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【摘要】 目的：对宫颈细胞学诊断TBS（The Bethesda System for reporting cervical cytology）分类中非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell，ASC）的结局的分析，提高对TBS分类中ASC诊断的认识， 以及ASC及时明确诊断的意义。方法：回顾性分析TCT标本中的1346例有明确病理诊断的ASC患者的临床资料，所有患者均在行阴道镜下多点位宫颈活检病理诊断。结果：1346例ASC患者中，836例为良性反应性改变，占62.10%（836/1346）；247例为CINⅠ级，占18.31%（247/1346）；263例为CINⅡ级以上，占19.53%（263/1346）。结论：对宫颈细胞学TBS分类中ASC的诊断，应提高认识，及时明确诊断，防止漏诊或过度治疗。
【关键词】 非典型鳞状细胞； TBS； 病理诊断； 宫颈上皮内瘤变
宫颈癌作为妇产科常见恶性肿瘤疾病，好发于各阶段育龄期妇女，发病率及死亡率仅分别次于乳腺癌和肺癌[1-2]。我国宫颈癌的发生率呈上升趋势[3]，目前宫颈细胞学检查仍是筛查宫颈癌和癌前病变最重要的方法，诊断采用国际通用的TBS报告系统，其中非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell，ASC），分为两个类别ASC-US和ASC-H，ASC异常报告中以ASC-US最为常见。临床虽然有异常宫颈细胞学处理的共识指南，但在临床工作中仍有许多实际情况。临床医师对ASC的处理存在分歧，异常宫颈细胞学处理的共识指南，具有重要的指导作用。本文回顾性地分析了本院门诊宫颈细胞学诊断为ASC的患者，并经过阴道镜多点取材后宫颈活检病理结果齐全的1346例患者，共同探讨如何有效的处理ASC。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年5月-2012年1月本院门诊就诊的已婚妇女中宫颈细胞学诊断为ASC的患者，且经过阴道镜多点取材，同时有宫颈组织学病理结果，共1346例，均为资料齐全者。患者年龄19～67岁，平均42.3岁；其中25岁到45岁占75.48%（1016/1346）。
1.2 制片技术 在宫颈细胞学筛查后，组织学诊断与细胞学对照时，大多数细胞学制片方法，采用液基细胞制片在符合率上明显高于传统涂片法[4]。TCT检查在宫颈异常病变的检出率与标本满意度中均明显高于巴氏涂片，与病理活检检出阳性符合率高于巴氏涂片，TCT有效提高了对宫颈早期病变特别是宫颈癌的检出率，可作为宫颈癌诊断的首选筛查方法[5]。因此，筛除了传统涂片的病例，本组均采用的是薄层制片细胞学检查TCT（ThinPrepcy-tologictest），即新柏氏2000全自动制片机系统程序化处理。染色方法：采用巴氏染色法。
1.3 取材 取材时用液基（liquidbased）方法，即将刷子插入宫颈，同时收集子宫颈阴道部和宫颈管内标本，置入含固定液小瓶中。
1.4 宫颈细胞学报告方式 采用国际通用的宫颈细胞描述性诊断，即TBS（The Bethesda System for reporting cervical cytology）报告系统。
1.5 阴道镜检查 全面观察宫颈鳞状上皮及宫颈移行带区，通过醋酸及碘试验，选择病变较重的部位多点取材，并做活检。
2 结果
