论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨早期发现和干预对心脏舒张功能障碍患者康复的影响。方法：入选我院舒张功能障碍的病人223例，随机分为常规治疗组，给予丹参滴注液16g，1次/d；磷酸肌酸钠组：在常规治疗组基础上给予磷酸肌酸钠静脉滴注（轻度舒张功能障碍每日给药2.0g，中重度舒张功能障碍给药2.0g，2次/d），并采用彩色多普勒超声心动图观察二尖瓣口舒张早期峰值流速（E）、二尖瓣口舒张晚期峰值流速（A）、二尖瓣环舒张早期速度峰值（Ea）、二尖瓣环舒张晚期速度峰值（Aa），计算E/A值，Ea/Aa值，E/Ea值。连续治疗14d，并根据治疗前后临床症状、体征及彩色多普勒超声心动图各指标改善情况评价疗效。结果：治疗后，与常规治疗组比较，磷酸肌酸钠组患者的症状、体征显效率（53.8%比98.2%，62.5%比92.0%），综合疗效的显效率（11.43%比82.97%），E/A值[（0.82±0.15）比（1.20±0.24）]、Ea/Aa值[（0.88±0.23）比（1.56±0.31）]显著提高，E/Ea值[（9.89±3.15）比（5.84±2.12）]显著降低，P均<0.01。结论：舒张功能障碍早期发现和干预是可以逆转的，磷酸肌酸钠有显著的治疗作用，是逆转舒张功能障碍的首选药物。
关键词：心室功能障碍 磷酸肌酸 丹参注射液
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.121
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0114-01
1 资料与方法
1.1 一般资料。我院自2012年6月至2013年6月，从收治的高血压病、高血压心脏病、缺血性心脏病（陈旧性心肌梗死、急性心肌梗死、心绞痛）、病态窦房结综合症、糖尿病、动脉硬化、瓣膜性心脏病患者中，按照2007年欧洲心脏病学会舒张性心衰的诊断流程，依据郭继鸿所著《舒张性心衰的新理念》及美国和欧洲超声心动图学会评价左室舒张功能的联合指南，诊断舒张功能障碍[1]。
1.2 方法。
1.2.1 诊断仪器：GE V7和西门子S2000彩色多普勒超声心动图仪。
1.2.2 诊断标准：轻度心脏舒张功能障碍：①无症状或仅有轻度活动后气喘、失眠、乏力；②左室射血分数（LVEF）>50%，二尖瓣口舒张早期峰值流速/二尖瓣口舒张晚期峰值流速（E/A）<1，二尖瓣环舒张早期速度峰值/二尖瓣环舒张晚期速度峰值（Ea/Aa）<1；E/Ea<8；伴有或不伴有左房增大、房颤、心室增大等；③脑利钠肽（BNP）正常水平。
中度心脏舒张功能障碍：①疲劳、失眠、活动后气喘、胸闷、口唇紫绀、双肺底湿啰音、双下肢凹陷性浮肿；②LVEF>50%，E/A>1（假性正常化），Ea/Aa<1。
重度心脏舒张功能障碍：①有心衰的症状及体征：呼吸困难、气短、心悸、重度疲劳感、面色暗红色、口唇暗紫、双下肢重度凹陷性浮肿；②LVEF>50%，E/A<1，Ea/Aa<1，E/Ea>15；③BNP水平异常，>200pg/ml。
1.2.3 治疗方法（治疗原发疾病基础上）：轻度舒张功能障碍者予磷酸肌酸钠（意大利阿尔法韦士曼制药公司生产）2.0g+5%葡萄糖或0.9%的氯化钠100ml静脉滴注，1次/d，7～14d为一疗程；中、重度舒张功能障碍者予磷酸肌酸钠2g+5%葡萄糖或0.9%的氯化钠100ml静脉滴注，2次/d，14d为一疗程；丹参滴注液16g，14d为一疗程。常规治疗组用药：丹参滴注液16g，1次/d，14d为一疗程。
1.2.4 疗效的判定标准：①显效：症状、体征消失，E/A>1，Ea/Aa>1，E/Ea<8；②有效：症状、体征改善，E/A、Ea/Aa、E/Ea比值均恢复正常或者单项恢复正常；③无效：各项指标无明显变化。
