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【中图分类号】R378. 2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0565-01
【摘 要】目的 探讨肺炎克雷伯菌感染特点及耐药性情况，为临床合理选用抗菌药物提供实验依据。方法 应用回顾性调查分析方法，对我院3年间住院病人及门诊病人标本分离的1595株肺炎克雷伯菌进行统计并对常用的抗菌药物药敏试验结果进行分析。结果 内科系统共分离出624株（占38.93%）、外科系统共分离出467株（占29.13%）、儿科共分离出337株（占21.02%）；检出该菌最多的部位是呼吸道，占83.97%；药敏结果中：肺炎克雷伯菌对亚胺培南以外的20种抗菌药物均表现不同程度耐药，耐药率前三位依次为氨苄西林（89.99%）>哌拉西林（60.88%）>头孢唑林（38.3%）。结论 肺炎克雷伯菌常表现为多重耐药，临床应加强对肺炎克雷伯菌的耐药性监测并预防耐药菌株的传播流行。
【关键词】肺炎克雷伯菌 感染特性 耐药性
【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of Klebsiella pneumoniae
Infection and drug resistance for clinical rational use of antimicrobial drugs and provide experimental evidence. Methods Retrospective analysis of survey 3 years in our hospital in-patients and outpatients samples isolated 1603 strains of Klebsiella pneumoniae statistical and antimicrobial agents commonly used to analyze the results of susceptibility testing. Results Medical system were separated out 624 strains （accounted for 38.93%） Klebsiella pneumoniae， surgical system were separated from 467 strains （accounted for 29.13%）， pediatric were separated out of 337 strains （21.02%）； detected bacteria at most parts of the respiratory tract， accounting for 83.97%；susceptibility results： outside of the 20 imipenem showed varying degrees of antimicrobial resistance. The first three were resistant rate to ampicillin（89.99%）>piperacillin（60.88%）>cefazolin（38.3%）.Conclusion The multi-drug resistant Klebsiella pneumoniae usually manifested clinical Klebsiella pneumoniae should strengthen monitoring of drug resistance and prevent the spread of epidemic resistant strains.
【Key words】Klebsiella pneumoniae infection characteristic Drug resistance
肺炎克雷伯菌为G –球杆菌，无鞭毛，无芽胞，有明顯的荚膜，多数菌株有菌毛，兼性厌氧，营养要求不高，在普通培养基上生长的菌落较大，呈黏液状，以接种环挑之易拉成丝为特征有助于鉴别[1]。肺炎克雷伯菌是临床标本中常见的细菌，可引起典型的原发性肺炎。该菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，在住院病人中可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素，其还可引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（婴儿），泌尿道感染（儿童和成人）及菌血症[2]。随着近年来抗菌药物、特别是第三代头孢菌素在临床的广泛大量使用，肺炎克雷伯菌的耐药性日趋严重，给临床治疗带来了极大困难。我们对临床标本分离的1603株肺炎克雷伯菌的感染特性及药敏进行分析，现将结果报道如下：
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 标本来源 1603株肺炎克雷伯菌来自我院门诊和住院的感染患者送检的痰液、尿液、胆汁、分泌物、血液、腹水等标本中。
1.1.2 仪器及试剂VITEK-AMS 32 全自动微生物分折仪及配套试剂；DADE BEHRING WA40微生物鉴定药敏分析仪及配套试剂。
1.1.3 质控菌株 肺炎克雷伯菌ATCC700603，购自卫生部临检中心和四川省临检中心。
1.2 方法
