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摘 要：目的 观察及评估进展期胃肠道肿瘤术中使用雷替曲塞腹腔灌注化疗对术后并发症 发生率、肠功能恢复时间、肝肾功能及白细胞计数等的影响。方法 100例胃肠道肿瘤患者随机分为 两组，其中 A 组（腹腔灌注组）50例，B 组（对照组）50 例，A 组采用手术+术中雷替曲塞腹腔灌 注治疗;B 组采用手术+腹腔热灌注化疗。术前及术后 3 d 检测两组患者的血常规、肝肾功能，比 较术后并发症发生率及肠道功能恢复时间。结果 两组患者术后并发症有腹痛腹胀、腹泻、吻合口 瘘、肠梗阻、切口感染等，A 组和 B 组发生率相当，各系统的毒性反应比较无统计学差异（P>0.05），两组患者的术后肠功能恢复时间无明显统计学差异（P>0.05）。结论 进展期胃肠道肿瘤手术术中 使用雷替曲塞进行腹腔灌注化疗具有良好的耐受性和安全性，不增加术后并发症。
关键词：胃肠肿瘤;雷替曲塞;腹腔化疗
迄今为止，手术切除仍是胃肠道肿瘤患者治愈 的唯一希望，但是在中国多数患者在诊断时已为进 展期，即使行根治性手术也无法达到彻底根治的目的，多数患者在两年左右会出现局部复发。恶性肿瘤的复发转移一般有血行播散、淋巴结转移、局 部蔓延或种植三条途径。对于手术以后的胃肠道恶 性肿瘤，术后微小癌灶的残留和肿瘤细胞脱落入腹 膜腔后所致的种植、复发和转移是最常见的原因。胃肠肿瘤术后亚临床残留直接影响到术后肿瘤复 发及患者生存期，因此对于亚临床肿瘤灶的处理越 来越得到临床医师的重视。由于腹腔化疗具有特殊 的药物代谢动力学优势，当大剂量药物腹腔化疗时，血药浓度低，相对来说是比较安全的。近年来，腹腔灌注化疗intraperitoneal chemotherapy，IPC） 作为进展期胃肠道恶性肿瘤的治疗越来越受到国 内外学者的重视。雷替曲塞（Raltitrexed）作为 水溶性胸苷酸合成酶（TS）的特异性抑制剂，能通 过还原型叶酸甲氨蝶呤细胞膜载体被细胞主动摄 取，在细胞内代谢成多种聚合谷氨酸而长时间发挥 抗肿瘤作用。本文分析了 2018 年 8月至 2019 年 10 月广元市第一人民医院收治的100 例胃癌和肠癌患者的临床资料，旨在讨论术中使用雷替曲塞进行腹腔灌注化疗的安全性。
资料与方法
一、一般资料
全部病例组为广元市第一人民医院2018年8月至 2019 年10 月收入院手术治疗的胃肠肿瘤患者 100 例，所有病例均经病理或细胞学检查确诊。其中，胃癌49 例，小肠肿瘤 1 例，结直肠癌 50 例。男 59 例，女 36 例;年龄 32～75 岁，中位年龄 64 岁。95 例胃肠道肿瘤患者按病例分配 随机表随机分为 A 组（50 例）和 B 组（50 例），A 组采用手术+术中雷替曲塞腹腔灌注治疗;B 组采 用手术+术中热灌注治疗，两组的一般临床资料无 统计学差异，所有病例经南京医科大学第一附属医 院伦理委员会批准，B 组患者术前均签署抗癌化疗 知情同意书。胃癌和肠癌的肿瘤分级参考美国癌症协会公布的《癌症分期手册》第七版（2010 年）。
入选标准：（1）细胞学或组织学确诊的胃癌和 肠癌;（2）年龄 18～75 岁;（3）术前超声内镜证 实肿瘤分期 T2 及以上或术中探查发现肿瘤已穿透浆 膜层;（4）血液指标符合化疗的基本要求：入组前 WBC>3.0×109/L，PLT>80×109/L，Hb>80 g/L。
二、药物
注射用雷替曲塞 2 mg/瓶，由南京正大天晴公司研制。
三、治疗方法
