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【摘要】目前腹腔镜结直肠癌手术广泛开展，受到广大医护人员的重视，也被越来越多的患者所接受，与传统的开腹手术相比，围手术期护理具有特殊性和针对性。我们对210例腹腔镜结直肠癌手术患者进行围手术期护理，包括术前的心理护理，饮食，胃肠道皮肤的准备，术后病情观察，气腹护理的活动指导。引流管造口的护理，排便功能训练，出院指导，通过我们的精心观察与有效护理，有192例患者满意出院。另有18例患者出现吻合口瘘、感染等并发症，通过精心的治疗护理，患者顺利出院。结论：腹腔镜结直肠癌手术切口小，疼痛轻，活动早，胃肠道功能恢复快，可尽早接受其他治疗。其优势更体现在免疫功能受影响小，更能防止术中肿瘤的种植，使我们护理工作量有所减少，护理措施更有针对性。
【关键词】腹腔镜;结直肠根治术;围手术期护理
【中图分类号】R162 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0052-02
1 临床资料方法
1.1 临床资料：本组共210例，男125例，女85例，年龄23-81岁，平均56.4岁，均为腹腔镜结直肠癌根治术，其中右半结肠切除术30例，直肠癌120例，乙状结肠癌42例，降结肠癌6例，横结肠癌12例，术前都经过肠镜检查和病理确认。术后病理确诊。
1.2 手术方法：本组行腹腔镜直肠切除吻合术74例，腹腔镜左半结肠切除5例，腹腔镜右半结肠切除30例，腹腔镜乙状结肠切除39例，腹腔镜miles手术62例。
2 结果
手术时间平均为145±36分钟，其中失血量平均120±25ml，病人平均住院天数11.4天，术后恢复肛门排气时间2.5天，术后恢复进餐时间3.6天。术后出现并发症共 18例，术后感染 5例，其中切口感染 3 例，呼吸道感染 2例，吻合口瘘 2例，吻合口出血2例，输尿管损伤1例，尿潴留3例，造口回缩1例，肠炎4例。
3 护理
3.1 术前护理：
3.1.1 入院评估：患者入院后，护士及时详细进行护理评估，了解患者现有的和潜在的健康问题，及时发现异常情况，制定针对性的护理措施。
3.1.2 心理护理：大多数患者均有不同程度的紧张，焦虑，恐惧心理，腹腔镜是新开展的技术，担心手术的安全性，疼痛程度以及术后效果。家庭经济负担的加重，低位直肠癌病人对造口排便方式的改变以及可能带来的不便不能接受，护士应耐心、认真的向患者及家属解释手术适应症的严格筛选，腹腔镜的优点，介绍成功案例以及现身说法，介绍手术医生的情况，告知人工肛门的必要性和意义，采取针对性的心理护理，做有效的沟通交流，取得患者的信任。注意社会和家庭的配合，减轻患者的焦虑和恐惧心理，树立战胜病魔的信心，积极配合手术治疗。
3.1.3 术前肠道准备：向患者解释肠道准备的重要性，以增加手术成功的安全性，术前禁食牛奶，豆类等易产气食物以防影响术中视野的操作，与以往术前三天的肠道准备相比，现在仅需要术前一天给予要素饮食。术前1天下午16点给予复方聚乙二醇（和爽）口服，短时间内快速给与温开水2000-3000ml口服以彻底排空肠道，以排除淡黄色水样便为最佳效果，降低术后的感染率。术前4小时给予5%GNS1000毫升液体口服，以保护肠粘膜，不改变肠道的酸碱度及正常菌群环境，利于术后愈合，也更能体现人性化。
3.1.4 加强营养，提高病人手术的耐受力。结直肠癌患者中，老年人发病率高。多数患者确诊已经是中晚期，术前合并症多。对于贫血，低蛋白和电解质紊乱的患者应该给予输血、补液和补充营养治疗。高血压患者按时吃药，定时检测血压。糖尿病患者按医嘱给药，监测空腹和三餐后2小时指尖血糖。做好术前常规准备，完善各项检查，备血，药物试敏及术前宣教。