1.2.1 细菌分离鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》[3]进行分离、培养、鉴定，采用法国1生物鉴定药敏分析仪、DADE BEHRING （PC12（PC20）、NC21（NC31））鉴定药敏复合板进行鉴定。
1.2.2 用法国生物梅里埃公司的VITEK32微生物鉴定药敏分析仪、VITEK药敏卡和DADE BEHRING WA40微生物鉴定药敏分析仪、DADE BEHRING （PC12、NC21）鉴定药敏复合板采用稀释法，按照美国2006年CLSI标准对抗生素进行耐药（R）、（I）、（S）判读。 1.2.3 所有原始数据采用WHONET 5.4分析系统统计分析。
2 结果
2.1 肺炎克雷伯菌分布的科室构成：1595株肺炎克雷伯菌分布在10多个科室，以内科系统为主，共分离出624株（占38.93%）；外科系统分离出467株（占29.13%）；儿科分离出337株（占21.02%）。分布构成（见表1）。
2.2 肺炎克雷伯菌的临床标本分布：肺炎克雷伯菌的感染来自临床各类标本。其中以痰标本为主，分离出1162株（占72.49%）；口腔分泌物分离出102株（占6.36%）；咽拭子分离出78株（4.87%）；尿分离出57株（占3.56%）；其他标本分离出204株（占12.73%）。
2.3 1603株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的药敏结果（见附表）：药敏结果中：肺炎克雷伯菌仅对亚胺培南有90%以上的敏感率外，其余20种抗菌药物均有不同程度的耐药。
3 讨论
3.1 肺炎克雷伯菌的感染特性
调查表明各病房和门诊患者均有分离出肺炎克雷伯菌，说明这种条件致病菌的感染比较普遍，在分离的1603株肺炎克雷伯菌中，病房占1534株，说明住院患者感染明显多于门诊患者，医院环境是引起肺炎克雷伯菌感染的一个重要途径，也是引起医院感染的重要致病菌之一。肺炎克雷伯菌感染的患者主要分布在儿科病房，这些患者大多是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，纤毛运动差，肺泡数少，间质发育旺盛等，1岁以下婴儿免疫差，防御功能尚未充分发育，合并有肺炎高危因素[4]如早产儿、营养不良、佝偻病、贫血、先天性心脏病等疾病时，患儿更易感。其次分布在呼吸内科、神经外科、胸外科，这些科室的住院患者普遍存在病情严重、自身免疫水平低、住院时间较长、多有同时接受多种药物治疗（抗菌药物、激素以及免疫抑制剂等）和有创性诊疗操作的病史等危险因素[5].
本研究显示，临床送检的痰液、咽拭子和分泌物标本分离的肺炎克雷伯菌占全部菌株的83.97%（1346），，痰液的分离菌株最多（1162株），与文献[6]报道一致，表明肺炎克雷伯菌导致院内感染仍以呼吸道感染最为多见[7]。医院内呼吸道感染的肺炎克雷伯菌主要来源于患者自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌。在各种因素破坏口咽部正常定植的菌群后进入呼吸道导致感染。此外，使用呼吸机的患者尚可发生肠道肺炎克雷伯菌经胃、咽、下呼吸道的逆向移行和移位导致院内感染性肺炎[8]。
3.2 肺炎克雷伯菌的耐药特性
从附表一可以看出，肺炎克雷伯菌对除亚氨培南以外的20种常用抗菌药物均存在不同程度的耐药，我们以平均耐药率来探讨，其耐药水平排序依次为氨苄西林（89.99%）>哌拉西林（60.88%）>头孢唑林（38.3%）>氨苄西林/舒巴坦（33.66%）>头孢噻肟（28.97%）>呋喃妥因（28.35%）>复方新诺明（28.26%）>头孢曲松（26.51%）>庆大霉素（23.41%）>氨曲南（18.62%）>阿莫西林/克拉维酸（17.79%）>头孢西丁（17.56%）>头孢吡肟（16.02%）>替卡西林/克拉维酸（15.65%）>头孢他啶（13.40%）>环丙沙星（13.03%）>妥布霉素（12.61%）>左旋氧氟沙星（11.13%）>哌拉西林/他唑巴坦（6.23%）>阿米卡星（6.17%），只有碳青霉烯类抗生素亚胺培南基本上全部敏感，与文献报道相同[6]。亚胺培南可作为治疗高耐肺炎克雷伯菌，特别是产ESBLs肺炎克雷伯菌的首选药。产ESBLs肺炎克雷伯菌占27.14%，與其他文献报道相似[7]，说明本地区存在一定的产ESBLs肺炎克雷伯菌的流行，开展产ESBLs的检测势在必行。根据美国全国临床实验室标准委员会（NCCLS）[9]的推荐意见，所有的ESBLs菌株均应视为对所有青霉素类、头孢菌素类（包括第三、四代头孢菌素）和氨曲南耐药。因此，对于头孢菌素不敏感的产ESBLs菌株不宜采用头孢菌素进行抗菌治疗。[10]同时该研究也显示出该类菌中的部分菌株为多重耐药菌株，与其他院内感染的耐药机会菌相似[11]，除产β-内酰胺酶外，可能还同时存在其他耐药机制，如产生对氨基糖苷类药物的钝化酶或发生了喹诺酮类药物作用靶位的改变，因此在临床选用抗菌药物时应根据药敏试验结果进行选择，不能不切实际地盲目应用强效、光谱的抗菌药物。[12]
综上所述，肺炎克雷伯菌在临床上感染逐年增多，对常用的抗菌药物具有不同的程度的耐药性，合理有效的用药是减少耐药菌株增多的有效途径，因此根据药敏试验合理用药对治疗肺炎克雷伯菌感染是非常重要的。
参考文献
[1] 李凡，谷鸿喜，黄敏主编.-5版 医学微生物学，-北京：高等教育出版社，2003.4 ISBN 978-7-04-012164-3
[2] 倪语星等主编.-4版 临床微生物学与检验，-北京：人民卫生出版社，2007.7 ISBN 978-7-117-08917-3
