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【摘要】 目的：探讨前瞻性管理在手足口病护理中的应用效果。方法： 选择2010年6月-2011年5月在本科住院的重症手足口患儿100例为对照组，采用常规护理管理；2011年6月-2012年6月在本科治疗的110例重症手足口患儿为观察组，在常规护理基础上采取前瞻性管理，比较两组患儿的治疗效果及家属满意度。结果：观察组患儿抢救成功率为96.4%，对照组为89.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患儿家属满意度为92.0%，对照组为80.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：前瞻性管理在手足口病流行期间，提高了护士对手足口病抢救护理的整体水平，可明显提高患儿的抢救成功率，取得很好的治疗效果。
【关键词】 手足口病； 重症； 前瞻性管理； 效果
手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病，以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。以发热、手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹为主要症状。少数重症患者可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等[1]。少数患者病情短时间内迅速恶化，发生肺水肿、肺出血以及循环功能障碍乃至循环功能衰竭等严重并发症，病死率较高[2]。因此，对手足口病进行前瞻性管理，早期发现患者的病情变化，及时转至抢救房，及时进行抢救治疗是提高抢救成功率的关键。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年6月至2012年6月共收治手足口病800例，男510例，女290例，年龄5个月～8岁，入院诊断均符合《手足口病诊疗指南2010年版》的诊断标准。诊断为重症手足口患儿210例，其中2010年6月-2011年5月重症手足口患儿100例，年龄1～4岁，呼吸机辅助治疗20例，死于肺出血的4例，自动出院2例，60例发生循环功能障碍，38例出现中枢神经系统损害，5例患儿出院时有后遗症，需要康复治疗；2011年6月-2012年5月重症手足口患儿110例，年龄7月～6岁，呼吸机辅助治疗30例，死于肺出血的1例，自动出院1例，62例发生循环功能障碍，50例出现中枢神经系统损害，2例患儿出院时有后遗症，需要康复治疗；其他患儿均康复出院。将2010年6月-2011年5月重症手足口患儿100例作为对照组；2011年6月-2012年5月收治的重症手足口患儿110例作为观察组。两组性别年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患儿入院后安排在不同的病房，按常规护理管理；观察组患儿进行前瞻性管理，以提高护士护理抢救手足口病的整体水平。
1.2.1 环境 科内核心小组根据手足口病流行情况定好几间病房作为危重手足口抢救病房，入院患儿均先由总住院医生或科主任评估患儿病情后安排床位，如患儿出现精神差、惊跳、呕吐、四肢抖动等神经系统损害或四肢冰凉、皮肤出现花斑等循环障碍以及患儿体温持续高热、血压高或低等都为重症即放在抢救房。普通病房的患儿病情如有以上变化，马上转入抢救房，以方便抢救。抢救房的患儿病情好转后，即转入普通病房。
1.2.2 人员 （1）患儿：根据病情不同，安排在不同的病房；（2）护士：手足口抢救病房由经过培训，小儿静脉技术好、病情观察细心、责任心强、沟通能力强的组长负责，新入院的或病情变化的患儿不管医生有没有开医嘱，都要第一时间给予建立2条以上的静脉通道。
1.2.3 物品 （1）仪器：由固定的人员管仪器、设备如呼吸机、吸痰机等；（2）一次性物品：气管插管、胃管、留置针等保持在备用状态；（3）药物：手足口病抢救药物：甲基强的松、力月西、丙泊酚、多巴胺、多巴酚丁胺等药申请作为科内的基数药品，以保证及时用药。并设立手足口病抢救仪器、药物、一次性物品的清点本子，每班清点，保证在备用状态。
1.2.4 培训、病情观察及持续改进 理论培训：全体护士参与培训及考核，主要内容为《手足口病诊疗指南2008年版》及《手足口病诊疗指南2010年版》，重点考核内容是如何早期识别重症手足口病与危重症手足口病以及如何处理等，对新入科的护士加强培训的力度。静脉注射、抽血能力的培训：请儿科护士长讲课（扰动脉抽血）；请科内静脉注射技术的护士传授技术，并加强训练。并规定所有手足口病患儿入院后马上给予留置静脉留置针，危重患儿留置两条或三条管道，以防病情变化时立即得到救治。病情观察及护理重点：由于引起HFMD的肠道病毒具有侵害脑和心脏的特性，因此生命体征监测及病情观察特别重要[3]。（1）注意神经系统表现：如发现患儿精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，马上报告医生，并按医嘱处理。