3.1.5 皮肤准备：要进行严格的备皮，除传统的腹部手术准备外，要特别做好脐部的皮肤清洁工作，若污垢严重者可用松节油擦拭后再清洁。应保护局部皮肤的完整性与清洁度，切忌摩擦皮肤。
3.2 术后护理:
3.2.1 密切观察生命体征，保持呼吸道的通畅，持续低流量吸氧3升/分，持续心电监护，监测血压，血氧饱和度，麻醉未完全清醒给予去枕平卧，头偏向一侧，定时叫醒病人观察神志，适度的按摩及活动身体及四肢，清醒后改半卧位。
3.2.2 二氧化碳气腹后护理：腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的。如果二氧化碳积聚于膈下，刺激膈神经，阻碍下肢静脉回流，可引起肩背酸痛不适，双下肢深静脉血栓，如果残留于人体疏松组织可引起皮下、阴囊气肿，大量二氧化碳吸收入血，产生高碳酸血症，患者会出现烦躁，呼吸浅慢，引起一过性二氧化碳中毒，必有时做血气分析。气腹能造成腹压增高，可造成血流动力学改变，从而影响心脏功能，严密观察心率、及心律的变化，有无心慌、胸闷、憋气、呼吸困难及烦躁不安，给予心电监护，及监测血压、脉搏、呼吸生命体征的变化。注意输液速度，防止心力衰竭。术后应该嘱病人呼吸加深加快进行自身调节，以排除体内积聚的二氧化碳，术后六小时根据身体状况尽早下床活动，促进血液循环，预防下肢肿胀及血栓的形成，但是高龄和身体虚弱者可适当延长下床时间。每天在床上做数次预防DVT的运动：1）双下肢向心性按摩5遍/次；2）脚踝的内旋、外旋20下/次；3）双下肢的伸曲运动20下/次；4）双腿支床抬臀10下/次。
3.2.3 切口护理：腹腔镜手术切口虽小，但不容忽视。特别是脐部切口和侧腹部切口，观察敷料有无渗血，警惕Trocar出血、Trocar疝。渗血多者应充分压迫止血并更换敷料。24-48小时密切观察血压，引流液的颜色，量和腹膜刺激征，防止腹腔内出血。
3.2.4 吻合口瘘的观察护理：术后吻合口瘘的症状出现得早，24-48小时就出现寒战、高热T达39度左右，持续腹痛、腹胀腹部不适，继而盆腔引流液变混浊或脓样或粪便样，化验血象，白细胞增高。术后早期密观察体温的波动情况，如出现体温波动幅度大，或不规则热，伴腹部症状，及时通知医生，给与高度重视。并给与物理降温，消炎痛栓降温，按医嘱给退烧药。静脉补液并对症处理。
3.2.5 尿瘘：术后24小时之内很快就能发现盆腔引流液呈淡黄色、引流量持续增多相当于24小时尿量，而尿管引流量却很少，同时伴有血压偏低、脉搏稍快、腹部不适及病人精神不振等，及时通知医生，立即行修补术。
3.2.6 引流管的护理 ：妥善固定各类引流管，保持引流管引流通畅，无扭曲受压，观察引流液的颜色性质及量。并在各种引流管上做好各种引流管的名称和标识。
3.2.7 疼痛 大多数患者术后使用镇痛泵，镇痛效果较好，少数患者镇痛效果不佳。有的出现头晕，头疼，恶心呕吐，血压偏低等副作用，对于这部分患者可给与强痛定0.1g或是杜冷丁50mg肌注，分散病人的注意力，均能平安度过疼痛期。
3.2.8 妥善固定胃管：观察抽出胃液的颜色性质和量。鼓励协助清洁口腔，每日漱口数次。由于腹腔镜术后的病人创伤少，胃肠道功能恢复快，一般术后24-48小时排气，就能拔出胃管，减轻了留置胃管的不适。建立有效的静脉通道，补充水，电解质和营养物质，保持酸碱平衡。应用有效抗生素预防感染。