1.3 统计学处理。采用SPSS13.0统计软件进行本组资料分析。计量资料以均数±标准差（X±S）表示，采用t检验。计数资料用例数（百分比或率）表示，采用X2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
治疗组的E/A及Ea/Aa比值在治疗后均大于1，较治疗前显著增加，P<0.01，E/Ea的比值小于8，较治疗前显著减少，P<0.01。
治疗组的临床症状与体征治疗显效率显著优于对照组，P<0.01。
治疗组的综合治疗显效率非常显著优于对照组（P<0.01），总有效率显著优于对照组（P<0.05）。
3 讨论
随着高血压病、糖尿病、心房颤动、肥厚型心肌病、肥胖、人口老龄化、动脉硬化、冠心病等发病率的明显上升，舒张性心衰的发病率也直线上升。如何使舒张性心衰的治疗特别是早期干预原发病，逆转舒张功能障碍，防止舒张性心衰的发生就显得格外重要。我们知道，心脏舒张性功能障碍发生的机理是：①处于缺血、心肌肥大的心肌细胞容易发生钙超载。Ca2+的再摄入和排出细胞外障碍的因素都能引起钙超载和舒张功能障碍，包括肌浆网再摄入Ca2+的能力下降和速率下降，CAMP介导的磷酸化障碍，受磷蛋白的磷酸化下降等；②心肌细胞的僵硬：心肌的硬度与心肌细胞直接有关，而心肌细胞的僵硬度进行性增加是舒张功能障碍向舒张心衰发展的重要因素。当肌联蛋白的表达和数量受损时，心肌细胞的弹性将下降，僵硬度增加，并引起舒张功能减退；③高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，长期存在压力负荷过重而可能发生舒张性心衰。表现为心室舒张末压的明显升高，左室容量明显缩小，影响了心室充盈，使压力与容量曲线左移，形成向心性重构，左室舒张末压增高；④当心肌处于缺血状态，由于供氧不足，无氧糖酵解增加，脂肪酸氧化减少，线粒体氧化磷酸化受阻，造成心肌代谢产物的蓄积、酸中毒、氧自由基大量生成，加之能量代谢酶向胚胎性转化，均使得细胞ATP生成障碍；同时，由于FPA及CoA蓄积等因素，细胞膜结构的完整性及线粒体的功能均受到影响，进而又使得能量的运转、储蓄和利用出现障碍，当能量代谢出现异常，ATP供能不足及空间位移效应减低，使细胞膜钙泵活性下降，细胞排钙能力降低；钠泵活性降低，细胞内Na+-Ca2+交换增多，Ca2+更多的进入细胞。尤其重要的是，SR摄取Ca2+能力下降，使细胞内的Ca2+增加，加之氧自由基的生成，细胞膜结构的异常，加重细胞内钙的超载。其结果又加剧了细胞膜形态结构、线粒体结构、细胞代谢酶类活性的影响，ATP进一步减少，消耗增多，加重心肌能量的饥饿状态。
心脏舒张功能障碍由于其临床症状表现轻微或者无症状，易被患者忽视或者不被临床医生认诊，因此舒张功能障碍的早期认知教育极其重要。心脏病患者出现疲劳、心悸、失眠、双下肢浮肿等症状时应给予高度重视，进行有关检查，早日确诊。我们知道，心脏舒张性功能障碍发生的机理：①钙超载是核心：处于缺血、肥大的心肌细胞容易发生钙超载，即钙离子疏散功能出现障碍；②三磷酸腺苷（ATP）生成障碍：当心肌处于缺血状态，由于供氧不足，无氧糖酵解增加，脂肪酸氧化减少，线粒体氧化磷酸化受阻，造成心肌代谢产物的蓄积、酸中毒、氧自由基大量生成，加之能量代谢酶向胚胎性转化，均使得细胞ATP生成障碍；③心肌细胞的僵硬：肌联蛋白的表达和数量受损时，心肌细胞的弹性将下降；④心室重构：于高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，长期存在压力负荷过重，形成心室重构，左室舒张末压增高，导致发生舒张性心衰。我们根据其发生机理，采用的药物干预治疗原理是：（1）利用丹参改善心室重构、改善血液流变学、改善微循环，从而改善机体代谢，清除氧自由基；（2）给予磷酸肌酸钠，其成分是磷酸肌酸二钠盐四水化合物，在心肌能量代谢中起着重要的作用。研究表明，磷酸肌酸钠能①保证钙泵的能量供应，减轻心肌细胞钙超载；②直接提供底物[包括磷酸肌酸（CP）/磷酸肌酸钠（ATP）]参与Lohmann反应CP+ADP/Cr+ATP；③增加细胞膜的稳定性，保证Na+-K+-ATP离子泵的能量供应，维持跨膜离子梯度，减少心律失常的发生；④改善心肌血供，直接参与心肌细胞的代谢活动，抑制和改善心室重构。
