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重症胸部外伤及其合并伤是外科常见的创伤性疾病。因其解剖部位特殊，伤后往往引起急性呼吸、循环功能障碍。伤情紧急，严重且多合并其它重要脏器、组织的损伤。因此，及时、正确的治疗和护理是提高救治成功率的关键[1]。我科于2008年10月10日收住一例左胸开放性损伤，左侧血气胸，左多根肋骨骨折，连枷胸，左肺挫裂伤，左胸壁缺损。入院时左胸完全塌陷，反常呼吸明显，经医护人员精心治疗及护理后康复出院。现报告如如下：
1病例介绍
患者，男，43岁，货车驾驶员，于2008年10月10日3:40车祸伤后1小时入院，急诊在全麻下行开胸探查术，术毕于6:35，安返ICU病房监护，行抗休克、止血，对症、支持治疗。带气管插管并行呼吸机辅助呼吸。术后一日间断脱机SPO2维持在84～94%。闭式引流量1100ml，无气泡冒出，水柱波动8～10cm，有反常呼吸，术后二日脱机后SPO2在80%左右，病人自我呼吸憋气明显，呼吸深大，闭式引流量320ml，为血性，10月12日病人呼吸困难，呼吸深大，出现三凹征，左上肋可闻及痰鸣，经口吸痰后无缓解，呼吸机辅助呼吸SPO2仅80%，考虑病人痰液粘稠不易吸出，且气管插管已3天，经向病人及家属讲明病情后行气管切开，10月16日胸片提示：左多根肋骨缺失，左肺挫伤改变，左胸膜增厚，左胸腔少量积痰，10月21日停胸腔闭式引流，10月22日拔气管切开导管，1月后痊愈出院，无肺部感染。
2观察与护理
2.1及时准确判断病情和采取正确的急救措施，纠正反常呼吸。因胸部外伤所在的部位极易引起呼吸、循环功能的改变。因此胸部外伤的诊断应根据患者的部位，受伤的机制做出正确的判断，但对严重程度的及时判断尤为重要，必须根据患者症状、体征及简单的辅助诊断措施，及时准确作出处理。护士在临床诊断过程中应积极配合医生，及时予以输液、抗休克，认真观察患者的病情变化，及时为医生的诊断提供依据。
2.2病人体位
术后病人清醒后通常取半卧位，抬高床头30～40度，此姿势不仅使膈肌下降促使肺扩张，胸腔容积增大，而且有利于呼吸和引流。
2.3病情观察
患者术后给予持续心电监护，设专人守护，连续动态地观察患者神志、瞳孔、尿量，及时准确地发现病情变化，采取相应措施，如患者在术后2天SPO2低，应随时保持气道通畅，并配和医生作气管切开。
2.4管道护理
保持胸腔闭式引流通畅，每日更换无菌引流瓶，妥善固定，准确记录引流量及颜色，患者于术后第5天24h引流＜100ml时经胸片提示：左多根肋骨缺失，左肩胛骨粉碎性骨折，左肺挫伤改变，左胸膜增厚，左胸腔少量积液，于第10天拔出引流管后，患者无胸闷气紧。留置尿管妥善放置，尿袋每日更换，行膀胱冲洗1次/d，于第3天停保留导尿后，患者小便自解。
2.5气道护理
按气管插管及气管切开术后护理常规护理。备有专门的气管切开护理包，每日更换，用后消毒灭菌处理，气道雾化吸入6次/d，随时吸痰湿化气道以保持呼吸道通畅，翻身拍背Q6h，尽量避免对患侧排背，因可能加重胸廓畸形及损伤血管。通过采取这些措施，促进呼吸道分泌物的排出，防止了肺部并发症的发生。
2.6使用呼吸机的护理
2.6.1 使用呼吸机时应掌握好吸痰时机和吸痰要点呼吸机使用时应根据氧饱和度的变化，肺部听诊情况随时吸痰，吸引负压不宜过大，时间不宜过长，吸痰中操作应准确迅速，一般不超过2～8S/次[2]。吸痰时，吸痰管深度不要超过气管插管或气管切开内套管末端1cm[3]。使用呼吸机时，由于多采用正位通气模式控制呼吸，因此，病人肺部并发症的预防是呼吸机应用的一个重要环节。