3.2.9 预防肺部并发症：全麻手术气管插管造成咽喉部不适，痰多，加上年老体弱以及长期卧床，更要做好肺部护理。每日叩背4-5次，严重者每 2小时叩背，每次10分钟，鼓励协助病人做有效的咳嗽和深呼吸。必要时给与普米克令舒2ml和爱全乐2ml氧气雾化吸入，每日2次，配合静脉给予安溴索类化痰药，必要时给与胸部物理治疗。
3.2.10 造瘘口的护理：术后注意观察造口的颜色，肠粘膜有无出血，水肿，坏死，一般术后2-3天肠功能恢复后采取同侧或左侧卧位，同时开放造口，指导患者正确使用造口袋并及时更换造口袋，造口周围涂抹呋辛膏保护局部皮肤。观察造口有无内陷、狭窄及排泄情况。指导出院后训练排便，以养成定时排便的习惯。
3.2.11 出院指导：嘱患者出院后适当活动，保持心情愉快，加强营养，进清淡易消化低脂饮食，少食多餐，避免生、辣、凉、硬刺激性食物。注意刀口恢复情况，有无腹部胀气及不适，注意大便的次数、颜色、性状，定期复查。
小结：随着腹腔镜下结、直肠癌手术技术的不断发展与完善，全新的治疗方式会被越来越多的患者所接受，同时对我们的护理工作提出了新的挑战，我们通过对210例结直肠癌腹腔镜手术围手术期的护理与观察，总结心得体会如下：1）腹腔镜结直肠癌手术具有出血少、术后疼痛轻、恢复快、刀口小、可更早的下床活动、住院时间短等优点。2）做好病人的心理疏导是至关重要的第一环，术前的心里疏导尤为重要，让病人充分了解腹腔镜技术的优势及特点，做好心理准备， 以取得患者的理解和配合。3）鉴于腹腔镜结直肠癌手术的特点，临床护理观察上有很多方面不同于传统开腹手术，早期严密观察心肺功能的变化，警惕腹腔出血、吻合口出血，及有无尿瘘的发生；术后吻合口瘘的相关症状更加提前出现；密彻观察腹腔镜特有的并发症：皮下、阴囊气肿，Trocar出血、Trocar疝等。4）全新的治疗方式及理念对我们护理提出了全新的要求，因此护理人员应该不断学习新技术及其相关理论，
参考文献
[1] 宋娟，杨新华，甘露. 腹腔镜结直肠癌根治术的围手术期护理体会【J】.局部手术学杂志，2010，19(5):412
[2] 王利群. 腹腔镜直肠癌根治术的围手术期护理体会. 中国医学创新，2010.12，7（35）：125
作者单位：264000 山东省烟台毓璜顶医院
【关键词】腹腔镜;结直肠根治术;围手术期护理
【中图分类号】R162 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0052-02
1 临床资料方法
1.1 临床资料：本组共210例，男125例，女85例，年龄23-81岁，平均56.4岁，均为腹腔镜结直肠癌根治术，其中右半结肠切除术30例，直肠癌120例，乙状结肠癌42例，降结肠癌6例，横结肠癌12例，术前都经过肠镜检查和病理确认。术后病理确诊。
1.2 手术方法：本组行腹腔镜直肠切除吻合术74例，腹腔镜左半结肠切除5例，腹腔镜右半结肠切除30例，腹腔镜乙状结肠切除39例，腹腔镜miles手术62例。
2 结果
手术时间平均为145±36分钟，其中失血量平均120±25ml，病人平均住院天数11.4天，术后恢复肛门排气时间2.5天，术后恢复进餐时间3.6天。术后出现并发症共 18例，术后感染 5例，其中切口感染 3 例，呼吸道感染 2例，吻合口瘘 2例，吻合口出血2例，输尿管损伤1例，尿潴留3例，造口回缩1例，肠炎4例。
3 护理
3.1 术前护理：
3.1.1 入院评估：患者入院后，护士及时详细进行护理评估，了解患者现有的和潜在的健康问题，及时发现异常情况，制定针对性的护理措施。