95 例患者均行手术治疗，其中根治性切除 95例，姑息性手术 5 例，手术均由同一组手术医师完成。雷替曲塞的推荐使用剂量为 3 g/m2，结合 100 例患者的身高及体重，使用剂量应在 4.3～6.1 mg，本研究采用低剂量 4 mg 作腹腔灌注。A 组：在胃 肠道手术中，关腹前，用 43 ℃生理盐水 50 ml 加 雷替曲塞 4 mg 稀释后倒入腹腔，同时保护切口，夹闭引流管 4～6 h 后开放。B 组：术中 1 000 ml 生理盐水冲洗腹腔后吸引器吸尽残留液体，以 43 ℃蒸馏水 50 ml 倒入腹腔，洒于创面周围，夹闭 引流管 4～6 h 后开放。若手术为姑息性，肿瘤无法 切除，将雷替曲塞 4 mg+43 ℃生理盐水 50 ml 直 接洒于瘤体。术后每天测体温，术后 3 d 复查血常 规、肝肾功能，并观察消化道反应及腹部症状等。为了预防术后血栓栓塞性疾病的发生，对年龄>60 岁，血小板>100×109/L 的患者术后 1～5 d 预防性 皮下注射低分子肝素钠治疗。
四、统计学分析
采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析，符合正态 分布的数据采用均数±标准差（
）表示，参 数检验采用 t 检验和 Fisher 精确概率法，符合非正 态分布的数据采用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验，检验水准 α=0.05。
结果
一、术后并发症及肠功能恢复结果 两组化疗过程均有并发症的发生，常见为恶心、呕吐、腹痛腹胀（>3 d）、腹泻、吻合口漏、切口感染，全身乏力等反应，一般对症治疗后 3～5 d 上述症状消失，两组比较无明显统计学差异（P> 0.05）。A、B 两组患者中，各有 1 例分别术后第 4天和第 5 天发生肠梗阻，急诊手术探查发现均为肠
粘连所致，行粘连松解术后患者于术后 49 h 和 55 h恢复肠道通气。A、B 两组肠功能恢复时间为（62.3±12.4）h 和（57.7±16.1）h。3 例吻合口瘘 的患者其中 2 例行保守治疗，1 例行回肠造口术;5 例患者发生切口感染，经切口撑开、替硝唑沖洗伤 口换药，二次缝合后均痊愈出院，未见全身系统感 染发生。
二、各系统毒性反应比较结果
两组患者术后 ALT、AST 水平及白细胞计数较 术前明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），但 两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。
关键词：胃肠肿瘤;雷替曲塞;腹腔化疗
迄今为止，手术切除仍是胃肠道肿瘤患者治愈 的唯一希望，但是在中国多数患者在诊断时已为进 展期，即使行根治性手术也无法达到彻底根治的目的，多数患者在两年左右会出现局部复发。恶性肿瘤的复发转移一般有血行播散、淋巴结转移、局 部蔓延或种植三条途径。对于手术以后的胃肠道恶 性肿瘤，术后微小癌灶的残留和肿瘤细胞脱落入腹 膜腔后所致的种植、复发和转移是最常见的原因。胃肠肿瘤术后亚临床残留直接影响到术后肿瘤复 发及患者生存期，因此对于亚临床肿瘤灶的处理越 来越得到临床医师的重视。由于腹腔化疗具有特殊 的药物代谢动力学优势，当大剂量药物腹腔化疗时，血药浓度低，相对来说是比较安全的。近年来，腹腔灌注化疗intraperitoneal chemotherapy，IPC） 作为进展期胃肠道恶性肿瘤的治疗越来越受到国 内外学者的重视。雷替曲塞（Raltitrexed）作为 水溶性胸苷酸合成酶（TS）的特异性抑制剂，能通 过还原型叶酸甲氨蝶呤细胞膜载体被细胞主动摄 取，在细胞内代谢成多种聚合谷氨酸而长时间发挥 抗肿瘤作用。本文分析了 2018 年 8月至 2019 年 10 月广元市第一人民医院收治的100 例胃癌和肠癌患者的临床资料，旨在讨论术中使用雷替曲塞进行腹腔灌注化疗的安全性。
资料与方法
一、一般资料