1346例ASC患者中，836例为良性反应性改变，占62.10%（836/1346）；247例为CINⅠ级，占18.31%（247/1346）；263例为CINⅡ级以上，占19.53%（263/1346）。1346例ASC患者中，1217例合并阴道炎，其中，白细胞增多的占31.66%；单纯细菌性阴道炎感染的占61.20%；细菌性阴道炎合并滴虫性阴道炎占3.14%；念珠菌性阴道炎占1.20%；正常阴道环境的只占2.8%。
3 讨论
3.1 ASC的临床意义 ASC是宫颈细胞学TBS报告方式中检查结果的一项报告，宫颈脱落细胞病理学，不是最终的诊断，所以需要进一步检查。在十几年应用中，“TBS”报告方式已经过两次重要修订，逐步得到完善，并已在世界范围应用。ASC（非典型鳞状细胞）是宫颈细胞学诊断中，既有不正常的表现，也具有不能确认恶性病变的特点，本院在TCT制片检查中ASC占3.28%（1346/41 011），低于国内报道的1713例涂片中检查出不典型鳞状细胞（ASCUS）98例（5.44%）的2.16%[6]。
3.2 ASC的活检病理对照 （1）本组CINⅡ级以上为19.53%；良性反应性改变，占62.10%，与国内报道中的159例ASC-US患者的阴道镜活检病理结果为CIN Ⅱ、CIN Ⅲ占13.21%（21/159），子宫颈炎症114例，占73.58%相接近，但高于国外文献报道5.30%～11.00%的ASC-US为高度癌前病变[7-8]。（2）在宫颈细胞学诊断与宫颈活检病理诊断的对比中，宫颈细胞学诊断ASC是差别最大的一组，从良性反应性改变到晚期宫颈癌，由于晚期宫颈癌大多合并感染，中、晚期宫颈癌宫颈细胞学检查的符合率仅为25.35%，漏诊率为8.45%[9]。有些TCT片子中白细胞多，上皮细胞也不少，单单凭着一点点蛛丝马迹放到了ASC中，有的甚至漏诊。
3.3 ASC与阴道镜 宫颈细胞学诊断TBS分类，是一种筛查性的诊断，最主要的目的是要发现早期病变，阴道镜检查也是诊断宫颈癌的常用技术，它可以辅助诊断子宫颈早期癌变，在辨别肿瘤与炎症方面有一定的价值。在一些细胞学诊断ASC中，提示少量异常细胞，阴道镜下取材，可以弥补细胞脱落学的缺点，镜下对可疑点取材，提高了病理诊断的确诊率。在本组1346例患者中，宫颈活检病理为CINⅠ级，占18.31%，仍占很大比例，由于病变部位不易取材或其他种种原因，导致了宫颈细胞学诊断为ASC。所以，对ASC的患者应予以足够的重视，应及时联合阴道镜检查，必要时行LEEP术，LEEP刀切除宫颈上皮内瘤变具有操作简单、安全等优势，易取得患者认同[10]，以达到早发现的目的。 3.4 ASC与阴道环境 阴道是一个开放的、温暖的、湿润的环境，这样的环境很容易滋生各种细菌。在妇科门诊就诊的患者中，因白带增多外阴瘙痒就医者居多，据报道乳酸杆菌、白细胞、细菌性阴道炎（BV）、念珠菌性阴道炎（VVC）、滴虫性阴道炎（TV） ，阴道炎五联检测法的阳性率为75.00%、87.98%、33.14%、25.97%、23.06%[11]，在宫颈细胞学诊断为ASC的病例中71.3%的患者就诊的原因是阴道不适。本组1346例ASC患者中，1217例合并阴道炎，其中，白细胞增多的占31.66%；单纯细菌性阴道炎感染的占61.20%；细菌性阴道炎合并滴虫性阴道炎占3.14%；念珠菌性阴道炎占1.20%；正常阴道环境的只占2.8%。滴虫性阴道炎患者的宫颈涂片可以出现核异质，虽然这些细胞学的改变可以逆转，但是仍然应当积极治疗；细菌性阴道病的代谢产物有胺及亚硝基胺，这些都有致癌作用 ，细菌性阴道病患者的阴道分泌物中含磷的浓度较高，它可以增加人乳头状瘤病毒的感染，一些细菌性阴道病的患者无明显的自觉症状，主要留意阴道分泌物是否有鱼腥味，发现异常及时就诊。引起各种阴道炎的原因，除了外部感染就是内部菌群失衡造成的，滥用抗生素也是目前阴道炎患者增多的一个主要因素。