3.1.2 心理护理：大多数患者均有不同程度的紧张，焦虑，恐惧心理，腹腔镜是新开展的技术，担心手术的安全性，疼痛程度以及术后效果。家庭经济负担的加重，低位直肠癌病人对造口排便方式的改变以及可能带来的不便不能接受，护士应耐心、认真的向患者及家属解释手术适应症的严格筛选，腹腔镜的优点，介绍成功案例以及现身说法，介绍手术医生的情况，告知人工肛门的必要性和意义，采取针对性的心理护理，做有效的沟通交流，取得患者的信任。注意社会和家庭的配合，减轻患者的焦虑和恐惧心理，树立战胜病魔的信心，积极配合手术治疗。
3.1.3 术前肠道准备：向患者解释肠道准备的重要性，以增加手术成功的安全性，术前禁食牛奶，豆类等易产气食物以防影响术中视野的操作，与以往术前三天的肠道准备相比，现在仅需要术前一天给予要素饮食。术前1天下午16点给予复方聚乙二醇（和爽）口服，短时间内快速给与温开水2000-3000ml口服以彻底排空肠道，以排除淡黄色水样便为最佳效果，降低术后的感染率。术前4小时给予5%GNS1000毫升液体口服，以保护肠粘膜，不改变肠道的酸碱度及正常菌群环境，利于术后愈合，也更能体现人性化。
3.1.4 加强营养，提高病人手术的耐受力。结直肠癌患者中，老年人发病率高。多数患者确诊已经是中晚期，术前合并症多。对于贫血，低蛋白和电解质紊乱的患者应该给予输血、补液和补充营养治疗。高血压患者按时吃药，定时检测血压。糖尿病患者按医嘱给药，监测空腹和三餐后2小时指尖血糖。做好术前常规准备，完善各项检查，备血，药物试敏及术前宣教。
3.1.5 皮肤准备：要进行严格的备皮，除传统的腹部手术准备外，要特别做好脐部的皮肤清洁工作，若污垢严重者可用松节油擦拭后再清洁。应保护局部皮肤的完整性与清洁度，切忌摩擦皮肤。
3.2 术后护理:
3.2.1 密切观察生命体征，保持呼吸道的通畅，持续低流量吸氧3升/分，持续心电监护，监测血压，血氧饱和度，麻醉未完全清醒给予去枕平卧，头偏向一侧，定时叫醒病人观察神志，适度的按摩及活动身体及四肢，清醒后改半卧位。
3.2.2 二氧化碳气腹后护理：腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的。如果二氧化碳积聚于膈下，刺激膈神经，阻碍下肢静脉回流，可引起肩背酸痛不适，双下肢深静脉血栓，如果残留于人体疏松组织可引起皮下、阴囊气肿，大量二氧化碳吸收入血，产生高碳酸血症，患者会出现烦躁，呼吸浅慢，引起一过性二氧化碳中毒，必有时做血气分析。气腹能造成腹压增高，可造成血流动力学改变，从而影响心脏功能，严密观察心率、及心律的变化，有无心慌、胸闷、憋气、呼吸困难及烦躁不安，给予心电监护，及监测血压、脉搏、呼吸生命体征的变化。注意输液速度，防止心力衰竭。术后应该嘱病人呼吸加深加快进行自身调节，以排除体内积聚的二氧化碳，术后六小时根据身体状况尽早下床活动，促进血液循环，预防下肢肿胀及血栓的形成，但是高龄和身体虚弱者可适当延长下床时间。每天在床上做数次预防DVT的运动：1）双下肢向心性按摩5遍/次；2）脚踝的内旋、外旋20下/次；3）双下肢的伸曲运动20下/次；4）双腿支床抬臀10下/次。
3.2.3 切口护理：腹腔镜手术切口虽小，但不容忽视。特别是脐部切口和侧腹部切口，观察敷料有无渗血，警惕Trocar出血、Trocar疝。渗血多者应充分压迫止血并更换敷料。24-48小时密切观察血压，引流液的颜色，量和腹膜刺激征，防止腹腔内出血。