综上所述，舒张功能障碍如果能早期发现、诊断、治疗，是完全可以逆转、康复的，磷酸肌酸钠在整个治疗中起到显著的作用，应该说是逆转舒张功能障碍的首选药物。
参考文献
[1] 郭继鸿.舒张性心衰的新理念[M].北京：人民卫生出版社，2009：10
关键词：心室功能障碍 磷酸肌酸 丹参注射液
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.121
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0114-01
1 资料与方法
1.1 一般资料。我院自2012年6月至2013年6月，从收治的高血压病、高血压心脏病、缺血性心脏病（陈旧性心肌梗死、急性心肌梗死、心绞痛）、病态窦房结综合症、糖尿病、动脉硬化、瓣膜性心脏病患者中，按照2007年欧洲心脏病学会舒张性心衰的诊断流程，依据郭继鸿所著《舒张性心衰的新理念》及美国和欧洲超声心动图学会评价左室舒张功能的联合指南，诊断舒张功能障碍[1]。
1.2 方法。
1.2.1 诊断仪器：GE V7和西门子S2000彩色多普勒超声心动图仪。
1.2.2 诊断标准：轻度心脏舒张功能障碍：①无症状或仅有轻度活动后气喘、失眠、乏力；②左室射血分数（LVEF）>50%，二尖瓣口舒张早期峰值流速/二尖瓣口舒张晚期峰值流速（E/A）<1，二尖瓣环舒张早期速度峰值/二尖瓣环舒张晚期速度峰值（Ea/Aa）<1；E/Ea<8；伴有或不伴有左房增大、房颤、心室增大等；③脑利钠肽（BNP）正常水平。
中度心脏舒张功能障碍：①疲劳、失眠、活动后气喘、胸闷、口唇紫绀、双肺底湿啰音、双下肢凹陷性浮肿；②LVEF>50%，E/A>1（假性正常化），Ea/Aa<1。
重度心脏舒张功能障碍：①有心衰的症状及体征：呼吸困难、气短、心悸、重度疲劳感、面色暗红色、口唇暗紫、双下肢重度凹陷性浮肿；②LVEF>50%，E/A<1，Ea/Aa<1，E/Ea>15；③BNP水平异常，>200pg/ml。
1.2.3 治疗方法（治疗原发疾病基础上）：轻度舒张功能障碍者予磷酸肌酸钠（意大利阿尔法韦士曼制药公司生产）2.0g+5%葡萄糖或0.9%的氯化钠100ml静脉滴注，1次/d，7～14d为一疗程；中、重度舒张功能障碍者予磷酸肌酸钠2g+5%葡萄糖或0.9%的氯化钠100ml静脉滴注，2次/d，14d为一疗程；丹参滴注液16g，14d为一疗程。常规治疗组用药：丹参滴注液16g，1次/d，14d为一疗程。
1.2.4 疗效的判定标准：①显效：症状、体征消失，E/A>1，Ea/Aa>1，E/Ea<8；②有效：症状、体征改善，E/A、Ea/Aa、E/Ea比值均恢复正常或者单项恢复正常；③无效：各项指标无明显变化。
1.3 统计学处理。采用SPSS13.0统计软件进行本组资料分析。计量资料以均数±标准差（X±S）表示，采用t检验。计数资料用例数（百分比或率）表示，采用X2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
治疗组的E/A及Ea/Aa比值在治疗后均大于1，较治疗前显著增加，P<0.01，E/Ea的比值小于8，较治疗前显著减少，P<0.01。
治疗组的临床症状与体征治疗显效率显著优于对照组，P<0.01。
治疗组的综合治疗显效率非常显著优于对照组（P<0.01），总有效率显著优于对照组（P<0.05）。
3 讨论
