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摘 要：目的：分析侧脑室外引流并脑室内颅内压（ICP）动态监测在弥漫性轴索损伤（DAI）病人救治中的临床意义。方法：将格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的DAI病人82例分为ICP监测组和无监测组。监测组42例，均于伤后12小时内行侧脑室外引流术并持续ICP监测，根据ICP变化调整脑脊液引流速度及甘露醇使用频次。无监测组40例，根据病人意识状态、生命体征予以甘露醇行常规脱水治疗。比较两组治疗3周后GCS评分变化、甘露醇人均使用天数和剂量。结果：治疗3周后监测组的GCS评分高于无监测组，甘露醇人均使用天数及总剂量少于无检测组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：侧脑室脑脊液外引流并ICP监测可减少脱水剂的盲目使用，改善DAI病人预后，值得临床推广。
关键词：侧脑室外引流术；颅内压监测；弥漫性轴索损伤
DAI属原发性脑损伤，是颅脑损伤病人致残甚至死亡的重要原因，而颅内高压所致的继发性脑损害DAI病人预后不良的最主要原因，因此及时有效的控制颅内高压是治疗DAI的关键。近年来，ICP监测以“初期预警系统”的形式应用于临床，方法简便，准确性高，被称为现代颅高压诊断的金标准[1]。然而目前国内对有创ICP监测主要用于颅脑外伤及脑出血病人开颅血肿清除术后，对于行保守治疗的颅脑外伤病人特别是颅内无明显血肿的DAI病人应用甚少。本文总结2011年6月—2014年6月我科重症监护室收治的82例中、重型TBI病人，将其中42例应用ICP监测与同期40例未使用ICP监测的病人进行比较，发现ICP监测并脑脊液外引流在DAI病人的救治中取得了很好的疗效。
1. 资料与方法
1.1一般资料
ICP监测组42例：男28例，女14例，年龄（48.29±5.72）岁，入院时GCS评分为（5.36±1.62）分。无监测组40例：男26例，女14例，年龄（47.93±5.68）岁，入院时GCS评分为（5.58±1.54）分。两组病例性别、年龄、入院GCS评分差异无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准[2]
（1）头部有加速性损伤病史；（2）伤后立即昏迷、躁动不安，持续时间长；（3）无明确神经系统定位体征；（4）CT扫描或MRI证实大脑皮质和髓质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶（直径≤2cm）及脑室内出血、脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位。
1.3纳入标准
（1）符合以上诊断标准的DAI病人；（2）伤后6小时内入院；（3）无严重复合伤；（4）无高血压、糖尿病等慢性疾病，无肝肾功能损害；（5）不合并有颅内大血肿。
1.4治疗方法
监测组病人均在伤后12小时内行侧脑室穿刺ICP探头置入并脑脊液外引流术，采用美国codman公司生产的多参数ICP监护仪，将ICP探头安置在侧脑室前角，放置7-14天，根据监测数据调整脑脊液引流及甘露醇使用频次（ICP监测标准为：正常：5-15 mmHg；轻度增高：16-20mmHg；中度增高：21-40mmHg；重度增高：>40mmHg）[3]。无监测组根据病人意识状态、生命体征及影像学资料的变化估计ICP增高程度调整甘露醇用量。两组均常规使用营养神经，防治并发症等基础治疗。
1.5 统计学方法 所有资料进行正态性检验，用SPSS17.0统计分析软件包进行处理，计量资料采用表示，多组均数组间比较采用单因素方差分析，方差齐时采用LSD法，方差不齐时采用Tamhane’T2法。等级资料采用秩和检验。显著性水准P=0.05。
2.结果
2.1 治疗3周后两组GCS评分比较
治疗3周后监测组GCS 评分为（11.82±2.72） 分，无监测组为（8.12±2.50）分。两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组病人治疗前后GCS评分比较（x+s）
注：与无监测组比较，a P>0.05；b P<0.05。
2.2 两组甘露醇使用天数及总剂量比较
治疗3周后监测组甘露醇应用总量及使用天数较无监测组少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组病人甘露醇应用天数及总剂量比较（x+s）
注：与无监测组比较，a P<0.05。
3.讨论
中、重型DAI病人脑损伤严重、广泛，伤后长时间昏迷，临床上尚无统一有效的治疗措施。目前对DAI病人的救治主要采取降低ICP、营养神经、促醒、防治并发症等综合措施，而及时有效的控制颅内高压、减轻继发性脑损害被认为是救治的关键环节。然而临床对于如何准确了解ICP水平和脱水药的应用、开颅手术时机的把握一直缺乏统一的标准，以往常规对颅内高压的判断主要依据病人的神志、瞳孔、生命体征、影像学资料等，并常规、盲目地使用脱水药物，且大部分病人在出现瞳孔散大、Cushing反应等脑疝表现后才发现病情恶化，从而延误了最佳救治时机，导致预后不良。
本研究发现，对中、重型DAI病人伤后行侧脑室外引流并ICP监护，能早期、准确的监测ICP的变化，为及时有效地降颅压提供了合理用药、合理手术的科学依据，从而减少了脱水剂的使用，减少了并发症的发生，改善了病人预后。本研究显示，未监测组病人只能常规或凭经验给药，甘露醇的使用剂量和时间几乎是监测组的2倍。而脱水药物的盲目过度使用可导致肾功能损害、电解质紊乱等一系列并发症，有文献报道[4]临床上常使用甘露醇来降低颅内压致肾功能损害可高达20%，且此类损害一旦发生，治疗非常棘手，病死率甚高，是影响患者预后的重要因素。本研究发现在治疗3周后监测组病人GCS评分明显高于未监测组，说明伤后初期是影响DAI病人预后的关键时期，因此在伤后初期对DAI病人实施ICP监测，采取有效的降颅压措施最大限度的减轻继发性脑损害，对改善病人预后至关重要，具有重要的临床推广价值。
参考文献：
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：68.