（2）持续高热：持续高热可加重中枢系统的损伤，导致患儿频繁抽搐，增加了氧耗，单一的降温措施往往难以奏效[4]。如体温（腋温）大于39 ℃，持续不退时，要马上给予物理降温如戴冰帽、冰敷、温水擦浴、垫上水垫（两个交替使用），并按医嘱使用甲基强的松或丙球，尽量不用药物降温或酒精擦浴，以免发生末梢循环不良。（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30～40次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。此时立即给予吸氧，准备好呼吸机以备抢救使用。（4）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140～150次/min，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 s）。立即报告医生，做好抢救准备，遵医嘱使用多巴胺等升压、改善微循环的药物。此时不能用水垫，给予热水袋保暖，防烫伤。（5）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3 mmol/L。所有手足口患儿入院后常规测血糖，如血糖高按医嘱检测血糖的变化。（6）重点药物的使用：甘露醇、甲基强的松、丙球，医生开出医嘱后，护士马上执行，不可怠慢，以防拖延病情，使用甘露醇时要在30 min内滴完，严格按医嘱时间执行。人人知晓此类药物的重要性。血管活性药物如多巴胺，严格执行双人核对，用注射泵控制，注射器及延长管标识好药名、速度、时间、执行者名字，防药物外渗，密切观察药物作用及副作用，并严格执行床边交接班。（7）上呼吸机患儿需要镇静，常用力月西、丙泊酚等，主要观察患儿的镇静情况，如患儿烦躁，表示药物量不够或静脉通道堵塞或外渗；如患儿反应很差，有可能镇静过度，要及时与医生沟通，及时处理，以防患儿烦躁时发生意外拔管等。上呼吸机管道护理：记录好气管插管的长度，保持管道的固定通畅，防脱管。保持呼吸道的通畅，定时吸痰，吸痰时注意无菌操作。肺出血病例或使用较高PEEP的患儿则不需要进行降低气道内压的常规气道内吸引，无明确气道阻塞的临床指征时不要施行气道内吸引，如要吸痰最好使用密闭性吸痰[5]。持续改进：充分发挥全体护士的潜力及聪明才智，科内发现手足口病护理中存在问题或不良事件时，全体护士进行RCA分析，提出整改措施，进行整改，在护理手足口病过程避免了不少的安全隐患。 1.3 2 结果
观察组患儿抢救成功率为96.4%，对照组为89.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。抢救成功率=痊愈例数/总例数。见表1。观察组患儿家属满意度为92.0%，对照组为80.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
2008年以来本市手足口病疫情重，本院为预防儿科患儿院内感染。所有手足口病收治在感染科。面对大批的手足口病患儿，特别是危重症的患儿年龄小，变化快，病情凶险，临床处理困难，这使很少接触小儿的全体医务人员手足无措[6]。但为了所有手足口病患儿的健康，科内核心小组进行讨论，在手足口病流行期间采取前瞻性管理，得到满意的效果。因手足口病流行时，危重病例多，疾病发展的前2～5 d为急性期，病情变化快，可在短时间内出现中枢神经系统的损害，如不及时治疗，由于中枢神经系统的损害而导致肺水肿、肺出血，即神经源性肺水肿，而神经源性肺水肿、肺出血是手足口病死亡的主要原因[7]。因此，本科所有医务人员提高对手足口病的重视度，进行全员的培训，使每位医务人员能早期识别危重患儿，及时进行抢救处理。前瞻性管理的优点如下：（1）轻重病房分开，使值班护士能有重点的护理观察患儿，是建立护理安全的重要保障[8]。（2）手足口病抢救物资的储备是抢救成功的前提。（3）手足口病变化快，病情观察和危重患儿的及时处理是抢救成功的关键。（4）医务人员的抢救技术及护士的静脉注射、抽血技术是抢救成功重点。护理人员通过正规培训考核，专业能力准入，具备熟练的护理技能，在进行各项护理工作时动作轻柔准确，静脉穿刺做到一针见血，留置一次性浅静脉留置针减少穿刺次数，可提高抢救率，因此加强培训是重点[9]。（5）持续改进是避免护理安全隐患的重要举措，平时护理工作中发现的安全隐患事件，全体护士集中讨论，如何避免，如何改进，使护士在工作中集中精神，有效地避免不良事件的发生，更好地做好手足口病的抢救护理。护理人员是重症手足口病患儿的直接护理者，能够掌握患儿的第一手资料，协助医生及时识别重症病例的早期征象以提高对病情进展的预见性和及早采取预见性干预措施[10-11]。因此，前瞻性管理是提高手足口病抢救治疗成功的有力保证，可操作性强，值得临床借鉴。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.手足口诊疗指南2010年版[S].中华人民共和国卫生部，2010.