2.6.2 使用呼吸机时的压缩空气应湿化处理，减少寒冷、干燥空气对呼吸道粘膜的刺激，使用加湿器加湿装置，保证吸入气体的相对温度，呼吸机加温30～35℃，温度可达到100%，达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排除障碍。
2.7病人使用肋骨固定带应松紧适宜，移动病人时必须小心，尽量使病人胸部有所支托。
2.8营养支持
禁食期间通过静脉营养支持提供足够的营养物质。术后第三天患者无腹胀，肛门已排气进食，宜清淡富营养，少食多餐的流质饮食。患者因行气管切开，进食时吞咽费力，动作应慢，不可操之过急以免呛咳。每次进食后漱口，保持口腔清洁，减少感染机会。
2.9心理护理
加强疾病知识宣教，多数患者术前、术中出现的焦虑，紧张，甚至恐惧的心理与疾病知识缺乏有关。因此医务人员应向患者讲解疾病的治疗方式，术前、术后应注意的事项，对医疗护理措施知情同意，这样才能取得患者的主动配合，减少或避免术后并发症的发生，加强医患沟通，及时了解患者思想动态，做好心理疏导工作，以减轻和消除其焦虑与恐惧情绪，因对该患者及家属告知详细术后患者配合咳嗽、治疗，大大减轻了患者的精神负担。
3总结
此病人的护理主要是保持呼吸道通畅。呼吸机治疗对重症胸部外伤，尤其是严重低氧血症的患者是首选的治疗措施，掌握气管插管、气管切开时机，熟悉呼吸机参数的设置与调整，减少人机对抗，同时加强各种相应的护理是减少重症胸部创伤并发症的有利保证。
参考文献
[1]李树贞.现代护理学.北京：人民军医出版社，2000，907.
[2]李文涛，孙丽娟.使用呼吸机时气道湿化方法的讨论.护理学杂志.2001，16(10)：584-585.
[3]Pate MF aitical crae nurse,2002.22(2)：130-131.
[4]要汝福.手术患者护理需求规律的调查分析.中华护理杂志.2001.36(10)：790-791.
1病例介绍
患者，男，43岁，货车驾驶员，于2008年10月10日3:40车祸伤后1小时入院，急诊在全麻下行开胸探查术，术毕于6:35，安返ICU病房监护，行抗休克、止血，对症、支持治疗。带气管插管并行呼吸机辅助呼吸。术后一日间断脱机SPO2维持在84～94%。闭式引流量1100ml，无气泡冒出，水柱波动8～10cm，有反常呼吸，术后二日脱机后SPO2在80%左右，病人自我呼吸憋气明显，呼吸深大，闭式引流量320ml，为血性，10月12日病人呼吸困难，呼吸深大，出现三凹征，左上肋可闻及痰鸣，经口吸痰后无缓解，呼吸机辅助呼吸SPO2仅80%，考虑病人痰液粘稠不易吸出，且气管插管已3天，经向病人及家属讲明病情后行气管切开，10月16日胸片提示：左多根肋骨缺失，左肺挫伤改变，左胸膜增厚，左胸腔少量积痰，10月21日停胸腔闭式引流，10月22日拔气管切开导管，1月后痊愈出院，无肺部感染。
2观察与护理
2.1及时准确判断病情和采取正确的急救措施，纠正反常呼吸。因胸部外伤所在的部位极易引起呼吸、循环功能的改变。因此胸部外伤的诊断应根据患者的部位，受伤的机制做出正确的判断，但对严重程度的及时判断尤为重要，必须根据患者症状、体征及简单的辅助诊断措施，及时准确作出处理。护士在临床诊断过程中应积极配合医生，及时予以输液、抗休克，认真观察患者的病情变化，及时为医生的诊断提供依据。
2.2病人体位
