白芍 天冬 怀牛膝 柏子仁 知柏 麦冬各10g 杏仁50g 灵磁石 龟板各30g 远志10g 服5付，头痛得减，夜寐渐安，大便转软或条，舌润有津。复方继进5剂。血压正常，诸证悉除。后配杞菊地黄丸以调之。
付某，女，40岁，2010年5月6月初诊，半月前因事争吵后形体丰腴，心烦不安，服药无效。近两日，不暝待旦，诊见：形体丰腴，精神抑郁，胸脘痞闷，口苦溲赤，舌尖红，苔黄腻；。用黄连温胆汤加珍珠母，夜交藤各30g 3剂后每晚能睡3-4小时；前方加栀子10g 10剂后诸症悉和，睡眠正常。随访2年，未复发。
按：素体丰腴，痰湿内伏，近因争吵，情伤肝郁，肝阳夹痰上逆扰心而不寐。今以黄连泻心火，珍珠母，夜交藤平肝安神，陈皮，半夏，茯苓，竹茹涤痰，使肝平阳秘，故不暝之疾自除。
毕某，男，35岁，2009年3月12日初诊，失眠年余，或寐后乱梦纷纭，盗汗，头昏耳鸣，腰酸神疲，曾服安定等西药，效果不显，舌红少苔，脉弦细而数。此为下虚不能滋上，君火独亢，神不守舍。治拟填下清上，交通心肾，首想六味地黄丸和交泰丸加减，恐患者体壮，收效不显，又忆李东垣《兰室秘藏》中“当归六黄汤”。其二地质润之火以治实。黄连 地黄二味，一滋一降，上可导心火下降，下可启肾水上潮。遂拟方：生地 熟地各15g 当归 合欢皮各10g 黄连5g 黄芩10g 珍珠母20g 枣仁50g 远志15g 3剂后，每夜能睡6小时左右，诸症减半，原方再进5剂而瘥。枣仁必须重用。杏仁无效。按：此例患者阴血不足，心火独亢，心肾不交，阴不敛阳，神失安宁之候，用时可加远志 枣仁交通心肾，以助水火相济。
按：头为诸阳之会，足厥阴肝经上达于颠。阴虚阳浮。冲逆之气循经上行达颠；阳浮于上，不交于阴，故夜不能寐。加生地，麦冬，知柏以加强滋阴降火之功。浮阳得潜，阴平阳秘，头痛失眠得愈。
不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义，《内经》云：恬淡虚元，真气从之，精神内守，病安从来。积极进行心理情志调整，克服过度紧张，兴奋，焦虑，抑郁，惊恐愤怒等不良情绪，保持精神舒畅，尽量以放松，顺气自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。
以上是有人临床中所遇特殊类型，有别于常规，治疗也应特别对待，多思多虑，去伪存真，不可拘泥于常法。
内容摘要：邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴阳所得。瘀血不去则卧不安，血符逐瘀汤；肝郁夹痰，扰及心神，黄连温胆汤；下虚不能滋上，君火独元，六味地黄丸合交泰丸；气虚血瘀，心神失养，补阳还五汤；阴虚火旺，浮阳上逆，镇肝熄风汤治之。
参考文献：《现代名中医类案选-范文虎先生失眠案》---余瀛拗
《兰室秘藏》---李东垣
《医方集解》---汪昂 清
《千金方》---唐 孙思邈
《医林改错》---清 王清任