[2]任晓旭.重症手足口病循环障碍的识别与救治[J].中国小儿急救医学，2011，18（1）：14-17.
[3]李兰娟.手足口病[M].杭州：浙江科学技术出版社，2008：89-94.
[4]马洁葵，李绮慈.重症手足口病患儿并发神经源性肺水肿的高危因素分析及护理[J].护理学报，2013，20（4B）：45-47.
[5]陶建平.重症手足口病机械通气策略[J].中国实用儿科杂志，2010，34（8）：735-736.
[6]许惠敏，张曦，李玉萍，等.重症手足口病心脏超声结果分析[J].中国医学创新，2013，10（12）：73-74.
[7]刘田宇.重症手足口病并中枢神经系统损害的护理[J].国际护理学杂志，2011，30（2）：194-195.
[8]韩梅.疑难危重患者的护理[J].吉林医学，2012，33（6）：1298-1299.
[9]张玉霞，罗金梅，杜焕章.心理干预对重症手足口患儿康复和家属心理状态的影响[J].中外医学研究，2013，21（11）：102-103.
[10]马洁葵，李绮慈.重症手足口病患儿并发神经源性肺水肿的高危因素分析及护理[J].护理学报，2013，20（4B）：45-47.
[11]孙泉根，夏劲松.重症手足口病的预警指标研究[J].中国当代医药，2010，17（9）：157-161.
（收稿日期：2014-01-09） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 手足口病； 重症； 前瞻性管理； 效果
手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病，以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。以发热、手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹为主要症状。少数重症患者可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等[1]。少数患者病情短时间内迅速恶化，发生肺水肿、肺出血以及循环功能障碍乃至循环功能衰竭等严重并发症，病死率较高[2]。因此，对手足口病进行前瞻性管理，早期发现患者的病情变化，及时转至抢救房，及时进行抢救治疗是提高抢救成功率的关键。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年6月至2012年6月共收治手足口病800例，男510例，女290例，年龄5个月～8岁，入院诊断均符合《手足口病诊疗指南2010年版》的诊断标准。诊断为重症手足口患儿210例，其中2010年6月-2011年5月重症手足口患儿100例，年龄1～4岁，呼吸机辅助治疗20例，死于肺出血的4例，自动出院2例，60例发生循环功能障碍，38例出现中枢神经系统损害，5例患儿出院时有后遗症，需要康复治疗；2011年6月-2012年5月重症手足口患儿110例，年龄7月～6岁，呼吸机辅助治疗30例，死于肺出血的1例，自动出院1例，62例发生循环功能障碍，50例出现中枢神经系统损害，2例患儿出院时有后遗症，需要康复治疗；其他患儿均康复出院。将2010年6月-2011年5月重症手足口患儿100例作为对照组；2011年6月-2012年5月收治的重症手足口患儿110例作为观察组。两组性别年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患儿入院后安排在不同的病房，按常规护理管理；观察组患儿进行前瞻性管理，以提高护士护理抢救手足口病的整体水平。
1.2.1 环境 科内核心小组根据手足口病流行情况定好几间病房作为危重手足口抢救病房，入院患儿均先由总住院医生或科主任评估患儿病情后安排床位，如患儿出现精神差、惊跳、呕吐、四肢抖动等神经系统损害或四肢冰凉、皮肤出现花斑等循环障碍以及患儿体温持续高热、血压高或低等都为重症即放在抢救房。普通病房的患儿病情如有以上变化，马上转入抢救房，以方便抢救。抢救房的患儿病情好转后，即转入普通病房。