[3] 中华人民共和国卫生部医政司编.《全国临床检验操作规程》（第二版）[S].东南大学出版社出版发行.南京.1997，540-548
[4] 侯爱红.医院获得性肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（10）
[5] LIJB，MA YL，WANG ZX，et al Klebsiella pneumoniae： epidemiology and anylysis of risk factors for infections caused by resistant strains[J].Chin Med J，2002，115（8）：1158-1162
[6] 李兰娟，吴瑶.医院内感染及细菌耐药谱研究[J].中华传染病杂志，1998，16（2）：97 100
[7] 邓敏，刘莹，曾吉，等.肺炎克雷伯菌分布特征及耐药性分析[J].中国抗感染化疗杂志，2001，1（2）：98 99
[8] 代芊，邓宏，黄汉朝，等.院内感染性肺炎逆行感染途径的基因多态性研究[J].第三军医大学学报，2000，22（6）：565 567
[9] Nation Committee for Clinical Laboratory Standards . Performance standards for antimicrobial susceptibility testing ：ninth inform ation supplement（M100 S9）.NCCLS，1999，19：32 35，72 75.
[10] 李华，林斌，戴媛媛.肺炎克雷伯菌耐药性分析.实用医技杂志
[11] 罗羽，夏培元，王仙国，等.院内感染耐药黄杆菌携带β-内酰胺酶基因的研究[J].第三军医大学学报，2004，26（9）：827-829.
[12] 殷春红，夏培元，王仙国，罗羽，2002-2003年院内感染肺炎克雷伯菌耐药性的分析[J].第三军医大学学报，2006，28（4）：354-356.
【摘 要】目的 探讨肺炎克雷伯菌感染特点及耐药性情况，为临床合理选用抗菌药物提供实验依据。方法 应用回顾性调查分析方法，对我院3年间住院病人及门诊病人标本分离的1595株肺炎克雷伯菌进行统计并对常用的抗菌药物药敏试验结果进行分析。结果 内科系统共分离出624株（占38.93%）、外科系统共分离出467株（占29.13%）、儿科共分离出337株（占21.02%）；检出该菌最多的部位是呼吸道，占83.97%；药敏结果中：肺炎克雷伯菌对亚胺培南以外的20种抗菌药物均表现不同程度耐药，耐药率前三位依次为氨苄西林（89.99%）>哌拉西林（60.88%）>头孢唑林（38.3%）。结论 肺炎克雷伯菌常表现为多重耐药，临床应加强对肺炎克雷伯菌的耐药性监测并预防耐药菌株的传播流行。
【关键词】肺炎克雷伯菌 感染特性 耐药性
【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of Klebsiella pneumoniae
Infection and drug resistance for clinical rational use of antimicrobial drugs and provide experimental evidence. Methods Retrospective analysis of survey 3 years in our hospital in-patients and outpatients samples isolated 1603 strains of Klebsiella pneumoniae statistical and antimicrobial agents commonly used to analyze the results of susceptibility testing. Results Medical system were separated out 624 strains （accounted for 38.93%） Klebsiella pneumoniae， surgical system were separated from 467 strains （accounted for 29.13%）， pediatric were separated out of 337 strains （21.02%）； detected bacteria at most parts of the respiratory tract， accounting for 83.97%；susceptibility results： outside of the 20 imipenem showed varying degrees of antimicrobial resistance. The first three were resistant rate to ampicillin（89.99%）>piperacillin（60.88%）>cefazolin（38.3%）.Conclusion The multi-drug resistant Klebsiella pneumoniae usually manifested clinical Klebsiella pneumoniae should strengthen monitoring of drug resistance and prevent the spread of epidemic resistant strains.