随着高血压病、糖尿病、心房颤动、肥厚型心肌病、肥胖、人口老龄化、动脉硬化、冠心病等发病率的明显上升，舒张性心衰的发病率也直线上升。如何使舒张性心衰的治疗特别是早期干预原发病，逆转舒张功能障碍，防止舒张性心衰的发生就显得格外重要。我们知道，心脏舒张性功能障碍发生的机理是：①处于缺血、心肌肥大的心肌细胞容易发生钙超载。Ca2+的再摄入和排出细胞外障碍的因素都能引起钙超载和舒张功能障碍，包括肌浆网再摄入Ca2+的能力下降和速率下降，CAMP介导的磷酸化障碍，受磷蛋白的磷酸化下降等；②心肌细胞的僵硬：心肌的硬度与心肌细胞直接有关，而心肌细胞的僵硬度进行性增加是舒张功能障碍向舒张心衰发展的重要因素。当肌联蛋白的表达和数量受损时，心肌细胞的弹性将下降，僵硬度增加，并引起舒张功能减退；③高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，长期存在压力负荷过重而可能发生舒张性心衰。表现为心室舒张末压的明显升高，左室容量明显缩小，影响了心室充盈，使压力与容量曲线左移，形成向心性重构，左室舒张末压增高；④当心肌处于缺血状态，由于供氧不足，无氧糖酵解增加，脂肪酸氧化减少，线粒体氧化磷酸化受阻，造成心肌代谢产物的蓄积、酸中毒、氧自由基大量生成，加之能量代谢酶向胚胎性转化，均使得细胞ATP生成障碍；同时，由于FPA及CoA蓄积等因素，细胞膜结构的完整性及线粒体的功能均受到影响，进而又使得能量的运转、储蓄和利用出现障碍，当能量代谢出现异常，ATP供能不足及空间位移效应减低，使细胞膜钙泵活性下降，细胞排钙能力降低；钠泵活性降低，细胞内Na+-Ca2+交换增多，Ca2+更多的进入细胞。尤其重要的是，SR摄取Ca2+能力下降，使细胞内的Ca2+增加，加之氧自由基的生成，细胞膜结构的异常，加重细胞内钙的超载。其结果又加剧了细胞膜形态结构、线粒体结构、细胞代谢酶类活性的影响，ATP进一步减少，消耗增多，加重心肌能量的饥饿状态。
心脏舒张功能障碍由于其临床症状表现轻微或者无症状，易被患者忽视或者不被临床医生认诊，因此舒张功能障碍的早期认知教育极其重要。心脏病患者出现疲劳、心悸、失眠、双下肢浮肿等症状时应给予高度重视，进行有关检查，早日确诊。我们知道，心脏舒张性功能障碍发生的机理：①钙超载是核心：处于缺血、肥大的心肌细胞容易发生钙超载，即钙离子疏散功能出现障碍；②三磷酸腺苷（ATP）生成障碍：当心肌处于缺血状态，由于供氧不足，无氧糖酵解增加，脂肪酸氧化减少，线粒体氧化磷酸化受阻，造成心肌代谢产物的蓄积、酸中毒、氧自由基大量生成，加之能量代谢酶向胚胎性转化，均使得细胞ATP生成障碍；③心肌细胞的僵硬：肌联蛋白的表达和数量受损时，心肌细胞的弹性将下降；④心室重构：于高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，长期存在压力负荷过重，形成心室重构，左室舒张末压增高，导致发生舒张性心衰。我们根据其发生机理，采用的药物干预治疗原理是：（1）利用丹参改善心室重构、改善血液流变学、改善微循环，从而改善机体代谢，清除氧自由基；（2）给予磷酸肌酸钠，其成分是磷酸肌酸二钠盐四水化合物，在心肌能量代谢中起着重要的作用。研究表明，磷酸肌酸钠能①保证钙泵的能量供应，减轻心肌细胞钙超载；②直接提供底物[包括磷酸肌酸（CP）/磷酸肌酸钠（ATP）]参与Lohmann反应CP+ADP/Cr+ATP；③增加细胞膜的稳定性，保证Na+-K+-ATP离子泵的能量供应，维持跨膜离子梯度，减少心律失常的发生；④改善心肌血供，直接参与心肌细胞的代谢活动，抑制和改善心室重构。
综上所述，舒张功能障碍如果能早期发现、诊断、治疗，是完全可以逆转、康复的，磷酸肌酸钠在整个治疗中起到显著的作用，应该说是逆转舒张功能障碍的首选药物。
参考文献
[1] 郭继鸿.舒张性心衰的新理念[M].北京：人民卫生出版社，2009：10