[2] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，2010：703.
[3] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：69.
[4] 陈光明，项竞荷，王晓慧.甘露醇在颅内高压脱水治疗中致急性肾功能损害的临床析[J].浙江临床医学，2012，14（6）：686—687.
关键词：侧脑室外引流术；颅内压监测；弥漫性轴索损伤
DAI属原发性脑损伤，是颅脑损伤病人致残甚至死亡的重要原因，而颅内高压所致的继发性脑损害DAI病人预后不良的最主要原因，因此及时有效的控制颅内高压是治疗DAI的关键。近年来，ICP监测以“初期预警系统”的形式应用于临床，方法简便，准确性高，被称为现代颅高压诊断的金标准[1]。然而目前国内对有创ICP监测主要用于颅脑外伤及脑出血病人开颅血肿清除术后，对于行保守治疗的颅脑外伤病人特别是颅内无明显血肿的DAI病人应用甚少。本文总结2011年6月—2014年6月我科重症监护室收治的82例中、重型TBI病人，将其中42例应用ICP监测与同期40例未使用ICP监测的病人进行比较，发现ICP监测并脑脊液外引流在DAI病人的救治中取得了很好的疗效。
1. 资料与方法
1.1一般资料
ICP监测组42例：男28例，女14例，年龄（48.29±5.72）岁，入院时GCS评分为（5.36±1.62）分。无监测组40例：男26例，女14例，年龄（47.93±5.68）岁，入院时GCS评分为（5.58±1.54）分。两组病例性别、年龄、入院GCS评分差异无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准[2]
（1）头部有加速性损伤病史；（2）伤后立即昏迷、躁动不安，持续时间长；（3）无明确神经系统定位体征；（4）CT扫描或MRI证实大脑皮质和髓质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶（直径≤2cm）及脑室内出血、脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位。
1.3纳入标准
（1）符合以上诊断标准的DAI病人；（2）伤后6小时内入院；（3）无严重复合伤；（4）无高血压、糖尿病等慢性疾病，无肝肾功能损害；（5）不合并有颅内大血肿。
1.4治疗方法
监测组病人均在伤后12小时内行侧脑室穿刺ICP探头置入并脑脊液外引流术，采用美国codman公司生产的多参数ICP监护仪，将ICP探头安置在侧脑室前角，放置7-14天，根据监测数据调整脑脊液引流及甘露醇使用频次（ICP监测标准为：正常：5-15 mmHg；轻度增高：16-20mmHg；中度增高：21-40mmHg；重度增高：>40mmHg）[3]。无监测组根据病人意识状态、生命体征及影像学资料的变化估计ICP增高程度调整甘露醇用量。两组均常规使用营养神经，防治并发症等基础治疗。
1.5 统计学方法 所有资料进行正态性检验，用SPSS17.0统计分析软件包进行处理，计量资料采用表示，多组均数组间比较采用单因素方差分析，方差齐时采用LSD法，方差不齐时采用Tamhane’T2法。等级资料采用秩和检验。显著性水准P=0.05。
2.结果
2.1 治疗3周后两组GCS评分比较
治疗3周后监测组GCS 评分为（11.82±2.72） 分，无监测组为（8.12±2.50）分。两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组病人治疗前后GCS评分比较（x+s）
注：与无监测组比较，a P>0.05；b P<0.05。
2.2 两组甘露醇使用天数及总剂量比较
治疗3周后监测组甘露醇应用总量及使用天数较无监测组少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组病人甘露醇应用天数及总剂量比较（x+s）
注：与无监测组比较，a P<0.05。
3.讨论
中、重型DAI病人脑损伤严重、广泛，伤后长时间昏迷，临床上尚无统一有效的治疗措施。目前对DAI病人的救治主要采取降低ICP、营养神经、促醒、防治并发症等综合措施，而及时有效的控制颅内高压、减轻继发性脑损害被认为是救治的关键环节。然而临床对于如何准确了解ICP水平和脱水药的应用、开颅手术时机的把握一直缺乏统一的标准，以往常规对颅内高压的判断主要依据病人的神志、瞳孔、生命体征、影像学资料等，并常规、盲目地使用脱水药物，且大部分病人在出现瞳孔散大、Cushing反应等脑疝表现后才发现病情恶化，从而延误了最佳救治时机，导致预后不良。
本研究发现，对中、重型DAI病人伤后行侧脑室外引流并ICP监护，能早期、准确的监测ICP的变化，为及时有效地降颅压提供了合理用药、合理手术的科学依据，从而减少了脱水剂的使用，减少了并发症的发生，改善了病人预后。本研究显示，未监测组病人只能常规或凭经验给药，甘露醇的使用剂量和时间几乎是监测组的2倍。而脱水药物的盲目过度使用可导致肾功能损害、电解质紊乱等一系列并发症，有文献报道[4]临床上常使用甘露醇来降低颅内压致肾功能损害可高达20%，且此类损害一旦发生，治疗非常棘手，病死率甚高，是影响患者预后的重要因素。本研究发现在治疗3周后监测组病人GCS评分明显高于未监测组，说明伤后初期是影响DAI病人预后的关键时期，因此在伤后初期对DAI病人实施ICP监测，采取有效的降颅压措施最大限度的减轻继发性脑损害，对改善病人预后至关重要，具有重要的临床推广价值。
参考文献：
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：68.
[2] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，2010：703.
[3] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：69.
[4] 陈光明，项竞荷，王晓慧.甘露醇在颅内高压脱水治疗中致急性肾功能损害的临床析[J].浙江临床医学，2012，14（6）：686—687.