【Key words】Klebsiella pneumoniae infection characteristic Drug resistance
肺炎克雷伯菌为G –球杆菌，无鞭毛，无芽胞，有明顯的荚膜，多数菌株有菌毛，兼性厌氧，营养要求不高，在普通培养基上生长的菌落较大，呈黏液状，以接种环挑之易拉成丝为特征有助于鉴别[1]。肺炎克雷伯菌是临床标本中常见的细菌，可引起典型的原发性肺炎。该菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，在住院病人中可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素，其还可引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（婴儿），泌尿道感染（儿童和成人）及菌血症[2]。随着近年来抗菌药物、特别是第三代头孢菌素在临床的广泛大量使用，肺炎克雷伯菌的耐药性日趋严重，给临床治疗带来了极大困难。我们对临床标本分离的1603株肺炎克雷伯菌的感染特性及药敏进行分析，现将结果报道如下：
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 标本来源 1603株肺炎克雷伯菌来自我院门诊和住院的感染患者送检的痰液、尿液、胆汁、分泌物、血液、腹水等标本中。
1.1.2 仪器及试剂VITEK-AMS 32 全自动微生物分折仪及配套试剂；DADE BEHRING WA40微生物鉴定药敏分析仪及配套试剂。
1.1.3 质控菌株 肺炎克雷伯菌ATCC700603，购自卫生部临检中心和四川省临检中心。
1.2 方法
1.2.1 细菌分离鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》[3]进行分离、培养、鉴定，采用法国1生物鉴定药敏分析仪、DADE BEHRING （PC12（PC20）、NC21（NC31））鉴定药敏复合板进行鉴定。
1.2.2 用法国生物梅里埃公司的VITEK32微生物鉴定药敏分析仪、VITEK药敏卡和DADE BEHRING WA40微生物鉴定药敏分析仪、DADE BEHRING （PC12、NC21）鉴定药敏复合板采用稀释法，按照美国2006年CLSI标准对抗生素进行耐药（R）、（I）、（S）判读。 1.2.3 所有原始数据采用WHONET 5.4分析系统统计分析。
2 结果
2.1 肺炎克雷伯菌分布的科室构成：1595株肺炎克雷伯菌分布在10多个科室，以内科系统为主，共分离出624株（占38.93%）；外科系统分离出467株（占29.13%）；儿科分离出337株（占21.02%）。分布构成（见表1）。
2.2 肺炎克雷伯菌的临床标本分布：肺炎克雷伯菌的感染来自临床各类标本。其中以痰标本为主，分离出1162株（占72.49%）；口腔分泌物分离出102株（占6.36%）；咽拭子分离出78株（4.87%）；尿分离出57株（占3.56%）；其他标本分离出204株（占12.73%）。
2.3 1603株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的药敏结果（见附表）：药敏结果中：肺炎克雷伯菌仅对亚胺培南有90%以上的敏感率外，其余20种抗菌药物均有不同程度的耐药。
3 讨论
3.1 肺炎克雷伯菌的感染特性
调查表明各病房和门诊患者均有分离出肺炎克雷伯菌，说明这种条件致病菌的感染比较普遍，在分离的1603株肺炎克雷伯菌中，病房占1534株，说明住院患者感染明显多于门诊患者，医院环境是引起肺炎克雷伯菌感染的一个重要途径，也是引起医院感染的重要致病菌之一。肺炎克雷伯菌感染的患者主要分布在儿科病房，这些患者大多是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，纤毛运动差，肺泡数少，间质发育旺盛等，1岁以下婴儿免疫差，防御功能尚未充分发育，合并有肺炎高危因素[4]如早产儿、营养不良、佝偻病、贫血、先天性心脏病等疾病时，患儿更易感。其次分布在呼吸内科、神经外科、胸外科，这些科室的住院患者普遍存在病情严重、自身免疫水平低、住院时间较长、多有同时接受多种药物治疗（抗菌药物、激素以及免疫抑制剂等）和有创性诊疗操作的病史等危险因素[5].