3.5 ASC与年龄 1346例ASC患者中，年龄最小的19岁，最大的67岁，其中25岁到45岁占75.48%（1016/1346），与报道的30～39岁异常涂片最高69例（38.36%），其次是40～49岁年龄段54例（29.83%）[13]，她们处于性活跃期，患宫颈癌及宫颈癌癌前病变的几率还是远高于绝经期妇，也是阴道炎的高发人群，因此，对于来妇科门诊就诊的患者宫颈细胞学作为一项常规筛查是非常必要的。
3.6 患者来源不同 发展中国家宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，其原因是由于宫颈癌筛查的不完善。因此，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍[14]，在发达国家，他们的社区管理很完善，每个人都能有很好的健康管理，自然宫颈癌的发生率明显地下降了，虽然做了大量宫颈癌的筛查，但辐射面还是很小。还有，患者健康体检意识不强，在门诊98%的患者是在看妇科其他疾病时得到的宫颈细胞学筛查，对这种无自觉症状、无痛苦的疾病，患者的依从性不强，另外，她们往往来自于乡村，不易多次复查。国内报道液基细胞学检查（LCT）、人乳头瘤状病毒（HPV-DNA）检测及两种联合检测，几乎可以筛查出所有的CINⅡ以上的病变，敏感性高达99%。因此，一旦宫颈细胞学诊断为ASC以上的，都建议联合做阴道镜及HPV进一步检查，以便及时确诊。细菌性阴道病、宫颈上皮内瘤样病变以及生殖道人乳头状瘤病毒感染有相同的流行病学特征，临床医生对ASC-US患者给予足够重视，建议以HPV检测和分流作为首选处理方法。同时应主要考虑个体差异和诊疗HPV联合应用，以提高宫颈癌的诊断率，以早期治疗疾病，提高治疗效果。
参考文献
[1]张红薇.宫颈癌及癌前病变经阴道彩色多普勒超声检查分析[J].实用医技杂志，2011，l8（8）：814-815.
[2]闫敬泽.年轻妇女宫颈癌31例临床病理分析[J].实用医技杂志，2010，17（4）：377.
[3]赵同香，邓小虹，韩历丽，等.宫颈癌筛查工作评价指标探讨[J].中国妇幼保健，2012，35（11）：14-15.
[4]钟双飞，徐梅.岱山海岛妇女宫颈癌筛查方法探讨[J].中国妇幼保健，2013，36（2）：1-2.
[5]杨玉杰.液基细胞学检查对宫颈癌筛查的临床分析[J].中外医疗，2012，10（20）：9-10.
[6]刘安杏，张建，孙保代，等.液基超薄细胞技术及TBS系统检测1713例宫颈涂片的临床分析[J].中国医学创新，2011，8（1）：14-15.
[7]黄川英.液基细胞学与人乳头瘤状病毒联合检测分析对宫颈癌筛查的临床价值[J].中外医学研究，2011，8（35）：12-16.
[8] Morinc，Bairatil，Bouchard C，et al.Cytologic predictors of cervical intraepithelial neoplasia in women with an ASC-US Pap smear[J].Acta Cytol，2000，44（4）：576-580.
[9]赖炜玲，李瑞芳，杨改珍.98例宫颈癌的细胞学结果分析[J].中国医学创新，2012，9（27）：72.
[10]施帆.宫颈LEEP术对宫颈上皮瘤变的疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（7）：130-131.
[11]杨杰，张连胜，郭瑞静.阴道分泌物显微镜镜检法与阴道炎五联检测法的方法学比较分析[J].中国医学创新，2013，10（2）：113-114.
[12]邓雅静，胡杰，杜琳.应用阴道镜筛查宫颈癌前病变的临床分析[J].中国医学创新，2013，10（12）：116-117.