术后病人清醒后通常取半卧位，抬高床头30～40度，此姿势不仅使膈肌下降促使肺扩张，胸腔容积增大，而且有利于呼吸和引流。
2.3病情观察
患者术后给予持续心电监护，设专人守护，连续动态地观察患者神志、瞳孔、尿量，及时准确地发现病情变化，采取相应措施，如患者在术后2天SPO2低，应随时保持气道通畅，并配和医生作气管切开。
2.4管道护理
保持胸腔闭式引流通畅，每日更换无菌引流瓶，妥善固定，准确记录引流量及颜色，患者于术后第5天24h引流＜100ml时经胸片提示：左多根肋骨缺失，左肩胛骨粉碎性骨折，左肺挫伤改变，左胸膜增厚，左胸腔少量积液，于第10天拔出引流管后，患者无胸闷气紧。留置尿管妥善放置，尿袋每日更换，行膀胱冲洗1次/d，于第3天停保留导尿后，患者小便自解。
2.5气道护理
按气管插管及气管切开术后护理常规护理。备有专门的气管切开护理包，每日更换，用后消毒灭菌处理，气道雾化吸入6次/d，随时吸痰湿化气道以保持呼吸道通畅，翻身拍背Q6h，尽量避免对患侧排背，因可能加重胸廓畸形及损伤血管。通过采取这些措施，促进呼吸道分泌物的排出，防止了肺部并发症的发生。
2.6使用呼吸机的护理
2.6.1 使用呼吸机时应掌握好吸痰时机和吸痰要点呼吸机使用时应根据氧饱和度的变化，肺部听诊情况随时吸痰，吸引负压不宜过大，时间不宜过长，吸痰中操作应准确迅速，一般不超过2～8S/次[2]。吸痰时，吸痰管深度不要超过气管插管或气管切开内套管末端1cm[3]。使用呼吸机时，由于多采用正位通气模式控制呼吸，因此，病人肺部并发症的预防是呼吸机应用的一个重要环节。
2.6.2 使用呼吸机时的压缩空气应湿化处理，减少寒冷、干燥空气对呼吸道粘膜的刺激，使用加湿器加湿装置，保证吸入气体的相对温度，呼吸机加温30～35℃，温度可达到100%，达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排除障碍。
2.7病人使用肋骨固定带应松紧适宜，移动病人时必须小心，尽量使病人胸部有所支托。
2.8营养支持
禁食期间通过静脉营养支持提供足够的营养物质。术后第三天患者无腹胀，肛门已排气进食，宜清淡富营养，少食多餐的流质饮食。患者因行气管切开，进食时吞咽费力，动作应慢，不可操之过急以免呛咳。每次进食后漱口，保持口腔清洁，减少感染机会。
2.9心理护理
加强疾病知识宣教，多数患者术前、术中出现的焦虑，紧张，甚至恐惧的心理与疾病知识缺乏有关。因此医务人员应向患者讲解疾病的治疗方式，术前、术后应注意的事项，对医疗护理措施知情同意，这样才能取得患者的主动配合，减少或避免术后并发症的发生，加强医患沟通，及时了解患者思想动态，做好心理疏导工作，以减轻和消除其焦虑与恐惧情绪，因对该患者及家属告知详细术后患者配合咳嗽、治疗，大大减轻了患者的精神负担。
3总结
此病人的护理主要是保持呼吸道通畅。呼吸机治疗对重症胸部外伤，尤其是严重低氧血症的患者是首选的治疗措施，掌握气管插管、气管切开时机，熟悉呼吸机参数的设置与调整，减少人机对抗，同时加强各种相应的护理是减少重症胸部创伤并发症的有利保证。
参考文献
[1]李树贞.现代护理学.北京：人民军医出版社，2000，907.
[2]李文涛，孙丽娟.使用呼吸机时气道湿化方法的讨论.护理学杂志.2001，16(10)：584-585.
[3]Pate MF aitical crae nurse,2002.22(2)：130-131.
[4]要汝福.手术患者护理需求规律的调查分析.中华护理杂志.2001.36(10)：790-791.