本研究显示，临床送检的痰液、咽拭子和分泌物标本分离的肺炎克雷伯菌占全部菌株的83.97%（1346），，痰液的分离菌株最多（1162株），与文献[6]报道一致，表明肺炎克雷伯菌导致院内感染仍以呼吸道感染最为多见[7]。医院内呼吸道感染的肺炎克雷伯菌主要来源于患者自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌。在各种因素破坏口咽部正常定植的菌群后进入呼吸道导致感染。此外，使用呼吸机的患者尚可发生肠道肺炎克雷伯菌经胃、咽、下呼吸道的逆向移行和移位导致院内感染性肺炎[8]。
3.2 肺炎克雷伯菌的耐药特性
从附表一可以看出，肺炎克雷伯菌对除亚氨培南以外的20种常用抗菌药物均存在不同程度的耐药，我们以平均耐药率来探讨，其耐药水平排序依次为氨苄西林（89.99%）>哌拉西林（60.88%）>头孢唑林（38.3%）>氨苄西林/舒巴坦（33.66%）>头孢噻肟（28.97%）>呋喃妥因（28.35%）>复方新诺明（28.26%）>头孢曲松（26.51%）>庆大霉素（23.41%）>氨曲南（18.62%）>阿莫西林/克拉维酸（17.79%）>头孢西丁（17.56%）>头孢吡肟（16.02%）>替卡西林/克拉维酸（15.65%）>头孢他啶（13.40%）>环丙沙星（13.03%）>妥布霉素（12.61%）>左旋氧氟沙星（11.13%）>哌拉西林/他唑巴坦（6.23%）>阿米卡星（6.17%），只有碳青霉烯类抗生素亚胺培南基本上全部敏感，与文献报道相同[6]。亚胺培南可作为治疗高耐肺炎克雷伯菌，特别是产ESBLs肺炎克雷伯菌的首选药。产ESBLs肺炎克雷伯菌占27.14%，與其他文献报道相似[7]，说明本地区存在一定的产ESBLs肺炎克雷伯菌的流行，开展产ESBLs的检测势在必行。根据美国全国临床实验室标准委员会（NCCLS）[9]的推荐意见，所有的ESBLs菌株均应视为对所有青霉素类、头孢菌素类（包括第三、四代头孢菌素）和氨曲南耐药。因此，对于头孢菌素不敏感的产ESBLs菌株不宜采用头孢菌素进行抗菌治疗。[10]同时该研究也显示出该类菌中的部分菌株为多重耐药菌株，与其他院内感染的耐药机会菌相似[11]，除产β-内酰胺酶外，可能还同时存在其他耐药机制，如产生对氨基糖苷类药物的钝化酶或发生了喹诺酮类药物作用靶位的改变，因此在临床选用抗菌药物时应根据药敏试验结果进行选择，不能不切实际地盲目应用强效、光谱的抗菌药物。[12]
综上所述，肺炎克雷伯菌在临床上感染逐年增多，对常用的抗菌药物具有不同的程度的耐药性，合理有效的用药是减少耐药菌株增多的有效途径，因此根据药敏试验合理用药对治疗肺炎克雷伯菌感染是非常重要的。
参考文献
[1] 李凡，谷鸿喜，黄敏主编.-5版 医学微生物学，-北京：高等教育出版社，2003.4 ISBN 978-7-04-012164-3
[2] 倪语星等主编.-4版 临床微生物学与检验，-北京：人民卫生出版社，2007.7 ISBN 978-7-117-08917-3
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