3.2.4 吻合口瘘的观察护理：术后吻合口瘘的症状出现得早，24-48小时就出现寒战、高热T达39度左右，持续腹痛、腹胀腹部不适，继而盆腔引流液变混浊或脓样或粪便样，化验血象，白细胞增高。术后早期密观察体温的波动情况，如出现体温波动幅度大，或不规则热，伴腹部症状，及时通知医生，给与高度重视。并给与物理降温，消炎痛栓降温，按医嘱给退烧药。静脉补液并对症处理。
3.2.5 尿瘘：术后24小时之内很快就能发现盆腔引流液呈淡黄色、引流量持续增多相当于24小时尿量，而尿管引流量却很少，同时伴有血压偏低、脉搏稍快、腹部不适及病人精神不振等，及时通知医生，立即行修补术。
3.2.6 引流管的护理 ：妥善固定各类引流管，保持引流管引流通畅，无扭曲受压，观察引流液的颜色性质及量。并在各种引流管上做好各种引流管的名称和标识。
3.2.7 疼痛 大多数患者术后使用镇痛泵，镇痛效果较好，少数患者镇痛效果不佳。有的出现头晕，头疼，恶心呕吐，血压偏低等副作用，对于这部分患者可给与强痛定0.1g或是杜冷丁50mg肌注，分散病人的注意力，均能平安度过疼痛期。
3.2.8 妥善固定胃管：观察抽出胃液的颜色性质和量。鼓励协助清洁口腔，每日漱口数次。由于腹腔镜术后的病人创伤少，胃肠道功能恢复快，一般术后24-48小时排气，就能拔出胃管，减轻了留置胃管的不适。建立有效的静脉通道，补充水，电解质和营养物质，保持酸碱平衡。应用有效抗生素预防感染。
3.2.9 预防肺部并发症：全麻手术气管插管造成咽喉部不适，痰多，加上年老体弱以及长期卧床，更要做好肺部护理。每日叩背4-5次，严重者每 2小时叩背，每次10分钟，鼓励协助病人做有效的咳嗽和深呼吸。必要时给与普米克令舒2ml和爱全乐2ml氧气雾化吸入，每日2次，配合静脉给予安溴索类化痰药，必要时给与胸部物理治疗。
3.2.10 造瘘口的护理：术后注意观察造口的颜色，肠粘膜有无出血，水肿，坏死，一般术后2-3天肠功能恢复后采取同侧或左侧卧位，同时开放造口，指导患者正确使用造口袋并及时更换造口袋，造口周围涂抹呋辛膏保护局部皮肤。观察造口有无内陷、狭窄及排泄情况。指导出院后训练排便，以养成定时排便的习惯。
3.2.11 出院指导：嘱患者出院后适当活动，保持心情愉快，加强营养，进清淡易消化低脂饮食，少食多餐，避免生、辣、凉、硬刺激性食物。注意刀口恢复情况，有无腹部胀气及不适，注意大便的次数、颜色、性状，定期复查。
小结：随着腹腔镜下结、直肠癌手术技术的不断发展与完善，全新的治疗方式会被越来越多的患者所接受，同时对我们的护理工作提出了新的挑战，我们通过对210例结直肠癌腹腔镜手术围手术期的护理与观察，总结心得体会如下：1）腹腔镜结直肠癌手术具有出血少、术后疼痛轻、恢复快、刀口小、可更早的下床活动、住院时间短等优点。2）做好病人的心理疏导是至关重要的第一环，术前的心里疏导尤为重要，让病人充分了解腹腔镜技术的优势及特点，做好心理准备， 以取得患者的理解和配合。3）鉴于腹腔镜结直肠癌手术的特点，临床护理观察上有很多方面不同于传统开腹手术，早期严密观察心肺功能的变化，警惕腹腔出血、吻合口出血，及有无尿瘘的发生；术后吻合口瘘的相关症状更加提前出现；密彻观察腹腔镜特有的并发症：皮下、阴囊气肿，Trocar出血、Trocar疝等。4）全新的治疗方式及理念对我们护理提出了全新的要求，因此护理人员应该不断学习新技术及其相关理论，
参考文献
[1] 宋娟，杨新华，甘露. 腹腔镜结直肠癌根治术的围手术期护理体会【J】.局部手术学杂志，2010，19(5):412
[2] 王利群. 腹腔镜直肠癌根治术的围手术期护理体会. 中国医学创新，2010.12，7（35）：125
作者单位：264000 山东省烟台毓璜顶医院