1.2.2 人员 （1）患儿：根据病情不同，安排在不同的病房；（2）护士：手足口抢救病房由经过培训，小儿静脉技术好、病情观察细心、责任心强、沟通能力强的组长负责，新入院的或病情变化的患儿不管医生有没有开医嘱，都要第一时间给予建立2条以上的静脉通道。
1.2.3 物品 （1）仪器：由固定的人员管仪器、设备如呼吸机、吸痰机等；（2）一次性物品：气管插管、胃管、留置针等保持在备用状态；（3）药物：手足口病抢救药物：甲基强的松、力月西、丙泊酚、多巴胺、多巴酚丁胺等药申请作为科内的基数药品，以保证及时用药。并设立手足口病抢救仪器、药物、一次性物品的清点本子，每班清点，保证在备用状态。
1.2.4 培训、病情观察及持续改进 理论培训：全体护士参与培训及考核，主要内容为《手足口病诊疗指南2008年版》及《手足口病诊疗指南2010年版》，重点考核内容是如何早期识别重症手足口病与危重症手足口病以及如何处理等，对新入科的护士加强培训的力度。静脉注射、抽血能力的培训：请儿科护士长讲课（扰动脉抽血）；请科内静脉注射技术的护士传授技术，并加强训练。并规定所有手足口病患儿入院后马上给予留置静脉留置针，危重患儿留置两条或三条管道，以防病情变化时立即得到救治。病情观察及护理重点：由于引起HFMD的肠道病毒具有侵害脑和心脏的特性，因此生命体征监测及病情观察特别重要[3]。（1）注意神经系统表现：如发现患儿精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，马上报告医生，并按医嘱处理。（2）持续高热：持续高热可加重中枢系统的损伤，导致患儿频繁抽搐，增加了氧耗，单一的降温措施往往难以奏效[4]。如体温（腋温）大于39 ℃，持续不退时，要马上给予物理降温如戴冰帽、冰敷、温水擦浴、垫上水垫（两个交替使用），并按医嘱使用甲基强的松或丙球，尽量不用药物降温或酒精擦浴，以免发生末梢循环不良。（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30～40次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。此时立即给予吸氧，准备好呼吸机以备抢救使用。（4）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140～150次/min，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 s）。立即报告医生，做好抢救准备，遵医嘱使用多巴胺等升压、改善微循环的药物。此时不能用水垫，给予热水袋保暖，防烫伤。（5）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3 mmol/L。所有手足口患儿入院后常规测血糖，如血糖高按医嘱检测血糖的变化。（6）重点药物的使用：甘露醇、甲基强的松、丙球，医生开出医嘱后，护士马上执行，不可怠慢，以防拖延病情，使用甘露醇时要在30 min内滴完，严格按医嘱时间执行。人人知晓此类药物的重要性。血管活性药物如多巴胺，严格执行双人核对，用注射泵控制，注射器及延长管标识好药名、速度、时间、执行者名字，防药物外渗，密切观察药物作用及副作用，并严格执行床边交接班。（7）上呼吸机患儿需要镇静，常用力月西、丙泊酚等，主要观察患儿的镇静情况，如患儿烦躁，表示药物量不够或静脉通道堵塞或外渗；如患儿反应很差，有可能镇静过度，要及时与医生沟通，及时处理，以防患儿烦躁时发生意外拔管等。上呼吸机管道护理：记录好气管插管的长度，保持管道的固定通畅，防脱管。保持呼吸道的通畅，定时吸痰，吸痰时注意无菌操作。肺出血病例或使用较高PEEP的患儿则不需要进行降低气道内压的常规气道内吸引，无明确气道阻塞的临床指征时不要施行气道内吸引，如要吸痰最好使用密闭性吸痰[5]。持续改进：充分发挥全体护士的潜力及聪明才智，科内发现手足口病护理中存在问题或不良事件时，全体护士进行RCA分析，提出整改措施，进行整改，在护理手足口病过程避免了不少的安全隐患。 1.3 2 结果