[12]陈乐真.妇产科诊断病理学[M].北京：人民军医出版社，2002：116.
[13]王金华，宋光耀，刘英霞.意义不明的非典型鳞状细胞的临床意义及处理方法探讨[J].中外医疗，2013，32（10）：4-7.
[14]钟锴娜.DNA定量分析在宫颈癌早期筛查中的应用价值[J].中国医学创新，2013，10（4）：151-152.
（收稿日期：2014-01-23） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 非典型鳞状细胞； TBS； 病理诊断； 宫颈上皮内瘤变
宫颈癌作为妇产科常见恶性肿瘤疾病，好发于各阶段育龄期妇女，发病率及死亡率仅分别次于乳腺癌和肺癌[1-2]。我国宫颈癌的发生率呈上升趋势[3]，目前宫颈细胞学检查仍是筛查宫颈癌和癌前病变最重要的方法，诊断采用国际通用的TBS报告系统，其中非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell，ASC），分为两个类别ASC-US和ASC-H，ASC异常报告中以ASC-US最为常见。临床虽然有异常宫颈细胞学处理的共识指南，但在临床工作中仍有许多实际情况。临床医师对ASC的处理存在分歧，异常宫颈细胞学处理的共识指南，具有重要的指导作用。本文回顾性地分析了本院门诊宫颈细胞学诊断为ASC的患者，并经过阴道镜多点取材后宫颈活检病理结果齐全的1346例患者，共同探讨如何有效的处理ASC。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年5月-2012年1月本院门诊就诊的已婚妇女中宫颈细胞学诊断为ASC的患者，且经过阴道镜多点取材，同时有宫颈组织学病理结果，共1346例，均为资料齐全者。患者年龄19～67岁，平均42.3岁；其中25岁到45岁占75.48%（1016/1346）。
1.2 制片技术 在宫颈细胞学筛查后，组织学诊断与细胞学对照时，大多数细胞学制片方法，采用液基细胞制片在符合率上明显高于传统涂片法[4]。TCT检查在宫颈异常病变的检出率与标本满意度中均明显高于巴氏涂片，与病理活检检出阳性符合率高于巴氏涂片，TCT有效提高了对宫颈早期病变特别是宫颈癌的检出率，可作为宫颈癌诊断的首选筛查方法[5]。因此，筛除了传统涂片的病例，本组均采用的是薄层制片细胞学检查TCT（ThinPrepcy-tologictest），即新柏氏2000全自动制片机系统程序化处理。染色方法：采用巴氏染色法。
1.3 取材 取材时用液基（liquidbased）方法，即将刷子插入宫颈，同时收集子宫颈阴道部和宫颈管内标本，置入含固定液小瓶中。
1.4 宫颈细胞学报告方式 采用国际通用的宫颈细胞描述性诊断，即TBS（The Bethesda System for reporting cervical cytology）报告系统。
1.5 阴道镜检查 全面观察宫颈鳞状上皮及宫颈移行带区，通过醋酸及碘试验，选择病变较重的部位多点取材，并做活检。
2 结果
1346例ASC患者中，836例为良性反应性改变，占62.10%（836/1346）；247例为CINⅠ级，占18.31%（247/1346）；263例为CINⅡ级以上，占19.53%（263/1346）。1346例ASC患者中，1217例合并阴道炎，其中，白细胞增多的占31.66%；单纯细菌性阴道炎感染的占61.20%；细菌性阴道炎合并滴虫性阴道炎占3.14%；念珠菌性阴道炎占1.20%；正常阴道环境的只占2.8%。
3 讨论