全部病例组为广元市第一人民医院2018年8月至 2019 年10 月收入院手术治疗的胃肠肿瘤患者 100 例，所有病例均经病理或细胞学检查确诊。其中，胃癌49 例，小肠肿瘤 1 例，结直肠癌 50 例。男 59 例，女 36 例;年龄 32～75 岁，中位年龄 64 岁。95 例胃肠道肿瘤患者按病例分配 随机表随机分为 A 组（50 例）和 B 组（50 例），A 组采用手术+术中雷替曲塞腹腔灌注治疗;B 组采 用手术+术中热灌注治疗，两组的一般临床资料无 统计学差异，所有病例经南京医科大学第一附属医 院伦理委员会批准，B 组患者术前均签署抗癌化疗 知情同意书。胃癌和肠癌的肿瘤分级参考美国癌症协会公布的《癌症分期手册》第七版（2010 年）。
入选标准：（1）细胞学或组织学确诊的胃癌和 肠癌;（2）年龄 18～75 岁;（3）术前超声内镜证 实肿瘤分期 T2 及以上或术中探查发现肿瘤已穿透浆 膜层;（4）血液指标符合化疗的基本要求：入组前 WBC>3.0×109/L，PLT>80×109/L，Hb>80 g/L。
二、药物
注射用雷替曲塞 2 mg/瓶，由南京正大天晴公司研制。
三、治疗方法
95 例患者均行手术治疗，其中根治性切除 95例，姑息性手术 5 例，手术均由同一组手术医师完成。雷替曲塞的推荐使用剂量为 3 g/m2，结合 100 例患者的身高及体重，使用剂量应在 4.3～6.1 mg，本研究采用低剂量 4 mg 作腹腔灌注。A 组：在胃 肠道手术中，关腹前，用 43 ℃生理盐水 50 ml 加 雷替曲塞 4 mg 稀释后倒入腹腔，同时保护切口，夹闭引流管 4～6 h 后开放。B 组：术中 1 000 ml 生理盐水冲洗腹腔后吸引器吸尽残留液体，以 43 ℃蒸馏水 50 ml 倒入腹腔，洒于创面周围，夹闭 引流管 4～6 h 后开放。若手术为姑息性，肿瘤无法 切除，将雷替曲塞 4 mg+43 ℃生理盐水 50 ml 直 接洒于瘤体。术后每天测体温，术后 3 d 复查血常 规、肝肾功能，并观察消化道反应及腹部症状等。为了预防术后血栓栓塞性疾病的发生，对年龄>60 岁，血小板>100×109/L 的患者术后 1～5 d 预防性 皮下注射低分子肝素钠治疗。
四、统计学分析
采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析，符合正态 分布的数据采用均数±标准差（
）表示，参 数检验采用 t 检验和 Fisher 精确概率法，符合非正 态分布的数据采用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验，检验水准 α=0.05。
结果
一、术后并发症及肠功能恢复结果 两组化疗过程均有并发症的发生，常见为恶心、呕吐、腹痛腹胀（>3 d）、腹泻、吻合口漏、切口感染，全身乏力等反应，一般对症治疗后 3～5 d 上述症状消失，两组比较无明显统计学差异（P> 0.05）。A、B 两组患者中，各有 1 例分别术后第 4天和第 5 天发生肠梗阻，急诊手术探查发现均为肠
粘连所致，行粘连松解术后患者于术后 49 h 和 55 h恢复肠道通气。A、B 两组肠功能恢复时间为（62.3±12.4）h 和（57.7±16.1）h。3 例吻合口瘘 的患者其中 2 例行保守治疗，1 例行回肠造口术;5 例患者发生切口感染，经切口撑开、替硝唑沖洗伤 口换药，二次缝合后均痊愈出院，未见全身系统感 染发生。
二、各系统毒性反应比较结果
两组患者术后 ALT、AST 水平及白细胞计数较 术前明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），但 两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。