观察组患儿抢救成功率为96.4%，对照组为89.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。抢救成功率=痊愈例数/总例数。见表1。观察组患儿家属满意度为92.0%，对照组为80.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
2008年以来本市手足口病疫情重，本院为预防儿科患儿院内感染。所有手足口病收治在感染科。面对大批的手足口病患儿，特别是危重症的患儿年龄小，变化快，病情凶险，临床处理困难，这使很少接触小儿的全体医务人员手足无措[6]。但为了所有手足口病患儿的健康，科内核心小组进行讨论，在手足口病流行期间采取前瞻性管理，得到满意的效果。因手足口病流行时，危重病例多，疾病发展的前2～5 d为急性期，病情变化快，可在短时间内出现中枢神经系统的损害，如不及时治疗，由于中枢神经系统的损害而导致肺水肿、肺出血，即神经源性肺水肿，而神经源性肺水肿、肺出血是手足口病死亡的主要原因[7]。因此，本科所有医务人员提高对手足口病的重视度，进行全员的培训，使每位医务人员能早期识别危重患儿，及时进行抢救处理。前瞻性管理的优点如下：（1）轻重病房分开，使值班护士能有重点的护理观察患儿，是建立护理安全的重要保障[8]。（2）手足口病抢救物资的储备是抢救成功的前提。（3）手足口病变化快，病情观察和危重患儿的及时处理是抢救成功的关键。（4）医务人员的抢救技术及护士的静脉注射、抽血技术是抢救成功重点。护理人员通过正规培训考核，专业能力准入，具备熟练的护理技能，在进行各项护理工作时动作轻柔准确，静脉穿刺做到一针见血，留置一次性浅静脉留置针减少穿刺次数，可提高抢救率，因此加强培训是重点[9]。（5）持续改进是避免护理安全隐患的重要举措，平时护理工作中发现的安全隐患事件，全体护士集中讨论，如何避免，如何改进，使护士在工作中集中精神，有效地避免不良事件的发生，更好地做好手足口病的抢救护理。护理人员是重症手足口病患儿的直接护理者，能够掌握患儿的第一手资料，协助医生及时识别重症病例的早期征象以提高对病情进展的预见性和及早采取预见性干预措施[10-11]。因此，前瞻性管理是提高手足口病抢救治疗成功的有力保证，可操作性强，值得临床借鉴。
参考文献
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[4]马洁葵，李绮慈.重症手足口病患儿并发神经源性肺水肿的高危因素分析及护理[J].护理学报，2013，20（4B）：45-47.
[5]陶建平.重症手足口病机械通气策略[J].中国实用儿科杂志，2010，34（8）：735-736.
[6]许惠敏，张曦，李玉萍，等.重症手足口病心脏超声结果分析[J].中国医学创新，2013，10（12）：73-74.
[7]刘田宇.重症手足口病并中枢神经系统损害的护理[J].国际护理学杂志，2011，30（2）：194-195.
[8]韩梅.疑难危重患者的护理[J].吉林医学，2012，33（6）：1298-1299.
[9]张玉霞，罗金梅，杜焕章.心理干预对重症手足口患儿康复和家属心理状态的影响[J].中外医学研究，2013，21（11）：102-103.
[10]马洁葵，李绮慈.重症手足口病患儿并发神经源性肺水肿的高危因素分析及护理[J].护理学报，2013，20（4B）：45-47.
[11]孙泉根，夏劲松.重症手足口病的预警指标研究[J].中国当代医药，2010，17（9）：157-161.
（收稿日期：2014-01-09） （本文编辑：黄新珍）