3.1 ASC的临床意义 ASC是宫颈细胞学TBS报告方式中检查结果的一项报告，宫颈脱落细胞病理学，不是最终的诊断，所以需要进一步检查。在十几年应用中，“TBS”报告方式已经过两次重要修订，逐步得到完善，并已在世界范围应用。ASC（非典型鳞状细胞）是宫颈细胞学诊断中，既有不正常的表现，也具有不能确认恶性病变的特点，本院在TCT制片检查中ASC占3.28%（1346/41 011），低于国内报道的1713例涂片中检查出不典型鳞状细胞（ASCUS）98例（5.44%）的2.16%[6]。
3.2 ASC的活检病理对照 （1）本组CINⅡ级以上为19.53%；良性反应性改变，占62.10%，与国内报道中的159例ASC-US患者的阴道镜活检病理结果为CIN Ⅱ、CIN Ⅲ占13.21%（21/159），子宫颈炎症114例，占73.58%相接近，但高于国外文献报道5.30%～11.00%的ASC-US为高度癌前病变[7-8]。（2）在宫颈细胞学诊断与宫颈活检病理诊断的对比中，宫颈细胞学诊断ASC是差别最大的一组，从良性反应性改变到晚期宫颈癌，由于晚期宫颈癌大多合并感染，中、晚期宫颈癌宫颈细胞学检查的符合率仅为25.35%，漏诊率为8.45%[9]。有些TCT片子中白细胞多，上皮细胞也不少，单单凭着一点点蛛丝马迹放到了ASC中，有的甚至漏诊。
3.3 ASC与阴道镜 宫颈细胞学诊断TBS分类，是一种筛查性的诊断，最主要的目的是要发现早期病变，阴道镜检查也是诊断宫颈癌的常用技术，它可以辅助诊断子宫颈早期癌变，在辨别肿瘤与炎症方面有一定的价值。在一些细胞学诊断ASC中，提示少量异常细胞，阴道镜下取材，可以弥补细胞脱落学的缺点，镜下对可疑点取材，提高了病理诊断的确诊率。在本组1346例患者中，宫颈活检病理为CINⅠ级，占18.31%，仍占很大比例，由于病变部位不易取材或其他种种原因，导致了宫颈细胞学诊断为ASC。所以，对ASC的患者应予以足够的重视，应及时联合阴道镜检查，必要时行LEEP术，LEEP刀切除宫颈上皮内瘤变具有操作简单、安全等优势，易取得患者认同[10]，以达到早发现的目的。 3.4 ASC与阴道环境 阴道是一个开放的、温暖的、湿润的环境，这样的环境很容易滋生各种细菌。在妇科门诊就诊的患者中，因白带增多外阴瘙痒就医者居多，据报道乳酸杆菌、白细胞、细菌性阴道炎（BV）、念珠菌性阴道炎（VVC）、滴虫性阴道炎（TV） ，阴道炎五联检测法的阳性率为75.00%、87.98%、33.14%、25.97%、23.06%[11]，在宫颈细胞学诊断为ASC的病例中71.3%的患者就诊的原因是阴道不适。本组1346例ASC患者中，1217例合并阴道炎，其中，白细胞增多的占31.66%；单纯细菌性阴道炎感染的占61.20%；细菌性阴道炎合并滴虫性阴道炎占3.14%；念珠菌性阴道炎占1.20%；正常阴道环境的只占2.8%。滴虫性阴道炎患者的宫颈涂片可以出现核异质，虽然这些细胞学的改变可以逆转，但是仍然应当积极治疗；细菌性阴道病的代谢产物有胺及亚硝基胺，这些都有致癌作用 ，细菌性阴道病患者的阴道分泌物中含磷的浓度较高，它可以增加人乳头状瘤病毒的感染，一些细菌性阴道病的患者无明显的自觉症状，主要留意阴道分泌物是否有鱼腥味，发现异常及时就诊。引起各种阴道炎的原因，除了外部感染就是内部菌群失衡造成的，滥用抗生素也是目前阴道炎患者增多的一个主要因素。
3.5 ASC与年龄 1346例ASC患者中，年龄最小的19岁，最大的67岁，其中25岁到45岁占75.48%（1016/1346），与报道的30～39岁异常涂片最高69例（38.36%），其次是40～49岁年龄段54例（29.83%）[13]，她们处于性活跃期，患宫颈癌及宫颈癌癌前病变的几率还是远高于绝经期妇，也是阴道炎的高发人群，因此，对于来妇科门诊就诊的患者宫颈细胞学作为一项常规筛查是非常必要的。
3.6 患者来源不同 发展中国家宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，其原因是由于宫颈癌筛查的不完善。因此，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍[14]，在发达国家，他们的社区管理很完善，每个人都能有很好的健康管理，自然宫颈癌的发生率明显地下降了，虽然做了大量宫颈癌的筛查，但辐射面还是很小。还有，患者健康体检意识不强，在门诊98%的患者是在看妇科其他疾病时得到的宫颈细胞学筛查，对这种无自觉症状、无痛苦的疾病，患者的依从性不强，另外，她们往往来自于乡村，不易多次复查。国内报道液基细胞学检查（LCT）、人乳头瘤状病毒（HPV-DNA）检测及两种联合检测，几乎可以筛查出所有的CINⅡ以上的病变，敏感性高达99%。因此，一旦宫颈细胞学诊断为ASC以上的，都建议联合做阴道镜及HPV进一步检查，以便及时确诊。细菌性阴道病、宫颈上皮内瘤样病变以及生殖道人乳头状瘤病毒感染有相同的流行病学特征，临床医生对ASC-US患者给予足够重视，建议以HPV检测和分流作为首选处理方法。同时应主要考虑个体差异和诊疗HPV联合应用，以提高宫颈癌的诊断率，以早期治疗疾病，提高治疗效果。
参考文献
[1]张红薇.宫颈癌及癌前病变经阴道彩色多普勒超声检查分析[J].实用医技杂志，2011，l8（8）：814-815.
[2]闫敬泽.年轻妇女宫颈癌31例临床病理分析[J].实用医技杂志，2010，17（4）：377.
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[5]杨玉杰.液基细胞学检查对宫颈癌筛查的临床分析[J].中外医疗，2012，10（20）：9-10.
[6]刘安杏，张建，孙保代，等.液基超薄细胞技术及TBS系统检测1713例宫颈涂片的临床分析[J].中国医学创新，2011，8（1）：14-15.
[7]黄川英.液基细胞学与人乳头瘤状病毒联合检测分析对宫颈癌筛查的临床价值[J].中外医学研究，2011，8（35）：12-16.
[8] Morinc，Bairatil，Bouchard C，et al.Cytologic predictors of cervical intraepithelial neoplasia in women with an ASC-US Pap smear[J].Acta Cytol，2000，44（4）：576-580.
[9]赖炜玲，李瑞芳，杨改珍.98例宫颈癌的细胞学结果分析[J].中国医学创新，2012，9（27）：72.
[10]施帆.宫颈LEEP术对宫颈上皮瘤变的疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（7）：130-131.
[11]杨杰，张连胜，郭瑞静.阴道分泌物显微镜镜检法与阴道炎五联检测法的方法学比较分析[J].中国医学创新，2013，10（2）：113-114.
[12]邓雅静，胡杰，杜琳.应用阴道镜筛查宫颈癌前病变的临床分析[J].中国医学创新，2013，10（12）：116-117.
[12]陈乐真.妇产科诊断病理学[M].北京：人民军医出版社，2002：116.
[13]王金华，宋光耀，刘英霞.意义不明的非典型鳞状细胞的临床意义及处理方法探讨[J].中外医疗，2013，32（10）：4-7.
[14]钟锴娜.DNA定量分析在宫颈癌早期筛查中的应用价值[J].中国医学创新，2013，10（4）：151-152.
（收稿日期：2014-01-23） （本文编辑：蔡元元）